CC BY
92КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© Коллектив авторов, 2011
УДК [615.214:616.895-085-053.88](045)
Н.Н. Иванец, Т.И. Авдеева, М.А. Кинкулькина
Для корреспонденции
Кинкулькина Марина Аркадьевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» Адрес: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 9 Телефон: (499) 245-08-49 E-mail: [email protected]
Аффективные расстройства психотического уровня в пожилом возрасте: клинико-психопатологическая структура и эффективность психофармакотерапии
Mood disorders with psychotic features at elderly age: clinico-psychopathological structure and efficacy of pharmacotherapy
N.N. Ivanets, T.I. Avdeeva, M.A. Kinkulkina
Investigation was performed of the efficacy of pharmacotherapy of major depressive disorders in elderly patients. With treatment in an in-patient setting psychopharma-cotherapy can be started with higher doses and coadministered medications. The most rapid effect was achieved in treatment of depressions in the elderly using antidepressants with predominantly sedative action; stimulant type antidepressants exacerbated productive psychotic symptoms and delayed rapid relief of psychosis. The study of the efficacy of psychopharmacotherapy in elderly patients according to clinical manifestations of depression showed that best results could be achieved when dealing with moderate depressions as part of endogenous recurrent affective disorders with quality remissions and simple psychopathological syndromal structure.
Key words: affective disorders, depressions, elderly age, psychophar-macotherapy, antidepressants, efficacy of psychopharmacotherapy in the elderly, tolerability of psychopharmacotherapy in elderly patients
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Проведено исследование эффективности психофармакотерапии тяжелых депрессий у больных пожилого возраста. Стационарный режим лечения позволяет начинать психофармакотерапию с высоких доз и комбинированных назначений лекарств. Наиболее быстрый эффект психофармакотерапии развивался при лечении депрессий у больных пожилого возраста антидепрессантами с преобладанием седативного действия; стимулирующие антидепрессанты обостряли продуктивную симптоматику и замедляли купирование психоза. У больных пожилого возраста изучение эффективности психофармакотерапии в зависимости от клинических проявлений депрессий показало, что наилучших результатов удается достичь при среднетяжелых депрессиях в рамках эндогенных рекуррентных аффективных расстройств с качественными ремиссиями и простой психопатологической структурой синдрома. Ключевые слова: аффективные расстройства, депрессии,
пожилой возраст, психофармакотерапия, антидепрессанты, эффективность фармакотерапии у пожилых больных, переносимость фармакотерапии у пожилых больных
Повышение эффективности и безопасности лечения аффективных расстройств у больных позднего возраста в настоящее время продолжает оставаться актуальной проблемой. Демографическая ситуация в мире демонстрирует рост тенденции к постарению населения, число пожилых людей в общей популяции постоянно увеличивается. Аффективные нарушения в позднем возрасте, по данным литературы, встречаются с одинаковой или большей частотой при сравнении с заболеваемостью в молодом возрасте. Известны неблагоприятные особенности, затрудняющие своевременную диагностику и адекватную терапию аффективных расстройств в позднем возрасте: атипичность симптоматики; удлинение приступов фазнопротекаю-щих аффективных психозов; высокий суицидальный риск. Широкая распространенность соматических и неврологических заболеваний,
Российский психиатрический журнал № 6, 2011
61
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
деменции среди пожилых пациентов усложняют диагностику аффективной патологии и сужают возможности психофармакотерапии [1, 11].
Возрастные изменения клиники аффективных расстройств приводят к снижению диагностической значимости большинства психометрических шкал. Структура аффективных синдромов у пожилых больных перестает соответствовать набору симптомов в шкалах, что приводит к снижению возможностей скрининговой диагностики аффективных расстройств у этой категории пациентов в учреждениях непсихиатрического профиля [7, 13].
Подбор рациональной психофармакотерапии у больных пожилого возраста также сопряжен с большими сложностями. Возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств сужают терапевтические окна эффективных дозировок и повышают чувствительность к побочным эффектам. Многие психотропные средства имеют ограничения или не рекомендованы к применению у больных старше определенного возраста [1-3, 7, 16, 19].
Изучение вопросов прогноза эффективности психофармакотерапии, профилактики лекарственных осложнений, предупреждения формирования фармакорезистентности (максимум «попадания» в симптоматику «с первого препарата») для больных позднего возраста имеет особую актуальность.
С.Н. Мосолов и соавт. [3] на основании статистической обработки большого массива данных результатов психофармакотерапии аффективных расстройств пришли к следующему заключению. Использование всех возможностей клинического психиатрического обследования и параклинической диагностики (включая индивидуальную оценку метаболизма лекарств) позволяет прогнозировать эффект психофармакотерапии аффективных расстройств с вероятностью не более 70%. Сходные результаты приводят и другие исследователи, подчеркивая, что с увеличением возраста больных вероятность правильного прогноза снижается [1-4, 6, 23].
