CC BY
44
р, Приложение 1), стандарты оказания медицинской помощи при ревматоидном артрите.
4. Обсуждение определения места препарата тофаци-тиниб в российских клинических рекомендациях по ревматоидному артриту, в частности, возможности назначения тофацитиниба после неэффективности БПВП, включая МТ, при наличии клинического обоснования.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователь несёт полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Автор разрабатывал концепцию и дизайн исследования и готовил рукопись. Окончательная версия рукописи была им одобрена. Автор не получал гонорар за исследование.
Работа поступила в редакцию: 08.09.2015 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Gaujoux-Viala C., Nam J., Ramiro S., et al. Efficacy of conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs, glucocorticoids and tofacitinib: a systematic literature review informing the 2013 update of the EULAR recommendations for management of rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. - 2014.
- Vol. 73. - P.510-515.
2. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C., et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying anti-rheumatic drugs: 2013 update // Ann. Rheum. Dis. - 2014. - Vol. 73. №3.
- P.492-509.
3. Первое совещание экспертов по выработке рекомендаций по применению препарата Яквинус'(тофацитиниб) в терапии ревматоидного артрита // Современная ревматология.
- 2013. - №3. - С.79.
4. Волленгаупт Д. и др. Ежегодная Конференция АКР, Сан-Диего, Калифорния 2013.
5. Geier J., et al. Presentation #1697 ACR 2012.
6. Winthrop, et al. Abstract #2490 ACR 2012.,FDA Advisory Committee Meeting Briefing book [Accessed November 2012].
7. Strangfeld A., Listing J., Herzer P., et al. Risk of Herpes Zoster in Patients With Rheumatoid Arthritis Treated With Anti-TNF-a Agents // JAMA. - 2009. - Vol. 301. №7. - P.737-744.
8. McInnes I.B., et al. Open-label tofacitinib and double-blind atorvastatin in rheumatoid arthritis patients: a randomized study // Ann. Rheum. Dis. - 2014. - Vol. 73. - P.124-131.
9. McInnes 2013/Page 5/col 2/para 3/lines 3-11 & para4/ line1-3.
10. Vollenhoven, et al. Poster #THU0252 EULAR 2013.
11. FDA Advisory Committee Meeting Presentation [Accessed December 2012].
Информация об авторах:
Аношенкова Ольга Николаевна - к.м.н., врач-ревматолог Городская поликлиника №6, главный внештатный ревматолог г. Томска; Богодерова Лариса Александровна - к.м.н., заведующая отделением ревматологии областной клинической больницы, главный внештатный ревматолог Новосибирской области; Белозерцева Людмила Владимировна - зав. отделением ревматологии краевой клинической больницы, главный внештатный ревматолог Забайкальского края; Большакова Татьяна Юрьевна - к.м.н., доцент кафедры доцент кафедры внутренних болезней КрасГМУ, главный внештатный ревматолог Красноярского края; Бондарева Ирина Николаевна - к.м.н., заведующая областным ревматологическим центром, главный внештатный ревматолог Кемеровской области; Зонова Елена Владимировна - д.м.н., профессор кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей НГМУ главный внештатный ревматолог СФО; Калягин Алексей Николаевич - д.м.н., заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, проректор по лечебной работе и постдипломному образованию Иркутского ГМУ; Каратеев Дмитрий Евгеньевич - д.м.н., профессор, зам. директора по науке ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой; Матвеева Ирина Владимировна - заведующий отделением нефрологии Красноярской краевой больницы №1; Орлов Дмитрий Николаевич - врач-ревматолог поликлиники №1 г. Новосибирска; Сизиков Алексей Эдуардович - к.м.н., заведующий отделением ревматологии института иммунологии СО РАМН; Тупаева Татьяна Васильевна - врач ревматолог МСЧ №51 г. Железногорска Красноярского края; Шкиль Людмила Михайловна - заведующая отделением ревматологии
ГБ №20 г. Красноярска.
