CC BY
110
Сибирский медииинский журнал. 2011. № 4
ХРОНИКА, ИНФОРМАЦИЯ
© ЗОБНИН Ю.В., САВЬЮК Ф. — 2011 УДК: 616.36:615.03-008.331.1
ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА: ОТРАВЛЕНИЕ И ПРИСТРАСТИЕ
Юрий Васильевич Зобнин1, Филипп Савьюк (Philippe Saviuc)2 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра внутренних болезней с курсами ПП и ВПТ, зав. — к.м.н., доц. С.К. Седов, Иркутск, Россия;
2Госпитально-университетский центр Гренобля, генеральный директор — Ж. Дебёпюи, Отделение токсикологического контроля, руководитель — доктор Ф. Савьюк, Гренобль, Франция)
Резюме. Информационное сообщение об итогах обсуждавшего проблемы отравлений психотропными средствами и зависимости от них 48-го Ежегодного конгресса Сообщества Клинической Токсикологии (Франция), проходившего 3-4 мая 2010 г. в Марселе.
Ключевые слова: психотропные лекарственные средства, отравление, пристрастие, Сообщество Клинической Токсикологии (Франция), 48-й Ежегодный конгресс.
PSYCHOTROPIC MEDICAMENTS: INTOXICATIONS AND ADDICTION
Y.V Zobnin1, P. Saviuk2
(Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia; 2Hospital and University Center of Grenoble, Grenoble, France)
Summary. Report of information about results discussed problems of poisonings with psychotropic medical products and addiction on them of 48-th Annual congress of Community of Clinical Toxicology (France), passed on May, 3-4nd, 2010 in Marseilles.
Key words: psychotropic medicaments, intoxications, addiction, Community of Clinical Toxicology (France), 48-th Annual congress.
3-4 мая 2010 г. в конференц-зале отеля Пулман Марсель Палм Бич состоялся 48-ой Ежегодный конгресс Сообщества Клинической Токсикологии (Франция) (Société de Toxicologie Clinique) программа которого была посвящена проблеме отравлений лекарственными средствами психотропного действия и проблеме интоксикаций и зависимости от химических веществ.
B. Mégarbane и F.J. Baud (Париж) напомнили, что фармакокинетическое и фармакодинамическое отношение между плазматической концентрацией психотропного средства и глубиной расстройства сознания описывается сигмоидальной функцией, так, что в ранней фазе, значительное понижение концентрации не сопровождается никаким изменением глубины комы, а затем при умеренном уменьшении концентрации, наблюдается довольно скорое пробуждение из коматозного состояния. Так, авторами описана типичная сигмоидальная зависимость между степенью центрального угнетения дыхания (определяющей скорость перфузии налоксона) и концентрацией метадона при его передозировке. Расчет обсуждаемого отношения может являться одним из методов оценки тяжести состояния и риска смертельного исхода у больных, находящихся на реанимационном пособии.
P. Saviuc (Гренобль) представил анализ случаев отравления антидепрессантами — ингибиторами обратного захвата серотонина, зарегистрированных французскими Центрами лечения отравлений и Центрами токсикологического контроля за период 1999-2099 гг. В расчет принимались только случаи отравления одним препаратом, что составило 9783 случая (29 % от общего числа зарегистрированных случаев отравления данной группой препаратов). В целом, отравления характеризовались умеренной степенью тяжести. Более тяжелыми были отравления венлафаксином (Venlafaxine Hydrochloride), которые составили 1,8% из всех случаев. При этом чаще наблюдались судороги (2,1 против 0,7 %) и нарушения на электрокардиограмме (7,4 против 3,1 %).
