CC BY
112
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 616.89-008.454
ПСИХОГЕННЫЕ И ЭНДОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ В РАМКАХ РЕКУРРЕНТНОГО ДЕПРЕССИВНОГО РАССТРОЙСТВА:
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
В.И. Крылов1, Г.М. Зиатдинов2
1ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минздрава России, 2Клиника «<Инсайт», Казань
Аффективные расстройства - феноменологически сложные состояния, включающие нарушения различных сфер психической деятельности и соматических функций. Депрессивные состояния представляют собой гетерогенную группу расстройств, которые различаются между собой как по клиническим проявлениям, так и по течению и прогнозу.
Первые депрессивные эпизоды при рекуррентном депрессивном расстройстве (РДР) обычно провоцируются внешними, наиболее часто психогенными факторами. Данное обстоятельство определяет актуальность проблемы дифференциации психогенных и эндогенных депрессий.
Для психогенных депрессивных состояний характерна: временная связь между действием травмирующих обстоятельств и возникновением заболевания (психотравмирующие обстоятельства предшествуют возникновению болезни); отражение психотравми-рующей ситуации в содержании болезненных нарушении; благоприятная обратная динамика болезни после разрешения психотравмирующей ситуации.
Для психогенных депрессий характерна «выводимость» симптомов болезни из особенностей психо-травмирующей ситуации, «звучание» психической травмы в клинической картине. Содержание психо-травмирующих обстоятельств находит наиболее отчетливое отражение в фабуле депрессивных идей различной психопатологической структуры (доминирующих, навязчивых, сверхценных, бредовых).
Диагностическая квалификация депрессивных состояний базируется в первую очередь на двух основных моментах - оценке текущего психического статуса и данных о динамике болезни. Ступенчатый подход к диагностике предполагает определение доминирующего гипотимного аффекта и оценку уровня (регистра) нарушения психической деятельности.
Доминирующий гипотимный аффект является основной составляющей депрессивного синдрома. Модальность гипотимного аффекта определяет
особенности других компонентов депрессивного синдрома [2]. Выделение преобладающего депрессивного аффекта имеет существенное значение при оценке состояния и выборе терапии. В то же время в клинической практике достаточно часто встречаются состояния, при которых элементарные гипотимные аффекты (тоска, апатия, тревога) представлены в различных пропорциях и соотношениях.
Оценка уровня (тяжести) депрессии позволяет дать ответ на два важных вопроса - где должен лечиться больной с депрессией и кто его должен лечить. Лечение большинства больных с депрессиями непсихотического уровня может проводиться в амбулаторных и полустационарных условиях. Лечащим врачом больного с непсихотической депрессией может быть не только врач-психиатр, но и врач общей практики1. Разграничение депрессий невротического и психотического уровня должно осуществляться с учетом совокупности следующих психопатологических признаков.
1. Для непсихотических депрессий характерно наличие реактивности настроения, зависимости настроения от внешних ситуационных факторов. При психотических депрессиях имеет место утрата эмоциональной реактивности, настроение практически не зависит от внешних факторов.
2. Депрессии непсихотического уровня имеют преимущественно субъективный характер, выраженная внешне заметная идеаторная и моторная заторможенность отсутствует. Для депрессий психотического уровня свойственно выраженное, заметное окружающим речедвигательное торможение.
3. Для депрессий непсихотического уровня характерно преобладание в общем строе мыслей депрессивных идей доминирующего или сверхценного характера. Депрессивные идеи в этом случае осно-
1 Данный вопрос в настоящее время широко обсуждается и единого
мнения по нему не сформировано (в том числе это касается и ряда правовых трактовок) [ред.]
вываются на переоцениваемых реальных событиях и фактах, поддаются частичной логической коррекции. Для доказательства собственной малоценности, никчемности используются события настоящего и недавнего прошлого. При психотическом уровне расстройств депрессивные идеи имеют бредовой характер, не поддаются даже частичной логической коррекции. В фабуле депрессивных идей фигурируют события многолетней давности.
4. При депрессиях непсихотического уровня свойственно нозогнозическое отношение к депрессивным нарушениям. При депрессиях, достигающих степени психоза, критика к болезненным нарушениям отсутствует.
