CC BY
57
Е.А. Тараканова
доцент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии, д.м.н., доцент, Волгоградский государственный медицинский университет
Э.Г. Иванчук
ассистент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии, к.м.н., доцент, Волгоградский государственный медицинский университет
В.В. Ростовщиков
доцент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии, к.м.н., Волгоградский государственный медицинский университет
E.A. Tarakanova
associate Professor, Department of Psychiatry, Psychotherapy and Addiction Volgograd State Medical University, MD, Associate Professor (yolka20@yandex.ru)
E.G.Ivanchuk,
assistent, Department of Psychiatry, Psychotherapy and Addiction Volgograd State Medical University, PhD, Associate Professor
V. V.Rostovshcikov
associate Professor, Department of Psychiatry, Psychotherapy and Addiction
Volgograd State Medical University, PhD
ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯУПАЦИЕНТОВ СПАТОЛОГИЕЙСЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙСИСТЕМЫ
Аннотация. В статье рассматриваются подходы к назначению групп психотропных препаратов в ежедневной кардиологической практике. Описаны основные побочные эффекты и осложнения психофармакотерапии у лиц с патологией сердечно-сосудистой системы.
Предложенырекомендациипопрофилактикеипредупреждениювозможныхп обочныхэффектов.
Annotation.The article considers approaches to assigning groups of psychotropic drugs in daily cardiology practice. Describes the main side effects and complications of pharmacotherapy in patients with pathology of the cardiovascular system. Recommendations on prevention of the possible side effects. Ключевые слова: кардионевроз, ишемическая болезнь сердца, депрессия, антипсихотики, антидепрессанты, транквилизаторы.
Keywords: cardiac neurosis, coronary heart disease, depression, antipsychotic drugs, antidepressants, tranquilizers.
Многочисленные эпидемиологические и клинические исследования отечественных и зарубежных авторов демонстрируют достаточно частую комор-бидность заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности, ишемической болезни сердца (ИБС) с соматоформными, нозогенными, аффективными рас-
и т-ч __и
стройствами. В частности, структура психосоматических соотношений кардиологической и психической патологии может быть представлена в виде континуума, где на одном полюсе локализованы те расстройства, которые обусловлены преимущественно психической патологией, а на другом - различные варианты патологии сердечно-сосудистой системы. Проблема дифференциальной ди-
агностики собственно сердечно-сосудистой патологии и психокардиологической патологии, вовлекающей в свою сферу сердечно-сосудистые заболевания, становится чрезвычайно важной в повседневной врачебной деятельности. Так, при выявлении органических изменений со стороны сердца и сосудов, у доктора появляется естественное желание объяснить всю патологию наличием этих органических патологических процессов, что, несомненно, может привести к недооценке функциональных расстройств и психопатологической составляющей данного заболевания. Напротив, при отсутствии выраженной органической почвы и недооценке соматической патологии, у врача отмечается тенденция отнести данное расстройство полностью к психокардиологическому регистру. В обоих случаях такое диагностическое несовершенство может привести к ошибочной лечебной тактике [1, 2].
У пациентов общесоматической сети в настоящее время отмечается рост выявляемости расстройств аффективного спектра, представленных прежде всего, депрессивными синдромами. Так, по материалам одного из международных исследований, у 69% депрессивных больных собственно депрессия проявлялась только соматическими жалобами, которые и послужили причиной посещения врача-интерниста. В связи с этим, проблема депрессий в современных условиях давно перешла из чисто психиатрической в общемедицинскую проблему. Депрессия приводит к ухудшению течения сопутствующего заболевания, повышает риск смерти, учащает госпитализации и обращаемость за медицинской помощью, снижает приверженность к лечению, физическую активность, влияет на адаптационные возможности пациента и значительно снижает качество жизни и уровень его социального функционирования [3, 4, 5].
У пациентов кардиологического стационара депрессии относятся к наиболее распространенным психическим расстройствам. По данным разных авторов, частота депрессий у пациентов с ИБС колеблется от 10 до 55,7%, в том числе психопатологически завершенные депрессивные синдромы - до 33,1%. Кроме того, аффективные расстройства и собственно патология сердечно-сосудистой системы находится в реципрокных соотношениях: каждое из этих заболеваний оказывает негативное влияние на течение другого. В социальном плане депрессии провоцируют склонность к ипохондрическом тенденциям, что ведет к повышению регистрации малейших изменений самочувствия, самоограничениям, минимизации нагрузок и изменению образа жизни с отказом от профессиональной деятельности, снижению работоспособности и частой инвалидизации [6].
