CC BY
15
УДК б1б.342-002.44-005.1-0б:б1б.12-008.331]-0б:б1б.839-02:б13.8б3]-008.6
психовегетативные расстройства в острый период язвенного кровотечения без и в ассоциации с артериальной гипертензией
Т. Ю. Кравцова, Е. Ю. Кравцова
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Комплексное изучение психовегетативных расстройств при сочетанной патологии — артериальной гипертензии (АГ) и язвенной болезни (ЯБ), осложненной кровотечением,— позволило выявить пять групп пациентов с нарушением адаптации. Первую группу дезадаптации составили женщины с АГ, страдающие высокой тревожностью, легкой и средней депрессией. Во вторую группу включены мужчины с напряженностью и срывом адаптационных механизмов на фоне преобладания симпатических и гуморальных влияний. Третью группу дезадаптации составили лица старше 35 лет, страдающие ЯБ, осложненной острой кровопотерей, у которых на фоне высокой тревожности и депрессии развивалось большее количество язв. у пациентов четвертой группы отмечено сочетание АГ и ЯБ, у них на фоне напряженности адаптации уменьшался минутный объем крови. Пятую группу дезадаптации составили лица с избыточным весом, с превалированием симпатических влияний на фоне «агрессивных» показателей суточного мониторирования артериального давления.
Ключевые слова: язвенное гастродуоденальное кровотечение, артериальная гипертензия, психовегетативные расстройства.
ВВЕДЕНИЕ
Артериальная гипертензия (АГ) встречается у каждого третьего больного язвенной болезнью (ЯБ), причем это сочетание нередко осложняет течение обоих заболеваний, особенно на фоне язвенного гастродуоде-нального кровотечения (ЯК) [8], способствующего высокому риску развития опасных для жизни осложнений [7, 12], повышению летальности до 30—75% [6]. В патогенезе обоих заболеваний большое значение придается эмоциональным и вегетативным расстройствам [10, 15, 14]. Однако, несмотря на значительное число публикаций, посвященных многим аспектам клиники, диагностики и лечения ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК) и АГ, патогенетические основы психовегетативных нарушений и их место в клинической картине болезни остаются недо-
статочно разработанными. Отсутствуют также четкие представления об особенностях функционирования интегративных систем мозга при ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, в сочетании с АГ, ярким проявлением дисфункции которых и являются эмоциональные и вегетативные расстройства, в связи с чем при лечении больных вопросам коррекции этих нарушений уделяется недостаточное внимание.
Цель исследования — сравнение выраженности психовегетативных расстройств при ЯК без и в ассоциации с ЯК.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследовании приняли участие 380 человек. Критериям включения и исключения соответствовали 108 пациентов. В зависи-
мости от наличия сопутствующей АГ больные были разделены на две группы. В первую включены 63 больных ЯБ ДПК, осложненной ЯК, с нормотензивными значениями артериального давления (АД). Вторая группа состояла из 45 больных АГ с высоким сердечно-сосудистым риском (ESH/ESC/BHOK, 2003/2007 гг.), с сочетанным течением ЯБ дПК, осложненной ЯК.
Критерии включения в исследование: больные АГ 1—3-й степени, II стадии, высокой (3-й) группы сердечно-сосудистого риска (ESH/ESC/BHOK, 2003/2007 гг.); пациенты с ЯК без АГ; больные ЯК с АГ 1—3-й степени, II стадии, высокой (3-й) группы сердечно-сосудистого риска; письменное информированное согласие. Критерии исключения из исследования: вторичные АГ; ишемическая болезнь сердца; постоянная форма фибрилляции-трепетания предсердий; хроническая сердечная недостаточность выше I функционального класса (NYHA, 1964); острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; тяжелые заболевания печени и почек; несоответствие критериям включения.
Суточное мониторирование АД проводили системой B. P. Lab. (П. Телегин, г. Нижний Новгород, Россия) согласно рекомендациям Объединенного национального комитета по лечению повышенного АД (ОНК VI, 1997 г.) и рекомендациям Европейского общества по АГ (ESH/ESC/ВНОК, 2003/2007 гг.) [4, 12].
Психологический статус у всех пациентов исследовали с помощью тестов MPI [11], CES-D (Center for Epidimiologic Studies of USA-Depression) [13] и Спилбергера — Хани-на [9]. Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) оценивали по результатам исследования исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения физической и умственной деятельности [3]. В качестве интегративного показателя состояния ВНС использовали данные, полученные методом вариационной кардиоинтервалографии [1].
