CC BY
24
УДК УДК 616.895.8+159.972
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИСТЕРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В РАМКАХ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АФФЕКТИВНОГО СПЕКТРА И ШИЗОФРЕНИИ
С.М.Попов
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва
Изучение истерических расстройств представляет серьезные диагностические трудности из-за разнообразия их проявлений и вариабельности. Многообразие классификационных схем, дефиниций истерии и клинических форм истерических симптомов объясняются не только различием взглядов на сущность и генез истерических расстройств, но и разнородностью концепций в отношении подходов. Истерические расстройства представляют собой феноменологически гетерогенную группу видов реагирования, представленную диссоциативными и конверсионными расстройствами как транзиторными, так и константными.
Трудностью дифференциальной диагностики является сочетание истерических расстройств с другими симптомами, синдромами или заболеваниями, например, аффективными, шизофренией, психосоматическими расстройствами, психопа-топодобными, соматическими, органическими. Описанные ранее в научной литературе эндогенные расстройства, протекающие в сочетании с истерическими проявлениями, разграничивались, в первую очередь, исходя из особенностей эндогенного психического заболевания, а истерическая симптоматика заведомо рассматривалась отдельно. В последние три десятилетия в научных исследованиях работ по сопряженности истерических расстройств с иной психопатологической симптоматикой мало. Исследования последних лет описывают негативные изменения личности при истерошизофрении [1, 3, 8]. В основном, истерические проявления рассматривались обособленно в контексте динамики течения либо эндогенных аффективных заболеваний, либо шизофрении, без внимания к вопросам сопряженности и взаимовлияния истерической симптоматики и аффективных или психотических синдромов [2, 4, 5, 7, 9].
Клинико-психопатологический анализ эндогенных психических заболеваний аффективного и шизофренического спектра, протекающих с истериче-
ской симптоматикой, показал, что прогностически значимым является параметр сопряженности истерических симптомов с другими психопатологическими синдромами, то есть степень и характер их взаимовлияния в динамике.
Цель настоящего исследования разработка детальной систематики истерических состояний с позиции их психопатологической структуры в сопоставлении с особенностями течения эндогенных психических заболеваний и построения прогностически типологических моделей для совершенствования профилактических и реабилитационных мероприятий.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось на базе ФГБНУ НЦПЗ (директор, проф., д.м.н. Т.П.Клюшник) в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель - проф., д.м.н. А.Н.Бархатова). Была обследована группа из 120 пациентов (82 жен. и 38 муж.) в возрасте от 18 до 55 лет, поступивших на стационарное лечение в связи с эндогенным психическим расстройством аффективного спектра (Б31-34 по МКБ-10) или шизофрении и расстройств шизофренического спектра (Р20, Б21, Б25 по МКБ-10), в структуре которых были выявлены истерические расстройства. Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический, в качестве дополнительных инструментов использовались психометрические шкалы (шкала Гамильтона, шкала PANSS), клинико-катамнестический, статистический методы.
Критерии включения: пациенты обоих полов в возрасте от 18 до 55 лет на момент госпитализации; наличие эндогенного психического расстройства в анамнезе (Б20, Б21, Б25, Б31-34 по МКБ-10); присутствие в картине заболевания диссоциативно-конверсионной или соматоформной симптоматики. Критерии исключения: выраженная соматическая или неврологическая патология (острые или
тяжелые хронические соматические и инфекционные заболевания, нейроинфекции, эпилепсия, органическое поражение ЦНС любой этиологии); диагноз расстройства личности ^60-69 по МКБ-10).
Результаты и их обсуждение
В исследовании были проанализированы психопатологические особенности истерических симпто-мокомплексов, формирующихся в структуре эндогенных психических расстройств (непрерыв-нотекущей, приступообразной, приступообразно-прогредиентной, малопрогредиентной шизофрении, а также заболеваний аффективного регистра) на разных этапах. Было установлено, что истерические расстройства, формирующиеся при эндогенной психической патологии, представляют собой гетерогенный симптомокомплекс, а определяющими и наиболее значимыми признаками для типологического разграничения могут служить варианты соотношения истерических симптомов и их взаимовлияния на другие психопатологические образования.
