CC BY
49© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018 УДК 340.63(1-87)
Для корреспонденции
Русаковская Ольга Алексеевна - кандидат медицинских наук,
старший научный сотрудник отдела судебно-психиатрической
экспертизы в гражданском процессе ФГБУ «Национальный
медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии
им. В.П. Сербского» Минздрава России
Адрес: 119034, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23
Тел.: +7 (964) 637-26-17
E-mail: rusakovskaya.o@serbsky.ru
Н.К. Харитонова1, О.А. Русаковская1,2
Психометрические методики зарубежной судебно-психиатрической практики и их теоретическая основа
Научный обзор
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
2 ФГБОУ ВО «Московский государственный психолого-педагогический университет» Минобрнауки России, Москва, Россия
В научном обзоре с целью обсуждения перспективы применения дименсионального подхода в отечественной судебной психиатрии рассматриваются методики судебно-психиатрического исследования, применяемые за рубежом. Описано понятие «capacity», не имеющее аналогов в российской экспертологии, которое в рамках различных предметных видов экспертизы операционализируется через конкретные юридически значимые способности испытуемого, что даёт возможность разрабатывать и применять психометрические методы судебно-психиатрического исследования. Обсуждаются преимущества и ограничения дименсионального подхода в судебно-психиатрической практике.
Ключевые слова: дименсиональный подход, экспертологические понятия, юридически
значимые способности, методы судебно-психиатрического исследования, психометрические методы
NK Kharitonova1, OA Rusakovskaya12
The psychometric methods in foreign forensic-psychiatric practice and their theoretical foundation
Review
1 V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
2 Moscow State University of Psychology and Education, Moscow, Russia
In this article, pursuing the goal of discussing the prospects for dimensional approach in Russian forensic psychiatry, we review foreign forensic assessment instruments. The concept of capacity, which has no analogues in Russian expertology, is analyzed. It is shown, that this concept is operationalized through specific legally relevant functionally capabilities, having the clinical-psychological content of their own, in accordance with the subject of forensic assessment. Such operationalization allows for practical use of the psychometric forensic assessment instruments. The benefits and limitations of these instruments have also been discussed.
Keywords: dimensional approach; expertological concepts; legally relevant capabilities; capacity; forensic assessment instruments; psychometric tests
В российской психиатрии активно обсуждается вопрос о целесообразности применения димен-сионального подхода для диагностики психического расстройства в целом и для судебно-психиатриче-ской оценки юридически значимых способностей в частности [1, 2]. Судебно-психиатрический диагноз является по своей природе функциональным и включает не только собственно установление пациенту диагноза психического расстройства, но и оценку степени выраженности у больного психических нарушений и их влияния на его юридически значимые способности в конкретный период времени, относящийся к прошлому или будущему, в зависимости от предметного вида экспертизы [3]. Подобный дифференцированный функциональный подход применяется и за рубежом, где экспертное заключение формируется не на основе диагноза или клинико-психопатологических особенностей расстройства, а на основе ключевых функциональных способностей пациента, относящихся к определённым сферам жизнедеятельности [4, 5].
В настоящее время в российской судебно-пси-хиатрической практике и степень выраженности у больного психических нарушений, и их влияние на его юридически значимые способности оцениваются качественно, путём соотнесения результатов судебно-психиатрического исследования с определённой правовой нормой (вменяемость, процессуальная дееспособность, недееспособность, сделкоспособность и т.д.). Основной недостаток такого подхода, базирующегося исключительно на клиническом суждении эксперта или экспертной комиссии, - его субъективность. В связи с этим разработка стандартизированных и полустандартизированных методов, направленных на функциональную оценку способностей подэкспертного, имеющих юридическое значение для конкретного вида экспертизы, рассматривается как одно из перспективных направлений отечественной судебной психиатрии, которое может повысить объективность, инвариантность и доказательность экспертных заключений [1, 6]. За рубежом стандартизированные методики судебно-психиатриче-ской оценки применяются достаточно широко.
Цель статьи - обзор методик судебно-психиа-трической оценки в зарубежной практике, а также теоретических оснований, преимуществ и границ их применения.
Функциональный подход в зарубежной судебной психиатрии и медико-правовое понятие «capacity»
Один из ключевых теоретических конструктов в зарубежной судебной психиатрии - медико-правовое понятие «capacity» (дословно с англ. - физическая и психическая способность). Данное понятие первоначально использовали для обозначения клинических представлений о компетентности гражданина в выполнении той или иной задачи, однако в настоя-
щее время оно является комплексным медико-правовым понятием и обозначает способность гражданина принимать решения соответственно требованиям ситуации и их правовому статусу, который презюмиру-ется у лиц, достигших совершеннолетия. Клиническое и психологическое содержание данного конструкта меняется в зависимости от характера задачи, стоящей перед гражданином, и от того, какие юридически релевантные способности должны быть сохранены для её решения. Так, в уголовном процессе различные юридически релевантные способности подэкспертного подлежат оценке при определении его возможности нести уголовную ответственность, давать показания, отказаться от дачи показаний и адвоката, участвовать в судебном заседании. В гражданском процессе оценивается сохранность способности лица выполнять такие различные по своему операциональному содержанию задачи, как способность проживать самостоятельно, распоряжаться финансами, воспитывать детей, давать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на участие в исследовании, вступать в брак, заключать контракт, управлять автомобилем и т.д. [4].
