CC BY
231
проявлений крайне разнообразно. Возможно ли при всем разнообразии клинической картины выделение специфических симптомокомплексов, позволяющих выявлять больных депрессией с повышенным риском совершения суицидальных попыток? В соответствии с бинарной (двухуровневой) типологической моделью депрессии (Смулевич А.Б. и др., 1997) ее психопатологические проявления подразделяются на позитивную и негативную аффективность [4].
Исследование особенностей психопатологической структуры и динамики депрессивных состояний с проведением их типологической дифференциации по патогенетическому признаку имеет своей задачей выработку наиболее адекватных подходов к терапии и профилактике депрессий с высоким суицидальным риском. В ходе исследований, проводимых на базе Смоленской областной психиатрической больницы, впервые для глубокого клинического изучения суицидального поведения применяется клинико-патогенетический подход, основанный на представлениях о различных соотношениях проявлений позитивной и негативной аффективности в структуре депрессивной симптоматики, а также понятия нейрональной пластичности. В ходе анализа полученных результатов будет разработана система оценки суицидального риска, а также разработаны и дополнены лечебно-коррекционные мероприятия суицидальной превенции [1].
Литература
1. Ваулин С. В., Алексеева М. В. Патогенетические предпосылки терапии, диагностики и превенции суицидального поведения // Актуальные проблемы современные медицины; Сборник научных трудов - Смоленск- 2007-С.63.
2. Войцех В.Ф. Динамика и структура самоубийств в России // Социальная и клиническая психиатрия.-2006.-№3.-С.22
3. Розанов В.А. Нейробиологические основы суицидального поведения // Вестник Биологической психиатрии. - 2004, 6.
4. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях - МИА, М. 2003. - С. 191-192; 46.
УДК 616.5:616.89- 008.441
ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ В ДЕРМАТОЛОГИИ Е. П. Цыганкова1, Э. А. Фроленкова2, Е. Ю. Пискунова3
Смоленская государственная медицинская академия1 Отделенческая больница на станции Смоленск ОАО РЖД2 Областной кожно-венерологический диспансер3
Нарушение психики при кожных заболеваниях упоминалась еще в трудах Гиппократа. Однако началом изучения этой проблемы следует считать вторую половину XVIII в, когда W. Falconer (1788) предпринял попытку связать активность кожного процесса с нарушением иннервации пораженных участков кожи. До конца XIX - начала XX века изучение психических расстройств, ассоциированных с кожными заболеваниями, носило описательный, эмпирический и дискуссионный характер. XX век ознаменовался развитием психосоматической дерматологии уже на основе экспериментальных исследований.
Видный представитель психоаналитического направления Alexander в своей монографии «Психосоматическая медицина» (1950) подчеркивал, что кожа обладает свойством специфической органной предрасположенности к реакции на стресс. По мысли Alexander, патологический кожный процесс включает в себя не только локальный очаг, но и целостный разум больного. В России ученые XX века рассматривали многие заболевания, в том числе и кожную патологию, в свете теории нервизма И. М. Сеченова, психофизиологического учения И. П. Павлова. Состоянию нервной системы и психики русские ученые, в частности дерматологи, всегда придавали большое значение. Примером могут служить психокорригирующие мероприятия, которые издавна активно ими используются. Этому были посвящены работы известных русских дерматологов - А. И. Картамы-шева, Н. Н. Желтакова , Ю. К. Скрипкина, О. Л. Иванова и др.
В настоящее время проблемы психодерматологии активно развиваются, как зарубежными, так и отечественными исследователями. В современных международных классификациях психосоматические расстройства не выделяют в специальный раздел, а рассматривают в пределах различных глав и рубрик, что относится и к дерматологической патологии. Выделяют следующие психосоматические расстройства в дерматологии - психические расстройства с преимущественной проекцией в соматической (кожные покровы) сфере: соматопсихоз - дерматозойный (зоопатический бред), ипохондрия (истерическая, невротическая, сверхценная), патомимия, ограниченная
(circumscripta) ипохондрия, осессивно-компульсивные расстройства с самоповреждением кожных покровов, невротические экскориации, экскориированные акне, трихотилломания, онихофагия и онихотилломания, хейлофагия, дисморфофобия/дисморфомания; психические расстройства, провоцированные дерматологической патологией (нозогении): нозогенные реакции (тревожные, ипохондрические, истерические), патологическое развитие личности, психосоматические заболевания.
Не претендуя на полноту освещения всех форм психопатологии, следует отметить, что при целом ряде дерматозов в патогенез традиционно включали психоцентрическое направление, помимо определяющей генетической и иммунологической основы, как звено, приводящее к обострению процесса, но в тесной связи с основными факторами патогенеза. Практическому врачу дерматовенерологу не трудно ориентироваться в подобно рода психосоматической патологии. Зная заболевание, его патогенез и участие психогенных факторов, он строит соответствующую модель лечения, куда обычно вносит лекарственные вещества, влияющие на психику, большей частью -седативные.