В исследуемых клинических и катамнестических группах пациентов были установлены следующие феноменологические разновидности истерического симптомокомплекса. Их характеристика представлена на основании ранее разработанных критериев [10-12]. Выявлены четыре ключевых паттерна истерических расстройств. Первый был представлен конверсионной симптоматикой (40,8%), второй -диссоциативной симптоматикой (7,5%), третий -сочетанием первых двух (31,7%), четвертый - сома-тоформными расстройствами (20,0%).
Кроме синдромальных отличий были установлены особенности динамики формирования истерического симптомокомплекса. Истерические расстройства имели как транзиторный характер - продолжительность симптомов составляла от нескольких часов до нескольких дней (78,57%), так и длительно персисти-рующий - симптомы с одинаковой интенсивностью сохранялись на протяжении многих недель, месяцев и даже лет (21,42%). Кроме того, интенсивность выраженности истерической симптоматики была различной - от кратковременных периодических включений нестойкого характера до генерализованных истерических расстройств.
В отношении последовательности проявления истерической симптоматики в картине эндогенного заболевания у изученных больных было установлено, что в 50% случаев (35 больных) истерические расстройства возникали в структуре первого психотического эпизода или аффективной фазы, в 28,6% случаев (20 больных) манифестация истерической симптоматики происходила в структуре повторного приступа или фазы. Актуализация истерической симптоматики в 21,4% случаев (15 больных) происходила до манифестации эндогенного заболевания.
Во всех наблюдениях развитию истерической симптоматики предшествовала психогенная прово-
кация. В этом качестве, как правило, выступали трудности на работе или учебе (20,00%), конфликтные ситуации во взаимоотношениях с близкими (27,14%), смерть родственников (17,14%), измена в супружеской паре (10,00%), изменения в социокультурных условиях (4,29%), соматогенная провокация (5,71%), физическое насилие (8,57%), несчастный случай (ДТП, производственная травма и т.д.) (7,14%).
По скорости развития ответа на психотравмиру-ющую ситуацию истерические расстройства подразделялись на немедленные (72,9%) и отсроченные (27,1%), когда стресс-индуцирующее событие или их череда постепенно достигали психотравмирующего уровня.
В ходе исследования в рамках конверсионных нарушений были установлены истерические расстройства чувствительно-двигательной сферы. Конверсия в этих случаях определялась как потеря двигательной функции (70,00%). В числе основных компонентов конверсионного расстройства выделялись: истерические алгии (58,57%), истерический припадок без нарушения сознания (25,71%), истерические гипоестезии и анестезии (31,42%), истерические парестезии (38,57%), истерические гиперкинезы (15,71%), истерический тремор (54,29%), расстройства зрительных функций (1,43%), истерические расстройства речи (4,29%), истерический «ком» (70,00%), профессиональные дискинезии (21,43%), астазия-абазия (41,43%), истерические спастические явления (70,00%), истерические параличи (10,00%), истерические парезы (60,00%).
Соматоформные нарушения представляли собой многочисленные, повторяющиеся, часто меняющиеся физические симптомы, непрерывно присутствующие или рецидивирующие не менее трех месяцев при наличии отрицательных результатов диагностики соматической патологии [7].
В рамках соматоформных расстройств отмечались нарушения со стороны дыхательной системы (11,43%): икота, кашель, часто сочетающийся с чиханием и зеванием, учащенное заглатывание воздуха (истерическая аэрофагия), гипервинте-ляция; нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (11,43%): синдром кардионевроза, алги-ческие явления, имитирующие стенокардию; нарушения почечной системы (5,71%); нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (20,00%): рвота, тошнота, изжога, диспепсические явления, расстройства работы кишечника, синдром раздраженного кишечника; а также нарушения, имитирующие расстройства дерматологического характера и опорно-двигательного аппарата (4,29%).
К клиническим проявлениям диссоциативных расстройств, выявленных в ходе исследования, относились большой истерический припадок со снижением уровня сознания (4,29%), истерический ступор (24,29%) и истерическое возбуждение (12,86%), истерическая деперсонализация (7,14%), амбулаторные автоматизмы (2,86%), истерическая псевдодеменция
(25,71%), истерические галлюцинации (5,71%), синдром истерических бредоподобных фантазий (7,14%).
