CC BY
112
УДК 613.86:614.254
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ: «СВЕТЯ ДРУГИМ — СГОРАЮ»1
Н. В. Семионенкова, И. А. Аргунова, Н. Е. Титова ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития, Россия
PSYCHOLOGICAL STATUS OF MEDICAL WORKERS: «GIVING LIGHT TO OTHERS — I BURN»
N. V. Semionenkova, I. A. Argunova, N. E. TOova Smolensk State Medical Academy, Russia © Н. В. Семионенкова, И. А. Аргунова, Н. Е. Титова, 2011 г.
В статье обоснована актуальность определения психологического статуса медицинских работников. С помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS и шкалы депрессий Центра эпидемиологических исследований США CES-D проведено психологическое тестирование 110 работников здравоохранения. Частота клинически значимых проявлений тревоги по опроснику HADS составила 19,1%, сочетанных тревожно-депрессивных расстройств — 36,4%. Достоверно чаще тревожные расстройства выявлены у лиц, не состоящих в браке; медработников с хроническими заболеваниями. Клинически значимые депрессии найдены по CES-D у 34,5%, что в 1,5 раза превышает частоту депрессий среди больных. Депрессии преобладают у людей старше 50 лет. Таким образом, клинически значимая тревога и депрессия у медицинских работников встречается в 3 раза чаще, чем в общей популяции, а частота сочетанных тревожно-депрессивных расстройств соответствует таковой у людей с хроническими болевыми синдромами. Причинами высокой частоты пограничных заболеваний у работников медицинской сферы являются преобладание среди них женщин, рост лечебно-диагностической нагрузки и документооборота, отсутствие полноценного отдыха, низкие материальные возможности, повышенная стрессогенность профессии.
Ключевые слова: депрессия, тревога, тревожно-депрессивные расстройства, психологическое тестирование, медицинские работники.
In the article the actuality of the definition of psychological status of medical workers was grounded with the help of the Hospital Anxiety and Depression Scale HADS and the depression scale of the USA epidemiological research Center CES-D psychological testing of 110 medical workers has been led. The frequency of clinically significant anxiety signs by HADS comprised 19,1%, the combined anxiety and depression disorders — 36,4%. Authentically more frequent anxiety and disorders were revealed in unmarried persons, medical workers with chronic diseases. Clinically significant depressions were found by CES-D in 34,5%, which is 1,5 times more than commonly met in patients. Depressions prevail in persons older then 50. That is the clinically significant anxiety and depression in medical workers is met 3 times more then in common population and the frequency of combined anxiety and depression disorders equals to those one of the people with chronic pain syndromes. The causes of high frequency of the border-line diseases in medical workers are the prevalence of women among them, the increase of treatment and diagnostic loading and documentary turnover, the absence of valuable rest, low material possibilities, highly stressogenic profession.
Key words: depression, anxiety, anxiety/depression disorders, psychological testing, medical workers.
Актуальность. Эпидемиологические исследования последних десятилетий свидетельствуют о высокой распространенности непсихотических психических расстройств в общей медицинской практике, намного превышающей их частоту в общей популяции [1—3].
По расчетам ВОЗ, подобные нарушения наблюдаются примерно у 10% населения в целом и у 20% пациентов звена первичной медицинской помощи. На протяжении жизни пограничные заболевания переносят примерно 450 миллионов человек, причем преобладают женщины [4].
'А1ш inserviendo сошитог. А1ш 1исеш игог. (Служа другим, себя трачу. Светя другим, сгораю). Ван Тульпиус, голландский врач, XVII век.
Оригинальное научное исследование
Клинически значимая тревога встречается у 5—7% в общей популяции и у 25% и более пациентов, наблюдающихся врачами общей практики. В течение жизни заболеваемость тревожными расстройствами может достигать свыше 30%. Генерализованное тревожное расстройство возникает, как правило, до 40 лет, протекает хронически годами с выраженной флюктуацией симптомов. Женщины заболевают генерализованным тревожным расстройством в два с лишним раза чаще мужчин. Распространенность панических расстройств, по данным эпидемиологических исследований, составляет 1,9-3,6%. Панические атаки в 2-3 раза преобладают среди женщин [5].