Далее, необходимо обратить внимание докторов общесоматического стационара на необходимость назначения специализированной медикаментозной терапии больным с сочетанием депрессивной и кардиологической симптоматики. Так, в ходе сплошного клинического обследования пациентов крупной многопрофильной больницы было установлено, что более 49% больным необходимо назначение психотропных препаратов, в том числе около 37% нуждалось в приеме транквилизаторов (снотворных), 20% - ноотропов, 21% - антидепрессантов, около 6% - антипсихотиков. Следует обратить внимание, что кардиологическое отделение стационара еще больше нуждается в психотропной терапии. В том же исследовании было показано, что общая потребность в терапии составила более 67%, в том числе: транквилизаторы (снотворные) - 62%, ноотропы -29%, антидепрессанты - 20%, антипсихотики - 5%.
Особо следует подчеркнуть, что в 3\4 случаев лечение психотропными препаратами у пациентов кардиологического стационара должно проводиться кардиологом и лишь небольшой процент пациентов (около 14%) нуждается в консультации психиатра.
Сочетание психической и кардиологической патологии усложняет процесс лечения и затрудняет назначение эффективных психотропных препаратов, что обусловлено несколькими факторами: неблагоприятным влиянием этих лекарственных средств на сердечно-сосудистую систему, их взаимодействием с кардиологическими препаратами, а также возрастом пациентов с ИБС. Большинство современных психотропных препаратов может использоваться для лечения больных с кардиологической патологией. Тем не менее, отмечаются существенные различия в кардиотоксичности лекарственных средств. Среди психотропных средств, применяемых в кардиологической практике, чаще всего используются антипсихотики (нейролептики), антидепрессанты (тимоаналептики), транквилизаторы (анксиолитики), нормотимики и ноотропы. Следует остановиться подробнее на проблемах переносимости и безопасности психофармакотерапии кардиологических пациентов [7, 8, 9].
1. Артериальная гипотония.
При назначении многих психотропных препаратов возможно снижение артериального давления, чаще всего - ортостатическая гипотония. Это побочное явление возможно даже у лиц с интактной сердечно-сосудистой системой, а у пациентов кардиологического стационара может способствовать манифестации приступов стенокардии и даже инфаркта миокарда.
Снижение артериального давления чаще всего наблюдается при терапии типичными антипсихотиками: галоперидолом, пиперидиновыми (перициазин, тиоридазин) и алифатическими производными фенотиазина (хлорпромазин, ле-вомепромазин). Артериальная гипотония возможна и при назначении атипичных нейролептиков (клозапин, рисперидон, арипипразол). Остальные антипсипсихо-тики - производные тиоксантена (флепентиксол, хлорпротиксен), некоторые бензамиды (сульпирид, амисульпирид), оланзапин, кветиапин - практически не вызывают артериальную гипотонию.
В группе антидепрессантов артериальную гипотонию чаще всего вызывают трициклические антидепрессанты (ТЦА) (амитриптилин, имипрамин, кло-мипрамин), селективные ингибиторы обратного захвата норадренали-на\антагонисты норадреналина (СИОЗНАН) (мапротилин) и ингибиторы моно-аминоксидазы (ИМАО) (ниаламид). Атидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (эсциталопрам, сертралин, па-роксетин, флувоксамин), обратимые ингибиторы моноаминоксидазы (ОИМАО-А) (пиразидол, моклобемид) практически не вызывают артериальной гипотонии даже у больных тяжелой ИБС.
Анксиолитики бензодиазепинового ряда по сравнению с нейролептиками и антидепрессантами обладают меньшим гипотензивным эффектом. Артериальная гипотония описана на фоне приема темазепама.
В группе нормотимиков высокая вероятность снижения артериального давления отмечается при назначении солей лития.
Тактика профилактики гипотензии:
- медленный темп повышения дозировок препаратов;
- использование низких или средних суточных дозировок;
- пациентам рекомендуется медленно вставать с постели;
- неоднократное в течение суток измерение артериального давления (по возможности - суточное мониторирование артериального давления);
- при выявлении гипотонии - вопрос о замене препарата.
Следует помнить о том, что в ряде случаев гипотензивный эффект психотропных препаратов позволяет уменьшить интенсивность антигипертензивной терапии.
2. Артериальная гипертензия.
Артериальная гипертензия при назначении психотропных препаратов встречается значительно реже. Так, описаны единичные случаи повышения артериального давления при терапии клозапином. Кроме того, гипертензия может встречаться при развитии злокачественного нейролептического синдрома (осложнение нейролептической терапии), при развитии тираминового синдрома (осложнение терапии ИМАО), при резкой отмене бензодиазепиновых транквилизаторов.