Таким образом, изучение психопатологических особенностей истерических расстройств позволило выявить три различных типологических группы на основании различий в структуре истерического синдрома, динамике истерических расстройств, а также степени сопряженности с психопатологической симптоматикой основного заболевания. Первая типологическая группа - истерические расстройства, сопряженные с аффективной симптоматикой, вторая группа - истерические расстройства, сопряженные с психотической симптоматикой, третья группа -«кастовые» истерические расстройства.
Истерическая симптоматика, сопряженная с аффективными расстройствами
Данная типологическая группа была представлена 26 пациентами, что составило больше трети от всех обследованных (37,1%), соотношение женщин и мужчин - 5:1. Средний возраст пациентов к моменту обследования - 31,5±10,15 лет.
В данной группе диссоциативно-конверсионная симптоматика выявлялась в виде преимущественно конверсионных проявлений (53,8%), а также сочетания диссоциативных и конверсионных нарушений с преобладанием последних (46,2%). Только изолированной диссоциативной симптоматики не отмечалось ни в одном из случаев.
Отмечалась четкая корреляция истерических расстройств с тревожным аффектом, на фоне которого истерическая симптоматика обретала яркие черты, и, в дальнейшем, меняла полюс проявлений с конверсионного на диссоциативный. Так, конверсионная симптоматика, доминирующая в клинической картине в начале, на фоне усиления тревожных проявлений редуцировалась, а диссоциативная симптоматика, напротив, актуализировалась и обнаруживала быструю спонтанную динамику с яркими клиническими проявлениями. По мере редуцирования тревоги отмечалось обратное развитие истерических проявлений - диссоциативная симптоматика нивелировалась, а конверсионная - возвращалась до уровня, предшествовавшего развитию тревоги.
В данной типологической группе истерическая симптоматика манифестировала в первом аффективном эпизоде (15 клинических случаев, 57,69%), в повторных эпизодах (11 - 42,31%) в зависимости от времени возникновения психотравмирующего события. Важным представляется то, что истерические расстройства, манифестировав в одном эпизоде, могли проявляться и в последующих, но уже без повторной психотравмы. Причем в повторных аффективных эпизодах не отличались по своей структуре, приобретая клишированный характер.
В рамках формирования ремиссии истерическая симптоматика полностью редуцировалась в
18 клинических случаев (69,23%) или сохранялась в виде субклинических расстройств (30,77%) исключительно в рамках сопряженности с тревожно-ипохондрическим аффективным фоном. Эта симптоматика проявлялась в виде остаточных, стертых монотонных конверсионных проявлений, возникающих в стресс-ассоциированных условиях, которые в дальнейшем могли служить фундаментом для развития сомато-формного расстройства.
Характер и структура истерической симптоматики у пациентов данной группы были взаимосвязаны с ведущим аффективным синдромом. Так, если у пациента отмечались исключительно конверсионные расстройства монотонного характера и слабой психопатологической окрашенности с медленным нарастанием проявлений, в дальнейшем выявлялось развитие гипотимии с апато-адинамическим аффективным синдромом (30,7%). В тех случаях (69,3%), когда у пациента отмечались яркие и обширные конверсионные нарушения с быстрым нарастанием проявлений, в структуре аффективного синдрома проявлялся преимущественно тревожно-ипохондрический компонент с последующим присоединением диссоциативной симптоматики, не отмечавшейся при апато-адинамическом варианте депрессии. Диссоциативная симптоматика была напрямую сопряжена с нарастанием тревожного аффективного компонента, на пике которого конверсионная симптоматика полностью редуцировалась, уступая место диссоциативным расстройствам. Эти расстройства отличались пароксизмальностью и кратковременностью.