Регулярное появление на рынке новых психофармакологических препаратов (а также изъятие старых) требует постоянной коррекции существующих алгоритмов лечения пожилых пациентов. Для этого необходимы проведение дополнительных сравнительных исследований с точным определением показаний и противопоказаний к применению нового препарата в поздней возрастной группе и выявление его реальной терапевтической значимости.
Целью исследования являлась разработка обоснованных дифференцированных рекомендаций по
психофармакотерапии аффективных расстройств психотического уровня у больных позднего возраста на основе индивидуальных клинико-психопато-логических особенностей.
Материал и методы
В исследование были включены 138 больных (все женщины) в возрасте от 50 до 82 лет (средний возраст 58,0±7,8 года), поступивших на стационарное лечение в Клинику психиатрии им С.С. Корсакова ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» с симптоматикой аффективных расстройств психотического уровня. В соответствии с критериями МКБ-10 диагностированы: острые и хронические аффективные расстройства с психотическими симптомами (раздел Р3); органические аффективные расстройства с психотическими симптомами (раздел Р06.3) и хроническое бредовое расстройство (Р22.8)*.
В исследование не включались больные наркоманией и алкоголизмом, больные с деменцией умеренной и тяжелой степени, с психотическими формами шизофрении или дефектом эндогенного типа, с преобладанием в структуре психоза галлю-цинаторно-бредовой симптоматики, с острой соматической патологией.
Для оценки состояния больных использовались клинико-психопатологический метод и стандартизированные психометрические шкалы: шкала Монтгомери-Айсберга для оценки депрессий (MADRS); шкала Янга для оценки маний (YMRS), шкала оценки когнитивных функций (MMSE); гериатрическая шкала депрессии (GDS-15) [12].
Основные социально-демографические показатели больных представлены в табл. 1. С учетом большого возрастного интервала больных, включенных в исследование, выборка была разделена на 2 возрастные группы: от 50 до 60 лет и от 61 года и старше.
На момент включения в исследование депрессивный синдром преобладал у 84,8% больных; маниакальное и смешанное аффективное состояния диагностированы у 8,0 и 7,2% больных соответственно. У 37,0% больных аффективный психоз развился впервые в жизни, у 63,0% больных диагностированы хронические аффективные расстройства, у 23,9% больных - органическое аффективное расстройство.
Психопатология аффективных расстройств была полиморфной, аффективные синдромы включали как типичные симптомы, так и симптоматику, более характерную для позднего возраста.
В структуре депрессий кроме типичных симптомов отмечались: тревога и психомоторное воз-
* В случае преобладания в статусе больных аффективной симптоматики над бредовой.
62 Российский психиатрический журнал № 6, 2011
#
Н.Н. Иванец, Т.И. Авдеева, М.А. Кинкулькина
буждение; ускорение мышления с обеднением и стереотипизацией содержания; сенестопатии и ипохондрические переживания (от навязчивых до бредовых); бред ущерба, обнищания; психическая и физическая астения; лабильность настроения, плаксивость; обратимое снижение когнитивных функций (депрессивная псевдодеменция).
Маниакальные и смешанные аффективные состояния помимо типичных симптомов проявлялись эйфорией, благодушием или раздражительностью («гневливая мания»); расторможенностью влечений с потерей контроля; интеллектуально-мнестическим снижением, конфабуляциями; идеями величия нелепого содержания в сочетании с бредом ущерба, обнищания; ипохондрическим бредом с идеями оздоровления; астенией, эмоциональной лабильностью.
С учетом высокой распространенности среди больных с поздними депрессиями так называемой депрессивной псевдодеменции на этапе включения в исследование низкий балл MMSE не являлся критерием исключения; если после 3 мес адекватной психофармакотерапии оценка по MMSE оставалась ниже 20 баллов, данный случай исключался из исследования.
Шкала оценки социального функционирования больных (Personal and Social Performance Scale; PSP) использовалась на этапе поддерживающей терапии в амбулаторном режиме. Шкала PSP была разработана на основе шкалы оценки социального и профессионального функционирования SOFAS (Social and Occupational Functioning Assessment Scale), используемой у больных шизофренией. Последующие исследования выявили высокую чувствительность данных шкал и для оценки социальной адаптации у больных депрессией, включая больных пожилого возраста [10, 12].
Все больные были обследованы соматически и неврологически. Нейропсихологическое исследование применялось для уточнения наличия и степени выраженности симптомов деменции. При диагностике органического аффективного расстройства проводились консультация невролога и нейровизуализация.
Оценка по MADRS на момент включения в исследование выявила депрессии умеренной и тяжелой степени. Синдромальная квалификация депрессий обнаружила преобладание тревожной, тоскливой и сенесто-ипохондрической депрессии. Оценка по YMRS соответствовала тяжелой мании. Типичный маниакальный синдром преобладал у больных до 60 лет, в группе старше 60 лет росла доля «гневливых» маний.
