Научная статья на тему 'Депрессивное шизоаффективное расстройство (типология манифестных приступов)'

Депрессивное шизоаффективное расстройство (типология манифестных приступов) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
2981
274
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ДЕПРЕССИЯ / СМЕШАННЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА / ГАЛЛЮЦИНАЦИИ / БРЕД / DEPRESSION / MIXED AFFECTIVE DISORDERS / HALLUCINATIONS / DELUSIONS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бобров Александр Сергеевич, Рожкова Марина Юрьевна, Рожкова Нина Юрьевна

Изучена группа больных (n=51) с манифестным депрессивным шизоаффективным расстройством (ШАР) в соответствии с критериями F25.1 МКБ-10. Отмечена значительная частота (78,4%) доманифестных аффективных расстройств, в подавляющем большинстве случаев (80,0%) непосредственно примыкающих к манифестному проявлению психоза. В соответствии с модальностью аффекта большая часть доманифестных аффективных расстройств отнесена к депрессии (60,0%), меньшая (32,5%) − к биполярному аффективному расстройству по типу сдвоенных фаз (реже континуальному течению), либо это были единичные гипомании (7,5%). Выявлена значительная частота (47,1%) гипомании, биполярного расстройства, смешанной депрессии, альтернирующего варианта смешанныхрасстройств на активном этапе течения депрессивного ШАР, на выходе из приступа или в ближайшем постпсихотическом периоде без сопутствующей продуктивной симптоматики. В зависимости от количества психопатологических синдромов, в том числе обязательных из перечня «а-г» F20, выделена монои полиморфная клиническая структура манифестного депрессивного ШАР. Отмечен ряд существенных клинических особенностей, присущих полиморфной клинической структуре депрессивного ШАР, с наличием смешанных аффективных расстройств, по сравнению с мономорфной структурой приступа.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Бобров Александр Сергеевич, Рожкова Марина Юрьевна, Рожкова Нина Юрьевна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

DEPRESSIVE SCHIZOAFFECTIVE DISORDER (MANIFESTATION TYPOLOGY)

The authors have studied a group of patients (N=51) with manifest depressive schizoaffective disorder (SAD) according to the criteria F25.1 in ICD-10. They report high frequency (78,4%) of pre-manifest affective disorders, which in majority of cases (80,0%) directly precede the manifestation psychosis. The majority of pre-manifest affective disorders were depressive (60,0%), then followed bipolar affective disorder (double phases or – less frequently – continuous course), or single cases of hypomania (7,5%). In the active phase of depressive SAD, at the end of the episode and in post-psychotic period free from productive symptoms, the researchers found significant frequency(47,1%) of hypomania, bipolar disorders, mixed depression, and the alternating variant of mixed disorders. Depending on the number of psychopathological syndromes present, including obligatory symptoms A-D in F20, the authors distinguish monoand polymorphic clinical structure of the manifest depressive SAD. They also point to a number of clinical characteristics commonly present in the clinical structure of depressive SAD with mixed affective disorders, in comparison with monomorphic structure of the first episode.

Текст научной работы на тему «Депрессивное шизоаффективное расстройство (типология манифестных приступов)»

ДЕПРЕССИВНОЕ ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО (ТИПОЛОГИЯ МАНИФЕСТНЫХ ПРИСТУПОВ)

А. С. Бобров, М. Ю. Рожкова, Н. Ю. Рожкова

ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия

последипломного образования»

В отечественной психиатрии до 1983 года приступы шизоаффективной структуры рассматривались в качестве наиболее благоприятного течения приступообразно-прогредиентной шизофрении [11]. За последние 20 лет в отечественной психиатрии систематическое изучение типологии приступов шизоаффективного психоза (ШАП), впервые выделенного в зарубежной литературе [29], осуществлялось сотрудниками отдела эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН [3, 5, 7, 12, 14-16]. Клиническая типология приступов разрабатывалась в рамках деления ШАП на аффектдоминантную и шизодоми-нантную формы, различающиеся по длительности аффективных расстройств и бредовой симптоматики, свойственной шизофрении [34, 37, 38]. В результате этих исследований было предложено различать 6 типов клинических приступов ШАП [15]. Среди аффектдоминантного варианта выделены острый чувственный бред или бред восприятия (бредовое настроение, бред инсценировки, бред символического значения); наглядно-образный бред воображения (ориентированный онейроид или антагонистический бред); интеллектуальный бред воображения (острый фантастический или острый парафрен-ный бред). Шизодоминантная форма ШАП включает: параноидное состояние1* в структуре бреда восприятия с элементами интерпретации; параноидное состояние в структуре наглядно-образного бреда воображения с элементами интерпретации; параноидное состояние в структуре интерпретативного бреда. Бред восприятия рассматривается в качестве «ядерного» варианта ШАП или в качестве но-зологически самостоятельного варианта; приступы с наглядно-образным бредом воображения, так же как и параноидное состояние в структуре бреда восприятия с элементами интерпретации, отнесены к краевым вариантам; три оставшиеся клинические разновидности, характеризующиеся хотя бы незначительной прогредиентностью, более оправ-

в более ранних работах «синдром Кандинского-Клерамбо».

дано рассматривать в качестве шизоаффективного варианта приступообразной шизофрении. Однако в самом начале изучения шизоаффективного психоза анализ аффективных расстройств в структуре выделенных клинических типов позволил высказаться о целесообразности поиска иного принципа разделения ШАП, чем деление на аффект- и шизодоми-нантный варианты [5], что, кстати, предусмотрено в современных классификациях психических и поведенческих расстройств [10, 27].

В МКБ-10 (1994), принятой к использованию в практике отечественной психиатрии, шизоаффек-тивное расстройство выделено в отдельную диагностическую рубрику ^25), но сохраняет свое место в разделе «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» ^2). В зависимости от доминирующего аффекта в структуре приступа и конгруэнтной по содержанию (фабуле) шизофренической симптоматики из перечня «а-г» шизоаффективное расстройство (ШАР) подразделяется на маниакальный, депрессивный и смешанный типы.