По своей структуре депрессии характеризовались наличием полной депрессивной триады. Депрессивные идеаторные нарушения были представлены заторможенностью, трудностями концентрации внимания, рассеянностью. Депрессивный аффект на высоте состояния сопровождался признаками витальности в виде нарушения сна (трудности засыпания, частые ночные пробуждения, отсутствие чувства отдыха после сна, инверсия цикла сна и бодрствования), снижения аппетита вплоть до его отсутствия. Почти у половины больных (53,84%) отмечались демонстративные суицидальные интенции. Имелись случаи внутренней формы суицидального поведения, представленной антивитальными переживаниями с размышлениями о желании «забыться» на фоне длительного действия триггера психотрав-мирующей ситуации. Также наблюдалась форма аутоагрессивного несуицидального поведения в виде нанесения самопорезов без ощущения эйфории с целью снижения аффективного напряжения. Длительность аффективных фаз в среднем составляла 6,3±2,2 месяца.
Формирующиеся диссоциативно-конверсионные расстройства обнаруживали отчетливую связь с депрессивным аффектом, полностью редуцируясь в маниакальных и гипоманиакальных фазах. В нескольких случаях (11,5%) у больных отмеча-
лись смешанные аффективные состояния в виде ипохондрической мании, а также - аффективные фазы обоих полюсов со сменой полярности по типу быстрых циклов.
Оценка депрессии по шкале Гамильтона на высоте состояния составляла в среднем 31,5±4,9 балла. Как правило, депрессивное состояние развивалось постепенно, и его течение приобретало затяжной характер. Аффективный компонент определялся устойчивостью, затяжным монотонным течением с отсутствием резких колебаний.
Особенность данной типологической группы заключалась в том, что истерическая симптоматика манифестировала параллельно с нарастанием аффективных нарушений. По мере углубления депрессивного аффекта отмечалось нивелирование истерической симптоматики с полной ее редукцией на высоте глубины аффекта и происходило ее обратное развитие по мере стабилизации аффективного фона, когда истерическая симптоматика вновь актуализировалась, обретая прежние черты.
Истерические расстройства, сопряженные с психотической симптоматикой
Данный вариант отмечался у 29 пациентов, что составило 41,43% от всех обследуемых. Средний возраст пациентов в данной группе - 28±8,6 года. Соотношение мужчин и женщин - 2:3.
В данной группе отмечалось сочетание конверсионных и диссоциативных расстройств - 51,7%, только диссоциативная симптоматика выявлялась у 37,9% пациентов, а только конверсионные явления -у 6,9% больных.
Истерические расстройства, сопряженные с психотическими состояниями, демонстрировали черты вычурности и гротескности, обнаруживали стойкость и однообразие проявлений, имели в динамике тенденцию к стереотипизации с одновременным усилением проявлений ведущих симптомов. Для этих случаев был характерен диссонанс между массивностью клинических проявлений и относительно небольшой патогенностью предшествующей психогении. Истерические расстройства характеризовались возникновением по механизму «ухода от действительности», «вытеснения» неблагоприятной ситуации. Они возникали при действии таких психотравми-рующих провокаций, как прилюдное оскорбление, семейный конфликт, профессиональные трудности и т.д., проявлялись фрагментарной, стертой клинической симптоматикой, отличались быстрой регреди-ентной динамикой. Степень выраженности истерических явлений усиливалась прямо пропорционально формированию психотических расстройств. На пике формирования психотического приступа и в дальнейшем периоде становления ремиссии истерическая симптоматика полностью редуцировалась.
Клиническая картина психотического состояния в данной типологической группе определялась
бредовыми (48,28%), галлюцинаторно-бредовыми (27,59%) расстройствами и параноидным синдромом (6,7%). Психотическая симптоматика развивалась подостро. Бредовые идеи формировались на фоне астено-депрессивного состояния и обнаруживали преимущественно ипохондрическую и персеку-торную фабулу, реже отмечался бред воздействия, ревности, отношения и религиозный. Галлюцинаторная симптоматика была представлена вербальным псевдогаллюцинозом комментирующего, оскорбляющего характера, отражающим содержание психо-травмирующей ситуации. На фоне развития психотического эпизода у пациентов отмечались явления психического автоматизма, в этих случаях предшествующая конверсионная симптоматика приобретала характер отчуждения, «сделанности». Продолжительность психотических приступов в среднем составила 4,0±2,4 месяца.