Психофармакотерапию назначал лечащий врач. Лечение одним препаратом или одной комбинацией препаратов проводилось в течение 12 нед (реже -8 нед). Дозировки подбирались индивидуально; отмена или замена терапии до 8-й недели лечения
Таблица 1. Социально-демографические показатели
Показатель абс. %
Общее число больных 138 100
Семейное положение
Состоит в браке 73 52,9
Не состоит в браке 65 47,1
Образование
Среднее специальное 49 42,8
Высшее 79 57,2
Трудовая занятость
Работает 26 18,8
Пенсия по возрасту 56 40,6
Инвалидность 45 32,6
Не работает 11 8,0
Соматические заболевания на момент включения в исследование
Не выявлены 20 14,5
Хроническое соматическое заболевание 118 85,5
Расстройства личности
Не выявлены 49 35,5
Акцентуация личности 72 52,2
Психопатия 17 12,3
проводилась только в случае развития угрожающих побочных эффектов.
Психофармакотерапия пожилых больных с аффективно-бредовыми психозами включала несколько этапов. Разделение этапов, особенности психофармакотерапии, режима и наблюдения больного на каждом этапе проставлены на основании актуальных клинических рекомендаций по лечению аффективных расстройств в геронтопсихиатрии [1, 3, 6, 7, 9, 13, 22].
1-й этап: купирующая терапия. Проводилась в стационаре в течение 12 нед или более; большинство больных получали 2 препарата или более разных классов (антидепрессант и антипсихотик; антипсихотик и тимостабилизатор), назначаемых в относительно высоких дозах (до максимума индивидуальной переносимости) (рис. 1).
Следует отметить, что описанная тактика лечения отличается от традиционных правил лекарственной терапии у пожилых больных («принцип минимальной терапевтической достаточности» для дозы и числа препаратов; постепенный темп наращивания доз) [1, 2, 7, 9, 16, 19].
Однако с учетом того что в данное исследование включались больные с тяжелыми депрессиями психотического уровня и лечение проводилось в условиях стационара, в большинстве случаев соотношение «риск/польза» (переносимость/эффективность) при выборе терапии сдвигалось в сторо-
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
100
80
60
40
20
13,6% 29,3%
86,4%
70,7%
50-60 лет
Старше 60 лет
□ Монотерапия (антидепрессант или антипсихотик) ■ Комплексная терапия:антидепрессант + антипсихотик (+тимостабилизатор; +ноотроп)
Рис. 1. Доля больных пожилого возраста, получавших психофармакотерапию одним препаратом или комплексное лечение (при купировании психотической депрессии в стационаре)
ну повышения эффективности за счет увеличения допустимого риска. В целях максимально быстрого купирования психоза и профилактики развития фармакорезистентности лечение начиналось с высоких доз и комплексной психофармакотерапии. Контроль рисков достигался стационарным режимом терапии. Круглосуточный надзор, постоянный контроль психического и соматического состояния больных позволял при необходимости быстро вмешиваться в процесс лечения и своевременно предотвращать развитие нежелательных явлений психофармакотерапии.
Терапия смешанных аффективных расстройств в данном исследовании проводилась по принципам лечения ажитированной или дисфорической депрессии, что соответствует актуальным психофармакоте-рапевтическим рекомендациям [8, 9, 16].
2-й этап: стабилизирующая терапия. Проводилась в течение 3-6 мес амбулаторно или в стационаре с постепенным расширением режима и активизацией больных. На данном этапе планово снижались дозировки лекарств с подбором оптимального уровня для поддерживающей терапии. При возможности психофармакотерапия сводилась к одному препарату в целях снижения суммарной лекарственной нагрузки и риска развития дополнительных осложнений вследствие полипрагмазии.
3-й этап: поддерживающая терапия. Больные наблюдались от полугода до 6 лет. Лечение проводилось амбулаторно, обследование и коррекция терапии включали участие врачей-консультантов.
Большое значение придавалось социальной реабилитации, при возможности - возобновлению трудовой деятельности. С родственниками больных проводилась разъяснительная работа о необходимости продолжения поддерживающей психофармакотерапии, важности точного соблюдения режима.
Необходимость длительной поддерживающей психофармакотерапии при лечении аффективных расстройств в позднем возрасте признает большинство авторов. Некоторые исследователи оспаривают целесообразность длительного поддерживающего лечения после купирования депрессии у пожилых больных, считая эффективность профилактической терапии недостаточно доказанной, а риск развития осложнений - слишком высоким [1, 3, 7, 9, 13, 19, 22].
Психофармакотерапия в нашем исследовании проводилась следующими лекарственными препаратами (в скобках указаны минимум и максимум суточных доз; мг/сут):
1) антидепрессанты: амитриптилин (6,25-150), имипрамин (12,5-200), кломипрамин (25-200), флуоксетин (20-40), флувоксамин (25-150), парок-сетин (10-40), эсциталопрам (5-20), миртазапин (7,5-45), тианептин (25-50), миансерин (15-60), пирлиндол (25-150), пипофезин (25-200), мапро-тилин (25-100);
2) антипсихотики: галоперидол (0,5-25), квети-апин (25-400), рисперидон (1-6), левомепрома-зин (6,25-25), клозапин (6,25-50), алимемазин (25-150), тиоридазин (10-50), перициазин (1-10);
3) тимостабилизаторы: карбамазепин (200-600), вальпроаты (300-1200), литий (300-900);
4) анксиолитики (назначались однократно в целях потенцирования седативного действия других лекарств; при использовании в течение 3-4 сут подряд проводилась безусловная отмена; при крайней необходимости возобновление приема - не ранее чем через 7-10 дней). Применялись: феназепам (0,25-1), гидроксизин (25-75), диазепам (2,5-10), альпразолам (0,25-0,5), зопиклон (3,75-7,5).