Депрессивный тип шизоаффективного расстройства ^25.1) включает в себя следующие клинические проявления. Это, прежде всего, депрессия с наличием хотя бы 2-х из 3-х характерных (типичных) депрессивных симптомов (сниженное настроение, утрата интересов и способности получать удовольствие, выраженная утомляемость, даже при незначительном усилии) или сопутствующих нарушений поведения в рамках депрессивного эпизода. Наряду с выраженной депрессией, должны присутствовать хотя бы один (предпочтительнее два) типичных симптомов шизофрении из перечня «а-г» ^20). В DSM-IV (1994) аналогично МКБ-10 в качестве основного признака шизоаффективного расстройства принимается психотическое состояние с одновременным наличием депрессивного, маниакального или смешанного аффективного расстройства с симптомами шизофрении. При этом в клинике ши-зоаффективного расстройства депрессивного типа степень выраженности депрессии должна отвечать критериям депрессивного эпизода. Признается воз-

12

можным наличие галлюцинаций и бреда, по меньшей мере, в течение 2-х недель при отсутствии выраженного депрессивного настроения с оговоркой, что в этой фазе психоза (психотические симптомы в чистом виде) некоторые проявления депрессии могут присутствовать, но они не заметны и не бросаются в глаза.

В зарубежной литературе продолжается дискуссия о наличии четких диагностических критериев для постановки диагноза шизоаффективного расстройства (schizoaffective disorder - SAD) в сравнении с шизофренией (schizophrenia - SCZ) и биполярными расстройствами (bipolar disorder - BD). Подчеркивается значительное различие больных в половой принадлежности, социальном статусе, возрасте, этнической принадлежности, количестве поступлений в стационар [24]; родственники респон-деров SAD имели значительно более высокий уровень аффективных расстройств по сравнению с родственниками респондеров, страдающих шизофренией, и значительно более высокий уровень проявлений шизофрении, чем родственники респондеров с аффективными расстройствами [31]. Выявляются лучшие показатели в социальном и нейрокогнитив-ном функционировании больных SAD в преморби-де и спустя год после начала лечения в сравнении с SCZ [35]. Однако, несмотря на интересные исследования в области эпидемиологии, генетики, нейропсихологии и электрофизиологии, диагноз SAD остается спорным [28]. Более пессимистично утверждение об отсутствии четких различий в результатах нейропсихологических исследований, нейровизуализации, молекулярной нейробиологии, генетической эпидемиологии между диагностическими категориями SCZ, SAD и BD [33]. Звучат даже призывы ввести мораторий на этот диагноз [39] и в будущем исключить его из соответствующего пересмотра DSM [33]. И, тем не менее, отмечается положительная динамика SAD, к примеру, в результате сочетанного применения лития с кветиапином при лечении депрессии с вербальным галлюцинозом у больной с наличием в анамнезе психотической мании [32]. Подчеркивается высокий уровень риска рецидива в течение первых 5 лет как в случае первого эпизода SCZ, так и SAD в случае прекращения лечения нейролептиками [36].

Материалы и методы

Изучена группа больных в количестве 51 человек с диагнозом депрессивный вариант шизоаффективного расстройства (ШАР) в соответствии с критериями МКБ-10 (F25.1). По полу больные распределились следующим образом: женщин было 37 (72,5%), мужчин - 14 (27,5%). Большее число женщин в настоящем исследовании объясняется тем обстоятельством, что набор материала в основном проводился в женском отделении областной клинической психиатрической больницы №1. В исследовании,

посвященном сравнительному изучению шизоаф-фективного расстройства, как в случае с предшествующим психозу эмоциональным стрессом, так и в случае аутохтонного его возникновения, также оказалось большее число женщин [1]. Подавляющее большинство больных - 88,2% имело среднеспециальное либо незаконченное высшее и высшее образование. До манифестного приступа продолжали работать 45,1%, находились в декретном отпуске - 9,8%; число учащихся ВУЗа, реже колледжа и школы, составило 15,7%, прекратили работу на до-манифестном этапе - 29,4%. Из числа работающих большая часть трудилась в сфере обслуживания либо выполняли обязанности квалифицированных рабочих, значительно реже были заняты преподавательской или предпринимательской деятельностью, трудились в качестве служащих или научных работников. Состояли в браке - 21 (41,2%), были разведены - 5 (9,8%), овдовели - 1 (1,9%). Большая половина (52,9%) имела детей: одного ребенка - 15 пациентов (29,4%) , двух - 9 (17,6%), трех - 3 (5,9%).

Все больные представляли стационарный контингент. Возникновение манифестного депрессивного варианта ШАР у большинства больных - 74,5% приходилось на зрелый возраст (после 20 лет), у 25,5% - на период юности (от 17 до 20 лет). Критериями включения в исследование послужили манифестный депрессивный приступ ШАР с конгруэнтностью (соответствием) фабулы психотических переживаний доминирующему аффекту, наличием одного или более шизофренических симптомов перечня «а-г» из диагностических указаний МКБ-10 (F20), длительность психотического состояния не менее 1 месяца. Критерии исключения соответствовали тексту МКБ-10 в рубрике F25 с особым вниманием к наличию на доманифестном этапе бредовой симптоматики, в том числе перемежающейся с «чисто» аффективными расстройствами. Также исключались больные с продуктивной симптоматикой без сопутствующих аффективных расстройств на активном этапе течения приступа.

Средний возраст манифестного приступа -30,2+1,5 лет. Длительность активного течения приступа составляла: до 1 месяца - 11 больных (21,6%), до 2-х месяцев - 19 (37,3%), до 3-х месяцев -5 (9,7%) и более 3 месяцев - 16 (31,4%). Исследование включало психопатологический анализ пре-морбидных особенностей личности, доманифест-ного проявления психоза, актуальной психопатологический симптоматики приступа и ближайшего постпсихотического периода. База данных составила 65 признаков. Для выявления статистически значимых различий между выделенными клиническими группами использовались: непараметрический критерий х2 с поправкой Йейтса (номинальные, бинарные данные) [17], критерий Фишера (в случае, если ожидаемая частота <5) [18]. В целях определения факторов риска формирования клинической

группы использован линейный дискриминантный анализ. Расчет произведен с помощью программы Statistica 6.0 (Stat Soft).