Аффективная симптоматика в структуре психотического приступа характеризовалась полиморфизмом и дисгармоничностью проявлений. Депрессивная триада носила черты атипии, соотношение тимического и идеаторного компонентов было неравнозначным, превалировал идеаторный компонент, моторная составляющая была представлена в меньшей мере. Аффективная симптоматика была представлена тревожно-тоскливым радикалом (65,5%), ассоциированным с ведущей психотической симптоматикой, и другими тимическими радикалами (34,5%) (апатический, астенический, дисфорический и др). Дисгармоничность депрессивного аффекта также проявлялась в своеобразии идей собственной малой значимости, сочетавшихся с завышенной самооценкой, идеями недооцененности, своей исключительности. У пациентов отмечались эпизоды атипичных истерических панических атак, соматических и вегетативных жалоб. Нарушения сна характеризовались многократными пробуждениями, трудностями засыпания, ассоциировались с психотическим состоянием, предопределяющим поведение больного. Отмечалось снижение аппетита, вплоть до отказа от еды и питья на несколько дней; данная симптоматика носила как бредовой, так и демонстративно-шантажный характер.
С целью объективизации клинической динамики все пациенты данной группы были дважды (в момент поступления в стационар и при выписке) обследованы по шкале позитивных и негативных синдромов PANSS, которая составила 79±10,3 баллов при поступлении и 45±2,9 баллов при выписке.
На этапе манифестации психотического приступа истерические расстройства имели яркий, клинически разнообразный характер, были представлены комбинацией диссоциативных и конверсионных симптомов, но не были структурированы, носили преходящий характер в соответствии с формированием ведущего психотического синдрома. При повторных психотических приступах нарастала
клишированность истерической симптоматики, ослабевала ее связь с психотравмирующими воздействиями. Конверсионные расстройства, разнообразные в первом приступе, сокращались до одного-двух устойчивых в проявлениях симптомов; диссоциативные расстройства приобретали вычурность и пароксизмальность. Сопряженная симптоматика приступа также претерпевала изменения: отмечалось уменьшение выраженности аффективных расстройств, галлюцинаторные явления становились монотонными, бредовые расстройства утрачивали яркость, аффективную насыщенность, субъективную значимость.
Дальнейшее развитие соответствовало патопла-стическому слиянию истерии и симптоматики психотического регистра. Так, конверсионная симптоматика (множественные вычурные истералгии, парестезии, явления астазии-абазии), отмечавшаяся на инициальном и начальных этапах шизофренического процесса, служила фундаментом дальнейшего образования сенесталгий и сенестопатий, которые приобретали бредовую окрашенность в рамках основного сопряженного психотического синдрома с последующим формированием стойких бредовых идей и психических автоматизмов. Галлюцинаторно-бредовые расстройства, возникая на фоне сформированной ранее диссоциативно-конверсионной симптоматики, «перенимали» структуру и фабулу этих расстройств, создавая впечатление единого психопатологического симптмокомплекса. Такие расстройства преимущественно развивались на фоне тревожно-фобического депрессивного состояния. Конверсионная симптоматика, представленная истерическими парезами, параличами, припадками, а также диссоциативные припадки с нарушением сознания по гиподинамическому типу, сопряженные с формирующейся галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, в дальнейшем проявлялись в виде приступов, имевших феноменологическое сходство с кататоническими проявлениями.
Истерическая симптоматика при дальнейшем развитии основного эндогенного заболевания амальгамировалась с постпроцессуальными личностными изменениями и формировалась весьма устойчивая личностная патология с переходом в «краевую», «нажитую» истерическую психопатию.
«Кастовая» истерическая симптоматика
«Кастовая» истерическая симптоматика предполагает существование сепарации, обособленности от психопатотогической симптоматики других регистров.
Третья типологическая группа была представлена 15 пациентами (21,43%). Средний возраст пациентов этой группы - 37±10,1 лет, соотношение мужчин и женщин - 2:3. Средняя продолжительность приступов - 2,1±0,8 месяца. Длительность аффективных фаз в среднем составляла 2,7±1,2 месяца.
Истерические расстройства наблюдались в виде конверсионного симптомокомплекса (сомато-формное расстройство), а также преходящей конверсионной и диссоциативной симптоматики, возникающей под воздействием психогений. Истерические расстройства наблюдались как в структуре приступов и фаз, так и на стадии ремиссии в рамках аффективного заболевания или шизофрении, в дальнейшем присутствуя постоянно, без изменения психопатологической картины в зависимости от этапа основного заболевания.