Разработка теоретических моделей «capacity» применительно к конкретной задаче предполагает выделение тех функциональных способностей гражданина, которые должны быть сохранены для возможности её решения. Так, например, способность обвиняемого предстать перед судом сохранна, если обвиняемый может отвечать на вопросы, давать свидетельские показания, контролировать своё эмоциональное состояние и поведение; понимает функции адвоката, судьи, обвинителя и других участников процесса; способен взаимодействовать с защитником, предоставляя ему необходимую и релевантную информацию; понимает, что нарушил закон, суд может признать его виновным и назначить наказание; не обнаруживает психотической симптоматики; способен адекватно оценивать информацию и принимать решения и т.д. [7-11]. Согласно трёхкомпонентной модели финансовой компетентности [12-15], для распоряжения финансами необходимо наличие определённых знаний (способность гражданина оценивать понятия, факты и события, относящиеся к финансовой деятельности), умений (умение производить действия, связанные с финансовыми операциями) и сохранность способности гражданина принимать финансовые решения, соответствующие личным интересам как в повседневных, так и в нестандартных ситуациях. Аналогично разработаны модели оценки способности лица, имеющего когнитивные нарушения, самостоятельно функционировать в обычной повседневной жизни и принимать помощь социальных служб [16-18], модели оценки способности лиц, страдающих психическим расстройством, воспитывать ребёнка [19].
Таким образом, понятие «capacity», аналога которому нет в российской экспертологии, c одной стороны, является максимально обобщённым экс-пертологическим понятием, которое операциона-лизируется через различные юридически значимые способности гражданина в зависимости от предметного вида судебно-психиатрической экспертизы. С другой стороны, операционализация применительно к предметным видам экспертизы насыщает его конкретным клинико-психологическим содержанием, что делает понятие «capacity» более функциональным и даёт возможность разрабатывать психометрические методы судебно-психиатрического исследования, направленные непосредственно на оценку конкретных юридически значимых способностей.
Стандартизированные методики исследования юридически значимых способностей гражданина
Методики судебно-психиатрического исследования, применяемые в зарубежной экспертной практике, позволяют дать стандартизированную количественную оценку юридически релевантных функциональных способностей гражданина. Эти методики не заменяют клинико-психопатологиче-ский, социально-психологический, психологический, экспертологический анализы и не стандартизируют итоговую экспертную оценку, а только дополняют дискреционный (основанный на клиническом суждении) подход, заключающийся в динамической клинико-психопатологической оценке психических нарушений пациента с учётом психологических и социально-психологических факторов.
Такие методики обеспечивают эксперта-практика «структурой» исследования, уменьшают влияние субъективных факторов, удобны для оценки динамики состояния испытуемого и сравнения результатов, полученных разными экспертами, делают экспертные заключения более понятными и доказательными для судей, позволяют экспериментально проверять концептуальную валидность экспертных понятий, расширяют возможности экспериментальных исследований.
Как указывает T. Grisso (2003), методики су-дебно-психиатрического исследования измеряют и определяют не весь правовой конструкт (например, способность гражданина понимать значение своих действий), а только те функциональные способности, которые с ним соотносятся на современном этапе развития науки. При этом важнейшее условие их валидности - максимально точное и полное содержательное определение тех функциональных способностей, на измерение которых они направлены [4, 20, 21].
Методики оценки способности гражданина предстать перед судом
Эра психометрических оценок в судебной психиатрии была открыта двумя опросниками, предназначенными для оценки способности гражданина
предстать перед судом: Competence to Stand Trial Assessment Instrument (CAI) (1973) и Competence Screening Test (CST) [8]. На основании анализа правовых норм авторами были выделены 13 функций, имеющих клиническое и психологическое содержание, которые должны быть сохранны для участия обвиняемого в судебном процессе, в том числе понимание своих взаимоотношений с защитником и возможность выработки совместно с ним определённой стратегии защиты, осознание недопустимого в суде поведения, понимание ролей различных участников процесса и судебной процедуры, адекватность оценки реальности и т.д. Сохранность этих функций измерялась двумя специально разработанными опросниками.
Стандартизированные методы оценки способности гражданина давать согласие на медицинское вмешательство
Следующая область, в которой активно разрабатывались психометрические методы исследования, - оценка способности гражданина давать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство [22]. Согласно исходным теоретическим положениям P.S. Appelbaum, для того чтобы считать эту способность у пациента сохранной, он должен быть в состоянии сообщить о своём выборе; усвоить и осознать основную информацию, полученную от врача; понимать последствия различных альтернативных вариантов лечения, о которых ему сообщили; приходить к определённому решению, делая вывод на основании полученной им информации и имеющихся у него личных соображений. Для оценки каждого из этих критериев автором был разработан набор вопросов, который в последующем стал основой для полуструктурированного интервью MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCAT-T) [23, 24], до настоящего времени являющегося, по мнению T. Grisso, «золотым стандартом» судебно-психиатрической методики или судебно-психиатрического инструмента [4].
Интервью проводится в ходе процедуры получения информированного согласия, занимает от 25 до 60 мин и состоит из нескольких блоков: понимание информации о заболевании; принятие или отрицание диагноза; понимание основного и альтернативных методов лечения, их ожидаемой эффективности и возможных рисков; вера в эффективность предложенного метода лечения; прогнозирование последствий для себя при том или ином варианте терапии; обоснование окончательного решения. Разработана балльная система оценки критериев, определяющих возможность давать информированное согласие. Концептуальная валидность опросника первоначально проверялась на 40 пациентах, страдающих шизофренией и шизоаффективным расстройством, и выборке здоровых испытуемых, выравненной по полу, возрасту и уровню образования.
Методики, оценивающие способность гражданина к самостоятельному проживанию и необходимость назначения опеки
Методики, основанные на теоретических моделях видов повседневной активности
Большинство стандартизированных методик, направленных на оценку способности гражданина к самостоятельному проживанию и необходимости назначения опеки, базируются на теоретических моделях видов повседневной активности (Activity of Daily Living (ADL)) [25-29]. Различаются базовая повседневная активность (Basic ADL) и инструментальная повседневная активность (Instrumental ADL). Под базовой повседневной активностью понимают элементарную повседневную деятельность, направленную на самообслуживание: способность самостоятельно передвигаться, принимать пищу, одеваться, принимать душ, выходить на прогулку и т.д. Под инструментальной повседневной активностью понимают возможность осуществления таких видов деятельности, которые необходимы для независимого функционирования в обществе: работа по дому, приготовление пищи, приём лекарственных препаратов в соответствии со сделанными врачом назначениями, пользование денежными средствами, использование телефона и других средств коммуникации, пользование транспортом.