Кроме того, дополнительное диагностическое значение имеет феноменологическая оценка деперсо-нализационных расстройств в структуре депрессии. Для депрессий непсихотического уровня в большей степени характерна деперсонализация измененности. При депрессиях психотического уровня могут наблюдаться более тяжелые варианты нарушений самосознания - деперсонализация утраты и деперсонализация отчуждения [4].
Необходимо отметить, что понятие депрессия с психотическими чертами, используемое в МКБ-10, и традиционное для отечественной психиатрии понятие депрессия психотического уровня не являются синонимичными. В МКБ-10 основанием для отнесения состояния к депрессии с психотическими чертами достаточно всего лишь одного признака -наличия симптоматики галлюцинаторно-параноид-ного регистра.
Оценка тяжести депрессии во многом определяет выбор антидепрессивной терапии. Использование при депрессиях непсихотического уровня так называемых «малых антидепрессантов» может оказать терапевтический эффект и позволит добиться ответа на терапию. Назначение препаратов данной группы при психотическом уровне депрессии в подавляющем большинстве случаев не даст результата.
Ниже приводится клинический случай, иллюстрирующий указанные положения.
Анамнез жизни. Больная Б., 69 лет. Родилась в Украине, в семье инженеров. Воспитывалась в полной семье с бабушкой. Детский сад не посещала. В школу пошла в семь лет, училась хорошо. Среди сверстников не выделялась, чаще держалась в стороне, стараясь не заводить ни с кем тесных дружеских отношений - не испытывала в этом потребности. Круг интересов был нешироким, ограничивался школьной программой. Во взаимоотношениях с одноклассниками и учителями придерживалась дистанции.
Менструации с 13 лет с синдромом предменструального напряжения с преобладанием раздражительности, обидчивости. Менопауза с 58 лет.
После 10 классов по настоянию матери поступила в технический ВУЗ (специальность - инженер-
технолог). Отношения с матерью всегда были холодными, никогда не испытывала к ней тёплых чувств: «у мамы с бабушкой также было». На первом курсе института впервые влюбилась. После непродолжительного романа молодой человек без объяснений прекратил с ней отношения. Тяжело переживала «предательство» - снизилось настроение, развилась апатия, резко снизилась самооценка, появились суицидальные мысли, нарушились сон и аппетит, потеряла в весе. Из-за того, что пропускала занятия в институте (уходила из дома как обычно, но время проводила в парке), была угроза отчисления. Такое состояние продолжалось 2-3 месяца. Вышла из депрессии через агрессию (появилась злоба на весь мир, во всём обвиняла окружающих). Долгое время избегала отношений с мужчинами, крайне грубо реагируя на любые проявления внимания с их стороны. Вышла замуж перед окончанием обучения в институте, зная, что жених по распределению должен уехать в Казань. Со слов пациентки, город значения не имел, хотела уехать подальше из дома. Замуж вышла без любви. В дальнейшем, к мужу привыкла, «уважала».
В возрасте 26 и 29 лет родила 2-х детей - сына и дочь. Во время беременности, после родов значимых изменений настроения не отмечала. С мужем работала на одном предприятии инженером. В 90-е годы из-за финансовых трудностей на предприятии занялись торговлей, вели свой бизнес, который стал довольно успешным и прибыльным. Ключевые решения принимала самостоятельно.
Когда пациентке было 46 лет, муж скоропостижно скончался. Смерть мужа переживала тяжело. Состояние было похоже на испытанное на первом курсе института - отмечала апатию, упадок сил, сниженное настроение, желание уединяться, мало времени уделяла бизнесу. Делами фирмы занимались подросший сын. За медицинской помощью не обращалась. Депрессивный эпизод продолжался 4-5 месяцев, симптоматика редуцировалась самостоятельно, что совпало со знакомством с мужчиной на 9 лет младше пациентки. Появился интерес к жизни. Отношения с мужчиной продлились около 1,5 лет и прекратились по её инициативе. В последующем несколько раз вступала в отношения с мужчинами на 11-16 лет моложе её. Привлекала заботой, подарками, деньгами. Романы продолжались по 2-3 года, расставания переносила без глубоких переживаний. В этот период жизни настроение было ровным, продолжала работать, поддерживала отношения с родственниками.