Статистический анализ данных выполнен с использованием пакетов программ Biostat (Россия), Statistik 6.0 и Statistic 6.1 (StatSoft Inc., СшА).
РеЗУЛЬТАТЫ и их обсуждение
На момент начала исследования 51,61% пациентов с сочетанным течением як и АГ имели гипертензивные значения Ад. Сочетание высокого пульсового Ад с систолическим Ад>120 мм рт. ст. имело место у 41,93% больных як в ассоциации с АГ (по результатам Фрамингемского исследования, это увеличивает риск развития ишемической болезни сердца). Больные с як без АГ сохраняли нормальный циркадный профиль Ад («dipper»). При сочетанном течении яБ и АГ и як с АГ выявлялось недостаточное ночное снижение Ад («nondipper»).
При анализе показателей исследования эмоционально-личностной сферы в обеих группах больных выявлены высокие величины по шкалам нейротизма и реактивной тревожности, достоверно более выраженные во второй группе больных, т. е. при сочетании як с АГ (табл. 1).
Сочетание як с АГ характеризовалось преобладанием симпатических проявлений в исходном вегетативном тонусе (у 50% больных), в то время как при изолированном як выявлялись парасимпатические реакции (у 82,6900 больных; z=3,41; р<0,001). Вегетативный тонус сердечно-сосудистой системы по данным показателя кердо, индекса минутного объема крови в обеих группах пациентов характеризовал состояние эйтонии. для преобладающего числа больных як в фоновой записи первого исследования были свойственны высокие показатели АМо, ИН, характеризующие перенапряжение эрго-тропных влияний, причем во второй группе больных, при сопутствующей АГ, симпатико-тония оказалась более выраженной (табл. 2).
Таблица 1
Показатели эмоционально-личностной сферы, вегетативного тонуса, изменения ЧСС при ЯК в зависимости от наличия или отсутствия АГ
Показатель Больные с язвенным кровотечением (М±о) р
без ассоциации с АГ (П=63) в ассоциации с АГ (П=45)
Возраст, годы 37,5±12,21 49,0±11,37 0,001
Длительность ЯБ, годы 6,0±7,69 8,0±6,64 0,55
Величина нейротизма, баллы 11,67±3,74 13,58±3,57 0,05
Симпатикотония, % 31,81±13,97 52,6±27 0,005
Изменение ЧСС в ортостатической пробе
10 с 22,26±9,12 16,88±8,89 0,05
20 с 21,83±9,44 16,58±9,12 0,004
50 с 22,71±10,61 16,71±9,83 0,05
60 с 22,73±10,81 18,05±9,29 0,03
5 мин 21,32±12,14 14,58±8,9 0,04
Первые 5 суток после кровопотери характеризовались недостаточным нарастанием частоты сердечных сокращений (ЧСС) при нагрузках, более выраженным во второй группе больных, что свидетельствовало о недостаточности вегетативного реагирования при сочетании ЯК с АГ (табл. 1). Математический анализ кардиоциклов при выполнении проб на вегетативную реактивность также выявил значительные сдвиги адаптационно-компенсаторных реакций. У большинства больных ЯК при выполнении орто- и кли-ностатических проб определялись высокие показатели АМо, ИН и, напротив, низкие величины Мо и АХ, характеризующие перенапряжение гуморальных и эрготропных влияний, причем в первой группе больных, при изолированном ЯК, симпатикотония была выражена ярче (табл. 2). Вегетативное обеспечение физической деятельности, по данным вариационной кардиоинтервалогра-
фии, также было избыточным, тоже преимущественно в первой группе, без АГ. Проба с умственной нагрузкой также выявила гиперактивацию симпатической нервной системы (высокие значения АМо, ИН), но межгрупповая разница не прослеживалась.
В последующие 6—10-е сутки сохранялась избыточная активация симпатических влияний, более выраженная у больных с нор-мотензивными значениями АД, однако достоверных различий между анализируемыми группами не зарегистрировано.
Ассоциация ЯК с АГ характеризовалась меньшими значениями АМо и ИН и большими показателями Мо при проведении проб на вегетативные реактивность и обеспечение физической деятельности.