Эпидемиологические исследования пациентов медицинских учреждений различного типа (поликлиники, больницы, госпитали, диспансеры, клинические отделения научно-исследовательских центров) свидетельствуют, что депрессивные состояния наблюдаются примерно у 23,8% больных. Риск возникновения депрессий выше у пожилых пациентов с более низким уровнем образования (среднее и неполное среднее) и нестабильным социальным положением [6]. При клинико-эпидемиологическом обследовании больных, обращающихся к участковым терапевтам, депрессивные расстройства выявляются в 21,5% случаев [3], а при использовании шкал — у 46-56% [7]. В то же время симптомы депрессии распознаются врачами-интернистами лишь в 4-17 % случаев [8]. Как свидетельствуют данные исследований, депрессии чаще всего выявляются у пациентов с травмами головного мозга и их последствиями, дисциркуляторной энцефалопатией, патологией костно-суставной системы, вегетососудистой дистонией, сахарным диабетом, острым нарушением мозгового кровообращения, инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, постинфарктным или атероскле-ротическим кардиосклерозом, нарушениями ритма и проводимости сердца, хроническими об-структивными заболеваниями легких, язвенной болезнью, онкопатологией [1, 3, 6, 7].
Следует также учитывать, что депрессии сами по себе способны серьезно влиять на адаптационные возможности и качество жизни пациента. Анализ зависимости развития депрессивных расстройств от возраста пациентов показывает, что они возникают в средней возрастной группе, то есть в период наибольшей жизненной активности человека. Депрессия в ее различных клинических вариантах признается сейчас одной из главных причин снижения трудоспособности [9]. Вероятность инвалидизации у больных депрес-
сией в 1,78 раза выше, чем у пациентов без этого психического расстройства [6].
Растет количество работ, убедительно демонстрирующих высокое превалирование тревожных симптомов или тревожных расстройств у пациентов с депрессией. Например, эпидемиологическое исследование «RAPSODY» показало, что среди пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами, у 14% имелось тревожное расстройство, у 17% — депрессия, а у 36% — их сочетание, что взаимно утяжеляло течение каждого синдрома и собственно неврологического и/или соматического заболевания [5].
Рост пограничных заболеваний в популяции объясняют многими причинами. Это урбанизация, миграция и увеличение плотности населения, постоянно возрастающий уровень стресса и ослабление социальной поддержки. Среди факторов, способствующих распространению аффективных расстройств, рассматривается также рост средней продолжительности жизни людей с хроническими соматическими заболеваниями, часто сопровождающимися тревожно-депрессивными расстройствами [4].
Систематическая неудовлетворенность результатами социальной деятельности, неуверенность и безысходность в решении поставленных задач, сдерживание эмоциональных проявлений, обусловленное социальными нормами поведения, нередко приводит к тому, что современный человек лишается душевного покоя и эмоционального равновесия. Это, в свою очередь, ведет к нервному перенапряжению, которое с течением времени может трансформироваться в состояние персистирующего психоэмоционального стресса. У таких людей снижена стрессоустойчивость и нарушена адаптация к любым изменениям внешней и внутренней среды [10].
Синдром эмоционального (профессионального) «выгорания», проявляющийся нарастающим эмоциональным истощением, встречается у лиц, работа которых связана с тесным контактом с людьми, в том числе и у медицинских работников [4, 11]. Однако он не является синонимом тревожно-депрессивных расстройств и изучается по специальной методике Maslach Burnout Inventory [12].
Особого внимания заслуживает состояние психического здоровья медицинских работников. Они в полной мере испытывают весь груз социальных, профессиональных, экономических и семейных трудностей, касающихся не только их самих, но и многочисленных пациентов. Вникая в проблемы больных, врачи и медсестры вы-
нуждены отодвигать свои личные заботы на второй план, что способствует у них самих повышению риска развития или утяжелению течения уже имеющихся заболеваний. Это также может привести к снижению трудоспособности медицинского персонала, и без того нуждающегося в социальной поддержке в непростых условиях современного общества.
Материалы и методы. Целью и задачами нашего исследования явилось изучение с помощью психологического тестирования распространенности тревожно-депрессивных расстройств у медицинских работников, степени их выраженности в зависимости от возраста, пола, семейного положения, уровня образования, наличия хронических соматических заболеваний и их фармакотерапии.