В ноябре 2014 года (64 года) впервые обратилась к психотерапевту. Психическое состояние: выглядит соответственно возрасту. Правильно ориентирована в месте, времени и собственной личности. Одета опрятно, стильно, носит современную аккуратную стрижку, умеренно пользуется косметикой. Во время беседы сидит в напряженной позе. Выражение лица
также напряженное, во время всей беседы ни разу не улыбнулась. На вопросы отвечает по существу, развернуто. Себя характеризует как человека ответственного. Рассказывает об огромной ответственности, которая лежит на ней - дети, хоть и взрослые; внуки, один из которых инвалид. Говорит о том, что вынуждена полностью заниматься делами фирмы, не готова передать детям руководство. Сообщила, что настоящее ухудшение психического состояния возникло в течение последнего месяца без видимых причин. Отмечает сниженное настроение, подавленность, снижение интересов. Испытывает тревожные сомнения, касающиеся будущего, носящие навязчивый характер. При этом сожалеет, что «взвалила» на себя непосильную ношу. Отмечает, что стала несобранной, рассеянной. Беспокоят идеи малоценности, чувствует себя «поглупевшей», опасается «не начало ли это болезни Альцгеймера?». Эпизодически, преимущественно в утренние часы, беспокоит чувство тоски, которое ощущает как «тяжесть и тоску» в груди. Апатична, может подолгу лежать в постели. Высказывает жалобы на трудности сосредоточения и концентрации внимания, ухудшение памяти на текущие события.
В состоянии прослеживается отчетливый суточный ритм. Так, в утренние часы возрастает интенсивность тревоги, тоски; к вечеру, к 18-19 часам чувствует себя лучше. Аппетит снижен, похудела, на сколько не может сказать, так как не взвешивалась, «одежда стала более свободной». Сон поверхностный с частыми пробуждениями. Суицидальные мысли отрицает.
Амбулаторно был назначен бринтелликс в стартовой дозе 5 мг в сутки с увеличением дозы до 10 мг через 4 дня. После 12 дней приема препарата пациентка позвонила и сообщила, что состояние начало улучшаться. Следующее обращение через 16 дней. Отмечала, что стала немного активнее. Улучшился сон. Клинически значимое улучшение состояния наступило через 2 месяца регулярного приема препарата бринтелликс в дозе 10 мг/сут. Стала активнее, появился интерес к жизни, включилась в работу фирмы. Принимала бринтелликс в течение 2 лет до декабря 2016 года, когда он был отменен лечащим врачом. В 2017-2019 годы регулярно (раз в 2-3 мес.) посещала врача-психиатра. Состояние было ровным. Продолжала работать, хоть и в меньшем объеме, передавалала полномочия сыну. Занималась ведением хозяйства в загородном доме.
3 июня 2020 года (69 лет) пришла на прием. Состояние изменилось за месяц до этого. Полностью переехала из городской квартиры в загородный дом, много времени проводила в постели, ела мало. На приеме вяла. Настроение снижено. Макияж минимален, волосы седые, но причесаны. Мышление замедлено. Голос тихий. Ответы после паузы. Суицидальные мысли отрицает. Сон нарушен с преобладанием ранних пробуждений. Надеется на купиро-
вание депрессии - «давайте я снова начну принимать бринтелликс». Отмечает трудности концентрации внимания. Тревога, со слов пациентки, не такая выраженная, как в прошлую депрессию - «наверное из-за того, что знала: надо идти к врачу».
Результаты экспериментально-психологического обследования
Мышление. «Исключение лишнего», «Определение понятий», «Обобщения»: выполняет с единичными ошибками, связанными с опорой на конкретно-ситуативные признаки понятий. «Толкование пословиц»: объяснения адекватны смыслу, в основном строятся на использовании синонимов, перефразировании.
Память и внимание. Результаты свидетельствуют о снижении уровня активного внимания при запоминании аудиальных и зрительных стимулов. Использование таблицы Шульте свидетельствуют о быстром истощении внимания в процессе работы.