Труднее дело обстоит с психическими расстройствами с преимущественной проекцией в соматической (кожные покровы) сфере в виде дерматозойного бреда, патомимии, ипохондрии и др. или в виде нозогенных реакций. Неопределенность клиники, убедительность описания мнимых страданий пациентами довольно часто затрудняет постановку диагноза. К сожалению, далеко не всегда может помочь психиатр, к которому направляет дерматолог подобного пациента, подозревая психопатологию. Довольно часто следует ответ - пациент ориентируется в месте и времени - здоров. Такое заключение психиатра порождает недоверие пациента к лечащему врачу, к его врачебным рекомендациям. Он обращается за врачебной помощью то к одному, то к другому специалисту в конечном счете испытывая неудовлетворение от лечения при полной уверенности в исключительности своего страдания. Опять-таки, не углубляясь в эту проблему, следует отметить, что в дерматологической практике ежегодно наблюдаются больные с психосоматическими расстройствами. Ведение и лечение подобной группы пациентов всегда сопровождается большими трудностями, учитывая, что либо они считают себя совершенно здоровыми и отказываются от помощи психиатра, либо, понимая свою ущербность, избегают обращаться к психиатру из боязни ярлыка «умалишенного». В любом случае - это «трудные больные».
За последние 5 лет на кафедре кожных и венболезней, которая располагается на базе областного кожно-венерологического диспансера и НУЗ «Отделенческой больницы» на ст. Смоленск ОАО РЖД, наблюдали 9 пациентов с различными психосоматическими расстройствами: протозойный бред - 5 человек; невротические экскориации - 2 чел.; трихотилломания - 1 чел.; патомимия - 1 чел. Кроме того, довольно часто приходится сталкиваться с обсессивно-компульсивными расстройствами, онихофагией, дисморфоманией, но в компенсированном варианте, когда пациенты не только осознают свое состояние, но и в состоянии подавлять его проявления. В качестве примера приводим историю болезни пациентки с психосоматической патологией.
Женщина, 58 лет, домохозяйка, поступила в дерматологическое отделение НУЗ «Отделенческой больницы» на ст. Смоленск ОАО РЖД с предположительным диагнозом: «токсидермия?», «васкулит?». При поступлении предъявляла жалобы на распространенную сыпь кожных покровов, сильный зуд, нарушение сна (ночной зуд), слабость. Считает себя больной около 2-х лет. Отмечает внезапное, без видимых причин появление зуда кожи и высыпаний. Члены семьи, по ее словам, здоровы. При выявлении анамнеза было обращено внимание на подавленное настроение пациентки, уклончивость ответов при выяснении причины болезни. На наводящий вопрос врача «не считает ли она, что болезнь связана с укусами насекомых», отвечает утвердительно после некоторого колебания. В дальнейшем поясняет, что на местах «укусов насекомых» появлялись зудящие «узлы», которые «вскрывала», после чего испытывала облегчение. Лечилась у дерматолога по месту жительства. Неоднократно ставился диагноз «чесотка» и проводилось акарицидное лечение с временным успехом, так как на короткое время зуд несколько стихал. В дальнейшем для лечения использовались различные мазевые препараты, в том числе гормональные. Ввиду малой эффективности лечения пациентка была направлена на консультацию в областной кожно-венерологический диспансер г. Смоленска, после чего госпитализирована в дерматологическое отделение. В настоящее время не работает (на пенсии). Вредным привычкам не подвержена. Замужем. Имеет двоих взрослых детей. Аллергоанамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: желчнокаменная болезнь, ОРВИ; экстирпация матки (1998), вагинальный кандидоз.
При поступлении состояние больной удовлетворительное. Самочувствие хорошее, без признаков интоксикации. Контактна, ориентирована, но отмечается некоторая подавленность и замкнутость. На вопросы отвечает уклончиво, скупо. При осмотре - процесс распространенный, локализуется на конечностях, туловище, в местах доступных для аутодест-рукции, с множественными монотонными расчесами, по характеру - скальпирующими, оставляющими после себя поверхностные рубчики. На местах повторных расчесов формируются участки синюшной инфильтрации. Воспалительные явления по периферии отсутствуют. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца несколько приглушены. Артериальное давление 130/80 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Край ее плотный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободно, безболезненно. Лабораторные данные: Общий ан крови: Эр. 4.2 х 1012 , НЬ -130 г/л, Цв.п. - 0.89; Лейк. - 6.4 х109; Эоз. - 1%; Пал. - 3%; Сег. - 75%; Лимф. - 20%; Мон. - 2%; СОЭ - 15мм/ч. Общий анализ мочи без особенностей. Биохимическое исследование крови патологии не выявило. Микрореакция, антитела к ВИЧ-инфекции и HBs Ag - отрицат. От патогистологического исследования пациентка отказалась.