К отличительным особенностям истерических расстройств, входящих в соматоформный симпто-мокомплекс, в данной типологической группе стоит отнести стабильность их клинической картины и ее малую зависимость от психогений (в отличие от конверсионных нарушений, возникающих опосредованно с малой психогенией), полисиндромность, длительность протекания.
Истерическим расстройствам в этой группе были свойственны изменчивость; неопределенная, мигрирующая локализация ощущений; драматизация; поведение, свидетельствующее о наличии соматического страдания. Были характерны полиморфные патологические телесные ощущения, представленные истералгиями, варьирующими по интенсивности от субъективно значимых, не приводящих к обращению за медицинской помощью, до выраженных, острых болевых феноменов. Вместе с этим наблюдались соматовегетативные проявления, копирующие острые соматические заболевания (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные кризы), и функциональные нарушения деятельности внутренних органов и систем (тахикардия, диспноэ, дискинезии желчных путей и др.).
Истерические расстройства в данной группе имели в своей основе массивные экзогенно-органические, соматогенные или эндогенные вредности, которые существенно ослабляли «психическую защиту» и облегчали аномальное реагирование личности на незначительные ситуационные воздействия. В качестве психогений выступали: травматический сексуальный опыт, профессиональные конфликты, внутрисемейные и бытовые проблемы. Преобладающую роль имели хронические соматогении (кардиологические, желудочно-кишечные, респираторные и прочие хронические заболевания). При тяжелых соматических заболеваниях отмечалась трансформация истерических расстройств в астеноипохон-дрические, обессивно-фобические или паранойяльные состояния. Выявлялась определенная корреляция между характером соматогении и скоростью развития истерических расстройств. Например, при желудочно-кишечных и дизурических нарушениях отмечалось медленное и постепенное их развитие, а при кардиологических заболевания - скоротечное, яркое нарастание (страх смерти, паника, чувство обреченности, беспомощности).
Аффективная симптоматика в данной группе была представлена депрессивным полюсом, имевшим неглубокий характер проявлений. Структура депрессий у данных пациентов характеризовалась преимущественно тревожно-ипохондрическим радикалом, а также наличием дисфорического компонента. Моторная заторможенность проявлялась в снижении уровня активности, идеаторный компонент депрессии - в виде рассеянности, невнимательности, ухудшении памяти. Суточные колебания были выражены незначительно. Нарушения сна были представлены трудностями засыпания, ассоциированными с болезненными ощущениями. Пациенты этой типологической группы стремились преувеличить тяжесть высказываемых жалоб, вызвать сочувствие, сострадание.
Психотическая симптоматика в рамках приступов в данной группе была представлена стойкими бредовыми идеями с формированием ипохондрической фабулы и/или идей отношения, ревности, сутяжничества, преимущественно конгруэнтных аффекту и сопряженных с предшествующими конверсионными нарушениями. Бредовым идеям было свойственно быстрое формирование и яркий эмоциональный заряд, сочетание с такими истерическими проявлениями, как безутешные рыдания, претенциозность, демонстративность, вегетососудистые реакции.
Оценка депрессии по шкале Гамильтона на высоте состояния составляла в среднем 30±4,24 баллов. С целью объективизации клинико-психопатологиче-ской динамики пациенты данной группы с основным заболеванием «шизофрения» были дважды обследованы по шкале позитивных и негативных синдромов PANSS, по аналогии с предыдущими группами (85±5,5 балла при поступлении и 47,5±4 балла при выписке).
У всех обследованных пациентов в данной типологической группе отмечалось наличие ипохондрических идей сверхценного или бредового уровня. Ипохондрическая идеаторная фиксация прослеживалась на протяжении длительного периода жизни. Ипохондрические черты выявлялись и ранее, на фоне развития соматических болезней. Пациенты считали вопросы здоровья приоритетными в их жизненном укладе. Истерические конверсионные расстройства служили фундаментом для формирования сверхценных и бредовых идей. В ипохондрических образованиях преобладал поведенческий компонент: отмечалось не только стремление к регулярным повторным медицинским обследованиям, но и приверженность «здоровому образу жизни», соблюдение различных диет, разнообразные оппозиционные и протестные поступки в отношении членов семьи.