P. Harry et al. (Анжер) представили результаты изучения тяжести преднамеренных отравлений мепробаматом (МПБ), трициклическими антидепрессантами (ТАД), и бензодиазепинами (БДЗ), по данным Центра
острых отравлений и токсикологического контроля Анжера за период 1999-2008 гг. Из исследования исключены смешанные отравления ТАД и МПБ. Критериями тяжести были: степень угнетения сознания по шкале Glasgow (ниже 8), остановка сердечной деятельности, шок (артериальное давление < 85 мм рт.ст.), нарушения ритма сердца, ингаляционная пневмопатия, гипотермия, рабдомиолиз, длительность пребывания в реанимации, потребность в интубации/вентиляции, симпатомиметиках. Число зарегистрированных случаев отравлений составило: МПБ — 1361, ТАД — 1063 и БДЗ — 3354. Тяжелые отравления наблюдались при отравлении МПБ (32,3 %), ТАД (25,9 %), бДз (4%), p<10-4. Летальные исходы чаще наблюдались при отравлении МПБ (3,3% против 1,7% при отравлении ТАД, 0,1% при БДЗ; p < 10-4).
L. Lagarce et al. (Angers) доложили о 56 случаях отравления метокарбомолом (mеthocarbamol), из которых 9 случаев преднамеренного отравления одним препаратом. Никакой опасности авторы не отметили. Только у трех пациентов отмечалась сомнолентность. Осуществленный в 8 случаях токсико-химический анализ методом колориметрии, выявил перекрестную реакцию с мепробаматом.
Несколько сообщений были особо выделены оргкомитетом конгресса.
Группа авторов (C. Dhelens et al., Марсель) представила описание случая тяжелого отравления у мужчины 66 лет в результате ошибочного употребления в пищу 5 или 6 плодов растения Аконит клобучковый (Aconitum napellus). У паииента наблюдались наджелудочковые и желудочковые нарушения сердечного ритма и проводимости. Полное выздоровление достигнуто через 48 часов.
F. Flesch et al. (Страсбург) представили результаты сравнительного исследования отравлений твердыми (2743 случаев) и жидкими (1394 случаев) средствами для разжигания огня, зарегистрированными Информационной системой французских центров острых отравлений и токсикологического контроля в 1999-2009 гг. Среди пострадавших большую часть составляли дети младше 4 лет. Основная часть отравле-
ний произошла в домашнем саду. Выявлено 89 случаев возникновения ингаляционной пневмопатии, а также более частое появление кашля, гипертермии, рвоты при проглатывании жидких средств, что свидетельствует о большей опасности жидких смесей, о чем рекомендовано специально информировать потребителей.
Меры по снижению риска острых отравлений препаратом буфломедил (Buflomedil) предложены Координационным комитетом токсикологического контроля (C. Pulce et al., Париж) после двух лет наблюдения. Первые результаты совместного расследования 105 случаев тяжелого отравления препаратом, проведенного по данным центров острых отравлений и токсикологического контроля за 1984-1996 гг. показали, что смертельные исходы возможны при приеме 3 г буфло-медила. В 1998-2004 гг. был проведен анализ 223 случаев преднамеренного отравления препаратом, из которых 100 случаев были тяжелыми, а 24 — смертельными, даже при приеме дозы меньше 3 г. В 2006 г. была прекращена продажа препарата в дозе 300 мг, ограничено показание к его применению лишь ангиопатией нижних конечностей и дозой 150 мг. Проспективное исследование 51 случая отравления, осуществленное в 2007-2008 гг., показало, что тяжесть отравления (39% против 45% за предыдущий период) и риск смертельных исходов (6% против 10%) не уменьшились. В 8 случаях причиной отравления послужили формы буфломедила по 300 мг, приобретенные еще до 2006 г. Случаи отравления препаратом, реализуемым в дозе 150 мг, оказались относительно частыми (0,22 случая на 100000 проданных упаковок, против 0,20 в 1998-2004 гг.) и тяжелыми (30% случаев против 33%). Большинство пострадавших являлись молодыми людьми младше 30 лет, которых основное показание к применению препарата не касается. В настоящее время решается вопрос об изъятии препарата из продажи, в связи с высоким риском побочных эффектов и частыми отравлениями.
Группа исследователей из Отделения интенсивной терапии Брюссельских Клиник Св. Луки (D. Castanares-Zapatero et al.) представила описание успешного лечения отравления у женщины 50 лет, развившегося после приема 3,5 г противосудорожного препарата, тиморегуля-тора ламотрижина (lamotrigine). Женщина поступила в коматозном состоянии (Glasgow 7/15) с выраженной ги-поксемией. Она была интубирована и переведена на ИВЛ. Плазматическая концентрация ламотрижина через 2 часа составляла 27,1 цг/мл (терапевтическая концентрация: 2-16 цг/мл). Проведена энтеросорбция активированным углем. Через 6 часов появились интравентрикулярные нарушения проводимости, резистентные к введению бикарбоната натрия, но регрессировавшие через несколько минут. В это же время исчезли нарушения сознания на фоне введения 20 % жировой эмульсии.