Обследовано 110 медицинских работников города Смоленска: 61 врач (55,5%) и 49 представителей среднего медперсонала (44,5%), из них 100 женщин и 10 мужчин. Исследовали психологический статус сотрудников поликлиник, противотуберкулезного диспансера, родильного дома, согласившихся пройти анонимное тестирование. Преобладание женщин над мужчинами было обусловлено гендерными особенностями медицинской профессии. Средний возраст обследованных составил 45,62 ± 1,19 года. 64 медицинских работника (58,2%) были замужем (женаты), 46 (41,8%) были одиноки (овдовели, не состояли в браке или были в разводе). У 66 лиц (60%) имелись хронические заболевания: артериальная гипертензия — у 22 (20%); синдром вегетативной дистонии — у 11 (10%); ишемическая болезнь сердца — у 4 человек (3,6%), в том числе у одного врача в анамнезе — инфаркт миокарда. Хронический гастрит выявлен у 14 обследованных (12,7%); язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — у 3 (2,7%); дискинезия желчевыводя-щих путей — у 5 (4,5%); хронический холецистит — у 9 (8,2%); желчнокаменная болезнь — у 3 (2,7%). 9 медработников (8,2%) страдали остеохондрозом позвоночника; 6 (5,5%) — заболеваниями суставов; 1 (0,9%) — хроническим бронхитом, 1 — бронхиальной астмой (0,9%). Воспалительные болезни мочевыводящих путей отмечены у 10 (9%); гинекологическая патология (миома или полип матки, хронический аднексит) — у 6 (5,5%); онкологические заболевания — у 2 (1,8%); варикозная болезнь вен нижних конечностей — у 3 (2,7%). Сахарный диабет обнаружен у 2 (1,8%); узловой зоб — у 2 человек (1,8%); в 1 случае (0,9%) — пароксизмы наджелудочковой тахикардии. У 31 медицинского работника (28,2%) имелась сочетанная соматическая патология. 15 об-
следованных (13,6%) постоянно получали стандартную терапию, в основном по поводу артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (Р-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и диуретики); 2 — НПВП в связи с заболеваниями суставов; 1 — сахаропонижающие препараты; 2 человека принимали феназепам. Лишь один доктор состоял на учете у психиатра по поводу тяжелого тревожно-депрессивного расстройства, принимал антидепрессанты и не отмечал достаточной эффективности лечения.
Психологический статус медицинских работников определяли тестированием по двум опросникам. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) состоит из двух подшкал — тревоги и депрессии. Каждая подшкала содержит по 7 вопросов [13]. Обследуемые самостоятельно отвечали на тесты, что в среднем занимало 3—5 минут. Затем подсчитывали сумму баллов, набранных по каждой из подшкал, а также суммарный балл по шкале. Суммарный балл по каждой из подшкал в пределах 6-9 баллов указывал на субклинические проявления тревоги/депрессии, 10 баллов и более — на клинически значимые проявления. Сумму 19 и более баллов по всей шкале HADS расценивали как тревожно-депрессивное расстройство.
Шкала депрессий Центра эпидемиологических исследований США, опросник CES-D, состоит из 20 вопросов и оценивается в баллах [14]. Пациенты заполняли опросник самостоятельно, что в среднем занимало 5-7 мин. Согласно CES-D, диагностическим признаком депрессии является результат в 19 баллов и более. Данная шкала позволяет выявить легкое расстройство, при котором возможно лечение депрессии в общей лечебной сети. При показателе 19 < CES-D < 25 диагностировали легкое депрессивное расстройство, при CES-D свыше 26 баллов пациент нуждается в направлении к психиатру.
Валидность, чувствительность и специфичность перечисленных выше шкал HADS и CES-D установлены в недавно проведенных исследованиях [15].
Статистическая обработка результатов психологического тестирования проводилась с использованием пакета программ Statgraphics 5.0. Достоверность результатов при нормальном распределении оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента, который при несоблюдении законов нормального распределения заменялся критерием Вилкоксона. Достоверными считались изменения при р < 0,05. Высчитывался коэффициент корреляции — r при сравнении результатов тестирования по обеим шкалам.