F.D. Wolinsky и R.J. Johnson выделяют базовые повседневные активности, направленные на ведение домашнего хозяйства (Household ADL), и сложные повседневные активности, требующие значительно более высокого уровня когнитивного функционирования (Advanced ADL) [27]. На основе этого источника мы составили структуру видов повседневной активности (рис. 1).
Adult Functional Adaptive Behavior Scale
Опросник Adult Functional Adaptive Behavior Scale (AFABS) («Шкала функционального адаптивного поведения для взрослых») [30] состоит из 14 пунктов, 6 из них направлены на оценку сохранности базовой повседневной активности и способности вести домашнее хозяйство, 2 - на оценку способности делать покупки и заботиться о здоровье, 6 - на оценку когнитивных возможностей, памяти, речевых функций, ориентировки в личности, времени, месте и событиях, социального функционирования. По каждому из пунктов пациенту выставляют оценку: 0,0 - неспособность; 0,5 - частичная способность при наличии помощи; 1 - частичная способность без помощи; 1,5 -способность к независимому функционированию. Сумма баллов по всем пунктам даёт итоговую оценку. Опросник заполняет специалист со слов лица, хорошо знакомого с пациентом. Данные сопоставляются с результатами клинико-психопато-логического исследования.
Рисунок 1. Структура видов повседневной активности.
Продолжительность опроса составляет около 15 мин. Валидизация опросника проводилась на 432 испытуемых, получающих социальную помощь, и 91 пациенте психиатрической клиники. Недостаток опросника - невозможность оценить способность пациента к принятию решений вне имеющегося социального окружения.
Direct Assessment of Functional Status
Методика Direct Assessment of Functional Status (DAFS) [31], в основе которой лежит оценка видов повседневной активности, была разработана для оценки возможности независимого проживания пациентов с деменцией. Методика оценивает 7 функциональных способностей: ориентацию во времени (16 пунктов); способность к коммуникации, включая умение пользоваться телефоном и электронной почтой (17 пунктов); умение пользоваться транспортными средствами, включая понимание дорожных знаков (13 пунктов); финансовые навыки (возможность пересчитать деньги, выписать чек, подвести итоги банковского счёта (21 пункт); способность делать покупки (16 пунктов); принятие пищи (10 пунктов); способность к самообслуживанию (13 пунктов). В ходе применения методики пациент должен выполнить ряд операций. Например, ему предлагают пересчитать деньги, позвонить по телефону оператору. Каждый положительный результат оценивают в 1 балл, затем полученные баллы суммируют в итоговую оценку.
Продолжительность опроса - 30-35 мин. Проводить его может любой обученный специалист. Валидизация опросника проводилась на 205 па-
циентах, у которых подозревалась болезнь Альц-геймера.
Independent Living Scales
Методика Independent Living Scales (ILS) («Шкалы независимого проживания») [16] - наиболее известный инструмент, направленный на оценку способности лиц пожилого возраста и взрослых, страдающих психическим расстройством, к самообслуживанию и имущественным сделкам. Методика состоит из 70 пунктов, включающих 5 шкал: «память и ориентировка» (ориентировка в месте и времени; запоминание короткого списка покупок; определение, какой предмет был убран); «обращение с деньгами» (пересчитать монеты, оплатить счёт, вычислить сумму покупки); «дом и транспорт» (способность пользоваться телефоном, общественным транспортом; обеспечивать безопасность в доме); «здоровье и безопасность» (осведомлённость о проблемах со здоровьем, способность оценивать потенциальные бытовые риски); «социальная адаптация» (установки на поддержание социальных взаимоотношений). Каждый ответ оценивают в 2, 1, 0 или 2, 0 баллов. Затем высчитывают общий показатель, отражающий способность индивида к независимому функционированию во всех сферах. Также могут быть вычислены 2 дополнительных фактора: «способность к решению проблем» - 33 вопроса по всем шкалам, оценивающие способность к абстрактному мышлению и рассуждению по вопросам, относящимся к повседневной жизни («Что вы будете делать, если одновременно погаснут свет и телевизор?», «Что вы будете делать, если случайно потеряете 10 фунтов?»); «информированность» - наличие знаний и навыков, необходимых для выполнения задания (использование телефонной книги). Данная методика включает стандартный стимульный материал и предполагает непосредственное выполнение ряда заданий. В ходе проведения методики экспериментатор может задавать помогающие вопросы, так как цель - выявление максимального уровня функционирования пациента.
Продолжительность обследования составляет около 45 мин. Чувствительность методики наиболее высока при обследовании пациентов с низкими оценками по Global Assessment of Functioning Scale (GAF Scale) («Шкале общей оценки функционирования»). Методика хорошо зарекомендовала себя для выявления тех сфер, в которых лицам, имеющим когнитивные нарушения, особенно необходима социальная поддержка. По мнению автора, информации, полученной с помощью данного метода, достаточно для того, чтобы оценить необходимость подключения социальных служб, степень дезадаптации пациента или потребность в обучении у лиц, неспособных самостоятельно функционировать в обычной повседневной жизни.
Другие шкалы, оценивающие способность пациента к независимому проживанию
Активность пациента в повседневной жизни также оценивают опросники Multidimensional Functional Assessment Questionnaire (MFAQ) [32, 33] и Philadelphia Geriatric Center Multilevel Assessment Inventory (MAI) [17].