Результаты и обсуждение

На основании ретроспективного анализа домани-фестного этапа депрессивного шизоаффективного расстройства у подавляющего большинства больных (n=40, 78,4%/51) выявляются аффективные расстройства. При этом для депрессивных состояний (n=24, 47,1%/51) на доманифестном этапе оказывается присуща достоверно большая частота их психогенной провокации (n=17, 70,8%/24; p<0,028). С меньшей частотой, по сравнению с депрессивными, на доманифестном этапе ШАР отмечено наличие биполярных расстройств (n=13, 25,5%/51), значительно реже гипомании (n=3, 5,9%/51), и в обоих случаях, как правило, с их аутохтонным возникновением. По данным отечественных авторов (без дифференциации на тип ШАР), аффективные расстройства в виде гипомании или субдепрессии выявляются в 59,6% больных шизоаффективным расстройством [9]. На материале настоящих наблюдений не выявлено достоверно значимой зависимости возникновения от времени года, как провоцированных, так и аутохтонных аффективных расстройств. В то же время активное (манифестное) проявление депрессивного ШАР следует ожидать чаще осенью, в сравнении с весной и летом (различия достоверны при p<0,008 и p<0,017). Существенным является и тот факт, что активному (манифестному) проявлению депрессивного ШАР непосредственно предшествуют провоцированные аутохтонные аффективные расстройства. Отсутствие этого интервала во времени выявляется с высокой степенью значимости (p<0,0001) чаще, чем отставленные от манифестного приступа на срок от 1 месяца до года и более доманифестные аффективные расстройства. Значительная частота, как правило, доманифестных аффективных расстройств, свидетельствует в пользу преморбидной стресс-уязвимости части больных с манифестным депрессивным ШАР. Примечательным является факт отсутствия обращаемости за медицинской помощью больных с аффективными расстройствами на доманифестном этапе депрессивного ШАР.

У 16 (31,4%) больных на доманифестном этапе в структуре непсихотических аффективных расстройств выявлены патологические интересы/увлечения. Содержание их разнилось в зависимости от валентности аффекта. Так, в случае депрессивного состояния это могло быть увлечение компьютерными играми (online-играми); попытки духовного самосовершенствования в познании учений Востока и Запада; многочасовое прослушивание тяжелого рока; интерес к «оздоровительной» литературе с посещением соответствующих курсов с целью «оздоровить» себя. В период гипомании возника-

ла внезапная влюбленность, в том числе через Интернет; увлечение астрологией, хиромантией, с тем, чтобы узнать свое будущее; тяга к художественному творчеству (к примеру, активное выступление в качестве танцовщицы в эротическом баре); посещение дорогостоящих курсов с целью «узнать себя как личность, научиться принимать верные решения и избегать ошибочных, улучшить отношения с окружающими и близкими людьми»; интенсификация участия в бизнесе с установкой «иметь большую прибыль» в ущерб всем другим интересам, включая заботу о семье («даже дети не интересуют»). На значительную частоту (51,2%) патологических интересов/увлечений, правда, в клинике смешанного и маниакального типов шизоаффективного расстройства обращено внимание в исследованиях отечественных авторов [19].

Оценка степени тяжести депрессии на активном этапе течения депрессивного ШАР проводилась с позиции критериев МКБ-10 (F32-F34). В литературе отмечена возможность даже психометрической оценки (анкета PHQ-9) степени тяжести депрессии у больной, к примеру, с наличием сочетанных проявлений депрессии и вербального галлюциноза в случае ШАР биполярного типа [32]. У половины больных (n=26, 50,9%) диагностирована промежуточная между тяжелой и умеренной степень выраженности депрессивных расстройств (ДР). Основанием этому послужили наличие у больных всех 3-х типичных симптомов депрессии и от 2 до 3 других проявлений депрессии из перечня «а-ж» (F32 МКБ-10). В единичном наблюдении к промежуточной степени тяжести ДР отнесены сочетание 2-х типичных и 6 дополнительных симптомов депрессии. В зарубежной литературе имеются указания на возможность выделения промежуточной (переходной) степени тяжести большой депрессии или большого депрессивного эпизода [30]. Значительно реже у больных выявлялась легкая (15,7%), тяжелая (13,7%) и умеренная (9,8%) степень тяжести ДР. Наличие субдиагностических проявлений ДР отмечено лишь в 5 наблюдениях (9,8%).

Наличие жалоб на сниженное настроение, в том числе с тоскливым оттенком, а также утрату интересов и ангедонию констатировано у большинства изученных больных с манифестным депрессивным вариантом ШАР (соответственно 98,0% и 80,4%). У большинства отмечено наличие выраженной утомляемости (68,6%), при этом астения нарастала в течение дня, либо это было ощущение непреходящей слабости (немощь - «вроде ничего не делала, а уже устала»). Среди дополнительных депрессивных симптомов из перечня «а-ж» (F32, МКБ-10) в жалобах фигурировали расстройства сна (84,3%), сниженный аппетит (74,5%), снижение способности к сосредоточению внимания (52,9%), возможно вследствие идеаторной замедленности; значительно реже выявлялась сниженная самооценка (25,5%),

суицидальные мысли (17,6%); в единичных наблюдениях отмечено наличие идей виновности, а также мрачного и пессимистического видения будущего (соответственно 7,8 и 7,8%).

Выявлена значительная частота ассоциированного с диагностически очерченной депрессией (различная степень тяжести ДР) отдельных проявлений субдиагностического генерализованного тревожного расстройства (ГТР) в соответствии с критериями DSM-IV. Диагностическую рубрику генерализованного тревожного расстройства в МКБ-10 ^41.1) вряд ли представляется возможным использовать в силу смешения критериев ГТР и бесфабульной (флоттирующей) тревоги. Такие проявления ГТР как расстройство сна (84,3%), быстрая утомляемость (68,6%), а также расстройство концентрации внимания (52,9%) находят существенное перекрытие с проявлениями собственно депрессии. Симптом мышечного напряжения не типичен для больных с депрессивным вариантом ШАР. Нехарактерным оказалось и накопление проявлений вегетативной гиперактивности у каждого из больных. Так, отдельные проявления вегетативной тревоги отмечены у 39 пациентов, при этом у значительного числа из них (п=17) в виде одного какого-либо симптома.

В дебюте приступа значительное место могло занимать двигательное возбуждение (беспокойство), когда больная, со слов родственников, мечется по комнате или целыми днями находится в бессмысленном движении по квартире. На высоте приступа отчетливыми становятся проявления психомоторной заторможенности с жалобами «не могу быстро сформулировать мысль», «мысли текут медленно», «долго соображаю». Голос больных тихий, ответы на вопросы односложны, перемежаются длительными паузами, больные редко меняют положение тела в беседе. Проявление психомоторной замедленности на высоте приступа продолжает сопровождаться жалобами на «грустное, печальное настроение» либо «нет никаких желаний, ничего не хочется», «настроение снижено».