По назначению терапевта, невролога и других консультантов больные получали соматотропные, ноотропные, сосудистые, метаболические и другие лекарственные препараты.
Эффективность психофармакотерапии оценивалась на всех этапах лечения (еженедельно в течение 12 нед купирующей терапии; далее - 1 раз в месяц). На этапе купирующей терапии оценивались: клиническое улучшение состояния; число респонде-ров (больных с суммарным снижением числа баллов по шкалам MADRS или YMRS более чем на 50% от исходного); достижение ремиссии (клинически и по психометрическим шкалам); быстрота развития эффекта лечения. Регистрировались побочные эффекты психофармакотерапии (на основе шкалы
64
0
■■■
ики) [16]. На этапе стабилизирующей и поддерживающей терапии использовались дополнительные оценочные критерии.
Клиническая и психометрическая оценка состояния по возможности дополнялась объективными сведениями со слов родственников или сопровождающих больного лиц. Полнота и качество ремиссии оценивались по стабильности отсутствия психопатологической симптоматики и восстановлению социального функционирования больных. В случае развития следующего обострения заболевания в течение периода катам-нестического наблюдения фиксировалась длительность ремиссии. Обработка результатов проводилась с использованием стандартных методов статистического анализа, рекомендованных для медико-биологических исследований с учетом особенностей в психиатрии.
Результаты и обсуждение
Большинство выборки исследования составили больные с депрессией. Результаты купирующего этапа лечения данных пациентов представлены на рис. 2 и 3.
К 12-й неделе терапии депрессии доля респонде-ров составила около 60% без достоверных отличий между возрастными группами. Невысокий результат ответа на терапию объясняется «эффектом контингента» - в исследование включались пожилые больные с тяжелыми депрессиями сложной психопатологической структуры, с психотической
# гшгш тп
Н.Н. Иванец, Т.Н. Авдеева, М.А. Кинкулькина
симптоматикой, часто в сочетании с соматической и неврологической патологией, требующие стационарного лечения. При оценке уровня достижения ремиссии после 12 нед психофармакотерапии доля больных с суммой баллов по MADRS ниже 12 (порог для ремиссии) составляла примерно 25% без достоверных отличий между возрастными группами. Низкий уровень ремиссий указывает на необходимость продолжения психофармакотерапии у большинства больных дольше 12 нед.
Сходные результаты получены и другими исследователями: авторы сообщают о низкой эффективности психофармакотерапии при лечении депрессий у пожилых больных в сравнении с больными молодого возраста. В ряде работ подчеркивается, что эффективность лечения психотических депрессий у пожилых больных совсем низкая [1, 3, 6, 7, 20]. Так, S.P. Roose и соавт. [23] указывают, что 8 нед лечения депрессии циталопрамом у пожилых больных дает эффект, равный плацебо.
Многие авторы отмечают, что в пожилом возрасте скорость развития эффекта антидепрессантов снижается в 1,5-2 раза по сравнению с больными молодого возраста [1, 7, 9, 14]. В итоге необходимая продолжительность купирующего лечения депрессии пропорционально увеличивается, и адекватная оценка эффективности лечения возможна не ранее 12 или 16 нед терапии.
М.А. Андрусенко [1] утверждает, что пожилой воз- Ф
раст больных депрессией влияет только на скорость развития эффекта психофармакотерапии,
100
80
60
40
20
37,3% 44,8%
62,7%
55,2%
50-60 лет
Старше 60 лет
□ Нон-респондеры ■ Респондеры
100
80
60
40
20
50-60 лет
72,9% 77,6%
27,1% 22,4%
Старше 60 лет
□ Отсутствие ремиссии ■ Ремиссия
Рис. 2. Доля больных пожилого возраста, «ответивших» на психофармакотерапию при купировании психотической депрессии в течение 12 нед лечения (по числу респондеров при оценке по MADRS)
Рис. 3. Доля больных пожилого возраста, достигших состояния ремиссии при психофармакотерапии психотической депрессии в течение 12 нед лечения (по клинической оценке и снижению суммарного балла MADRS ниже порогового значения 12 баллов)
65
0
0
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
но не снижает ее результативность (уровень рес-пондеров у пожилых депрессивных пациентов после 8 нед психофармакотерапии в стационаре составил 70%). Однако в цитируемой работе практически все больные (96,7%) получали комплексную терапию, тогда как в выводах приведены только антидепрессанты [1].