При изучении корреляционных взаимоотношений нами выявлено, что высокая эмоциональная лабильность больных с сочетан-ным течением ЯК и АГ приводила к уменьше-
Таблица 2
Динамика Мо, АМо, АХ и ИН в ортостатической пробе у больных с ЯК в зависимости от наличия или отсутствия АГ
Показатель Больные с язвенным кровотечением (М±о) р
без ассоциации с АГ (П=63) в ассоциации с АГ (П=45)
2—5-е сутки
Исходный фон
Мо, с 0,81±0,12 0,81±0,13 0,73
АМо, % 44,88±16,85 47,61±19,97 0,57
ДХ, с 0,11±0,05 0,10±0,04 0,45
ИН, усл. ед. 355,0±304,93 536,08±747,31 0,2
Ортостатическая проба, 20 с
Мо, с 0,61±0,08 0,7±0,11 0,002
АМо, % 58,86±17,98 52,21±19,64 0,27
ДХ, с 0,05±0,03 0,07±0,02 0,48
ИН, усл. ед. 1203,19±1020,9 766,74±1350,06 0,14
Ортостатическая проба, 60 с
Мо, с 0,60±0,06 0,68±0,12 0,007
АМо, % 60,09±17,57 47,89±14,68 0,01
ДХ, с 0,05±0,02 0,07±0,04 0,07
ИН, усл. ед. 1299,46±991,81 685,72±429,39 0,01
Ортостатическая проба, 5 мин
Мо, с 0,59±0,12 0,71±0,11 0,002
АМо, % 55,42±16,47 51,59±17,63 0,44
ДХ, с 0,06±0,03 0,07±0,03 0,29
ИН, усл. ед. 1Ш,89±П23,57 658,45±475,75 0,10
нию пульсового АД (г=—0,47; р<0,05) и снижению скорости утреннего подъема АД (г=—0,60; р<0,05), способствуя увеличению риска общей смертности, тромбозов, ишеми-ческих осложнений со стороны сердца и головного мозга. Показатели «нагрузки давлением», утренней динамики АД при сочетан-
ном течении ЯК и АГ обусловлены преимущественно симпатоадреналовой активностью и гуморальными влияниями, а суточный тип АД, напротив, обеспечивается в основном холинергическими влияниями. У больных с нормотензивными значениями АД в условиях ЯК корреляционных связей между
показателями суточного мониторирования АД и ВНС мы не выявили (табл. 3).
Нам удалось выявить наиболее уязвимые в отношении дезадаптации группы больных. Первую группу дезадаптации составили женщины с АГ, у которых на протяжении всего периода наблюдения отмечались высокая степень реактивной и личностной тревожности, нейротизм, а также умеренная и легкая депрессия. По нашему мнению, это обусловлено конституциональными (гендерны-ми) особенностями (известно, что женщины изначально имеют наиболее высокий уровень тревожности и склонность к депрессивным расстройствам). Реактивная тревожность повышена, возможно, уже как в прем-орбиде АГ, так и на фоне диагностики и подбора терапии. Депрессия у пациенток с АГ носит тревожный характер и является по происхождению как психогенной, так и соматогенной. Вторую группу дезадаптации составили мужчины, у которых в клинике дис-
регуляции превалировали, в соответствии с результатами вариационной кардиоинтерва-лографии, напряженность и срыв адаптационных механизмов мозга на фоне активации симпатических и гуморальных влияний. Третью группу дезадаптации составили лица старше 35 лет, страдающие ЯК, у которых на фоне высокой личностной реактивной тревожности и депрессии отмечалось достоверно большее количество язв в сочетании с кровотечением на фоне перенапряжения центрального контура нервной регуляции и избыточных эрготропных влияний. Возможно, в данном случае на развитие множественных язв повлияло и нарушение нейротрофи-ческих влияний, обусловленное описанными выше дисфункциями интегративных систем мозга. Четвертую группу дезадаптации составили пациенты с сочетанным течением АГ и ЯК, у которых на фоне напряженности адаптационных механизмов мозга с превалированием эрготропных влияний в ассоциации
Таблица 3
Корреляционная зависимость показателей суточного мониторирования АД и кардиоинтервалографии при изучении вегетативного обеспечения ортостаза при ЯК
Показатели кардиоинтервалографии Сравниваемые показатели Коэффициент корреляции Спирмена, р<0,05, г, ЯК с АГ Коэффициент корреляции Спирмена, р<0,05, г, ЯК без АГ
Мо, с Суточный индекс диастолического АД, % -0,51 Нет
Индекс времени ночного диастолического АД, % 0,40-0,71 Нет
Величина утреннего подъема систолического АД, мм рт. ст. -0,56 Нет
Величина утреннего подъема диастолического АД, мм рт. ст. -0,47 Нет
АХ, с Суточный индекс систолического АД, % 0,48 Нет
Индекс времени дневного систолического АД, % -0,46 Нет
ИН, усл. ед. Индекс времени ночного диастолического АД, % 0,40-0,71 Нет
Величина утреннего подъема систолического АД, мм рт. ст. -0,52-0,55 Нет
с высокой тревожностью и умеренной депрессией уменьшался минутный объем крови. Пятую группу дезадаптации составили лица с избыточным индексом массы тела, у которых отмечено превалирование симпатических влияний на фоне «агрессивных» показателей СМАД, «ригидной» ВАР дневного диа-столического АД (р=0,04).