В зависимости от количества психотических синдромов, в том числе обязательных из перечня «а-г» ^20 МКБ-10), в соответствии с критериями ШАР ^25), изученные больные с манифестным депрессивным ШАР (п=51) были распределены на 2 группы: I - с мономорфной (п=14, 27,5%/51), II - с полиморфной клинической структурой приступа (п=37, 72,5%/51). Мономорфная структура приступа в большинстве случаев (п=10) исчерпывалась вербальным галлюцинозом (истинный или псевдогаллюцинаторный его варианты), в одном случае имел место функциональный вербальный галлюциноз, в 3-х наблюдениях преобладал бредовый регистр психотической симптоматики (острый чувственный бред либо синдром бредовой соматопсихиче-ской деперсонализации).

В случае полиморфной структуры манифестного депрессивного ШАР в большинстве случаев (n=28, 75,7%/37) статус больных определялся вербальным галлюцинозом - истинным и псевдогаллюцинаторным его вариантом (соответственно n=12, 42,9%/28 и n=16, 57,1%/28), в единичных наблюдениях имел место вербальный функциональный галлюциноз (n=1, 2,7%/37). Особенными для полиморфной структуры приступа являются сочетанные проявления вербального галлюциноза в виде основного синдрома с эпизодическим возникновением в дебюте и на активном этапе течения приступа эпизодов острого чувственного бреда (бредовое настроение, символического значения, интерметаморфозы, острого параноида, бреда инсценировки), эпизодов наглядно-образного бреда воображения, отдельных проявлений синдрома психического автоматизма либо бредовых эпизодов с фабулой порчи, ущерба, мнимой беременности, конфабуляторного бреда. Среди иных факультативных синдромов, наряду с определяющим клиническую картину приступом вербального галлюциноза, выявлено эпизодическое возникновение зрительных и обонятельных галлюцинаций, галлюцинаций воображения, в единичном наблюдении висцеральных галлюцинаций. Значительно реже (n=3) основное клиническое проявление полиморфного по структуре манифестного депрессивного ШАР складывалось из бредового регистра. Это определенная синдромологическая этап-ность при формировании бреда инсценировки; сочетанные проявления бреда порчи с мизоманией; ипохондрический бред с галлюцинациями воображения. В двух наблюдениях к полиморфной структуре манифестного депрессивного ШАР отнесены ориентированный онейроид с наличием вербального псевдогаллюциноза либо идеаторного варианта синдрома психического автоматизма; в трех клинических наблюдениях это был кататоно-онейроидный синдром на фоне депрессивного аффекта.

Отмечены достоверные статистические различия между группой больных с мономорфной и полиморфной клинической картиной: в первой группе больных достоверно чаще встречались шизоидные (сензитивные и экспансивные варианты) пре-морбидные особенности личности (х2=4,25, df=1, p=0,039), стресс-провоцированные аффективные расстройства на доманифестном этапе (%2=4,70, df=1, p=0,03), при этом последние чаще были представлены депрессивным расстройством (%2=3,99, df=1, p=0,045) и в виде единичного депрессивного эпизода (х2=5,19, df=1, p=0,022). Напротив, у больных с полиморфной структурой приступа достоверно чаще имели место тревожные (уклоняющиеся) особенности преморбидной личности (х2=4,14, df=1, p=0,04), на доманифестном этапе - биполярное аффективное расстройство (х2=3,96, df=1, p=0,046), при этом в виде сдвоенных аффективных фаз (х2=5,18, df=1, p=0,022).

Различия в особенностях доманифестной аффективной симптоматики в зависимости от мономорф-ной/полиморфной структуры манифестного депрессивного ШАР представлены в табл. 1 и 2.

Сравнительная синдромологическая характеристика манифестного депрессивного ШАР в зависимости от мономорфной или полиморфной структуры приведена в табл. 3.

К особенностям истинного вербального галлюциноза отнесены: внешняя проекция «голосов» («откуда-то снизу», «со стороны»), но, как правило, без уточнения больными конкретного пространства; идентификация «голосов» по полу и степени знакомства («голос мужа», «женские голоса», «голос знакомого молодого человека», «незнакомого мужчины», «люди вокруг говорят»), в единичных наблюдениях, это «нереальный голос как будто запись на пленке». «Голоса» комментируют поведение больных; могли иметь угрожающее содержание с перечислением конкретных агрессивных актов и возможным психогенным нарастанием симптоматики, особенно, в ситуации пользования городским общественным транспортом. В единичных наблюдениях, больные не могли разобрать содержание «голосов» со стороны - «разговаривают между собой, о чем-то болтают, не могу понять о чем». Вы-

явлена возможность трансформации истинного вербального галлюциноза у этих же больных на этапе, близком к выходу из приступа, в псевдогаллюциноз с тем же неразборчивым содержанием, но сменой пола - «мужской голос в голове что-то бормочет, а что, не могу понять». Отсутствует разработка способов, с помощью которых «голоса» следят за больными, комментируют их поведение; чаще больные вообще не упоминают о каких-либо технических средствах, либо недоброжелатели используют «следящие устройства - взяли где-то напрокат»; следят с помощью вмонтированного в дверь ванной комнаты глазка, видеокамеры, либо слежка с прослушиванием осуществляется с помощью уличной антенны.

В случае вербального псевдогаллюциноза, как и при наличии его истинного варианта, сохраняется идентификация голосов (голос мужской, женский, голоса близких родственников, умершей бабушки, соседей по дому, сотрудников по работе), в единичных случаях «средний голос внутри головы, непохожий ни на мужской, ни на женский». Содержание «голосов» по большей части остается угрожающим; «голоса» могли иметь обвиняющее содержание (наказали «за тщеславие, обиду); выступали в виде «состязающихся» друг с другом сторон.