По мнению ряда авторов, эффективность применения различных антидепрессантов при лечении депрессий у больных пожилого возраста приблизительно одинакова [1, 3, 7, 9, 13, 18, 19, 21, 22]. Другие исследователи выявляют отличия: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) менее эффективны, чем трициклические антидепрессанты (ТЦА); сертралин эффективнее, чем нортриптилин, а флуоксетин дает больше ремиссий, чем тианептин [15, 20].
По мнению большинства авторов, лечение психотических депрессий у больных пожилого возраста более эффективно при использовании комплексной психофармакотерапии (антидепрессант и антипсихотик, антидепрессант и нормо-тимик, два антидепрессанта разных классов) [1, 3, 7, 14]. Другие источники опровергают мнение о большей эффективности комплексного лечения [14, 20]. Сравнительная оценка эффективности лечения депрессий в нашем исследовании не выявила достоверных отличий между отдельными препаратами и их сочетаниями.
При анализе лекарственных назначений в нашем исследовании было установлено, что большая часть (78,6%) пожилых больных с психотическими депрессиями получали комплексную терапию (антидепрес-
со ос
о <
35 30 25 20 15 10 5 0
1 2 3 4 8 12
Неделя лечения
□ Антидепрессанты с преобладанием седативного и снотворного действия (миансерин, миртазапин, амитриптилин) ■ Антидепрессанты с преобладанием стимулирующего действия (флуоксетин, пароксетин, имипрамин)
Рис. 4. Скорость развития эффекта психофармакотерапии при применении антидепрессантов с преобладанием стимулирующего и седативного компонентов действия при психофармакотерапии психотической депрессии у пожилых больных в течение 12 нед лечения * - р<0,05.
сант и антипсихотик), к которым иногда присоединялись тимостабилизаторы, анксиолитики, ноо-тропы. Остальные больные (21,4%) получали один препарат: антидепрессант (при типичных депрессиях с простой структурой синдрома); антипсихотик (в случае выраженного психомоторного возбуждения; яркой галлюцинаторно-бредовой симптоматики); нормотимик (при смешанных состояниях, депрессиях в рамках биполярного аффективного расстройства I типа с высоким риском инверсии фазы).
Монотерапия (антидепрессантом или антипси-хотиком) у больных старше 60 лет применялась чаще, чем у больных 50-60 лет (отличия не достоверны, см. рис. 1). При этом сложные депрессивные синдромы с бредом (показание к назначению комплексной терапии) чаще встречались именно в группе больных старше 60 лет. Вероятно, это противоречие вызвано стремлением врачей ориентироваться в первую очередь на переносимость, а не на эффективность психофармакотерапии при лечении пожилых больных. Сравнение эффективности монотерапии и комплексной психофармакотерапии депрессий к 12-й неделе лечения не выявило достоверных отличий. На уровне статистической тенденции (р=0,058) наихудший результат комплексной терапии отмечался при сочетании двух антидепрессантов.
Быстрота развития эффекта психофармакотерапии (оценивалась по скорости снижения суммарного балла МАОЯБ) практически не отличалась у больных, получавших различную терапию. Достоверные отличия выявлены только между группами больных, получающих антидепрессанты седативного действия (амитриптилин, миртазапин, миансерин) и антидепрессанты с преобладанием стимулирующего действия (флуоксетин, пароксетин, имипрамин). У пациентов, получающих седативные антидепрессанты, эффект психофармакотерапии развивался несколько быстрее; достоверные отличия выявлены на 2, 3 и 4-й неделях лечения (рис. 4).
Данный результат объясним исходя из типичной психопатологической структуры психотических депрессий в пожилом возрасте. Большинство больных испытывают сильную тревогу, нередко по тяжести превосходящую гипотимию. Часто встречаются тяжелые формы бессонницы, «отсутствие чувства сна». Типичны астения, эмоциональная лабильность. Седативный компонент действия антидепрессантов при такой структуре депрессий обеспечивает быстрое субъективное улучшение самочувствия. Напротив, стимулирующее действие антидепрессантов усиливает тревогу, бессонницу и может обострять психотические симптомы (бред, сенесто-патии, галлюцинации). Таким образом, антидепрессанты с преобладанием стимулирующего действия
66
#
Н.Н. Иванец, Т.Н. Авдеева, М.А. Кинкулькина
нежелательны в качестве препаратов «первого выбора» при лечении психотических депрессий у больных пожилого возраста.
Оценка переносимости психофармакотерапии выявила следующее. Применение ТЦА у большинства больных сопровождалось дозозависимыми центральными и периферическими холинолитическими эффектами. В течение 12 нед психофармакотерапии 4 больным было отменено лечение амитриптилином из-за угрожающих побочных эффектов (пределирий, угроза аритмии). Другие холинолитические эффекты ТЦА (ксеростомия, запоры, расстройства аккомодации, ощутимая тахикардия) расценивались как неопасные, однако тяжело субъективно переносились большинством пациентов.