Information About the Authors:
Anoshenkova Olga N. - MD, PhD, rheumatologist City polyclinic №6, chief freelance rheumatologist Tomsk; Bogoderova Larisa A. - MD, PhD, Head of the Division of Rheumatology Regional Clinical Hospital, the chief freelance rheumatologist Novosibirsk
region; Belozertseva Lyudmila - Head of the Department of Rheumatology Regional Clinical Hospital, the chief freelance rheumatologist Trans-Baikal Territory; Bolshakova Tatiana - MD, PhD, Associate Professor Associate Professor, Department of Internal Medicine KSMU, chief freelance rheumatologist Krasnoyarsk Territory; Bondarev Irina - MD, PhD, head of the regional center for rheumatology, chief freelance rheumatologist Kemerovo Region; Zonova Elena V. - MD, PhD, DSc (Medicine), professor of therapy, hematology and transfusion faculty training and retraining of doctors NSMU, chief freelance rheumatologist SFD; Kalyagin Alexey N. - MD, PhD, DSc (Medicine), Head of the Department of Internal Medicine Propaedeutics, Vice-Rector for clinical work and postgraduate education of Irkutsk State Medical University; Karateev Dmitry E. - PhD, MD, DSc (Medicine), professor, deputy Director for 8Research Institute of Rheumatology named after V.A. Nasonova; Matveeva Irina - Head of the Department of Nephrology of the Krasnoyarsk Regional Hospital №1; Orlov Dmitri - rheumatologist clinic №1 Novosibirsk; Sizikov Alexey E. - MD, PhD, Head of the Department of Rheumatology of the Institute of Immunology SB RAMS; Tupaeva Tatyana - physician rheumatologist NFM №51 Zheleznogorsk, Krasnoyarsk Territory; Shkil Lyudmila - Head of the Division of Rheumatology Clinical
Hospital №20 city of Krasnoyarsk.
© ЗОБНИН Ю.В., ДАНИЕЛЬ В. - 2015 УДК: 373.679:34
52й конгресс сообщества клинической токсикологии (франция) -52ème congrès de la société de toxicologie clinique (france)
Юрий Васильевич Зобнин1, Венсан Данель2 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра внутренних болезней с курсом профессиональной патологии и военно-полевой терапии, зав. - к.м.н., доц. С.К. Седов; 2Госпитальный Университетский Центр, ген. дир. - Ж. Юбер (J. Hubert), Служба Неотложной Медицинской Помощи Региона 38, рук. - проф. В. Данель, Иркутск, Гренобль, Россия, Франция)
Резюме. Информационное сообщение об итогах проходившего 10-11 декабря 2014 г. в Лионе (Франция) 52го Конгресса Сообщества Клинической Токсикологии, обсуждавшего проблемы контроля и санитарной безопасности токсических веществ, а также применения антидотов и специфической терапии отравлений.
ключевые слова: Сообщество Клинической Токсикологии, 52-й Конгресс, токсические вещества, контроль, санитарная безопасность, отравления, антидоты.
52nd congress of the clinical toxicology society (France)
Yu.V. Zobnin1, V. Danel2 (Irkutsk State Medical University, Russia; 2Hospital University Center, Grenoble, France)
Summary. An information message about results of the 52nd Congress of the Clinical Toxicology Society, passing on December 10-11, 2014 in Lyon (France), discussing problems of control and sanitary safety of toxic substances, and also applications of antidotes and specific therapy of intoxications.
Key words: Community of the Clinical Toxicology, 52nd Congress, toxic substances, control, sanitary safety, intoxications, antidotes.
10-11 декабря 2014 г. на Факультете Медицины и Фармации Университета Клода Бернара Лион-1 состоялся 52-й Конгресс Сообщества Клинической Токсикологии (СКТ). В Конгрессе приняли участие 135 специалистов в области клинической токсикологии из различных научных и лечебных учреждений Франции, а также Алжира, Бельгии, Германии и России. Основными обсуждаемыми научными темами Конгресса были проблемы контроля и санитарной безопасности токсических веществ, а также применения антидотов и специфической терапии отравлений.