Считаем целесообразным выделить пять вышеописанных групп дезадаптации для адекватной своевременной диагностики указанных расстройств (прежде всего психовегетативных симптомов — маркеров адаптации). Это приведет к разработке правильных своевременных алгоритмов терапии, способствующих саногенезу. Для реабилитации пациенток первой группы дезадаптации следует помимо проведения гипотензивной терапии купировать и предупреждать тревожно-депрессивные расстройства. В комплекс мероприятий должны входить традиционные воздействия: при легкой степени психоэмоциональных расстройств — психотерапевтические методики, прогулки, гидротерапия, фитотерапия (настои трав зверобоя, мелиссы, валерианы); при средней степени психоэмоциональных нарушений — психотерапевтические методы, назначение проти-вотревожных средств (бензодиазепины) и трициклических антидепрессантов; при тяжелой степени психоэмоциональных расстройств — лечение трициклическими антидепрессантами и нейролептиками по назначению психиатра. Пациентам второй группы дезадаптации целесообразно своевременное назначение адаптогенов, нейропротекторов, оказывающих вегетотропный эффект, а также общепринятых методик для лечения вегетативных расстройств: дозированные физические нагрузки на свежем воздухе, физиотерапевтические воздействия и т. д. В качестве возможного варианта предлагаем разработанную и апробированную нами ранее методику терапии магнитопунктурой перемен-26
ным магнитным полем (совместно с профессором Е. В. Рыболовлевым), приведшую к улучшению психовегетативных отношений, функционирования неспецифических систем мозга, более раннему купированию основных проявлений ЯБ, ускорению рубцевания язвенного дефекта, более длительной ремиссии [5]. В алгоритм комплексной реабилитации пациентов третьей группы дезадаптации целесообразно включить купирование тревожно-депрессивных расстройств с помощью психотерапевтических методик, а также назначения по показаниям противо-тревожных средств (бензодиазепины) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина; назначение ноотропных препаратов, оптимизирующих нейрометаболизм. Для четвертой группы дезадаптации оптимальным является воздействие на регулятор-ные механизмы мозга ноотропами и ней-ропротекторами (курс 1—2 месяца); проти-вотревожными средствами; трицицикличе-скими антидепрессантами и селективными ингибиторами обратного захвата серотони-на. При легких психовегетативных расстройствах рекомендуются прогулки, сон, психотерапия, рефлексотерапия, гидротерапия, оказывающие вегетотропный, седатив-ный, укрепляющий, противотревожный эффекты. Для пациентов пятой группы дезадаптации целесообразным является нормализация массы тела; проведение общеукрепляющих процедур: дозированные физические нагрузки, пребывание на свежем воздухе, гидротерапия (йодобромные, хвойные, морские ванны, контрастные души, подводный душ-массаж и т. д.), рефлексотерапия; психотерапевтическое воздействие; адекватная антигипертензивная терапия с воздействием на тромбофилию, присущую АГ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента).
Вывод
Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных с сочетанным течением АГ и ЯК имеется не только напряжение вегетативных регуляторных систем, как и при изолированном ЯК, но и истощение этих систем с неадекватным ответом на функциональные нагрузки. Степень и особенности выраженности отмеченных дезадаптацион-ных процессов следует учитывать в процессе их комплексной коррекции.
Библиографический список
1. Баевский Р. М. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе/ Р. М. Баевский, О. И. Кириллов, С. З. Клец-кин.— М.: Наука, 1984.— 221 с.
2. Барсуков А. В. Клинико-патогенетические аспекты вариабельности сердечного ритма в отношении внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда/ А. В. Барсуков, А. А. Горячева//Вестник аритмологии.— 2001.— Т. 24.— С. 17—21.