Седативное действие амитриптилина, миртаза-пина, флувоксамина и миансерина большинством больных субъективно расценивалось как благоприятное: уменьшались тревога, бессонница и эмоциональная лабильность.
Флуоксетин, пароксетин, имипрамин (антидепрессанты преимущественно стимулирующего действия) нередко вызывали усиление тревоги, бессонницы и симптомов психоза, что требовало дополнительных назначений антипсихотиков.
Наименьшее число побочных действий среди антидепрессантов вызывал тианептин. Однако из-за опасности злоупотребления препаратом больными опийной наркоманией с 2010 г. продажа тианеп-тина в России значительно ограничена.
ТЦА, в том числе пипофезин, кломипрамин и миртазапин вызывали значимое повышение массы тела после 12 нед терапии при комбинации с антиконвульсантами, клозапином и при наследственно-конституциональной предрасположенности больных к ожирению. Такие больные нуждались в дополнительном наблюдении терапевтом из-за повышения риска развития артериальной гипер-тензии и диабета типа 2.
Антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, флувоксамин, эсциталопрам) в начале лечения нередко вызывали диспепсические расстройства, которые легко корректировались малыми дозами метоклопрамида или прекращались самостоятельно.
Применение антиконвульсантов редко сопровождалось выраженными побочными эффектами (использовались в основном низкие дозы препаратов). Карбамазепин и вальпроаты вызывали незначительные вестибулярные нарушения, не требующие отмены лечения. Длительное лечение в комбинации с ТЦА (миртазапином) вызывало повышение массы тела.
Изучение доз антидепрессантов и антипсихо-тиков, использованных при лечении депрессий в данном исследовании, показало, что дозировки ТЦА и антипсихотических препаратов были явно
ниже уровня оптимальных и не соответствовали тяжести психического состояния больных (с учетом поправок на возраст и соматическое состояние) [1, 3, 6, 7, 9, 16, 22].
Предположение, что дальнейшее повышение доз в каждом случае становилось невозможным из-за развития побочных действий, не подтверждается фактическими данными. Суммарная оценка переносимости психофармакотерапии в выборке исследования демонстрирует очень высокие результаты. Таким образом, у большинства больных врачи прекращали наращивать дозы антидепрессантов и антипсихотиков еще до появления побочных эффектов. Можно предположить следующие наиболее вероятные причины такой врачебной тактики (в скобках приведены данные литературы):
- опасения развития нежелательных явлений, угрожающих жизни и здоровью больных (реальная вероятность таких побочных эффектов низка и практически не зависит от дозы);
- оценка переносимости лечения в основном по субъективным жалобам (депрессия у пожилых больных сама по себе вызывает тяжелые ощущения соматического и психического неблагополучия, которые клиницист может ошибочно расценивать как побочные эффекты психофармакотерапии);
- переоценка значимости субъективно неприятных побочных действий (холинолитическая ксеростомия, запоры и нарушения аккомодации; а также гиперседация в начале лечения не несут реальной угрозы состоянию больных и нивелируются в процессе лечения);
- снижение дозы или замена терапии проводится по инициативе больных (игнорируя психотический статус больных и отсутствие критики); по желанию родственников (непонимание ситуации, личная выгода); под влиянием обстоятельств (решение руководителя, отсутствие препаратов в стационаре);
- врач не обладает достаточным объемом знаний по психофармакотерапии больных пожилого возраста.
Тенденция к занижению доз антидепрессантов и антипсихотиков при лечении депрессий у больных пожилого возраста может быть еще одной из причин неэффективности психофармакотерапии. Применение неоправданно низких доз антидепрессантов при лечении больных пожилого возраста встречается, по данным литературы, достаточно часто, особенно среди врачей первичной медицинской сети, в том числе и за рубежом. Так, ТЦА назначаются в дозах, не достигающих терапевтических, у пожилых больных в 50-70% случаев, неоправданно низкие дозы СИОЗС - в 20% случаев [17, 24].
В целях разработки модели прогнозирования эффективности психофармакотерапии психотичес-
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ких депрессий у больных пожилого возраста был проведен статистический анализ с выявлением связи клинико-анамнестических данных больных с эффективностью лечения.
Выявлено, что для успешной фармакотерапии прогностически самым благоприятным является тип депрессии, наиболее приближенный к классическому варианту маниакально-депрессивного психоза -с рекуррентным типом течения заболевания, полными качественными ремиссиями и мономорфной психопатологической структурой синдрома. Первый эпизод депрессии либо малое число предшествующих фаз также является прогностически более благоприятным. В то же время включение в синдром гетерономной симптоматики: сенесто-ипохондрической, выраженной тревожной в сочетании с неконгруэнтным аффекту бредом (фабулы преследования, ущерба), наличие апатии, хронический тип течения и рекуррентный униполярный типы течения с плохим качеством ремиссий, большая тяжесть депрессии являются прогностически неблагоприятными. Возраст больных и общая продолжительность заболевания (для эндо-
генных депрессивных расстройств) не влияли на исход психофармакотерапии.