Первый опросник состоит из двух частей, одна из которых оценивает способность пациента к самостоятельному повседневному функционированию, а вторая - его способность принять помощь социальных служб, а также то, насколько включён испытуемый в социальные программы, общается ли он с родственниками, друзьями, особенно в последние 6 месяцев. В опросник включена оценка потребности испытуемого в социальной помощи различного рода.
Второй опросник представляет собой структурированное интервью, разработанное для выявления потребностей пожилых людей в социальной помощи и помещении в специальные учреждения. Полный опросник содержит 165 пунктов, сокращённый - 38, краткий - 24. В инструкции подробно описаны особенности интервьюирования пожилых, имеющих проблемы со слухом или зрением.
Методики, оценивающие способность испытуемого к рассуждению
Очень интересным инструментом, разработанным для оценки способности пациентов, страдающих психическими расстройствами, к независимому проживанию, является Decision-Making Instrument for Guardianship (DIG) [18]. Принципиальное отличие данной методики в том, что она оценивает не сохранность определённых умений и навыков, а способность к рассуждению. Методика представляет собой 8 проблемных ситуаций, касающихся гигиены, питания, здоровья, жилья, приобретения имущества, пользования деньгами, цен на продукты и предметы первой необходимости. Приведём в качестве примера одну из них: «Дэвиду 80 лет. Его жена умерла 2 года назад, и он живёт один. У него тяжёлый артрит. Из-за этого 2 месяца Дэвид не в состоянии принять ванну и навести порядок в доме». После предъявления испытуемому карточки с проблемной ситуацией ему предлагается карточка с ключевыми словами (в данном случае следующими: «живёт один, тяжёлый артрит, не может принять ванну, не может убираться, объедки, грязные ковры, на кухне скопились объедки, ковры стали грязные»), после чего задаются вопросы. Ответы оцениваются с помощью стандартизированных шкал: «способность определить проблему», «способность видеть альтернативы», «последовательность мышления», «способность к обобщению и сопоставлению».
Половина проблемных ситуаций касается финансов, в связи с чем методику можно применять для оценки способности пациента распоряжаться имуществом.
Методики, оценивающие способность гражданина распоряжаться финансами
Financial Capacity Instrument
В настоящее время наиболее эффективным инструментом для оценки функциональной способности гражданина распоряжаться финансами считают Financial Capacity Instrument (FCI) и его модификации [12, 13]. Теоретическая основа методики - 3-компонентная модель финансовой деятельности, включающая знания, умения и суждения [12-15]. Первый вариант методики состоял из 14 вопросов и заданий, оценивающих 6 доменов. В первом домене - «навыки обращения с наличными» - оценивалась способность назвать монеты и купюры, оценить их относительную ценность, пересчитать их. Во втором домене -«финансовые знания» - оценивалась способность дать определение основных финансовых понятий. В третьем домене - «умение обращаться с наличными» - оценивалась возможность вычислить суммарную стоимость трёх товаров, размер сдачи. В четвёртом домене - «умение пользоваться чековой книжкой» - оценивалась способность испытуемого определить по чеку, какие покупки были сделаны, выписать чек. В пятом домене - «понимание и возможность осуществления банковских операций» - предлагалось пояснить смысл банковского счёта. Шестой домен - «финансовые суждения» - оценивал способность выявлять риски сделки, принимать решения о выгодности определённой сделки. В дальнейшем методика была
дополнена ещё тремя доменами: «представление о своём финансовом положении», «оплата счетов», «представления о выгодном вложении» - и 19 практическими задачами.
Продолжительность обследования занимает от 30 до 50 мин, в зависимости от когнитивного уровня испытуемого. Авторами разработаны подробные протоколы оценки пациента. Результаты методики коррелируют с показателями по MiniMental State Examination (MMSE) («Краткая шкала оценки психического статуса»). Показано, что при умеренных когнитивных нарушениях (средний балл по MMSE - 23,5) почти 50% больных демонстрировали сохранную способность по первым трём параметрам, у 25% была сохранена способность пользоваться чековой книжкой и совершать банковские операции, тогда как способность к финансовым суждениям была сохранна только у 13% испытуемых, а у 50% полностью нарушена. В группе больных с выраженными когнитивными расстройствами (средний балл по MMSE - 16) у 90-100% испытуемых выявлялись выраженные нарушения во всех 6 доменах.
Clinical Interview Assessment of Financial Capacity
Один из вариантов методики - полуструктурированное интервью Clinical Interview Assessment of Financial Capacity (SCIFC), оценивающее восемь из перечисленных выше доменов [34]. В апробации методики участвовали 5 экспертов: 2 психиатра, 2 невролога, 1 геронтопсихиатр. Выборку составили 196 пациентов с когнитивными нарушениями различной выраженности, группу сравнения - 75 испытуемых старческого возраста. На основе этой публикации нами составлена таблица доменов и соответствующих им вопросов и заданий (табл. 1).
Таблица 1. Домены и соответствующие им примеры вопросов и заданий.
Домен Вопросы и задания
Навыки обращения с наличными Пожалуйста, определите, что это за монеты.
Финансовые знания Что такое деньги?
Умение обращаться с наличными Пожалуйста, определите, сколько денег необходимо для покупки этих предметов.
Умение пользоваться чековой книжкой Что такое чек?
Понимание и возможность осуществления банковских операций Определите, на что ваш друг потратил деньги в этом месяце.
Финансовые суждения Как вы определите, что цена на автомобиль не завышена?
Оплата счетов Если у вас возникнут вопросы по данному счёту, что вы будете делать?
Представление о своём финансовом положении Вы составили завещание? У вас есть какая-либо доверительная собственность?