Оригинальное научное исследование
Результаты и их обсуждение. У медицинских работников в соответствии со шкалой HADS субклинические проявления тревоги выявлены в 49 случаях (44,5%), из них у 46 женщин. Клинически значимая тревога имелась только у 21 женщины (19,1% общего числа обследованных). Субклиническая депрессия найдена у 26 человек (23,6%), в том числе у 24 женщин. Клинически значимые депрессивные расстройства у мужчин отсутствовали, но были обнаружены у 18 женщин (16,4%). У 40 обследованных (36,4%) выявлено сочетанное тревожно-депрессивное расстройство, из них только 2 у мужчин.
Согласно шкале CES-D, депрессивные расстройства диагностированы у 38 из 110 медработников (34,5%), причем легкой степени — у 20 женщин и 1 мужчины (19,1%), выраженная депрессия— только у 17 женщин (15,5% обследованных).
При сравнении результатов выявления депрессии по двум шкалам (HADS и CES-D) корреляции не обнаружено (г = 0,67, р = 0,07). Поэтому для уточнения наличия и степени выраженности депрессии были использованы оба опросника. Выявление депрессии по CES-D и обеим шкалам расценивалось как клинически значимая депрессия.
По шкале HADS у лиц в возрасте до 50 лет и старше 50 лет достоверных различий в частоте тревожных расстройств не найдено. Значительная разница в этих возрастных группах была выявлена при клинически значимой депрессии. Согласно HADS, она имелась у 13 лиц (32%) старше 50 лет и у 5 человек (8%) моложе этого возраста (р = 0,001). По результатам опросника CES-D выраженная депрессия отмечена у 12 человек (24%) старше 50 лет и 5 (8%) моложе 50 лет (р = 0,001).
При анализе семейного положения обследуемого контингента достоверно чаще клинически значимые тревожные расстройства выявлялись у лиц, не состоявших в браке, разведенных и овдовевших. Они обнаружены в 22% случаях (у 10 человек из 46) и только у 8% семейных (11 человек из 64), р < 0,05. Достоверных различий в возникновении депрессий в зависимости от семейного положения не получено.
У врачей реже, чем у средних медицинских работников, выявлялись тревожные состояния с тенденцией к достоверности (р = 0,07) — у 34 человек из 61 (56%), у 36 из 49 человек (73%). У больных с депрессией различий в уровне образования не отмечено.
У лиц с хроническими заболеваниями тревожные расстройства найдены в 71% случаев (47 че-
ловек), при отсутствии их — в 52% (23 человека), р < 0,001. У больных с хронической патологией согласно HADS чаще развивались субклинические проявления депрессии — у 24 из 66 (37%) в отличие от группы лиц соматически здоровых — у 3 человек из 44 (7%), р < 0,001. По CES-D, у лиц с соматическими заболеваниями чаще диагностировались депрессии легкой степени с тенденцией к достоверности — у 16 человек из 66 (24%) в отличие от лиц без хронической патологии — у 5 из 44 (11%), р = 0,09. 12 обследованных длительно получали препараты, способствующие развитию депрессии (Р-адреноблокаторы, НПВП, феназепам). У 7 человек этой группы (58%) возникла депрессия (у 4 — легкая степень, у 3 — средней тяжести).
Заключение. Таким образом, согласно полученным данным, клинически значимая тревога и депрессия у медицинских работников встречается в 3 раза чаще, чем в общей популяции [1, 4, 5]. Выявление у медицинских работников соче-танных тревожно-депрессивных расстройств соответствует их частоте у людей, страдающих хроническими болевыми синдромами [5]. Шкала CES-D, по нашим данным, дает более полную оценку депрессий по степеням их тяжести в сравнении с HADS.
Высокая частота выявления тревожных состояний и депрессии в проведенном исследовании в определенной мере связана с преобладанием женщин в изучаемом контингенте. Их развитию способствовали сугубо женские социально-психологические и бытовые аспекты жизни (одиночество, проблемы у детей, уход за престарелыми родителями и т. п.), нарушения эмоциональной сферы в связи с менструально-репродуктивной функцией.
У медицинских работников старше 50 лет значительно чаще выявлялись тревожно-депрессивные расстройства. С нашей точки зрения, это связано с большим стажем трудовой деятельности в сложных, постоянно меняющихся экономических и социальных условиях, обилием хронических заболеваний, снижением с возрастом процессов адаптации и стрессоустойчивости.
У одиноких медицинских работников тревожные состояния развивались значительно чаще и протекали тяжелее. Патологическая тревога превалировала у людей со средним специальным образованием, реже диагностировалась у врачей.