Тактика профилактики гипертензии:
- неоднократное в течение суток измерение артериального давления (по возможности - суточное мониторирование артериального давления);
- при выявлении гипертонии - отмена (замена) препарата;
- иногда - назначение на короткий срок симптоматической гипотензивное терапии.
3. Синусовая тахикардия.
Синусовая тахикардия (100-180 уд.\мин. и выше) относится к наиболее частым побочным эффектам психофармакотерапии. Естественно, у здоровых людей это побочное действие лекарственных препаратов в ряде случаев может рассматриваться как относительно доброкачественное. В то же время, у пациентов с сердечно-сосудистой патологией это крайне нежелательно из-за возможности утяжеления кардиологического состояния.
Синусовая тахикардия может быть вызвана практически всеми (кроме га-лоперидола и пиперазиновых фенотиазинов) типичными и некоторыми атипичными (рисперидон и клозапин) антипсихотиками, а также ТЦА (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) и СИОЗНАН (венлафаксин).
Практически не вызывают синусовой тахикардии остальные атипичные нейролептики, СИОЗС, антагонисты пресинаптических альфа-2-адренорецепторов и постсинаптических серотининовых рецепторов (ААСР) (миртазапин), ОИМАО-А (пиразидол).
При лечении бензодиазепинами синусовая тахикардия может развиться лишь при резкой отмене транквилизатороав из-за вегетативного дисбаланса.
4. Наджелудочковые нарушения ритма.
Наджелудочковые нарушения ритма относятся к редким осложнениям психофармакотерапии. Чаще всего они отмечаются на фоне лечения ТЦА (амит-риптилин, имипрамин, кломипрамин).
5. Желудочковые нарушения ритма.
Желудочковые нарушения ритма являются наиболее редкими, но в то же время - наиболее опасными осложнениями психофармакотерапии. В литературе есть единичные сообщения о возможной связи развития желудочных нарушений
ритма и типичных (галоперидол) и атипичных (рисперидон) нейролептиков, некоторых антидепрессантов (дезипрамин, миртазапин).
6. Атриовентрикулярные (АВ) блокады.
Чаще всего АВ-блокады отмечаются при приеме ТЦА (имипрамин), причем показана дозозависимость этого побочного эффекта.
Нередко к развитию АВ-блокады приводит назначение солей лития.
7. Нарушения внутрижелудочковой проводимости.
В процессе психофармакотерапии это побочное действие встречается относительно редко. В частности, описано расширение комплекса QRS при терапии рисперидоном и хлорпромазином, а также различные блокады ножек пучка Гисса при назначении фенотиазинов и солей лития.
8. Синдром удлиненного интервала Q-T.
Чаще всего этот побочный эффект отмечается при использовании зипра-зидона и тиоридазина. Очень редко удлинение интервала встречается при лечении тиоксантенами, клозапином и оланзапином, а назначение арипипразола приводит к уменьшению интервала Q-T.
Тактика профилактики неблагоприятного влияния психотропных средств на ритм и проводимость сердца:
- контроль ЭКГ;
- отмена (а иногда и просто снижение дозы) препарата;
- при необходимости - купирование синусовой тахикардии бета-блокатарами (кардиоселективными);
- избегать назначения потенциально опасных средств (зипразидон, тиори-дазин, галоперидол, рисперидон, имипрамин, амитриптилин, мапротилин).
9. Тромбоцитопатии.
Чаще всего тромбоцитопатии отмечаются при терапии атипичными нейролептиками (клозапин), реже - СИОЗС (флуоксетин и флювоксамин). Диазепам и хлордиазепоксид могут снижать агрегацию тромбоцитов. Тромбоцитопения может быть следствием терапии карбамазепином.
Тактика профилактики тромбоцитопатий:
- динамический контроль крови;
Отмена потенциально опасных препаратов у пациентов перед любой предполагаемой операцией, сопряженной с кровопотерей.
10. Метаболические расстройства, опосредованно оказывающие влияние на сердечно-сосудистую систему.
При психофармакотерапии зачастую отмечаются такие побочные эффекты, как увеличение массы тела, нарушение толерантности к глюкозе, гиперхоле-стеринемия, триглицеридемия.
В частности, традиционные антипсихотики, антидепрессанты ИМАО, ТЦА, СИОЗС (за счет М-холиноблокирующего действия) вызывают сухость слизистых и жажду. Оланзапин, ТЦА, ААСР (миртазапин) блокируют серотони-новые и гистаминовые рецепторы, что приводит к повышению аппетита и увеличению объема съедаемой пищи. ИМАО снижают концентрацию глюкозы в крови и стимулируют аппетит. Клозапин повышает уровень лептина плазмы, который через гипоталамус влияет на общий метаболизм и увеличивает массу тела. Рисперидон способствует ожирению за счет гиперпролактинемии.