E. Puskarczyk et al. (Nancy) представили сообщение о случае редкого острого отравления бронходилататором фенспиридом (fenspiride) у ребенка 36 месяцев (доза 145 мг/кг). Наблюдались возбуждение, сомнолентность, затем кома, повторяющаяся рвота, гипергликемия, эпизоды гипокалиемии и приступы генерализованных тонико-клонических судорог. Симптоматическое лечение позволило достигнуть полного выздоровления через несколько часов.
Проблеме отравлений и пристрастия (зависимости) было посвящено отдельное заседание конгресса. Президент Национальной комиссии по наркотикам и психотропным средствам Michel Mallaret (Гренобль) выступил с докладом: «Вещества, ответственные за возникновение зависимости: Актуальность». Вицепрезидент этой комиссии Xavier Thirion (Марсель) представил сообщение «Место фармакозависимости и учения о зависимостях в Госпитально-Университетских Центрах с точки зрения здравоохранения». Основной задачей названа оценка риска зависимости от лекарств и злоупотребления псхоактивными веществами, растениями, медикаментами или другими продуктами,
упомянутыми в статье R. 5132-98 и их последствий для здравоохранения.
Сотрудники Центров острых отравлений и токсикологического контроля Анжера и Лиля (A. Boucher et al.) представили объединенные материалы в серии из 106 наблюдений Центров токсикомании и 271 наблюдений Центров острых отравлений и токсикологического контроля о преднамеренных отравлениях растением Datura, чаще наблюдающихся среди подростков и молодых взрослых мужского пола. Количество зарегистрированных случаев регулярно увеличивалось до 2004 г. (пик — 113 случаев), а затем уменьшилось. Клиническая картина характеризовалась атропиноподобным синдромом (физостигмин был использован только в 17 случаях). Течение благоприятно, кроме исключительных случаев, приведших к осложнениям, связанным с отклонениями в поведении, повлекшими несчастные случаи. Авторы настаивают на необходимости превентивных мер, таких как ограничение использования растения.
S. Djezzar et al. (Париж, Марсель) представили сообщение об использовании растения Salvia divnorum с целью получения наркотического эффекта. Растение является галлюциногеном, содержащим сальвинорин-А и сальвинорин-В, относящиеся к группе дитерпенов. Авторы сообщили о 22 наблюдениях, отравления в большинстве у подростков или молодых взрослых мужского пола. Клиническая картина характеризовалась диссоциативными галлюцинациями. Отмечая, что в половине случаев, растение использовано в ассоциации с другими психоактивными веществами. Исход был всегда благоприятен.
A.F. Villa et al. (Париж) представили результаты 50 наблюдений отравления натрия оксибутиратом (y-butyrolactone), из которых у 12 человек было преднамеренное отравление с токсикоманической целью. Речь идет о мужчинах в возрасте от 20 до 45 лет, в том числе 5 регулярных потребителях. У 6 пациентов наблюдались нарушения сознания, один пациент умер от остановки сердца и дыхания. Авторы подчеркивают, что токсикомания является причиной наиболее тяжелых отравлений. Токсикологическая лаборатория Парижа, сообщает о том, что y-butyrolactone или его метаболит нередко обнаруживаются у лиц, попавших в дорожнотранспортные происшествия, а также при судебнохимических исследованиях трупов.
Группа судебных медиков из Марселя (V. Baillif-Couniou et al.) представили наблюдение смертельного отравления ненаркотическим анальгетиком Nefopam (Acupan®) у пациентки 24 лет, которая страдала анкило-зирующим спондилоартритом, и применяла препарат в виде инъекций во все возрастающих дозах (до 39 ампул в день), приобретая препарат без рецепта у разных фармацевтов. Была найдена мертвой дома. Обнаруженная концентрация препарата в крови 3100 нг/мл (терапевтическая концентрация 10-100 нг/мл).