Эмоциональная сфера. «Шкала самооценки депрессии Бека»: 33 балла, что соответствует тяжелой депрессии. «Интегративный тест тревожности»: высокий уровень ситуативной тревожности с высокими показателями по шкалам «эмоциональный дискомфорт», «астенический компонент тревожности», «фобический компонент тревожности», «тревожная оценка перспективы» и «социальная защита». Высокий уровень личностной тревожности, с высокими показателями по всем шкалам. Пик профиля по шкалам депрессии и психастении свидетельствует о выраженных тревожно-мнительных чертах характера со склонностью к самобичеванию, болезненному самонаблюдению, напряженности, нерешительности и подавленности.
Заключение. При исследовании мышления выявляется снижение уровня обобщения, тенденция к обобщению по конкретно-ситуативным признакам. Исследование памяти и внимания показало снижение активного внимания при запоминании как зрительных, так и аудиальных стимулов, а также снижение концентрации, переключаемости и объема внимания. В эмоциональной сфере определяется тяжелая депрессия, высокий уровень ситуативной и личностной тревожности. Профиль личности свидетельствует о выраженных тревожно-мнительных чертах характера, нерешительности и подавленности.
Неврологический статус - без выявленной очаговой симптоматики.
При комплексном соматическом обследовании признаков декомпенсации заболеваний внутренних органов не обнаружено.
Диагноз: Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени без соматических симптомов. Шифр по МКБ-10 F33.10.
Пациентке вновь был назначен бринтелликс в стартовой дозе 5 мг в сутки с рекомендацией увели-
чения дозы до 10 мг через 4 дня, труксал 12,5 мг на ночь. Состояние начало улучшаться к концу второй недели. Психическое состояние на приеме через месяц: пациентка уверенная, спокойная. Выглядит значительно лучше по сравнению с началом терапии. На лице макияж, аккуратная прическа, одежда, подобрана со вкусом. Улыбается. На вопросы отвечает в плане заданного, подробно. Отмечает улучшение состояния, сон без пробуждений, повышение социальной активности - вновь включилась в жизнь семьи. Настроение ровное.
В представленном наблюдении клиническая картина болезни характеризуется повторяющимися депрессивными состояниями. Развитие двух первых депрессивных эпизодов совпадает по времени с действием психотравмирующих факторов. В первом случае в возрасте 17 лет - это измена, разрыв отношений с любимым человеком. В переживаниях больной доминирует чувство обиды, явления эмоциональной гиперестезии, определявшие повышенную раздражительность, склонность к дисфорическим реакциям. Моторной и идеаторной заторможенности не отмечается. Имели место соматические симптомы депрессии - нарушение сна, потеря аппетита с похуданием. Особенностью данного случая является формирование после выхода из депрессии избирательного поведения избегания лиц мужского пола. С точки зрения психопатологической структуры данное состояние может быть квалифицировано как депрессия невротического уровня со сменой доминирующего гипотимного аффекта или депрессия с недифференцированным гипотимным аффектом [2]. Выход из депрессии с практически полным постепенным восстановлением прежнего уровня профессиональной и социальной активности.
Второе депрессивное состояние спровоцировано потерей близкого человека - смертью мужа. Сниженное настроение сменяется апатией, безразличием. В структуре депрессии выражен астенический компонент («упадок сил»). Моторной и идеа-торной заторможенности не определяется. Устойчивых депрессивных идей не наблюдалось. Второй депрессивный эпизод более длительный - около пяти месяцев. Выход из депрессии без резидуальной симптоматики, с восстановлением прежнего уровня активности. Завершение депрессивного состояния совпадает по времени с изменением жизненной ситуации - знакомство с новым мужчиной, что подтверждает роль психогенного фактора в генезе болезни.
Первые два депрессивных эпизода невротического уровня соответствуют общим критериям психогенных заболеваний К.Ясперса и могут быть квалифицированы с использованием диагностических критериев МКБ-10 как расстройства адаптации, депрессивная реакция F43.2.
Развитие третьего депрессивного эпизода в возрасте 64 лет постепенное, без видимых причин. Доминирует тоскливый аффект («подавленность»).