На основании интервью и собственного клинического суждения эксперты делали вывод о способности испытуемого распоряжаться финансами. Оценивалось совпадение оценок экспертов в целом и по каждому из параметров. По всем доменам, кроме последнего («представление о своём финансовом положении»), совпадение составляло более 80%. По последнему домену оно составило 76%, что позволило авторам сделать вывод о достаточной валидности методики.
Hopemont Capacity Assessment Interview
Ещё одна известная методика оценки способности гражданина распоряжаться финансами - опросник Hopemont Capacity Assessment Interview (HCAI) [35-37]. Теоретической основой методики является 4-компонентная модель capacity P.S. Appelbaum и T. Grisso, включающая способность пациента понимать информацию, соотносить значимую информацию с обстоятельствами, оценивать риски и выгоды, выражать свой выбор. Методика представляет собой полуструктурированное интервью из двух частей и 30 вопросов, направленных на понимание таких понятий, как разумный выбор, цена, выгода. Первая часть опросника оценивает способность пациента принимать решения относительно медицинского вмешательства, вторая -способность вести финансовые дела. По каждой из частей испытуемому, помимо вопросов, предлагаются 3 проблемные ситуации, по которым он получает оценку: 2 - «адекватно», 1 - «частично адекватно» или 0 - «неадекватно». Примеры проблемных ситуаций, относящихся ко второй части методики: «Вы хотите сделать покупку. Вам предлагают или эту вещь, или получить её двойную стоимость»; «У вашего друга есть 5000 долларов. Он решает, на что их потратить: на оплату учёбы ребёнка в колледже или на оплату услуг для себя в доме для престарелых». Испытуемого просят повторить, что он услышал, объяснить последствия того или иного решения, выбрать то решение, которое он считает для себя более выгодным, пояснить свой выбор.
Результаты методики имеют высокие корреляции с MMSE и с оценками по вербальным шкалам теста Векслера.
Lichtenberg Financial Decision Making Rating Scale
Исследовательская группа P. Lichtenberg в настоящее время активно ведёт апробацию методик Lichtenberg Financial Decision Making Rating Scale [38-40]. Как указывает автор, недостаток существующих методик, направленных на оценку финансовой capacity, заключается в том, что они не учитывают в достаточной степени реальную ситуацию пациента, а предлагаемые в них проблемные ситуации являются гипотетическими и не связанными с личным опытом. В то же время способность пациента найти адекватное решение
проблемной финансовой ситуации, касающейся третьих лиц, не всегда означает, что человек будет принимать адекватные решения при самостоятельном совершении сделок. Наоборот, при неспособности решать относящиеся к третьим лицам проблемные ситуации гражданин может сохранять способность вести свои финансовые дела. Автор предлагает применять личностно-центрированный подход, оценивающий способность лиц пожилого и старческого возраста принимать конкретные финансовые решения.
Методики, оценивающие способность гражданина исполнять родительские обязанности
В ходе судебной экспертизы родителей и лиц, их замещающих, оценивают их функциональную способность осуществлять уход за ребёнком и его воспитание, особенности отношения к ребёнку, риск жестокого обращения с ребёнком. Критерии способности или неспособности осуществлять родительские обязанности зависят во многом от местного законодательства и от возрастных и иных потребностей ребёнка (например, наличия у ребёнка хронического заболевания или нарушения развития). Различные методики используют при судебных экспертизах в спорах об определении места жительства ребёнка при раздельном проживании родителей и в спорах об ограничении родительских прав.
Примером методик первой группы может быть Child Behavior Checklists (CBCL) («Контрольный список поведения ребёнка») [41, 42], который позволяет не только оценить восприятие каждым из родителей поведения ребёнка, но и сопоставить оценки каждого из родителей друг с другом и с результатами обследования самого ребёнка.
Пример методик второй группы - Parent Assessment Manual Software (PAMS), компьютерная программа, созданная на основе одноимённой методики и предназначенная для оценки способности осуществлять родительские обязанности лицами, обнаруживающими интеллектуальные нарушения. Данная методика оценивает наличие необходимых знаний для ухода за ребёнком определённого возраста, а также способность к их усвоению и использованию [43].
Заключение
За рубежом разработано большое количество психометрических методов, направленных на стандартизированную оценку конкретных юридически значимых способностей испытуемого, и накоплен значительный опыт использования данных методик в судебно-психиатрической практике. В качестве основного условия валидности этих методов рассматривается их концептуальная валидность, т.е. максимально точное и полное содержательное определение тех имеющих правовое значение функциональных способностей, на измерение которых они направлены.
С нашей точки зрения, в настоящее время преждевременно утверждать, что применение стандартизированных методов оценки юридически значимых способностей пациента в дополнение к традиционным методам значительно повысит эффективность экспертного исследования, а также объективность, обоснованность и доказательность судебно-психи-атрических заключений в отечественной практике. Открытым остаётся вопрос о целесообразности применения новой диагностической парадигмы - ди-менсионального подхода - в судебной психиатрии.
Длительного и кропотливого труда многих научных коллективов требует создание и апробация новых для российской экспертной практики стандартизированных методов судебно-психиатрической диагностики. Однако подобная исследовательская работа должна проводиться. В этой связи изучение существующих зарубежных методик, теоретических конструктов, лежащих в их основе, сопоставление их с российскими теоретическими моделями - необходимый этап данного направления научных исследований.
Сведения об авторах
Харитонова Наталья Константиновна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела судеб-но-психиатрической экспертизы в гражданском процессе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Индексы: РИНЦ AuthorlD: 65226; ResearcherlD: F-9064-2015 E-mail: nkharitonova@ro.ru
Русаковская Ольга Алексеевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела су-дебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, доцент кафедры клинической и судебной психологии факультета юридической психологии ФГБОУ ВО «Московский государственный психолого-педагогический университет» Минобрнауки России Индексы: РИНЦ AuthorlD: 698745; ResearcherlD: N-2989-2017 E-mail: rusakovskaya.o@serbsky.ru
Благодарность
Авторы признательны профессору психологии Jennifer Moye за помощь в подготовке данной статьи.