Тревожно-депрессивные состояния чаще обнаруживались у медицинских работников, имеющих ряд хронических болезней, особенно их сочетание. Хорошо известно, что депрессивные
расстройства, возникая на фоне соматической патологии, значительно отягощают состояние пациента и прогноз, отрицательно сказываются на трудоспособности. Тем не менее лишь один человек из общего числа обследованных медработников наблюдался по поводу тревожно-депрессивного расстройства, у остальных заболевание оставалось недиагностированным и нелеченным, несмотря на снижение трудоспособности. По результатам психологического тестирования 11 выявленным больным были назначены антидепрессанты и/или анксиолитики, 2 согласились на обследование и лечение в Центре пограничных состояний. Остальные от лекарственной терапии отказались. Отказ от лечения свидетельствовал о низком комп-лайнсе медицинских работников с пограничными заболеваниями.
Происходящее в течение более двух десятилетий реформирование российского здравоохранения создает ситуацию хронического стресса и истощает адаптационные возможности нервной системы у медицинских работников. Люди, отвечающие за состояние общественного здоровья в целом и за здоровье каждого отдельного пациента, не выдерживают все возрастающей лечебно-диагностической нагрузки, необоснованного увеличения медицинского документооборота, тем более что отсутствует полноценный отдых, что связано с низкими материальными возможностями и дефицитом свободного времени.
Кроме того, постоянно усложняющиеся реалии медицинской профессии, по-прежнему некомфортные условия и неадекватная оплата труда, затрудняющие повседневную работу медиков и усиливающие стрессогенность профессии, способствуют развитию патологической тревожности и в итоге приводят к заниженной самооценке, ощущению низкой эффективности труда, несмотря на прилагаемые медиками личные усилия. Исчезающее уважение к медицинской профессии, подогреваемое скандалами на медицинские темы в средствах массовой информации, формирует в медицинском сообществе ощущение полной безнадежности и усугубляет у ее тружеников тяжесть синдрома профессионального «выгорания». В полной мере к работникам сферы здравоохранения на современном этапе можно отнести известное латинское изречение: «Светя другим, сгораю сам».
Таким образом, наше исследование указывает на первостепенную необходимость выявления тревожно-депрессивных расстройств у медицинских работников для оказания им помощи. Речь идет не только о медикаментозной, психотерапевтической, но и о социально-экономической поддержке. От того, насколько внимательно государство, общество в целом и медицинское сообщество отнесутся к данной проблеме, будет зависеть эффективность лечебной работы профессионалов и в конечном итоге здоровье населения России.
Литература
1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. — М.: Медицина, 2000. — 496 с.
2. Краснов В. Н. Психиатрические расстройства в общей медицинской практике // Русский медицинский журнал. — 2001. — Т. 9, № 25. — С. 1187-1191.
3. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. — М.: МИА. — 2003. — 432 с.
4. Краснов В. Н., Довженко Т. В., Бобров А. Е. Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов первичной медицинской сети // Медицинский вестник. — 2010. — № 11 (516). — С. 9-10.
5. Воробьева О. В. Хронические тревожные расстройства в практике врача-интерниста // КОМПАС в мире депрессий. — М., 2008. — № 21. — С. 2.
6. Дробижев М. Ю. Депрессия как общемедицинская проблема // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8, № 2. — С. 57-61.
7. Cavanaugh S., Furnaletto L M., Creech S. D. et al. Medical illness, past depression, and present depression: a predictive triad for in-hospital mortality // Am. J. Psychiat. — 2001. — Vol. 158, № 1. — P. 43-48.
8. Ozmen E., Ogel K., Sagduyu A., Boratav C. Dysthymic disorder in primary health care // Turk. Psikiyatri Derg. — 2002, Spring. — Vol. 13, № 1. — P. 23-32.
9. Глушков Р. Г., Андреева Н. И., Алеева Г. Н. Депрессии в общемедицинской практике // Русский медицинский журнал. — 2005. — Т. 13, № 12. — С. 858-860.
10. Акарачкова Е. С. Хронический стресс и нарушение адаптации у медицинских работников // Трудный пациент. — 2006. — № 8. — С. 35-39.
11. Freudenberger H. J. Staff burn-out // Journal of Social Issues. — 1974. — Vol. 30, № 1. — Р. 159-165.