Таблица 1

Тип аффективных расстройств на доманифестном этапе в зависимости от мономорфной/полиморфной структуры манифестного депрессивного ШАР

Тип аффективного расстройства на доманифестном этапе Клиническая структура приступов

Мономорфная (п=14) Полиморфная (п=37)

Абс. % Абс. %

Депрессивное расстройство, в том числе 10* 71,4 14* 37,8

1.1. Единичное 10** 71,4 11** 29,7

1.2. Рекуррентное - 3

2. Единичная гипомания - - 3

Биполярное аффективное расстройство, в том числе 1*** 7,1 12*** 32,4

3.1. Сдвоенные фазы, значительно реже континуальное течение - - 10**** 27,0

3.2. Фазы, разделенные по времени 1 2

4. Отсутствовали аффективные расстройства 3 21,4 8 21,6

Примечания: * - различия статистически значимы при р=0,045, ** - различия статистически значимы при р=0,022, *** - различия статистически значимы при р=0,046, **** - различия статистически значимы при р=0,022.

Таблица 2

Особенности возникновения аффективных расстройств на доманифестном этапе в зависимости от мономорфной/поли-

морфной структуры манифестного депрессивного ШАР

Возникновение аффективных расстройств на доманифестном этапе Клиническая структура приступа

ф р о м о н О ная (п=14) Полиморфная (п=37)

Абс. % Абс. %

1. Аутохтонное 2* 14,3 18* 48,6

2. Провоцированное стресс-фактором 9** 64,3 11** 29,7

Примечания: * - различия статистически значимы при р=0,033, ** - различия статистически значимы при р=0,03.

Синдромологическая характеристика манифестного приступа депрессивного варианта ШАР в зависимости от мономорфной или полиморфной структуры приступа

Синдромы Клиническая структура приступа

Мономорфная (п=14) Полиморфная (п=37)

Абс. % Абс. %

1. Бред как стабильный синдром 3 21,4 3 8,1

2. Бред с различной фабулой, но как эпизод 0* - 25* 67,6

3. Вербальный галлюциноз (истинный, псевдогаллюциноз, функциональный) 11 78,5 28 75,7

4. Прочие виды галлюцинаций как эпизод 0** - 9** 24,3

5. Отдельные проявления синдрома Кандинского-Клерамбо (идеаторный и моторный его варианты) 0*** - 8*** 21,6

6. Эпизоды субкататонической симптоматики 0 - 7 18,9

7. Эпизоды ориентированного онейроида 0 - 6 16,2

8. Кататоно-онейроидный синдром 0 - 3 8,1

9. Ориентированный онейроид 0 - 2 5,4

Примечания: * - различия статистически значимы при %2=12,9, ЬТ=1, р=0,00032; ** - различия статистически значимы при %2=4,55, ЬТ=1, р=0,032; *** - различия статистически значимы при %2=3,95, ЬТ=1, р=0,046.

На этапе, предшествующем выходу из психоза, возможна трансформация идентифицированных по полу и степени знакомства вербальных псевдогаллюцинаций в беззвучные голоса по типу диалогического мышления либо сочетание вербального псевдогаллюциноза с отрывочным проявлением истинного его варианта.

Остановимся еще на одной особенности, свойственной клинике как истинного, так и псевдогаллюцинаторного варианта вербального галлюциноза. Речь идет о «симптоме открытости» или, вернее, о сознании открытости своих мыслей по механизму умозаключения [22]. Иными словами, больные приходят к умозаключению, что их мысли известны «голосам» на основании интерпретации сохраняющейся содержательной взаимосвязи между своим мышлением и «чужой речью» («голоса»). К примеру, «соседи озвучивали мои мысли - о чем я не подумаю, они уже знают и отвечают мне» или «голоса родственников за стенкой знают мои мысли - я только подумаю, а они уже говорят, что будет».

Эпизоды бредового восприятия (настроения) в течение депрессивного манифестного приступа ШАР с полиморфной клинической картиной характеризовались «предчувствием плохого», либо больной «ловит» на себе осуждающие взгляды окружающих. В ином случае, это ощущение, что родственники в семье могут причинить вред только что привезенному из родильного дома ребенку; ощущение, будто «обстановка в квартире бабушки изменилась: зеркало висит не на том месте, где раньше; не так стоит мебель, где обычно»; при возвращении в свою квартиру больная не могла узнать входную дверь -«изменилась ее форма, цвет двери». Бред символического значения в структуре полиморфной клини-

ческой картины манифестного депрессивного варианта ШАР, так же, как все вышеупомянутые виды бреда являлся эпизодом.

В большинстве случаев фабула эпизодов с наглядно-образным бредом воображения в клинике полиморфного по клинической структуре депрессивного ШАР имела драматическое, но обыденное содержание. В отечественной литературе имеются указания на возможность возникновения, наряду с мегаломаническим, и обыденного содержания бреда воображения [6]. Это могли быть: кратковременные преходящие «ощущения себя на кладбище» (похороны матери, невестки), сопровождающиеся чувством холода, ветра; при этом больная видела вокруг себя деревья, слышала плач окружающих либо это «ощущение вокруг себя темноты и рядом умерших родственников» с просьбой к близким включить свет, в ином случае, это ощущение себя заживо погребенной - «холодно, меня забрасывают землей» с просьбой о помощи к окружающим; тонущей - «чувствую себя как мертвой, ощущение воды вокруг себя, не могу сделать вдох - вода попадает в рот»; умирающей - «казалось, что я умираю, видела картину в голове: коридор с ярким светом». Это могли быть вспышки пламени в вечерние часы («кругом огонь») с двойной ориентировкой - ощущение, что больная находится на улице и в то же время понимает, что она в квартире. Масштабность психотических переживаний в случае диагностически очерченного наглядно-образного бреда воображения (ориентированный онейроид) включала «ожидание войны и катастрофы», «борьбу мировых держав за человеческие ресурсы, энергетику и землю»; больные оказывались в центре этих событий с необходимостью выбора чьей-либо сторо-

ны в конфликте. Это могло быть перевоплощение с утратой своего физического «Я», реинкарнацией и вновь возвращение в свое физическое тело, при этом больная полностью не теряла ориентацию в окружающей обстановке.