C. Monteil-Ganiere et al. (Нант) представили данные о 18 случаях преднамеренного смертельного отравления у потребителей метадона (12 мужчин и 6 женщин, средний возраст 29 лет). Посмертные концентрации метадона в крови составляли от 185 до 1110 мкг/л, в среднем 515 мкг/л. При этом, терапевтические концентрации препарата в крови достигают 560 мкг/л у пациентов, получающих большие дозы метадона при заместительной терапии. Бесспорный риск серьезных осложнений в виде остановки дыхания существует у потребителей метадона в сочетании с бензодиазепинами, этанолом и другими опиатами или опиоидами.
Центры оценки и информации о лекарственной зависимости и Острых отравлений и токсикологического контроля Марселя представили сообщение (M. Glaizal et al.) о 134 случаях отравлений коноплей у детей (76 мальчиках и 58 девочках, из которых 85 % были младше 3 лет), зарегистрированных в 1993-2009 гг. В 81% случаев причиной отравления была смола каннабиса, принадлежавшая родителям. Авторы указывают на тенденцию к увеличению
подобных случаев, так, только в 2009 г. зарегистрировано 26 случаев отравления. Клиническая картина чаще включала сомноленцию, мидриаз, гипотонию, но встречались и угнетение дыхания, кома и судороги. Этими же авторами описан редкий случай «bodypacking». Мужчина, 45 лет, вернувшийся из Марокко, был госпитализирован с признаками перитонита. При лапаротомии обнаружены 3 капсулы с коноплей в брюшной полости, а также 31 подобная капсула в кишечнике. После извлечения всех капсул пациент выздоровел.
P Nisse et al. (Лилль) сообщили о пациенте 38 лет, который в течение более 15 лет употребляет растворители с токсикоманической целью. Этот пациент в 1994-2008 гг. госпитализировался 30 раз в отделение реанимации по поводу неврологических нарушений и угнетения дыхания. Авторы отмечают, что пациент в течение времени менял употребляемый растворитель в соответствии с изменениями в тексте Закона, определяющего доступность растворителей для населения. Так, сначала он употреблял пятновыводитель на основе трихлоэтиле-на, затем растворитель смол на основе толуена, позднее растворитель для красок на основе ксилена, всякий раз оставаясь в рамках Закона.
Интоксикациям, связанным с нецелевым использованием Р2-адреномиметика кленбутерола (Clenbuterol), посвящен доклад C. Pulce et al. (Сэн-Морис, Лион, Гренобль, Марси-Л'Этуаль, Нанси, Сен-Дени). С 2000 г. по 2008 г. зарегистрировано 56 случаев отравлений обсуждаемым препаратом, из них 27 случаев связано с используемым в ветеринарии средством Ventipulmin'. Авторы подчеркивают, что эти отравления были связаны с употреблением загрязненного мяса. 16 случаев обусловлены использованием препарата для наращивания мускулатуры, а 8 — вследствие употребления с целью похудания.
Сообщение о редком случае внутриартериально-го введения экстази с последующим развитием необратимой ишемии представлено A. Boucher (Лион). Речь идет о молодом человеке, 25 лет, имевшем обыкновение впрыскивать себе различные вещества в сосуды подколенной ямки. После введения экстази, он пожаловался на немедленно возникшие интенсивные острые боли в ногах. При обращении на следующий день в лечебное учреждение, с помощью ангио-сканера у него выявлен тромбоз большеберцовых артерий, осложненный ишемией конечностей, потребовавшей ампутации к 24 дню госпитализации. Одно подобное наблюдение было опубликовано ранее.
Результаты исследования о токсичности попперсов, выполненного по поручению Французского Агентства по санитарной безопасности медицинских и биологических продуктов (AFSSAPS), представлены в докладе (L. Ferrari et al., Сен Морис, Нанси, Гренобль, Сен Дени, Лион, Париж). Попперсы — сленговое название группы химических веществ — алкилнитритов, используемых с целью усиления сексуального удовольствия. С 1999 по 2009 г. зарегистрировано 794 случая отравления этими средствами, при интраназальном или пероральном применении, преимущественно у молодых людей. 119 случаев (17,4%) характеризовались клинической картиной тяжелого отравления (метгемоглобинемия, цианоз, кома, коллапс, судороги, расстройства ритма или остановка сердца). 4 пациента умерли. Продолжается изучение токсичности этих веществ для глаз.
