CC BY
189Психотерапия и реабилитация
УДК 159.96
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ СУИЦИДЕНТАМ: ВИДЫ, ФОРМЫ И МЕТОДЫ
Ефремова Н.А., Гирич Т. М.
Кафедра социальной работы, педагогики и психологии
ФГБОУ ВПО «Омский государственный университет им. Ф.М. Достоевского», Омск, Россия ФБОУ Омский Институт Водного Транспорта филиал ВПО НГАВТ
Аннотация. Психотерапия суицидального поведения включает в себя целый ряд методов индивидуальной, семейной и групповой помощи, может быть оказана, как на симптоматическом, так и на каузальном уровнях. Тактика ведения клиентов включает: купирование суицидоопасных состояний, терапевтическую и социально-трудовую реабилитацию обратившихся, нейтрализацию неблагоприятных средовых воздействий. Ведение пациентов включает в себя комплекс мер, адресованных к личности и ее микросоциуму.
Ключевые слова. Суицидальное поведение, психотерапия.
Психотерапия суицидального поведения включает в себя целый ряд методов индивидуальной, семейной и групповой помощи, может оказываться как на симптоматическом, так и на каузальном уровнях, проводится в зависимости от тяжести состояния в амбулаторных или стационарных условиях, в ряде случаев требует сочетания психофармакотерапией (антидепрессанты, транквилизаторы).
Тактика ведения клиентов включает: купирование суицидо-опасных состояний, терапевтическую и социально-трудовую реабилитацию обратившихся, нейтрализацию неблагоприятных средовых воздействий. Ведение пациентов включает в себя комплекс мер, адресованных к личности и ее микросоциуму.
Терапевтические мишени в работе с суицидальными клиентами: проблемная ситуация; негативный когнитивный стиль (выучены беспомощность, негативная триада); установки разрешающие суицидальное поведение (злоупотребление алкоголем, психоактивными веществами, самоизоляция, пассивность).
Первый вектор усилий, прилагаемых суицидологом, складывается из широкого арсенала инструментальных приемов: психотерапии (индивидуальной, групповой, семейной), психологического тренинга, воспитательных методов, реже медикаментозной терапии. Высокий удельный вес психологических методов воздействия обусловлен диагностическим разделением пациентов и тем, что купирование суицидоопасного со-
стояния не есть конечная цель превентивной работы - это лишь оказание экстренной помощи начальный этап глубинной индивидуальной профилактики. Суть ее заключается в формировании устойчивости личности к экстремальным нагрузкам за счет мобилизации антисуицидальных адаптационных ресурсов или перестройки ценностной структуры.
Для предупреждения самоубийств могут быть использованы любые средства, подходы, главное, чтобы они помогли человеку отказаться от деструктивной ценностной структуры.
Направленность работы по предупреждению суицидов зависит от теоретической концепции, в рамках которой работает психолог и от особенностей личности, ситуации и проблем суицидента.
В работе с суицидентами эффективны такие подходы как позитивная, когнитивная, поведенческая психотерапия, терапия творческим самовыражением, духовная психотерапия и др.
Рассмотрим специфические подходы к предупреждению суицидов, выделив несколько оснований для их классификации:
I. По форме: индивидуальная, семейная, групповая.
II. По суицидальной динамике: превенция, поственция и вторичная интервенция.
III. По направленности психотерапии: симптоматическая (направленная на симптом) и каузальная (направленная на устранение причин) [2].
I. По форме работы с суицидентами:
- Индивидуальная психотерапия проводится, когда по тем или иным причинам суицидент отказывается от групповой. Здесь, также как и при групповой терапии помощь может оказываться как на симптоматическом (активирующая, суггестивная терапия), так и на этиопатогенетическом уровнях (аксиопсихотерапия). Индивидуальная психотерапия может проводиться одновременно с групповой и семейной или служить начальным этапом последних. Индивидуальные формы работы оказываются предпочтительнее при ценностных утратах и конфликтах в интимно-сексуальной сфере. Включение в группу производится при этом на более поздних этапах лечения.
- Семейная психотерапия.
При наличии связи между суицидальными тенденциями и внутрисемейными конфликтами и напряжениями проводится семейная психотерапия. Разрешение семейных конфликтов требует совместной психотерапевтической работы с несколькими членами семьи. Проведению семейной психотерапии предшествует глубокий анализ семейных дисгармоний, характера конфликта, личностных особенностей членов семьи, динамики семейной жизни.
Для проведения семейной психотерапии суицидентов необходимым условием является знание семейной динамики, типов семейных конфликтов, методики проведения семейной психотерапии (В. К. Мягер).
- Групповая психотерапия.