Литература
1. Макушкин Е.В. Диагноз и его структура: клинические, экспертные, правовые и социальные конструкты. Судебно-психиатрическая диагностика / Под ред. Е.В. Макушкина, А.А. Ткаченко. М., 2017. С. 13-33.
2. Ткаченко А.А. Современные классификации и методология судебно-психиатрического диагноза // Судебная психиатрия. Актуальные проблемы / Под ред. В.В. Вандыша. М.: ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. Вып. 15. С. 175-204.
3. Функциональный диагноз в судебной психиатрии. Монография / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича. М.: РИО «ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2001. 196 с.
4. Grisso T., Borum R., Edens J., et al. Evaluating competencies. Boston, MA: Springer Science, Business Media, Inc. 2003. 553 p.
5. Marson D.C., Ingram K. Competency to consent to research: A growing field of research // Journal of Ethics, Law, and Aging. 1996. Vol. 2. P. 59-63.
6. Сафуанов Ф.С., Харитонова Н.К., Зейгер М.В. и др. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза по делам об ограничении дееспособности вследствие психического расстройства: проблемы и перспективы // Российский психиатрический журнал. 2016. № 2. С. 37-43.
7. Grisso T. Competence to stand trial evaluations. Sarasota, Fla.: Professional Ressource Press, 2014. 162 p.
8. Laboratory of community psychiatry, Competency to stand trial and mental illness. Rockville, Md.: U.S. Dept. of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration, National Institute of Mental Health, 1977.
9. Heilbrun K. Principles of forensic mental health assessment. N.Y.: Springer, 2014. 335 p.
10. Melton G., Petrila J., Poythress N. et al. Psychological evaluations for the courts. New York: Guilford, 1997. 949 p.
11. Bonnie R. The competence of criminal defendants: A theoretical reformulation // Behav. Sci. Law. 1992. Vol. 10, № 3. P. 291-316.
12. Moye J., Marson D.C. Assessment of decision-making capacity in older adults: an emerging area of practice and research // Journal of Gerontology: Psychological Sciences. 2007. Vol. 62B, № 1. P. 3-11.
13. Marson D.C., Sawrie S., Snyder S. et al. Assessing financial capacity in patients with Alzheimer's disease: A conceptual model and prototype instrument // Archives of Neurology. 2000. Vol. 57. P. 877-884.
14. Харитонова Н.К., Русаковская О.А., Королева Е.В. и др. Проблема ограниченной дееспособности в России и за рубежом. Аналитический обзор. М., 2016. 96 с.
15. Харитонова Н.К., Русаковская О.А. Методологические подходы к определению недееспособности в зарубежной судебно-психиа-трической практике // Российский психиатрический журнал. 2016. № 5. С. 33-43.
16. Loeb P. Independent living scales. San Antonio: Psychological corporation, 1996. 112 p.
17. Lawton M.P., Moss M., Fulcomer M. et al. A research and service oriented multilevel assessment instrument // Journal Gerontol. 1982. Vol. 37, № 1. P. 91-99.
18. Anderer S.J. A Model for Determining Competency in Guardianship Proceedings // Mental and Physical Disability Law Reporter. 1990. Vol. 14, № 2. P. 107-114.
19. McGaw S., Sturmey P. Assessing parents with learning disabilities: The parental skills model // Child Abuse Review. 1994. Vol. 3, № 1. P. 36-51.
Литература
20. Guion R. Standards for psychological measurement // The Professional Psychologist's Handbook / Ed. Sales B. Boston, MA: Springer US, 1983. P. 111-140.
21. Guion R. Assessment, measurement, and prediction for personnel decisions. Hoboken: Taylor and Francis, 2011. 650 p.
22. Appelbaum P.S. Competency to consent to research: A psychiatric overview // Archives of General Psychiatry. 1982. Vol. 39. P. 951-958.
23. Grisso T., Appelbaum P.S. MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCAT-T). Sarasota, FL: Professional resource Press, 1998.
24. The MacCAT-T: a clinical tool to assess patients' capacities to make treatment decisions // Psychiatric Services. 1997. Vol. 48, № 11. P. 1415-1419.
25. Heber R. A manual on terminology and classification in mental retardation. Springfield, Ill.: American Association on Mental Deficiency, 1959.
26. Katz S., Ford A.B., Moskowitz R.W. et al. Studies of illness in the aged. The index of ado: A standardized measure of biological and psychosocial function // Journal of the American Medical Association. 1963. Vol. 185. P. 914-919.
27. Wolinsky F., Johnson R. The use of health services by older adults // Journal of Gerontology: Social Sciences. 1991. Vol. 46, № 6. P. 345-357.
28. Gurland B.J., Maurer M.S. Life and works of Sidney Katz, MD: a life marked by fundamental discovery // Journal of the American Medical Directors Association. 2012. Vol. 13, № 9. P. 764-765.
29. Porter E.J. A phenomenological alternative to the ADL research tradition // Journal of Aging and health. 1995. Vol. 7, № 1. P. 22-45.
30. Pierce P.S. Adult Functional Adaptive Behavior Scale: Manual of Directions. 1989.
31. Loewenstein D., Amigo E., Duara R. et al. A New Scale for the Assessment of Functional Status in Alzheimer's Disease and Related Disorders // Journal of Gerontology. 1989. Vol. 44, № 4. P. 114-121.
32. Fillenbaum G. Multidimensional Functional Assessment of Older Adults. New York: Psychology Press, 1989. 192 p.
33. Fillenbaum G., Smyer M. The Development, Validity, and Reliability of the Oars Multidimensional Functional Assessment Questionnaire // J. Gerontol. 1981. Vol. 36, № 4. P. 428-434.