Проведение Конгресса на побережье Средиземного моря обусловило особое внимание проблемам морской токсикологии. Так, в докладе L. de Haro (Марсель) рас-
смотрены новые аспекты в этой области. Он подчеркнул важные изменения, возникшие в течение последнего десятилетия вследствие воздействия потепления климата на эволюцию средиземноморской фауны и флоры, которые обогатились прежде экзотическими видами обитателей.
О все более и более многочисленных случаях галлюцинаторного синдрома после употребления травоядной рыбы соп средиземноморский (Sarpa salpa) сообщили (J. Ozun et al., Марсель), появления ихтиоаллейнотоксиз-ма, проявляющегося головокружением, нарушениями координации, термической чувствительности в области рта и глотки, кошмарными зрительными и слуховыми галлюцинациями, возбуждением, бредом, иногда тошнотой, рвотой, болями в животе. Указанные явления, проходят через 48 часов, возможны явления амнезии. Определенную роль в увеличении частоты подобных отравлений играет водоросль Caulerpa taxifolia, распространившаяся в Средиземном море и которой питается рыба. Галлюцинаторный синдром возможен и при употреблении рыбы кролика (Siganus luridus), появившейся на французском средиземноморском побережье в 2008 г. Отмечено появление рыбы Lagocephalus sceleratus, содержащей тетродотоксин. Недавно в данном регионе появилась микроскопическая одноклеточная водоросль Ostreopsоs ovata, вырабатывающая палитоксин, обладающий вазоконстрикторным действием. При попадании в организм человека может вызывать раздражение глаз и верхних дыхательных путей, гипертермию и одышку.
Актуальные проблемы химической безопасности были озвучены в докладе A. Schaper et al. «Борьба против международного терроризма — проекты ASHT (Alerting System and Development of a Health Surveillance System for the Deliberate Release of Chemicals by Terrorists)», представленный авторами из Германии, Великобритании, Литвы, Бельгии, Франции, Чехии и Швейцарии. Цель проектов ASHT — создание системы оповещения, использующей европейскую базу данных, для обнаружения применения химических веществ с террористическим или иным злым умыслом. В случае большого числа обращений в центры острых отравлений вследствие террористической атаки, токсикологическим центрам будет принадлежать основная роль в объявлении тревоги, оказании помощи пострадавшим и осуществлении токсикологического контроля.
В завершение Конгресса, состоялась Генеральная Ассамблея Сообщества клинической токсикологии, на которой прозвучал доклад Перезидента Сообщества доктора Франсуазы Флеш (Françoise Flesch). По состоянию на 30.12.2009, в Сообщество входили 161 человек, из них 149 действительных и 12 почетных членов. Ассамблея приняла решение о принятии в состав еще 3 человек.
На Ассамблее были вручены премии профессора Поля Майе (Paul Mahieu) за лучшую публикацию в области токсикологии на французском языке и премия профессора Шанталь Бисмют (Chantal Bismuth) за лучший стендовый доклад на Конгрессе. Премии Paul Mahieu удостоен доктор Alexandre Seidowsky (Лилль) за статью Metformin-associated lactic acidosis: a pronostic and therapeutic study (In Crit. Care Med 2009 Vol. 37, No.7, 2191-2196) премию Chantal Bismuth получила Aurelie Jeanne, интерн в медицине труда (Марсель) за стендовый доклад «Saturnisme subaigu chez un enfant de 8 ans apres ingestion d'un corps etranger — Подострый сатурнизм у ребенка 8 лет после проглатывания инородного тела».
Информация об авторах: 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, Иркутский государственный медицинский
университет, тел. (3952) 328283.
Зобнин Юрий Васильевич — к.м.н., доцент.
Philippe Saviuc, Centre de Toxicovigilance, CHU, 38043, Grenoble Cedex 9, France E-mail: psaviuc@chu-grenoble.fr.