3. Вейн А. М. Вегетососудистая дистония/ А. М. Вейн, А. Д. Соловьева, О. А. Колосова— М.: Медицина, 1981.— 320 с.
4. Кобалава Ж. Д. Рекомендации по артериальной гипертонии: текст, контекст и размышления/Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Ко-товская, С. В. Виллевальде//Кардиология.— 2008.— № 2.— С. 72—87.
5. Кравцова Т. Ю. Психовегетативный синдром у больных язвенной болезнью двенад-цатипертной кишки и его коррекция переменным магнитным полем/Т. Ю. Кравцова, Е. В. Рыболовлев, А. А. Шутов//Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.— 1993.— № 6.— С. 50—52.
6. Лебедев Н. В. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными крово-течениями/Н. В. Лебедев, А. Е. Климов,
Т. В. Бархударова и др.//Вестник хирургии им. И. И. Грекова.— 2007.— Т. 166.— № 4.— С. 76—79.
7. Михеева О. М. Язвенная болезнь у пожилых пациентов с артериальной гипертонией/О. М. Михеева///Клиническая геронтология.— 2008.— № 1.— С. 17—29.
8. Смирнова Е. Л. К проблеме коморбидно-сти язвенно-эрозивных поражений гаст-родуоденальной зоны и артериальной гипертонии/Е. Л. Смирнова//Клиниче-ская медицина.— 2003.— № 3.— С. 9—15.
9. Ханин Ю. Л. Краткое руководство к применению теста реактивной и личностной тревоги Ч. Д. Спилбергера/Ю. Л. Ханин— Л.: Медицина, 1976.— 166 с.
10. Циммерман Я. С. Депрессивный синдром в гастроэнтерологии: диагностика и лечение/Я. С. Циммерман, И. Я. Циммерман//Клиническая медицина.— 2007.— № 5.— С. 15—23.
11. Eysenck H. J. Das Mansley Personality Inventory (MPI)/H. J. Eysenck— Gottingen: Hogretc., 1959.
12. Mancia G. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)/G. Mancia, G. De Backer, A. Dominiczak et al.//Eur. Heart. J.— 2007.— Vol. 28.— P. 1462—1536.
13. RadloffL S. The CES-D Scale: a self-report depression scale for research in the general population/L. S. Radloff//Appl. Psychol. Meas.— 1977.— Vol. 1.— P. 385—401.
14. Schmitz N. Mental Disordes and Hypertension: factors assoctiated with awareness and treatment of hypertension in the general population in Germany/N. Schmitz, W. Thefeld, J. Kruse_//Psychosomatic Medicine.— 2006.— Vol. 28.— P. 246—252.
клинические исследования
15. Witte K. Circadian and short-term regulation of blood pressure and heart rate in transgenic mice with cardiac overexpression of the beta1-adrereceptor/K. Witte, S. Engelhardt, B. J. Janssen et al.//Chronobiol. Int.— 2004.- Vol. 21.— № 2.— P. 205—216.
T. Yu. Kravtsova, E. Yu. Kravtsova
PSYCHOVEGETATIVE DISORDERS
in acute period of ulcerous
HEMORRHAGE WITHOuT AND IN ASSOCIATION WITH ARTERIAL HYPERTENSION
Complex investigation of psychovegetative disorders in combined pathology — arterial hypertension (AH) and ulcerous disease (UD) complicated by hemorrhage — permitted to detect five groups of patients with adaptive disturbance. The first group of disadaptation included AH women with high anxiety, mild and medium depression. The second group united men with tension and disturbance of adaptive mechanisms against the background of sympathetic and humoral effects. The third
group was comprised of subjects older than 35 suffering from UD complicated by acute blood loss who demonstrated development of a large number of ulcers against the background of high anxiety and depression. Patients of the forth group had combination of AH with UD and blood minute volume reduction against the background of adaptive tension. The fifth group of disadaptation included subjects with excess weight, sympathetic effects of whom prevailed against the background of «aggressive» parameters of 24 hours' AH monitoring.
Keywords: ulcerous gastroduodenal hemorrhage, arterial hypertension, psychovegetative disorders.
Контактная информация: Кравцова Татьяна Юрьевна, канд. мед. наук,
доцент кафедры госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел. 8 (342) 221-65-53
Материал поступил в редакцию 24.12.2009