Эпизоды бреда с фабулой порчи отражали патопластически семейную либо профессиональную конфликтную ситуацию, а также выраженную астению как одно из проявлений депрессии («ничего не делала, а уже устала через 15 минут») и ни в одном из наблюдений не исчерпывали клиническую картину острого полиморфного по структуре депрессивного шизоаффективного приступа. Определяющим в этих случаях был вербальный галлюциноз без какой-либо преемственности в содержании «голосов» по отношению к бредовой фабуле порчи. Преходящие идеи ущерба возникали, к примеру, в обстановке начавшейся приватизации дома и земельного участка («соседи переставляют колышки, ограничивают площадь моего участка, делают это ночью, обкладывают мой дом мусором») и сосуществовали с вербальным галлюцинозом, комментирующим поведение больной, либо возникали на выходе из приступа со сложной полиморфной структурой («сын в сговоре с сестрой - решили поместить в больницу, чтобы завладеть квартирой»). Бред интерметаморфозы был представлен феноменом отрицательного двойника, при этом мог как бы предварять развертывание острого приступа либо быть завершающим на выходе из него, а также мог возникать в структуре эпизода с фабулой бреда инсценировки.

Выделена небольшая группа пациентов с наличием субкататонической и кататонической симптоматики в структуре манифестного депрессивного ши-зоаффективного расстройства (п=10, 17,6%/51). У большей части этих больных (п=7, 77,8%) преходящие субкататонические эпизоды возникали в дебюте манифестного депрессивного ШАР. Это были кратковременные эпизоды неподвижности в течение нескольких минут («замирания»), к примеру, в одной позе с отсутствием реакции на внешние раздражители, либо эпизоды застывания в одной позе сменялись двигательным возбуждением. Либо это были более развернутые эпизоды в виде застывания во время приема пищи, мытья посуды, либо удерживания в одном положении приподнятой и согнутой в коленном суставе ноги. Попытка назначения больным с эпизодами субкататонической симптоматики атипичных антипсихотиков (оланзапин, амисульприд, рисперидон) или близких к ним (зу-клопентиксол акуфаз) приводила к начальным проявлениям генерализованной токсикоаллергической реакции. В единичных случаях развернутая кататоническая симптоматика была включена в клинику очерченного ориентированного онейроида.

Наряду с разделением манифестных проявлений депрессивного ШАР в соответствие с критерием

моно- и полиморфной структуры приступа выделена группа больных с наличием смешанных аффективных расстройств на различных этапах течения приступа. Частота этих 2-х клинических вариантов манифестного депрессивного ШАР с отсутствием/ наличием смешанных аффективных расстройств в течение самого приступа составила соответственно 52,9% (п=27) и 47,1% (п=24). К гипоманиакаль-ному виражу на высоте манифестного депрессивного ШАР (п=4) отнесено как бы внезапное замещение основного проявления психоза эпизодом повышенного настроения с возможной целесообразной и продуктивной деятельностью. Так, одна из больных в течение нескольких дней активно включалась в подготовку и проведение благотворительного вечера в целях сбора денег для детского дома; другая - в течение нескольких дней испытывала «эйфорию», становясь активной в быту; в третьем случае депрессивное состояние утром и днем сменяется к вечеру его заметным улучшением с потребностью в деятельности («генеральная уборка в квартире»), что соответствует понятию «условная биполярность» [21]; либо больная, со слов родственников, на короткое время становилась улыбчивой, веселой, пыталась напевать и пританцовывать под музыку. В большем количестве наблюдений (п=10) гипомания (в том числе по типу условной биполярности) возникала на выходе из приступа, непосредственно после редукции депрессивной и продуктивной симптоматики. У части больных (п=4) после выхода из приступа либо в ближайшем постпсихо-тотическом периоде отмечены биполярные аффективные расстройства. Наряду со смешанными аффективными расстройствами в виде биполярного варианта, выявлено наличие собственно смешанной аффективной симптоматики (САС). Это была смешанная депрессия [23, 25, 26] на высоте приступа или смешанная депрессия на высоте приступа и альтернирующий вариант САС [20] на этапе редукции депрессивной и продуктивной симптоматики (п=2); альтернирующий вариант САС в дебюте приступа (п=1) либо на выходе из него (п=3).

В целях подтверждения правомерности выделения типологии манифестного депрессивного ШАР по критерию отсутствия/наличия в структуре смешанных аффективных расстройств применена процедура линейного дискриминантного анализа с последовательным включением и исключением признаков, сформированных в виде базы данных. Из 65 признаков выделены 13 наиболее информативных, позволяющих дифференцировать две названные выше клинические группы. К этим признакам отнесены, в том числе: манифестная шизофрения у родственников 1-й степени родства и, напротив, количество психически здоровых родственников, вербальный псевдогаллюциноз на протяжении всего приступа, преморбидные особенности в виде уклоняющегося (тревожного) расстройства личности, ряд

социально-демографических показателей (наличие детей, профессиональная занятость, факт оставления работы на доманифестном этапе), биполярные и депрессивные расстройства на доманифестном этапе (аутохтонное и провоцированное их возникновение). Наибольший вклад в разделение клинических групп по критерию отсутствия/наличия смешанных аффективных расстройств вносит признак «вербальный псевдогаллюциноз» в структуре манифестного проявления депрессивного ШАР. Полученные результаты (значение Wilks’ Lambda составило 0,27, F (13,36)=7,4, р<0,00001) свидетельствуют о корректности предложенной классификации.

Отмечен ряд особенностей вербального псевдогаллюциноза в клинической структуре полиморфного депрессивного варианта ШАР с наличием смешанных аффективных расстройств. Это заполнение им практически всего психопатологического пространства приступа. Мы имеем в виду длительность псевдогаллюциноза на активном этапе течения приступа, а также детальную сюжетную разработанность и систематизированность бреда, целиком вытекающего из содержания голосов. Проявлениям вербального псевдогаллюциноза могут сопутствовать зрительные псевдогаллюцинации на протяжении значительного времени активного течения психоза. Так, к примеру, у одной из больных в голове возникали образы влиятельных политических, военных и религиозных деятелей прошлого - «вижу и слышу их в голове, разговариваю с образами»; в последующем, содержание псевдогаллюциноза приобретало мегаломанический оттенок - больная должна «родить 16 девочек» и вместе с тем, в соответствие с содержанием голосов, не забывать «чистить зубы и умываться». В случае религиозно-мистического содержания голосов или близкого к мегаломаническому содержанию боль-

ные подчинялись их императивному содержанию -«изгоняли из близких нечистую силу, бесов» путем обрызгивания святой водой, приближая к лицу икону; были готовы принести в жертву домашних животных; подчиняясь императивному содержанию голосов, могли ударить кого-то из близких, разбивали телефон, телевизор, ломали семейный портрет, или, например, мылись в ванной комнате в нижнем белье.