Имеют место явления ангедонии - «снижение интереса к прежней деятельности». Обращает на себя внимание значительный удельный вес в структуре депрессии тревоги («напряженная поза», «напряженное выражение лица»), что характерно для депрессивных состояний различной этиологии в инволюционном периоде. Отмечается суточная ритмика состояния - нарастание тоскливого аффекта в утренние часы. Кроме того, отмечается витализация аффекта. Больная чувствует настроение физически, телесно - «тяжесть в груди». Витализация аффекта - «особое качество аффекта, не сопоставимое с прежним эмоциональным опытом» [3], «соматопси-хический комплекс с первичным нарушением общего чувства и вторичным аффективно-психологическим отражением» [1]. Больная субъективно ощущает себя «поглупевшей, что может быть связано с идеаторным торможением и когнитивными нарушениями. Нарушения когнитивных функций представлены «трудностями сосредоточения», «ухудшением памяти». Отмечается наличие ипохондрической окраски болезненных переживаний (опасения возникновения болезни Альцгеймера). Выявляется снижение аппетита, похудание, нарушение витальных функций («поверхностный сон с частыми пробуждениями»).
Таким образом, во время третьего эпизода прослеживается отчетливая «эндогенизация» клинической картины депрессии - появление симптомов не абсолютно специфичных, но предпочтительных для так называемых эндогенных депрессий (суточная ритмика, витализация аффекта, изменение направленности вектора депрессивных идей).
Развитие четвертого эпизода болезни в возрасте 69 лет постепенное, без внешней провокации. В отличие от трех первых приступов болезни обращает на себя внимания выраженность идеаторного торможения («ответы после пауз», «голос тихий»). Преобладает подавленное настроение с доминированием тоскливо-апатического аффекта. Присутствует отчетливый адинамический компонент («много времени проводит в постели», не следит за своим внешним видом). Косвенным признаком доминирования тоскливого аффекта являются ранние утренние пробуждения.
Отсутствие признаков так называемой «скрытой биполярности» (ранний возраст начала болезни, наличие наследственной отягощенности, сезонность проявлений болезни и т.д.) освобождает нас от необходимости проводить в данном случае дифференциальную диагностику между РДР и биполярным аффективным расстройством (БАР).
Современный этап развития психиатрии характеризуется сосуществованием двух противоположных подходов к диагностике психических и поведенческих расстройств. Большинство научных исследований основываются на мультидименсиональной модели и опираются на операциональные диагностические критерии. Дименсиональная модель отрицает
наличие четких границ между нормой и патологией, отдельными диагностическими категориями. Количественная и качественная оценка психических нарушений проводится по отдельным относительно самостоятельным составляющим или дименсиям.
В практической психиатрии продолжает доминировать категориальная модель диагностики. Категориальная модель предполагает наличие четких границ между отдельными диагностическими категориями, нормой и патологией. Клинические случаи, соответствующие критериям нескольких диагностических рубрик, рассматриваются в качестве переходных форм либо с позиции концепции коморбид-ности. Существует возможность наличия у одного человека нескольких видов аффективной патологии в течение жизни. Вследствие этого с течением времени при динамическом наблюдении за больным нередко приходится менять один категориальный диагноз на другой.
Под спектром понимают «континуум феноменов от нормы до патологии». Спектральный подход к диагностике и систематике психических и поведенческих расстройств, основанный на континуальном принципе, предполагает объединение сходных в клиническом (сходство в симптоматике и течение расстройства) и патогенетическом отношении (сходный морфологический субстрат, общие генетические факторы, общие биомаркеры) расстройств в единую группу. Целью спектрального подхода является объединение диагностических категорий в группы с целью совершенствования систематики и разработки оптимальных методов лечения.
На основе принципа полярности аффекта в единую группу расстройств аффективного спектра объединены РДР и БАР, являющиеся противоположными полюсами единого континуума. Расстройства аффективно спектра характеризуются возможностью взаимной трансформации. Возникновение маниакального эпизода у больного с несколькими депрессивными фазами свидетельствует о трансформации РДР в БАР.
Аналогичным образом единый спектр расстройств составляют депрессивные состояния с различным соотношением в генезе депрессии наследственных биологических и внешних средовых факторов. Крайними точками континуума являются эндогенные депрессии в рамках РДР и экзогенные, в частности, психогенные депрессии. Переходное промежуточное
положение в континууме занимают такие состояния как эндореактивная дистимия К.Вейбрехта, депрессии почвы К.Шнайдера.