Участников Конгресса приветствовал Президент СКТ P. Nisse (Лилль).
Ph. Bretin, представитель Министерства здравоохранения (Париж), в докладе «Мониторинг и безопасность токсических веществ - Национальная организация» рассмотрел вопросы мониторинга как системы действий, предназначенных для учета возникновения необычных или аномальных событий, которые могут представлять риск для здоровья человека, а также обеспечения безопасности - государственных решений, программ и мероприятий по защите населения от опасностей и рисков, связанных с многообразными токсическими веществами природного и синтетического происхождения, их острыми и хроническими воздействиями, обратив внимание на необходимость изучения эффектов малых доз, «окон экспозиции», синергетических эффектов, воздействия наночастиц. Кроме того, проанализировал принятую законодательную базу, а также результаты деятельности специальных государственных учреждений, созданных в период с 1992 г. по настоящее время.
В докладах G. Lasfargues (Мэзон-Альфор), P. Maison (Сен-Дени), B. Morel (Лион) и J.-M. Sapori (Лион) была охарактеризована деятельность санитарных агентств: ANSES (Национального агентства санитарной безопасности продовольствия, внешней среды и труда), ANSM (Национального агентства по безопасности медикаментов и медицинских изделий), ARS Rhône-Alpes (Регионального агентства общественного здоровья Рон-Альп) и токсикологического центра Лиона по контролю внешней среды, профилактике и лечению острых отравлений. С июля 2010 г. ANSES координирует деятельность Национальной сети контроля и предупреждения профессиональной патологии, которая объединяет 32 консультативных центра профессиональной патологии и 9 служб services медицины труда. ANSM в 2013 г. в процессе контроля над применением медикаментов проанализировало 46843 случаев нежелательных реакций на медикаменты (31089 тяжелых), в том числе по 28180 обращениям фармацевтических учреждений и 1794 -пациентов. Выявлено 2248 ошибок в назначениях, 453 случаев истощения запасов, 1595 дефектов качества медикаментов. Например, ARS Rhône-Alpes расследовало отравление с выраженным холинолитическим синдромом 19 человек из 12 семей региона Прованс-Альпы-Лазурный Берег и 14 человек из 9 семей в регионе Рон-
Альп в возрасте от 2 до 65 лет, в сентябре-декабре 2012 г. в результате употребления черного хлеба, приготовленного из гречишной муки, загрязненной дурманом обыкновенным (Datura stramonium, L.). Токсикологические центры страны ежегодно анализируют случаи отравления теми или иными токсическими веществами, представляя доклады, в которых описывается эпидемиология, клиническая картина, методы лечения и пути профилактики отравлений (в 2014 г. - фитофармацевтиче-скими продуктами на основе пестицида хлормеквата; паракватом; пестицидом имидаклопридом, школьными принадлежностями, Жавелевой водой в домашних условиях, пиретроидом второго поколения дельтаметрином, водорастворимыми пакетиками для чаев).
В сообщении F.J. Baud и соавт. (Париж) «Вспомогательное периферическое кровообращение (ВПК) в лечении отравления кардиотропными средствами: 10 лет применения в реанимации» проанализирован опыт использования ВПК у 326 пациентов с отравлениями кардиотропными препаратами, осложненными ОССН и остановкой кровообращения и дыхания. Эффективность применения ВПК при отравлении: хло-рокином - 10% (2/19), пропранололом - 55% (5/9), аце-бутололом - 55% (5/9), верапамилом - 14% (1/7), флека-нидом - 28% (2/7), венлафлаксином - 0% (0/5), колхицином - 0% (0/4), мепробаматом - 0% (0/3), циамемазином - 0% (0/3), кокаином - 0% (0/3), кломипрамином - 0% (0/3), цибензолином - 66% (2/3).