Выявленные предикторы эффективности психофармакотерапии психотических депрессий у больных пожилого возраста суммированы и представлены в табл. 2. При оценке связи психопатологической симптоматики депрессией с эффективностью психофармакотерапии отдельно оценивались значение наличия или отсутствия симптома (бинарный признак) и тяжесть симптома по 4-балльной шкале (порядковый признак). При сравнении полученных данных с литературными источниками можно отметить, что выявленные предикторы эффективности психофармакотерапии аффективных расстройств у пожилых больных упоминались различными авторами по отдельности, без попыток суммирования информации и построения ранжированных прогностических моделей [1, 6, 7, 9, 13, 23].
Заключение
Стационарный режим лечения позволяет начинать психофармакотерапию тяжелых депрессий
Таблица 2. Предикторы эффективности психофармакотерапии психотических депрессий у больных пожилого возраста
#
Показатель Коэффициент корреляции Г* (достоверность - р)
Благоприятные прогностические признаки
Депрессивный синдром: простая тоскливая депрессия, депрессия с бредом, конгруэнтным аффекту (самоуничижения, самообвинения) 0,42 (р<0,001)
Тип течения аффективного расстройства: биполярный, первый эпизод депрессии 0,29 (р<0,005)
Последняя ремиссия - полная 0,49 (р<0,05)
Предыдущие ремиссии - полные 0,48 (р<0,005)
Неблагоприятные прогностические признаки
Синдромы: депрессивно-ипохондрический (с сенестопатиями, иллюзиями и галлюцинациями, бредом преследования, ущерба); тревожно-депрессивный с бредом, неконгруэнтным аффекту; апатическая депрессия 0,42 (р<0,001)
Тяжелая тоска (включая витальные формы) 0,36 (р<0,05)
Тяжелая гипотимия 0,29 (р<0,05)
Наличие апатии 0,22 (р<0,05)
Тяжелая ипохондрия 0,31 (р=0,05)
Тяжелая тревога 0,43 (р<0,001)
Тяжелая бессонница 0,28 (р<0,05)
Наличие сенестопатий 0,31 (р<0,005)
Суммарная тяжесть депрессии 0,40 (р<0,005)
Тип течения аффективного расстройства: униполярный, хронический 0,29 (р<0,005)
Последняя ремиссия - более 2 лет назад или нет 0,49 (р<0,05)
Предыдущие ремиссии - неполные 0,48 (р<0,005)
Признаки, не влияющие на прогноз
Ажитация р=0,75
Суточные колебания р=0,71
Возраст р=0,77
Длительность заболевания р=0,97
Возраст начала заболевания р=0,82
Объективно выявляемое когнитивное снижение р=0,68
Ф
* Коэффициент ранговой корреляции Спирмана для количественных признаков; х2 - для качественных.
68 Российский психиатрический журнал № 6, 2011
■■■
у больных пожилого возраста с высоких доз и комбинированных назначений лекарств. В условиях реальной клинической практики у больных старше 60 лет психофармакотерапия тяжелых депрессий со сложными депрессивно-бредовыми синдромами чаще проводится одним антидепрессантом или анти-психотиком. Такое лечение зачастую не соответствует клинико-психопатологической структуре депрессий и, вероятно, вызвано чрезмерными опасениями нежелательных явлений психофармакотерапии.
К 12-й неделе проведения психофармакотерапии около 60% пожилых больных с психотической депрессией ответили на лечение, около 25% достигли уровня ремиссии. Достоверных отличий по эффективности психофармакотерапии между больными 50-60 лет и старше 60 лет не выявлено. Невысокая эффективность лечения во многом связана с тяжестью депрессий и пожилым возрастом. Низкий уровень ремиссий указывает на необходимость продолжения психофармакотерапии у большинства больных дольше 12 нед.
Эффект психофармакотерапии при лечении депрессий у больных пожилого возраста развивается быстрее при использовании антидепрессантов с преобладанием седативного действия (амитрип-тилин, миансерин, миртазапин). Антидепрессанты
# гшгш тп
Н.Н. Иванец, Т.Н. Авдеева, М.А. Кинкулькина
с преобладанием стимулирующего действия (флу-оксетин, имипрамин, пароксетин) нежелательны в качестве препаратов «первого выбора» для лечения психотических депрессий у больных пожилого возраста, их применение может замедлять купирование психоза.
Переносимость терапии антидепрессантами и анти-психотиками у больных пожилого возраста достаточно высокая, включая лечение высокими дозами трициклических антидепрессантов. Стационарный режим терапии позволяет выявлять и предупреждать развитие опасных нежелательных явлений психофармакотерапии на ранних этапах и своевременно корректировать терапию. Использование неоправданно низких доз лекарств при психофармакотерапии депрессий у больных пожилого возраста снижает эффективность терапии.
Прогноз эффективности психофармакотерапии психотических депрессий у больных пожилого возраста в значительной степени определяется факторами, установленными для остальных возрастных групп. Наилучшие результаты лечения отмечены при среднетяжелых депрессиях в рамках эндогенных рекуррентных аффективных расстройств с качественными ремиссиями и простой психопатологической структурой синдрома.