34. Marson D., Martin R., Wadley V. et al. Clinical Interview Assessment of Financial Capacity in Older Adults with Mild Cognitive Impairment and Alzheimer's Disease // Journal of the American Geriatrics Society. 2009. Vol. 57, № 5. P. 806-814.
35. Edelstein B., Nygren M., Northrop L. et al. Assessment of capacity to make financial and medical decisions. Paper presented at 101st Annual Convention of the American Psychological Association, Toronto, Ontario, Canada. Aug. 20 - 24. 1993.
36. Edelstein B. Challenges in the assessment of decision-making capacity // J. Aging. Stud. 2000. Vol. 14, № 4. P. 423-437.
37. Moye J., Marson D.C., Edelstein B. Assessment of Capacity in an Aging Society // The American psychologist. 2013. Vol. 68, № 3. P. 158-171.
38. Lichtenberg P., Stoltman J., Ficker L. et al. A Person-Centered Approach to Financial Capacity Assessment: Preliminary Development of a New Rating Scale // Clin. Gerontol. 2015. Vol. 38, № 1. P. 49-67.
39. Lichtenberg P., Ficker L., Rahman-Filipiak A. et al. The Lichtenberg Financial Decision Screening Scale (LFDSS): A new tool for assessing financial decision making and preventing financial exploitation // J. Elder Abuse Negl. 2016. Vol. 28, № 3. P. 134-151.
40. Lichtenberg P., Gross E., Ficker L. Quantifying Risk of Financial Incapacity and Financial Exploitation in Community-dwelling Older Adults: Utility of a Scoring System for the Lichtenberg Financial Decision-making Rating Scale // Clin. Gerontol. 2018. № 8. P. 1-15.
41. Achenbach T.M. Integrative guide for the 1991 CBCL/4-18, YSR and TRF profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Dept. of Psychiatry; 1995. 211 p.
42. Deutsch R.M., Suri S. Concordance of parent perception of their children's behavior in custody disputing parents // Abstract book 23th World congress of the international association for child and adolescent psychiatry and allied professions. 23-27 July 2018. RS 07.3.
43. McGaw S. Parent assessment manual. Trecare NHS Trust, 1999. 150 p.
References
1. Makushkin EV. Diagnoz i ego struktura: klinicheskie, ehkspertnye, pravovye i social'nye konstrukty. In: Sudebno-psihiatricheskaya diagnostika. Eds Makushkin EV, Tkachenko AA. Moscow; 2017. p. 13-33. Russian.
2. Tkachenko AA. Sovremennye klassifikacii i metodologiya sudebno-psihiatricheskogo diagnoz. In: Sudebnaya psikhiatriya. Aktual'nye problem. Ed. VV Vandysha. Moscow; 2018. p. 175-204. Russian.
3. Funkcional'nyj diagnoz v sudebnoj psihiatrii. Monografiya. Eds TB Dmitrieva, BV Shostakovich. Moscow; 2001. 196 p. Russian.
4. Grisso T, Borum R, Edens J, et al. Evaluating Competencies. Boston, MA: Springer Science Business Media, Inc.; 2003. 553 p.
5. Marson D, Ingram K. Competency to consent to research: A growing field of research. Journal of Ethics, Law, and Aging. 1996;(2):59-63.
6. Safuanov FS, Kharitonova NK, Zeyger MV, et al. [Complex forensic psychiatric examination of cases concerning restriction of legal capacity due to mental disorder: challenges and prospects]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2016;(2):37-43. Russian.
7. Grisso T. Competence To Stand Trial Evaluations. Sarasota, Fla.: Professional Ressource Press; 2014. 162 p.
8. Laboratory of community psychiatry, Competency to stand trial and mental illness. Rockville, Md.: U.S. Dept. of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration, National Institute of Mental Health; 1977.
9. Heilbrun K. Principles of forensic mental health assessment. N.Y.: Springer; 2014. 335 p.
10. Melton G, Petrila J, Poythress N, et al. Psychological evaluations for the courts. New York: Guilford; 1997. 949 p.
11. Bonnie R. The competence of criminal defendants: A theoretical reformulation. Behav Sci Law. 1992;10(3):291-316. DOI: 10.1002/ bsl.2370100303
12. Moye J, Marson D. Assessment of decision-making capacity in older adults: an emerging area of practice and research. The Journals of Gerontology: Series B. 2007;62(1):3-11. DOI: 10.1093/geronb/62.1.p3
13. Marson D, Sawrie S, Snyder S, et al. Assessing financial capacity in patients with Alzheimer disease. Arch Neurol. 2000;57(6):877-84. DOI: 10.1001/archneur.57.6.877
14. Kharitonova NK, Rusakovskaya OA, Koroleva EV, et al. Problema ogranichennoy deesposobnosti v Rossii i za rubezhom. Analiticheskiy obzor. Moscow; 2016. 96 p. Russian.
15. Kharitonova NK, Rusakovskaya OA. [Methodological approaches to capacity assessment in the foreign practice and research: review]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2016;(5):33-43. Russian.
16. Loeb P. Independent Living Scales (ILS) Manual. San Antonio: Psychological Corp; 1996. 112 p.
17. Lawton M, Moss M, Fulcomer M, et al. A Research and Service Oriented Multilevel Assessment Instrument. J Gerontol. 1982;37(1):91-9. DOI: 10.1093/geronj/37.1.91
18. Anderer SJ. A Model for Determining Competency in Guardianship Proceedings. Mental and Physical Disability Law Reporter. 1990;14(2):107-14.