Оценке эффективности использования болюсного введения в дозе 1,5 мл/кг/мин. 20% раствора, продолжая до 0,25 мл/кг/мин. растворов интралипидов при отравлении кардиотоксическими препаратами, местными анестетиками посвящен доклад B. Mégarbane (Париж). У пациента с отравлением верапамилом применение интралипида сопровождалось повышением артериального давления и снижением концентрации верапамила в крови. В сообщении E. Adamczyk и соавт. (Марси-л'Этуаль) липидные эмульсии названы поливалентными антидотами.
В докладе B. Mégarbane (Париж) показано, что эугли-кемическое использование инсулина при отравлении ингибиторами кальция в дозе от 1 ИЕ/кг/ч, продолжающееся до 0,5-0,2 ИЕ/кг/ч под контролем гликемии, позволяет улучшить результаты, по сравнению с использованием глюкагона или солей кальция, в несколько раз ускоряя стабилизацию гемодинамики и уменьшая потребность в катехоламинах. Принятый протокол предусматривает при отравлении блокаторами кальциевых каналов с брадикардией и артериальной гипотонией применение глюкагона и солей кальция. При наличии этих осложнений рекомендовано эугликемическое введение инсулина.
D. Castanfres-Zapatero и соавт. (Брюссель, Бельгия) представили случай отравления антидепрессантом вен-лафаксином (4,20 г), осложненный длительной кардио-миопатией (восстановление сократительной функции
сердца отмечено только на 15-е сутки). Обычно подобные осложнения отмечаются при замедлении печеночного метаболизма препарата под влиянием CYP2D6. Фармакокинетика препарата линейная до насыщающих доз. В данном случае анализ генотипа CYP2D6 не выявил аномалий, а задержка достижения пика метаболизма материнской молекулы объяснена с феноменом насыщения метаболизма О-десметилвенлафаксина -метаболита препарата.
Случай тяжелого рабдомиолиза в процессе лечения в течение года симвастатином (20 мг/сут.), амлодипином (10 мг/сут.), ципрофлоксакцином (в течение 4 сут.) у пациента, находящегося на программном перитонеальном диализе, вследствие люпус-нефрита, приведен в докладе N. De Schryver и соавт. (Брюссель). У пациента не выявлен генетический полиморфизм для CYP3A4 и CYP3A5 (метаболизируют симвастатин), ABCB1. У пациента выявлен генотип SLCO1B1*1/*1, что означает нормальную активность протеина OATP1B1. Вероятно, назначение ципрофлоксацина привело к ингибированию CYP3A4 и повышению сывороточной концентрации симвастати-на, обусловившего развития сравнительно редкого для лечения статинами осложнения.
Случай развития тяжелой гипогликемии у ребенка 8 лет (20 кг) на фоне лечения ß-блокатором надололом (20 мг 1-0-1), по поводу удлиненного интервала QT, представлен в сообщении M. Evrad и соавт. (Нанси).
Групповое отравление «Space cake - печенье с кан-набисом» у пяти пациентов от 21 до 24 лет описано в сообщении J.L. Fortin и соавт. (Бельфор, Страсбург). У 3 из 5 пациентов в моче обнаружены каннаби-ноиды. В образцах печенья обнаружены: дельта-9-тетрагидроканнабинол - 0,10%; каннабинол - 0,006%; каннабидиол - не обнаружен.
Развитие атипичного осложнения острого отравления героином в виде не травматической и не воспалительной невропатии представлено в сообщении N. Ihadadéne и соавт. (Страсбург). Электромиография выявила аксональную сенсомоторную невропатию нижних конечностей по типу полирадикулоневрита. В остатках употребленного наркотика подтверждено наличие опиатов: героина (1,25%), 6-моноацетилморфина (2,85%), морфина (0,03%).