Таким образом, клинический анализ контингента больных с манифестным депрессивным ШАР ^25.1 МКБ-10) в условиях повседневной психиатрической практики позволил выявить ряд типологических вариантов структуры приступов. Это разделение структуры приступов на моно- и полиморфную в зависимости от количества продуктивных (психотических) симптомов, в том числе обязательных из перечня «а-г» F20. Наряду с моно- и полиморфной структурой приступа, возможно выделение приступов с отсутствием либо, напротив, наличием смешанной аффективной симптоматики в виде гипомании, биполярного расстройства, смешанной депрессии и альтернирующего варианта смешанного аффективного расстройства (без сопутствующей продуктивной симптоматики) на различных этапах течения манифестного ШАР. Следует подчеркнуть, что у большей половины больных (58,3%/24) с наличием смешанных аффективных расстройств на различных этапах течения манифестного депрессивного ШАР на доманифест-ном этапе выявлялись биполярные расстройства либо единичные эпизоды гипомании. Следовательно, для определенной части больных с манифестным депрессивным ШАР тенденция к биполярности, заложенная на доманифестном этапе, находит свое выражение и на различных этапах течения самого приступа.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алексеев А.В. Шизоаффективное расстройство с предшествующим эмоциональным стрессом (клинические особенности, прогноз): Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М.,2008.

2. Беззубова Е.Б. Клинические особенности витальной деперсонализации при шизофрении // Журн. неврол. и психиатрии. 1991. Вып. 7. С. 83-86.

3. Бологов П.В. Типологическая характеристика манифестных состояний шизодоминантной формы шизоаффективного психоза // Журн. неврол. и психиатрии. 1998. Т. 98, № 6. С. 14-18.

4. Головизнина О.Л. Клинико-психологическая дифференциация больных с психогенными (непсихотическими) депрессиями // Российский психиатр. журн. 2004. Вып. 4. С. 4-8.

5. Дикая В.И., Коренев А.Н., Бологов П.В. О клинической дифференциации шизоаффективного психоза // Мат. научн.-практ. конф. с междунар. участием «Аффективные и шизоаффективные психозы. Современное состояние проблемы». М., 1998. С. 22-33.

6. Киндрас Г.П. (цит. по В.М.Блейхеру) Эпонимические термины в психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Киев, 1984. 115 с.

7. Коренев А.Н. Клинико-психопатологическая дифференциация шизоаффективных психозов с преобладанием аффективных расстройств // Журн. неврол. и психиатрии. 1994. Т. 94, № 6. С. 45-49.

8. Лаврецкий Э.Ф. (цит. по В.М.Блейхеру). Эпонимические термины в психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Киев, 1984. 181 с.

9. Лакосина Н.Д., Алексеев А.В., Шмилович А.А. Патодинамиче-

ские и клинические соотношения тимопатии, психической травмы и шизоаффективного расстройства // Современная терапия психических расстройств. 2009. № 2. С. 4-6.

10. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические отнесения и указания по диагностике. СПб., 1994. 300 с.

11. Наджаров Р.А., Смулевич А.Б. Шизоаффективная (полиморфная) шубообразная шизофрения. Руководство для врачей / Под ред. А.В.Снежневского. М., 1963. Т. 1. С. 319-321.

12. Пантелеева Г.П., Дикая В.И. К вопросу о клинической и нозологической самостоятельности шизоаффективного психоза // Тезисы докладов научной конференции «Эндогенная депрессия (клиника, патогенез)». Иркутск, 1992. С. 108-109.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

13. Пантелеева Г.П., Дикая В.И. Шизоаффективный психоз // Руководство по психиатрии / Под ред.А.С.Тиганова. М., 1999. Т. 1. С. 636-667.

14. Пантелеева Г.П., Бологов П.В. Клинико-нозологический подход к диагностике шизоаффективного психоза // Журн. неврол. и психиатрии. 2002. Т. 102, № 9. С. 4-8.

15. Пантелеева Г.П., Бологов П.В. Шизоаффективный психоз: нозологическая оценка и дифференциальный диагноз // Журн. неврол. и психиатрии. 2008. Т. 108, № 9. С. 4-10.

16. Пантелеева Г.П., Артюх В.В., Копейко Г.И. и соавт. Клиникогенетические особенности и нозологическая оценка шизоаф-фективного психоза в систематике эндогенных приступообразных психозов // Журн. неврол. и психиатрии. 2011. Т. 111, № 4. С. 12-21.

17. Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика. Пер. с англ. под ред. В.П. Леонова. 2009.

18. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2002. 312 с.

19. Сергеев И.И., Малиночка С.А. Патологические интересы и увлечения при шизофрении // Журн. неврол. и психиатрии. 2008. № 3. С. 11-17.

20. Сосюкало О.О. Клинические особенности смешанных аффективных состояний и их место в динамике эндогенных аффективных и шизоаффективных психозов // Журн. неврол. и психиатрии. 1989. № 12. С. 59-64.

21. Улезко А.В. О клинических вариантах монополярной эндогенной депрессии // Журн. неврол. и психиатрии. 1990. № 4. С. 61-65.

22. Циркин С.Ю. Аналитическая психопатология. М., 2009. 216 с.

23. Akiskal H.S., Akiskal K.K. A mixed state core for melancholia: an exploration in history, art and clinical science // Acta Psychiatr. Scand. 2007. Suppl. 433. P. 44-49.

24. Averill P.M., Reas D.L., Shack A. et al. Is schizoaffective disorder a stable diagnostic category: a retrospective examination // Psychiatric Quarterly. 2004. Vol. 75, N 3. P. 215-227.

25. Benazzi F. Defining mixed depression // Prog Neuropsychopharmacol Biol. Psychiatry. 2008. Vol. 32, N 4. P. 932-939.

26. Benazzi F. Is there a continuity between bipolar and depressive disorders? // Psychother. Psychosom. 2007. Vol. 76, N 2. P. 70-76.

27. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed., revised) American Psychiatric Association. Washington DC. 1994.