19. McGaw S, Sturmey P. Assessing parents with learning disabilities: The parental skills model. Child Abuse Review. 1994;3(1):36-51. DOI: 10.1002/car.2380030107
20. Guion R. Standards for psychological measurement. In: The Professional Psychologist's Handbook. Ed. Sales B. Boston, MA: Springer US; 1983. p. 111-40.
21. Guion R. Assessment, measurement, and prediction for personnel decisions. Hoboken: Taylor and Francis; 2011. 650 p.
22. Appelbaum P. Competency to Consent to Research. Arch Gen Psychiatry. 1982;39(8):951-8. DOI: 10.1001/archpsyc.1982.04290080061009
References
23. Grisso T, Appelbaum PS. MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCAT-T). Sarasota, FL: Professional resource Press; 1998.
24. The MacCAT-T: a clinical tool to assess patients' capacities to make treatment decisions. Psychiatric Services. 1997;48(11):1415-9. DOI: 10.1176/ps.48.11.1415
25. Heber R. A manual on terminology and classification in mental retardation. Springfield, Ill.: American Association on Mental Deficiency, 1959.
26. Katz S, Ford A, Moskowitz R, et al. Studies of illness in the aged. The index of ado: A standardized measure of biological and psychosocial function. Journal of the American Medical Association. 1963;185:914-9.
27. Wolinsky F, Johnson R. The Use of Health Services by Older Adults. J Gerontol. 1991 ;46(6):345-57. DOI: 10.1093/geronj/46.6.s345
28. Gurland B, Maurer M. Life and Works of Sidney Katz, MD: A Life Marked by Fundamental Discovery. J Am Med Dir Assoc. 2012;13(9):764-5. DOI: 10.1016/j.jamda.2012.09.003
29. Porter E. A phenomenological alternative to the ADL research tradition. Journal of Aging and health. 1995;7(1):22-45.
30. Pierce PS. Adult Functional Adaptive Behavior Scale: Manual of Directions. 1989.
31. Loewenstein D, Amigo E, Duara R, et al. A New Scale for the Assessment of Functional Status in Alzheimer's Disease and Related Disorders. Journal of Gerontology. 1989;44(4):114-21.
32. Fillenbaum G. Multidimensional Functional Assessment of Older Adults. New York: Psychology Press; 1989. 192 p.
33. Fillenbaum G, Smyer M. The Development, Validity, and Reliability of the Oars Multidimensional Functional Assessment Questionnaire. J Gerontol. 1981;36(4):428-34. DOI: 10.1093/geronj/36.4.428
34. Marson DC, Martin RC, Wadley V, et al. Clinical Interview Assessment of Financial Capacity in Older Adults with Mild Cognitive Impairment and Alzheimer's Disease. Journal of the American Geriatrics Society. 2009;57(5):806-14. DOI: 10.1111/j.1532-5415.2009.02202.x.
35. Edelstein B., Nygren M., Northrop L. et al. Assessment of capacity to make financial and medical decisions.Paper presented at 101st Annual Convention of the American Psychological Association, Toronto, Ontario, Canada. Aug. 20-24. 1993.
36. Edelstein B. Challenges in the assessment of decision-making capacity. J Aging Stud. 2000;14(4):423-37. DOI: 10.1016/s0890-4065(00)80006-7
37. Moye J, Marson DC, Edelstein B. Assessment of Capacity in an Aging Society. The American psychologist. 2013;68(3):158-71. DOI: 10.1037/a0032159
38. Lichtenberg P, Stoltman J, Ficker L, et al. A Person-Centered Approach to Financial Capacity Assessment: Preliminary Development of a New Rating Scale. Clin Gerontol. 2015;38(1):49-67. DOI: 10.1080/07317115.2014.970318
39. Lichtenberg P, Ficker L, Rahman-Filipiak A, et al. The Lichtenberg Financial Decision Screening Scale (LFDSS): A new tool for assessing financial decision making and preventing financial exploitation. J Elder Abuse Negl. 2016;28(3):134-51. DOI: 10.1080/08946566.2016.1168333
40. Lichtenberg P, Gross E, Ficker L. Quantifying Risk of Financial Incapacity and Financial Exploitation in Community-dwelling Older Adults: Utility of a Scoring System for the Lichtenberg Financial Decision-making Rating Scale. Clin Gerontol. 2018;(8):1-15. DOI: 10.1080/07317115.2018.1485812
41. Achenbach TM. Integrative guide for the 1991 CBCL/4-18, YSR and TRF profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Dept of Psychiatry; 1995. 211 p.
42. Deutsch RM, Suri S. Concordance of parent perception of their children's behavior in custody disputing parents. Abstract book 23th World congress of the international association for child and adolescent psychiatry and allied professions. 23-27 July 2018. RS 07.3.
43. McGaw S. Parent assessment manual. Trecare NHS Trust; 1999. 150 p.
НОВОЕ ИЗДАНИЕ
Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданских делах о признании гражданина недееспособным и ограничении дееспособности в связи с психическим расстройством
Методические рекомендации
Авторы: Харитонова Н.К., Королева Е.В., Русаковская О.А., Васянина В.И., Христофорова М.А.
ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. 39 с. ISBN 978-5-86002-210-2
В пособии для судей изложен порядок подготовки материалов, которые целесообразно предоставлять для проведения судебно-психиатрической экспертизы в связи с признанием гражданина недееспособным/дееспособным, ограничением дееспособности в связи с психическим расстройством. Даны рекомендации по назначению определенного вида судебно-психиатрической экспертизы (амбулаторная, стационарная, комплексная психолого-психиатрическая). Изложены современные экспертологические подходы к оценке способности лица, страдающего психическим расстройством, понимать значение своих действий и руководить ими «с помощью других лиц», присутствовать в судебном заседании. Перечислены вопросы, которые могут быть заданы гражданину и в отношении которого решается вопрос о его дееспособности. Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого совета ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России 20 ноября 2017 г., протокол № 9.