Групповая психотерапия суицидентов при соответствующим образом подобранных группах оказывается одним из наиболее эффективных психотерапевтических ме-
тодов. Для проведения групповой психотерапии требуется специальная профессиональная подготовка, а в наиболее оптимальных случаях совместная работа врача-психотерапевта и психолога. Одним из наиболее существенных моментов проведения групповой психотерапии суицидентам становится подбор людей по возрастному критерию. Проводится терапия отдельно в возрастных группах: молодежной (18-25 лет), средней (30-45 лет) и старшей (50 и более лет).
Такое разделение необходимо в связи с тем, что проблемы, обуславливающие суицидологический кризис, оказываются разными в зависимости от возраста: в молодежной группе - это, как правило, отсутствие устойчивых ценностных ориентаций, сложные внутриличностные конфликты, невозможность реализации индивидуальной ценности или потребности; в средневозрастной группе - это ценностные утраты, проблема переоценки ценностей, внутрисемейные конфликты и напряжения; в старшей группе - утрата таких индивидуальных ценностей как здоровье, профессиональная деятельность, потеря близких людей.
В процессе групповой психотерапии с суицидентами выделяют четыре этапа оказания помощи:
Начальный этап - создание группы, установление и поддержание атмосферы доверия, доброжелательного и активного участия всех членов группы в групповых беседах.
Второй этап - собственно аксиопсихотерапия, т. е. «перестройка отношений личности», с использованием таких методов как ценностная переориентация, переакцентировка, инженерия и девалюация. Аксиопсихотерапевтическое воздействие может осуществляться также на уровне индивидуальных потребностей, норм и значений. Этот этап наиболее трудный, важным моментом является то, что одного осознания су-ицидентом существа его проблемы недостаточно для ее разрешения. Необходимо всячески стимулировать активное сознательное участие суицидента в работе над собственной личностью.
Третий этап - закрепление полученных результатов аксиопсихологической перестройки личности в психотерапевтической группе и, наконец, четвертый этап - поддерживающая психотерапия, основную роль в которой выполняет метод аксиоаутотренинга. Заключающийся в составлении с суицидентом индивидуального для каждого текста, отражающего его перестроенные нормы, ценности, потребности или значения в доступной и приемлемой для него форме с подчеркиванием необходимости ежедневного повторения текста как программы деятельности, направленной на закрепление результатов психотерапевтической работы.
II. Предупреждение суицидов в контексте динамики суицида.
1) Превенция
Существует 3 вида превенции суицидов:
- Медицинская. Основная цель: услышать крик о помощи и оказать необходимую дружескую, психотерапевтическую, медицинскую помощь.
- Социологическая. Основная цель: выявление факторов, групп риска, и разработка рекомендаций по уменьшению воздействия факторов.
- Экологическая. Основная цель: изменение окружающей действительности для предотвращения суицидов. Например, установление сеток на окнах, уменьшение доступа к оружию.
2) Интервенция.
Цель: оставить суицидента в живых, установив эмоциональный контакт, оказав необходимую поддержку.
Ведущая задача кризисной интервенции - коррекция суицидальных установок человека. Результатом работы должны стать следующие убеждения клиента:
- тяжелое эмоциональное состояние временно и улучшится в ходе терапии;
- другие люди в аналогичных состояниях чувствовали себя также тяжело, а затем их состояние полностью нормализовалось;
- жизнь обратившегося, нужна его родным, близким, друзьям, а его уход из жизни станет для них тяжелой травмой.
В крайнем случае, можно попытаться убедить суицидента в том, что каждый человек имеет право распоряжаться своей жизнью, но решение этого важнейшего вопроса лучше отложить на несколько дней или недель, чтобы спокойно его обдумать. В целом эффективность работы с суицидальным поведением зависит от точности выявления суицидального риска и мотивации суицидальных намерений.
3) Поственция и вторичная интервенция.
Цель: Устранение последствий суицида, достижение глубоких личностных изменений. Возможно применение различных методов и методик.
III. Психотерапия суицидального поведения с точки зрения направленности кор-рекционного воздействия: симптоматическая и каузальная психотерапия.
Все современные виды психотерапевтической помощи можно разделить на две большие группы: симптоматические и каузальные. Цель симптоматических - облегчить состояние человека, не вскрывая при этом специфических для него факторов, лежащих в основе возникновения данной симптоматики. Каузальная или патогенетическая психотерапия (В. Н. Мясищев, А. М. Свядош) видит свою задачу, прежде всего в диагностике причин, приводящих к появлению той или иной проблемы или симптоматики, осознанию пациентом связи между его состоянием и причиной, его породившей и поддерживающей, и нахождение путей преодоления данной причины.