28. Kantrowitz J.T., Citrome L. Schizoaffective Disorder: A Review of Current Research Themes and Pharmacological Management. [Review] // CNS Drugs. 2011. Vol. 25, N 4. P. 317-331.

29. Kasanin J. (Цит. по А.Н.Кореневу) Клинико-психопатологическая дифференциация шизоаффективных психозов с преобладанием аффективных расстройств // Журн неврол. и психиатрии. 1994. N 6. C. 45-49.

30. Kendler K.S., Gardner C.O. Boundaries of Major Depression: An Evaluation of DSM-IV Criteria // Am. J. Psychiatry. 1998. Vol. 155. P. 172-177.

31. Kendler K.S., McGuire M., Gruenberg A.M., Walsh D. Examining the Validity of DSM-III-R Schizoaffective Disorder and its putative subtypes in the Roscommon family study // Am. J. Psychiatry. 1995. Vol. 152, N 5. P. 755-764.

32. Koola M.M., Fawcett J.A., Kelly D.L. Case Report on the Management of Depression in Schizoaffective Disorder, Bipolar Type Focusing on Lithium Levels and Measurement-Based Care // J. Nervous & Mental Disease. 2011. Vol. 199, N 12. P. 989-990.

33. Malhi G.S., Green M., Fagiolini A., Peselow, E.D., Kumari

V. Schizoaffective disorder: diagnostic issues and future

recommendations // Bipolar Dis. 2008. Vol. 10, Suppl. 1. P. 215-230.

34. McGlashan T.H., Williams P.V. (Цит. по А.Н.Кореневу) Клиникопсихопатологическая дифференциация шизоаффективных психозов с преобладанием аффективных расстройств // Журн. невро-лю и психиатрии. 1994. Т. 94, № 6. С. 45-49.

35. Norman R.M.G., Malla A.K., Manchanda R., Townsend L. Premorbid adjustment in first episode schizophrenia and schizoaffective disorders: a comparison of social and academic domains // Acta Psychiatr. Scand. 2005. Vol. 112, N 1. P. 30-39.

36. Robinson D., Woerner M.G., Alvir J.M. et al. Predictors of Relapse Following Response From a First Episode of Schizophrenia or Schizoaffective Disorder // Arch. Gen. Psychiatry. 1999. Vol. 56. P. 241-247.

37. Spitzer R.L., Endicott J., Robbins E. Research diagnostic criteria (RDC) for a selected group of functional disorders. New York Biometrics Res 1978. (Цит. по В.П.Бологову). Типологическая характеристика манифестных состояний шизодоминантной формы шизоаффективного психоза // Журн. неврол. и психиатрии. 1998. Т. 98, № 6. С. 14-18.

38. Tsuang M.T. (Цит. по А.Н.Кореневу) Клинико-психопатологическая дифференциация шизоаффективных психозов с преобладанием аффективных расстройств // Журн. неврол. и психиатрии. 1994. Т. 94. № 6. С. 45-49.

39. Vollmer-Larsen A., Jacobsen Т.В., Hemmingsen R., Parnas J. Schizoaffective disorder - the reliability of its clinical diagnostic use // Acta Psychiatr. Scand. 2006. Vol. 113, N 5. P. 402-407.

ДЕПРЕССИВНОЕ ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО (ТИПОЛОГИЯ МАНИФЕСТНЫХ ПРИСТУПОВ)

А. С. Бобров, М. Ю. Рожкова, Н. Ю. Рожкова

Изучена группа больных (п=51) с манифестным депрессивным шизоаффективным расстройством (ШАР) в соответствии с критериями F25.1 МКБ-10. Отмечена значительная частота (78,4%) дома-нифестных аффективных расстройств, в подавляющем большинстве случаев (80,0%) непосредственно примыкающих к манифестному проявлению психоза. В соответствии с модальностью аффекта большая часть доманифестных аффективных расстройств отнесена к депрессии (60,0%), меньшая (32,5%) - к биполярному аффективному расстройству по типу сдвоенных фаз (реже континуальному течению), либо это были единичные гипомании (7,5%). Выявлена значительная частота (47,1%) гипомании, биполярного расстройства, смешанной депрессии, альтернирующего варианта смешанных

расстройств на активном этапе течения депрессивного ШАР, на выходе из приступа или в ближайшем постпсихотическом периоде без сопутствующей продуктивной симптоматики. В зависимости от количества психопатологических синдромов, в том числе обязательных из перечня «а-г» F20, выделена моно- и полиморфная клиническая структура манифестного депрессивного ШАР. Отмечен ряд существенных клинических особенностей, присущих полиморфной клинической структуре депрессивного ШАР, с наличием смешанных аффективных расстройств, по сравнению с мономорфной структурой приступа.

Ключевые слова: депрессия, смешанные аффективные расстройства, галлюцинации, бред.

DEPRESSIVE SCHIZOAFFECTIVE DISORDER (MANIFESTATION TYPOLOGY)

A. S. Bobrov, M. Yu. Rozhkova, N. Yu. Rozhkova

The authors have studied a group of patients (N=51) with manifest depressive schizoaffective disorder (SAD) according to the criteria F25.1 in ICD-10. They report high frequency (78,4%) of pre-manifest affective disorders, which in majority of cases (80,0%) directly precede the manifestation psychosis. The majority of pre-manifest affective disorders were depressive (60,0%), then followed bipolar affective disorder (double phases or - less frequently - continuous course), or single cases of hypomania (7,5%). In the active phase of depressive SAD, at the end of the episode and in post-psychotic period free from productive symptoms, the researchers found significant frequency

(47,1%) of hypomania, bipolar disorders, mixed depression, and the alternating variant of mixed disorders. Depending on the number of psychopathological syndromes present, including obligatory symptoms A-D in F20, the authors distinguish mono- and polymorphic clinical structure of the manifest depressive SAD. They also point to a number of clinical characteristics commonly present in the clinical structure of depressive SAD with mixed affective disorders, in comparison with monomorphic structure of the first episode.

Key words: depression, mixed affective disorders, hallucinations, delusions.

Бобров Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ»; e-mail: bobrov_irkutsk@ rambler.ru

Рожкова Марина Юрьевна - очный аспирант кафедры психиатрии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ»; e-mail: marina.rozhcova@yandex.ru

Рожкова Нина Юрьевна - доцент кафедры информатики и компьютерных технологий ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ»; e-mail: rozhkova2001@mail.ru

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.