Динамика истерических расстройств, сопряженных с эндогенным психическим заболеванием, характеризовалась становлением соматовегета-тивных нарушений, в дальнейшем к этому присо-
единялись приобретенные патохарактерологиче-ские особенности, на завершающем этапе развития происходила стереотипизация истерического реагирования. Пациенты утрачивали способность к адаптивному реагированию, становились ригидными, были фиксированы на узком круге аффективных переживаний. Склонность к тревожному реагированию и ригидность выступали в качестве основных факторов трансформации истерических нарушений в стойкие патохарактерологические расстройства. При развитии повторных фаз или приступов эндогенного заболевания и утяжелении истерической симптоматики наблюдалось формирование болезненного реагирования с формированием «клише болезни».
Особенностью данной типологической группы являлось континуальное персистирование истерической симптоматики, представленной стойким соматоформным расстройством на фоне субдепрессивного аффективного фона при сохранении субпсихотических расстройств. При воздействии повторных психогений отмечалось присоединение новых конверсионных нарушений к уже имевшемуся соматоформному симптомокомплексу, что усугубляло состояние и становилось причиной углубления тревожно-ипохондрических депрессивных расстройств. По мере редукции психогенного воздействия отмечалось обратное развитие аффективной и психотической симптоматики до уровня, предшествовавшего психотравмирующему воздействию.
Заключение
В процессе проведенного исследования выделено три варианта сопряженности истерических проявлений с психопатологической симптоматикой иных регистров в структуре эндогенных психических заболеваний.
Истерические расстройства, сопряженные с аффективными заболеваниями, были представлены преимущественно в виде конверсионных расстройств, диссоциативные нарушения проявлялись только на высоте тревожного компонента аффективной фазы. Конверсионная симптоматика нивелировалась по мере углубления аффекта и в дальнейшем, по мере становления эутимии, отмечалась ее отчетливая регредиентная динамика. Структура и динамика истерической симптоматики напрямую влияла на картину формирующейся аффективной фазы: малая интенсивность и стертый характер истерических симптомов способствовал развитию апато-адинамическох аффективных нарушений, а яркие и спонтанные истерические проявления - тревожно-ипохондрических.
Истерические расстройства, формировавшиеся в структуре психотического состояния, влияли на характер, структуру, динамику и содержание бредовых, галлюцинаторных и параноидных расстройств. Отмечалось проявление диссоциативных и конверсионных симптомов, как сочетанное,
так и по отдельности. Истерические расстройства носили характер ведущей симптоматики на этапе манифестации психотического приступа, постепенно встраиваясь в его структуру, в дальнейшем отмечалась полная ее редукция на пике обострения психотического состояния. Еще одной отличительной особенностью данной группы, по сравнению с другими типологическими группами, был более яркий и вычурный характер диссоциативных расстройств.
«Кастовая» истерическая симптоматика выявила отсутствие связи с аффективными и психотическими состояниями. В данной типологической группе отмечались преимущественно конверсионные симптомы, составляющие соматоформный симптомокомплекс, но также встречались транзиторные пароксиз-мальные диссоциативные и «малые конверсионные»
включения. Истерическая симптоматика характеризовалась стойкостью, стабильностью, неизменностью проявлений, психотерапевтической и психофармакологической резистентностью на протяжении длительного времени.
Отмеченные психопатологические особенности и закономерности течения истерических расстройств выявили прямую корреляцию с сопряженной аффективной или психотической симптоматикой, что позволяло предположить вовлеченность в их формирование разных патогенетических механизмов. Выделенные типологические варианты сопряжения истерических расстройств и эндогенных психических заболеваний представляются значимыми в вопросах диагностики и определения прогноза таких состояний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дубницкая Э.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния (Обзор литературы) // Журнал невропатологии и психиатрии. 1986, Т. 2. С. 282-287.
2. Даниленко О.А. Динамика истероформной симптоматики у больных шизофренией и шизотипическим расстройством: Дисс. ... канд. мед. наук, 2011.