Утверждение спектрального принципа диагностики и систематики психических расстройств не означает полного отказа от категориального принципа диагностики. Важно отметить, что любой категориальный диагноз может быть разделен на составляющие или дименсии посредством разделения целого на части.
Операциональная диагностика в современных классификациях психических и поведенческих расстройств предполагает выделение трех основных степеней тяжести депрессивного эпизода. В данном случае на сегодняшний день наиболее обоснованным представляется диагноз - «Рекуррентное депрессивное расстройство. Депрессивный эпизод. Текущий эпизод умеренной тяжести». По степени тяжести состояния текущий эпизод соответствует критериям депрессии непсихотического уровня. Два первых психогенных эпизода депрессии могут быть расценены как фазы с экзогенной провокацией.
Улучшение самочувствия и состояния отмечено со второй недели терапии вортиоксетином (бринте-ликсом) в дозе 10 мг. Выбор антидепрессанта полимодального действия вортиоксетина (бринтеликса) определяется сбалансированным спектром психотропной активности с равномерным действием на основные компоненты депрессивного синдрома. Наряду с собственно антидепрессивным действием препарат обладает выраженным анксиолитическим эффектом, что чрезвычайно важно в данном случае.
Кроме того, наличие в клинической картине депрессии выраженных когнитивных нарушений требует подбора препарата, обладающего избирательным позитивным действием на когнитивные функции у депрессивных больных. Уникальность бринтеликса заключается в наличии у препарата первичного прокогнитивного действия, не зависящего от общего антидепрессивного эффекта. Наряду с этим препарат хорошо переносится и может с успехом применяться у больных пожилого возраста. Как известно, больные старшей возрастной группы отличаются повышенной чувствительность к побочным эффектам психотропных препаратов. Больная нуждается в продолжении купирующей и в дальнейшем долечивающей и поддерживающей терапии тем же препаратом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ануфриев А.К. Избранные труды по психиатрии. М., Логос, 2013.352 с.
2. Вертоградова О.П. Психопатологические критерии диагностики депрессии. Методические рекомендации. М., 1980.20 с.
Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. М.: Практическая медицина, 2011. 432 с.
Крылов В.И. Деперсонализационные расстройства (психопатологические особенности и систематика). Трудный пациент. 2019. № 5.С. 43-50.
3.
4
ПСИХОГЕННЫЕ И ЭНДОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ В РАМКАХ РЕКУРРЕНТНОГО ДЕПРЕССИВНОГО
РАССТРОЙСТВА: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
В.И. Крылов, Г.М. Зиатдинов
На основе анализа случая из клинической практики обсуждаются вопросы диагностики и систематики депрессивных расстройств. Обосновывается необходимость анализа психопатологической структуры депрессии и уровневой оценки нарушения психической деятельности для выбора оптимальной терапевтической тактики.
Рассматривается спектральный подход к диагностике и систематике аффективных расстройств.
Ключевые слова: расстройства аффективного спектра, эндогенные депрессии, психогенные депрессии, рекуррентное депрессивное расстройство.
PSYCHOGENIC AND ENDOGENOUS DEPRESSION IN THE FRAMEWORK OF RECURRENT DEPRESSIVE DISORDER: CLINICAL CASE
V.I. Krylov, G.M. Ziatdinov
The publication discusses the diagnosis and systematics of depressive disorders based on the analysis of a case from clinical practice. The article substantiates the need to analyze the psychopathological structure of depression and the level assessment of mental activity disorders in order to
choose the optimal therapeutic tactics. The spectral approach to the diagnosis and systematics of affective disorders is considered.
Key words: affective spectrum disorders, endogenous depressions, psychogenic depressions, recurrent depressive disorder.
Крылов Владимир Иванович - доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова; e-mail: krylov2056@yandex.ru
Зиатдинов Гумар Махмутович - врач-психотерапевт высшей категории клиники «Инсайт» (Казань), заслуженный врач республики Татарстан, супервизор Российской психотерапевтической ассоциации.