Описание нарушений зрения, ассоциированных с ингаляцией попперсов (poppers), сделано в сообщении A. Villa и M. Paques (Париж). Применение оптической когерентной томографии высокого разрешения позволило выявить изменения, связанные с этой новой патологией. Во всех известных случаях симптомы были билатеральными. Через часы или дни после ингаляции попперсов выявлялось: снижение остроты зрения, световые вспышки, пятна или ореол, сцинтиллирующие скотомы, описываемые пациентами как «центральные вспышки света», изменения цветовосприятия насыщенных цветов (источники красного цвета воспринимались как желтые с ореолом). Исследование глазного дна нередко выявляет множественные пятна или точки на уровне ямки глазного нерва, микрокровоизлияния.
Роли среднего медицинского персонала в Центрах лечения острых отравлений посвящено сообщение
C. Nloga и соавт. (Париж, Анжер). Речь идет об использовании сестринских бригад в информационно-консультативных центрах острых отравлений. Привлечение среднего медицинского персонала для ответов на телефонные звонки в Центры острых отравлений Парижа и Анжера. Эти сотрудники быстро составили независимые команды, участвующие в получении информации, оценке риска, советах по оказанию первой помощи, в сотрудничестве с врачом токсикологом и под его руководством.
Традиционная премия Paul Mahieu вручена Romain Torrents (Марсель) за работу: «Интоксикация при контакте с гусеницей вида Megalopyge во Французской Гвиане с нетипичной клинической картиной, по поводу трех наблюдений». Авторы наблюдали трех пациентов, имевших случайный контакт с гусеницей рода Megalopyge, вероятно, вида M. Albicollis. Пациенты жаловались на сильную боль, потребовавшую применения местных анестетиков. При этом кожа не была внешне изменена. Через несколько часов боль прошла без каких-либо остаточных эффектов. Известные в настоящее время случаи контакта с гусеницами данного рода, наблюдавшиеся в США, сопровождались болезненными эритематозными поражениями и системными проявлениями (головная боль, тахикардия и др.).
Премия Chantal Bismuth, присуждаемая за лучшее постерное сообщение авторам, моложе 40 лет, вручена G. Evrard (Бордо) за работу «Интоксикация при срабатывании подушки безопасности: ретроспективное исследование по данным французских центров острых отравлений с января 2010 по июнь 2013 гг.». В одной машине из 1000 раз в год срабатывает подушка безопасности, которая развертывается в течение миллисекунд. Существуют риски, связанные с этим устройством. Помимо травматического риска, существует риск токсический, менее известный, обусловленный воздействием газа взрывообразно надувающего подушку. Было выявлено 22 случая, из них 18 с быстро исчезающими симптомами раздражения дыхательных путей, в 9 случаях достигавших средней степени тяжести. Токсичность, по-видимому, связана с химической природой газа. Этот вопрос еще недостаточно изучен.
Конгресс завершился Генеральной Ассамблеей СКТ, заслушавшей отчеты президента и казначея сообщества. 53-й Конгресс Сообщества Клинической токсикологии состоится в Аркашоне.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут ответственность за предоставление окончательной версии рукопись в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Работа поступила в редакцию: 21.09.2015 г.
Информация об авторах:
Зобнин Юрий Васильевич - доцент кафедры внутренних болезней с курсом профессиональной патологии и военно-полевой терапии, к.м.н., доцент. 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, ИГМУУ тел. 8 (3952) 328382, e-mail: zobnine@mail.ru; Венсан Данель - руководитель Службы неотложной медицинской помощи Региона 38, профессор. SAMU 38 38043
Grenoble cedex 9, France, e-mail: VDanel@chu-grenoble.fr
Information About the Authors:
Zobnin Yuri V. - Associate Professor, Department of Internal Medicine with a course of Professional Pathology and Military-field Therapy, Ph.D., associate professor. 664003, Irkutsk, Irkutsk, Krasnogo Vosstaniya St. 1, ISMU. Tel. 8 (3952) 32-83-82, e-mail: zobnine@mail.ru; Vincent Danel - Professor Responsable du Service SAMU 38 SAMU 38 38043 Grenoble cedex 9, France, e-mail: VDanel@chu-grenoble.fr