3. Жилин В.О. Истерошизофрения (дефицитарные расстройства, клиника, терапия): Дисс. ... канд. мед. наук, 2021.
4. Ильина Н.А. Шизофренические реакции // Дисс. ... канд. мед. наук, 2004.
5. Иванов С.В. Соматоморфные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия: Дисс. . докт. мед. наук, Москва, 2002.
6. Перчаткина О.Э. Истерические состояния: Дисс. ... канд. мед. наук, 2004.
7. Пшеничных И.В. Коморбидные аффективные и диссоциативные расстройства: Дисс. ... канд. мед. наук, 2006.
8. Смулевич А.Б. Расстройства личности (психопатии). Руководство по психиатрии. Под ред. акад. РАМН А.С.Тиганова. М.: Медицина, 1999. Т.1. С. 558-602.
9. Чиковани Г.О. Пароксизмальноподобные расстройства при эндогенных психических заболеваниях: Дисс. ... канд. мед. наук, 1997.
10. Charcot J-M. Lectures on the diseases of the nervous system. London: The New Sydenham Society, 1889.
11. Kretschmer E., Boltz O. Hysteria. New York: Nervous and Mental Disease Pub. Co., 1926.
12. Jakubik A. Histeria. Warszawa, 1979.
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИСТЕРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В РАМКАХ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АФФЕКТИВНОГО СПЕКТРА И ШИЗОФРЕНИИ
С.М. Попов
Цель: изучение психопатологической структуры истерических расстройств, формирующихся в рамках эндогенных психических заболеваний; создание типологии для разработки критериев диагностики и прогноза.
Материал и методы: обследовано 120 пациентов (82 жен. и 38 муж.) с расстройствами шизофренического и аффективного спектров при помощи клинико-психопатологического, клинико-катамнестического, статистического и клинико-психометрического (с использованием шкалы Гамильтона для оценки тяжести депрессии - HDRS и шкалы оценки позитивной и негативной симптоматики - PANSS) методов исследования.
Результаты: были выявлены три варианта сопряженности истерических проявлений с психопатологической симптоматикой иных
регистров в структуре эндогенных психических заболеваний: истерические расстройства, сопряженные с аффективными заболеваниями; истерические расстройства, формирующиеся в структуре психотического состояния; «кастовая» истерическая симптоматика.
Выводы: Клинико-психопатологический анализ эндогенных психических заболеваний аффективного и шизофренического спектра, протекающих с истерическими симптомами, показал, что параметр сопряжения истерических симптомов с другими психопатологическими синдромами является прогностически значимым.
Ключевые слова: истерические расстройства, конверсии, диссоциативные расстройства, соматоформные расстройства, эндогенные психические расстройства, депрессия, шизофрения.
PSYCHOPATHOLOGICAL FEATURES OF HYSTERICAL DISORDERS ARISING AS PART OF AFFECTIVE DISORDERS AND SCHIZOPHRENIA
S.M. Popov
Objective: to study the clinical structure of hysteric disorders within the framework of endogenous mental illnesses; to create a typology of diagnostic criteria and prognosis.
Material and methods: 120 patients (82 women and 38 men) with schizophrenia and affective spectrum disorders were examined using clinical, follow-up, statistical and psychometric research methods (with the Hamilton scale for the severity of depression - HDRS and the scale for positive and negative symptoms - PANSS).
Results: based on the analysis of clinical features of the occurrence, dynamics, as well as the structure of hysteric disorders, three variants of the
conjugation of hysteric manifestations with other clinical symptoms in the structure of endogenous mental illnesses were identified: hysteric disorders associated with affective illnesses; hysteric disorders formed in the structure of the psychotic state; "caste" hysteric symptoms.
Conclusion: clinical analysis of endogenous mental illnesses of the affective and schizophrenia spectrum disorders occurring with hysteric symptoms showed that the conjugation of hysteric symptoms with other clinical syndromes is prognostically significant.
Key words: hysteric disorders, conversions, dissociative disorders, somatoform disorders, endogenous mental illnesses, depression, schizophrenia.
Попов Сергей Максимович - младший научный сотрудник отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБНУ «Научный центр психического здоровья»; email: graypopov@gmail.com