Сведения об авторах
Иванец Николай Николаевич - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» E-mail: [email protected]
Авдеева Татьяна Ивановна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» E-mail: [email protected]
Кинкулькина Марина Аркадьевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» E-mail: [email protected]
Литература
3.
Андрусенко М.П. Возрастные аспекты терапии поздних депрессий (клинико-терапевтические закономерности): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2004. Иванов С.В. Переносимость современных антидепрессантов как один из приоритетных факторов при терапии депрессивных состояний // Психиатрия и психофарма-котер. - 2004. - № 2. - С. 11-14.
Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. - СПб., 1995. - С. 502-513.
4. Тиганов АС. (ред.). Руководство по психиатрии. -М.: Медицина, 1999. - С. 40-44.
5. Хархарова М.А. Комплексная терапия депрессивных расстройств непроцессуального генеза у больных с климактерическим синдромом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2007. - 24 с.
6. Шешенин В.С. Клинико-психопатологические проявления поздних депрессий и эффективность антидепрессивной терапии: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
7. Яковлева О.Б. Вопросы эффективности и безопасности антидепрессантов при лечении депрессий позднего возраста // Соврем. психиатрия. - 1998. - № 4. - С. 27-30.
8. Akiskal H, Benazzi F, Perugi G, Rihmer Z. Agitated «unipolar» depression re-conceptualized as a depressive mixed state: implications for the antidepressant-suicide controversy // J. Affect. Disord. - 2005. - Vol. 85 (3). - P. 245-258.
9. Baldwin R.C., Anderson D, Black S. et al. Guideline for the management of late-life depression in primary care // Int. J. Geriatr. Psychiatry. - 2003. - Vol. 18. - P. 829-838.
10. Bech P. Social functioning: should it become an endpoint in trials of antidepressants? // CNS Drugs. - 2005. - Vol. 19, N 4. - P. 313-324.
11. Blazer D. Depression in late life: review and commentary // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. - 2003. - Vol. 58A, N 3. -P. 249-265.
12. Burns A, Lawlor B, Craig S. Rating scales in old age psychiatry // Br. J. Psychiatry. - 2002. - Vol. 180. - P. 161-167.
13. Copeland J.R., Abou-Saleh M, Blazer D. Principles and Practice of Geriatric Psychiatry. - 2nd ed. - 2002. - 800 p.
14. Dew M.A., Whyte E.M., Lenze E.J. et al. Recovery from major depression in older adults receiving augmentation of antidepressant pharmacotherapy // Am. J. Psychiatry. -2007. - Vol. 164. - P. 892-899.
15. Guelfi J.D., Bouhassira M, Bonett-Perrin E. et al. The study of the efficacy of fluoxetine versus tianeptine in the treatment of elderly depressed patients followed in general practice // Encephale. - 1999. - Vol. 25, N 3. - P. 265-270.
16. Lotrich F.E., Pollock B.G. Aging and clinical pharmacology: implications for antidepressants // J. Clin. Pharmacol. -2005. - Vol. 45. - P. 1106-1122.
17. Martin R.M., Hilton S.R., Kerry S.M. et al. General practitioners' perceptions of the tolerability of antidepressant drugs: a comparison of selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants // BMJ. - 1997. - Vol. 314. -P. 646-651.
18. Mottram P., Wilson K, Strobl J. Antidepressants for depressed elderly // Cochrane Database Syst. Rev. - 2006. -N 1: CD003491.
19. Mukai Y, Tampi R.R. Treatment of depression in the elderly: a review of the recent literature on the efficacy of single-versus dual-action antidepressants // Clin. Ther. - 2009. -Vol. 31 (5). - P. 945-961.
20. Mulsant B.H., Sweet R.A., Rosen J. et al. A double-blind randomized comparison of nortriptyline plus perphenazine versus nortriptyline plus placebo in the treatment of psychotic depression in late life // J. Clin. Psychiatry. - 2001. -Vol. 62 (8). - P. 597-604.
21. Nelson J.C., Delucchi K., Schneider L.S. Efficacy of second generation antidepressants in late-life depression: a metaanalysis of the evidence // Am. J. Geriatr. Psychiatry. - 2008. -Vol. 16. - P. 558-567.
22. Reynolds C.F. III, Dew M.A., Pollock B.G. et al. Maintenance treatment of major depression in old age // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 354. - P. 1130-1138.
23. Roose S.P., Sackeim H.A., Krishnan R.R. et al. Antidepressant pharmacotherapy in the treatment of depression in the very old: a randomized, placebo-controlled trial // Am. J. Psychiatry. -2004. - Vol. 161. - P. 2050-2059.
24. Rojas-Fernandez C, Thomas l/.S., Carver D. et al. Suboptimal use of antidepressants in the elderly: a population-based study in Nova Scotia // Clin. Ther. - 1999. - Vol. 21. - P. 1937-1950.
70