Кризисная психотерапия направлена на помощь человеку, находящемуся в состоянии социально-психологической дезадаптации, обусловленной реакцией на тяжелый стресс, и предназначена для предотвращения саморазрушающих форм поведения.
Она характеризуется:
-Неотложным характером психологической помощи;
-Нацеленностью на выявление и коррекцию неадаптивных установок;
-Поиском и тренингом неопробованных ранее способов разрешения актуального межличностного конфликта, повышающих уровень социально-психологической адаптации, обеспечивающих личностный рост и устойчивость к будущим кризисам.
Основные этапы кризисной психотерапии по Г. В. Старшенбауму:
I. Кризисная поддержка. Задачи кризисной поддержки выполнены, когда купируются аффективные расстройства, что снижает актуальность суицидоопасных тенденций и позволяет перейти к когнитивной перестройке этапа кризисного вмешательства.
Период выхода из острого состояния оптимален для когнитивной перестройки, потому что суицидальный риск сведен к минимуму, готовность к внутренним изменениям высока, сохраняется характерная для кризисного состояния пластичность личностных структур, необходимых для подобной перестройки.
II. Кризисное вмешательство. Цель - реконструкция нарушенной микросоциальной сферы клиента. Происходит когнитивная перестройка, направленная на анализ проблем и поиск способов решения.
III. Повышение уровня адаптации. Осуществляется, когда решение кризисной проблемы требует расширения адаптационных возможностей индивидуума.
1. Включает в себя формирование навыков адаптации, которая начинается тогда, когда клиент принял решение об изменении своей позиции в конфликте.
Осуществляется пробирование и закрепление новых способов решения проблемы и коррекция ряда неадаптивных личностных черт.
Основные методы психотерапии: коммуникативный тренинг с использованием проблемных дискуссий, ролевого тренинга, психодрамы, трансактного анализа.
Проигрывание роли значимого другого помогает лучше понять мотивы поведения партнера; тренировка использования собственной роли способствует изменению стиля общения на более адаптивный.
2. Окончание кризисной психотерапии: суммируются достижения, составляются реалистичные планы на будущее, обсуждается каким образом опыт выхода из данного кризиса может помочь в преодолении будущих кризисов; определяется потребность в долговременной терапии.
Возникновение суицидальных тенденций, если исключить психотическую мотивацию, служит показателем тяжести и глубины личностной проблемы, особенно в тех случаях, когда они носят пролонгированный характер.
В связи с этим для успешной терапии требуется углубленный анализ факторов, вызывающих и поддерживающих у суицидента мысли и тенденции к самоубийству.
В зависимости от типа нарушений в аксиопсихологической сфере психотерапия будет различной. Так при ценностной депривации упор делается на переориентацию на другие индивидуальные ценности или формирование новых ценностей. При невозможности или трудности реализации какой-либо индивидуальной ценности, лежащей в основе социально-психологической дезадаптации, методом выбора может служить ценностная девалюация, т. е. дискредитация данной ценности, как дезадаптирующей и мало функциональной. Такая работа должна проводиться одновременно с ценностной переориентацией, чтобы избежать возникновения состояния «ценностного вакуума». При проведении аксиопсихотерапии как индивидуальной, так и групповой наилучшие результаты получаются при соблюдении принципа партнерства (М. М. Кабанов), исключающего директивно-авторитарную позицию терапевта и требующего активного участия в психотерапевтической работе самого суицидента. Спокойное, доброжелательное отношение со стороны врача, квалифицированный анализ личности и проблем суицидента, глубокая уверенность в улучшении состояния - все это необходимые условия проведения психотерапии. Если суицидент добровольно является на психотерапию, это говорит о хорошем контакте с психотерапевтом и его вере в возможность получения помощи. Среди противопоказаний к проведению аксиопсихотерапии можно выделить нарушения мышления по шизофреническому типу, выраженный инфантилизм, глубокую психопатизацию личности, низкий уровень интеллекта, при наличии которых следует обращаться к другим формам психотерапии или психофармакологической терапии.
Таким образом, психотерапия суицидального поведения включает в себя целый ряд методов индивидуальной, семейной и групповой помощи, может быть оказана, как на симптоматическом, так и на каузальном уровнях.
PSYCHOTHERAPY IN SUICIDES: TYPES, FORMS AND METHODS
Ephremova NA, Girich TM
Abstract. Psychotherapy suicidal behavior includes a number of methods of individual, family and group assistance may be provided, as symptomatic, and the causal levels. Clinical management of clients includes: relief at risk from suicide states, therapeutic and social and occupational rehabilitation to address, the adverse environmental impacts. Case management involves a series of measures addressed to the individual and his microsocium.
Keywords. Suicidal behavior, psychotherapy.