Назначено лечение в дерматологическом стационаре: бромид натрия 3% раствор по ст.л. 3 раза в день; феназепам по 1 табл. на ночь в течение 3-х дней, затем амитриптилин по 1 табл. 2 раза в день; внутримышечно витамины В12 (200 мкг через день) и В6 (1 мл через день). Поскольку гинекологом определен вагинальный кандидоз, назначен флуконазол 150
мг. однократно. Местное лечение: свечи с клотримазолом интравагинально; спиртовая взвесь, штрихами мазь синафлан на зудящие участки.
С диагнозом «кожный зуд (невротические экскориации)» пациентка направлена на консультацию к психиатру. Диагноз, поставленный психиатром: ипохондрическая паранойя (ипохондрия с аутодеструктивными тенденциями). В лечении рекомендован галоперидол по 5 кап. в день в течение 3-5 дней. При хорошей переносимости еще 5 кап. на ночь. Помимо этого рекомендовано наблюдение психиатра по месту жительства.
Таким образом, из вышесказанного можно сделать вывод: ипохондрия с аутодеструктивными тенденциями характеризуется монотонностью кожного процесса по течению и клиническим проявлениям, необычным видом поражений (скальпирующие экскориации) без первичных элементов, расположением высыпаний на легкодоступных местах, твердой убежденностью пациентов в «заражении насекомыми, которые попали под кожу»; диагностика представляет значительные трудности, т.к. моносимптоматический ипохондрический психоз "строго ограничен" определенным органом, в данном случае накожными покровами, при этом в остальном отклонений психики не наблюдается; эффективность врачебных действий возможна только при совместных усилиях дерматолога и психиатра.
Литература
1. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. - М., 1999. - С. 215.
2. Коркина М. В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. - М., 1984. - С. 201.
3. Куропатов А. В., Аверьянов Г. Г. Психические расстройства в практике врача общего профиля. - СПб., 2001. - С. 172.
4. Львов А. Н. Патомимии в дерматологической практике (лекция) \\ Российский вестник дерматологии и венерологии. - 2006. - №4. - С.35-45.
5. Смулевич А.Б. Психические расстройства в дерматологической клинике \\ Психические расстройства в общей медицине. - 2006. - №1. - С. 4-9.
УДК 616.5:616.-891
ТРИХОТИЛЛОМАНИЯ - СИНДРОМ НА1_1_ОРЕА11 Е. П. Цыганкова, А. С. Охапкин, И. Е. Торшина
Смоленская государственная медицинская академия
Дерматология - одна из областей общей медицины, в которой происходит накопление психических расстройств, выявляемых как минимум у 1/3 больных. Все многообразие психических расстройств, наблюдающихся в дерматологической практике, образовано тремя большими группами синдромов, выделенными на основе коморбидных связей: психические расстройства с преимущественной проекцией на соматическую (кожные покровы) сферу; психические расстройства, вызываемые дерматологической патологией, дерматологическая патология, провоцированная психическими расстройствами (1,5,6,8)
В основе кожной аутоагрессии лежат психические расстройства, такие как психопатия, истерия, шизофрения и др. В результате возникает целый ряд как сознательных, так и бессознательных повреждений кожи и ее придатков в результате бредовых идей и навязчивых состояний (1, 5, 6, 8). Пациенты с психосоматическими расстройствами - одни из самых «трудных» в дерматологии. Они обычно обращаются за медицинской помощью к врачу-дерматологу ввиду ярко выраженной, нередко драматичной кожной симптоматики. Однако больших трудов стоит с одной стороны распознать и «связать» настоящую картину заболевания с психическим расстройством, с другой -убедить больного в необходимости наблюдения и лечения у психиатра. Еще одной трудностью ведения таких пациентов является отсутствие четких диагностических критериев и принципов оказания комплекса специализированной медицинской помощи. Как правило, такие пациенты категорически отказываются от консультации психиатра, но даже если таковая состоится, они традиционно остаются под наблюдением дерматолога.
Психические расстройства с преимущественной проекцией на соматическую (кожные покровы) сферу характеризуются явным несоответствием истории развития заболевания и клинических проявлений болезни, а также несвойственностью динамики дерматологического процесса. Больные предъявляют неправдоподобные жалобы, придавая описанию болезни причудливые характеристики. Стандартная терапия больных не приводит к успеху. Более подробный опрос о проведении терапии нередко вызывает яркую эмоциональную реакцию со стороны пациента. Результаты клинического обследования выявляют преимущественную локализацию высыпаний на тех участках