Таким образом, практически все нейролептики могут приводить к увели-
чению массы тела. Минимальные изменения отмечены при лечении флуфенази-ном, галоперидолом, трифлуоперазином и флупентиксолом.
Терапия антидепрессантами может как повышать, так и снижать массу тела. Повышение массы тела отмечается на фоне приема ИМАО (фенелзин), ААСР (миртазапин), ТЦА (имипрамин, амитриптилин, кломипрамин), миансерина и мапротилина. Практически не изменяют массу тела ОИМАО-А (моклобемид), СИОЗС (циталопрам), ингибиторы обратного захвата серотонина\антагонисты серотонина (ИОЗСАС) (тразодон), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС) (тианептин). К снижению массы тела приводит назначение таких препаратов, как венлафаксин (ИОЗСН), флуоксетин (СИОЗС).
Нарушение толерантности к глюкозе отмечено преимущественно при приеме клозапина. У пациентов, принимающих клозапин, кроме того, чаще отмечается гипертриглицеридемия. Производные фенотиазина сильнее влияют на липидный спектр, чем бутирофеноны.
Тактика профилактики повышения массы тела и метаболических расстройств:
- еженедельное взвешивание пациентов, получающих терапию антипсихо-тиками или антидепрессантами;
- медленное наращивание дозы психотропных препаратов;
- скрининговые исследования крови (общий холестерин, триглицериды, гликемия натощак);
- диета;
- применение статинов;
- при появлении побочных эффектов - отмена препарата
Таким образом, в настоящее время существует необходимость создания оптимальной для общемедицинской сети модели интегрированной медицины, в соответствие с которой к диагностике и лечению ряда психических расстройств привлекаются врачи общей практики [10, 11, 12]. Для врача-интерниста очень важен выбор психотропных средств, дающих оптимальный по отношению к актуальным психопатологическим проявлениям терапевтический эффект с учетом клинических особенностей психического расстройства и соматического состояния пациента. Предпочтение отдается современным препаратам, обладающим наряду с психотропной активностью высоким индексом безопасности.
Источники:
¡.Тараканова Е.А. Особенности диагностики и психофармакотерапии депрессий в общемедицинской сети // В сборнике:Психоонкология и другие вопросы психосоматической медицины / Материалы Региональной научно-практической конференции молодых учёных. Под редакцией В.Г. Заики, О.И. Кита. 2012. С. 83-85.
2.Оруджев Н.Я., Ростовщиков В.В. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение депрессивных расстройств // Учебное пособие / Н.Я. Оруджев, В.В.Ростовщиков. - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2013.
З.Оруджев Н.Я., Поплавская О.В. Актуальные проблемы современной психиатрии // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2013. № 4 (48). С. 8-11.
4.Оруджев Н.Я., Тараканова Е.А. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2008. № 2. С. 3-6.
5.Пограничная психическая патология в общемедицинской практике // Под ред.
А.Б.Смулевича. - М., «Русский врач», 2000.
б.Ростовщиков В.В., Иванчук Э.Г., Тараканова Е.А. О коморбидности когнитивного дефицита с депрессивными расстройствами различной этиологии //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2014. № 6. С. 10-16.
7.Оруджев Н.Я., Тараканова Е.А. Клиническое применение психотропных средств // Учебное пособие / Н.Я. Оруджев, Е.А.Тараканова. - Волгоград: Изд-во Вол-гГМУ, 2013.
8.Недогода С.В., Стаценко М.Е. Возможности терапевта в коррекции когнитивных нарушений при артериальной гипертензии \\ Фарматека. 2010. № 10. С. 21-27.
9. Мосолов А.Н. Основы психофармакотерапии. - М., «Восток», 1996.
Ю.Оруджев Н.Я., Тараканова Е.А. Современные подходы к терапии астенических состояний // Лекарственный вестник. 2009. Т. 5. № 4. С. 3-9.
П.Тараканова Е.А. К вопросу о необходимости создания научно-образовательного клинического центра психосоматической медицины \\ Естественно-гуманитарные исследования. 2014. № 2 (4). С. 125-128.
12.Тараканова Е.А., Иванчук Э.Г., Ростовщиков В.В. Проблемы депрессивной инсомнии \\ Вестник Российской академии медицинских наук. 2014. № 7-8. С. 153-157.
