CC BY
29КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Коллектив авторов, 2012 УДК 616.8-008.64-053.88
Для корреспонденции
Авдеева Татьяна Ивановна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» Адрес: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 9 Телефон: (499) 245-08-49 E-mail: t.i.avdeeva@gmail.com
Т.И. Авдеева, М.А. Кинкулькина, Н.Н. Иванец
Исследование возможностей Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) в качестве рейтингового психометрического инструмента при депрессиях пожилого возраста
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» I.M. Sechenov Moscow State Medical University
Психометрическая оценка состояния больных пожилого возраста с использованием шкал, разработанных на основе изучения психопатологии других возрастных групп, становится недостоверной. На предыдущих этапах нашего исследования разработана оригинальная шкала объективной (врачебной) оценки депрессий у больных пожилого возраста [Шкала оценки поздних депрессий (вариант 1.0)]. Доказана эффективность Шкалы для диагностики депрессий у больных пожилого возраста. На данном этапе исследования проанализированы возможности использования Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) в качестве инструмента рейтинговой (психометрической) оценки депрессий в пожилом возрасте. Выявлено, что Шкала оценки поздних депрессий (вариант 1.0) учитывает ряд симптомов, клинически значимых в состоянии пожилых депрессивных пациентов, но не входящих в распространенные психометрические шкалы, включая MADRS. Статистический анализ с применением методов корреляции и логистической регрессии позволил выделить симптомы Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0), имеющие самостоятельное значение в клинической оценке состояния пожилых депрессивных пациентов, определить степень этой значимости в сравнении со стандартизированными психометрическими шкалами (MADRS), и сопоставить с результатами клинико-психопатологической оценки статуса больных с поздними депрессиями. Также Шкала оценки поздних депрессий (вариант 1.0) продемонстрировала эффективность и достоверность при динамической оценке симптоматики поздних депрессий.
Ключевые слова: депрессии, пожилой возраст, MADRS,
Шкала оценки поздних депрессий (вариант 1.0)
Investigation of the potentialities of the Scale for assessing the late-onset depressions (variant 1.0) as a rating psychometric tool in depressions of elderly age
T.I. Avdeeva, M.A. Kinkulkina, N.N. Ivanets
19
ф
г
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
The psychosometric evaluation of the status of elderly patients relying on the use of scales developed on the basis of research into psychopathology of other age groups is becoming ever more unreliable. An ingenious scale for unbiased (doctor's) assessment of depressions in elderly patients, the late-onset depression scale (variant 1.0), was developed at the previous stages of our research. The scale for diagnosing depressive disorders in elderly patients has proven its worth. At this stage of research the capabilities of the Scale to evaluate late-onset depressions (variant 1.0), were analysed for use as a tool for rating (psychometric) evaluation of depressions in elderly age. The scale was found to take account of a number of symptoms clinically significant in the status of depressive elderly patients that have not yet been included into commonly used psychometric scales, including MADRS. The statistical analysis with use of correlation and logistic regression methods helped to identify symptoms in the Scale for evaluation of late onset depressions (variant 1.0) that carry their own significance in clinical assessment of the status of elderly depressive patients, to define the level of this importance compared to standardized psychosometric scales (MADRS) and to match the findings with outcomes of clinico-psychological evaluation of the status of patients with late-onset depressions. The Scale also demonstrated efficacy and validity during the dynamic evaluation of symptoms of late-onset depressions.
Key words: depressions, elderly age, MADRS, Scale to evaluate late-onset depressions (variant 1.0)
Стандартизированные шкалы психометрической оценки состояния больных получили широкое распространение в современной научной и практической психиатрии. Использование шкал объективизирует процесс диагностики психических расстройств, повышает точность сравнительной оценки состояния в динамике на фоне терапии. Унификация и объективизация оценки психического статуса при использовании шкал повышают уровень доказательности и облегчают возможность сопоставления данных научных исследований [3, 4, 7, 12-14, 19, 23].
В ряде исследований показано, что психометрическая оценка состояния больных пожилой возрастной группы с использованием шкал, разработанных на основе изучения психопатологии больных молодого возраста, является недостоверной. Возрастной патоморфоз клинико-психопатологи-ческой структуры большинства психопатологических синдромов требует разработки отдельных психометрических инструментов для пожилых больных [3, 4, 14, 19].
На предыдущих этапах данного исследования* была разработана оригинальная шкала объективной (врачебной) оценки депрессий у больных пожилого возраста - Шкала оценки поздних депрессий (вариант 1.0). Проверка работоспособности Шкалы показала ее эффективность при использовании в качестве инструмента скрининговой и клиничес-
кой диагностики депрессий у больных пожилого возраста.
Целью исследования на данном этапе стало изучение рейтинговых возможностей Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0), включая отражение психопатологической структуры и динамики симптомов депрессии у больных пожилого возраста, а также разработка практических рекомендаций по применению Шкалы в клинической и научной практике.
Материал и методы
В исследование были включены 172 больных старше 50 лет, обратившихся в Клинику психиатрии им С.С. Корсакова УКБ № 3 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова с жалобами депрессивного характера и госпитализированных для проведения стационарного лечения. Все больные подписали информированное согласие на участие в исследовании. До начала терапии и в ходе лечения больных оценивали клинико-психопатологически; психометрическую оценку проводили с использованием шкал MADRS [21], MMSE [18] и Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0). В исследование не включали больных с деменцией умеренной и тяжелой степени (оценка MMSE ниже 20 баллов после 12 нед адекватного лечения депрессии), больных наркоманией и алкоголизмом (включая ремис-
* См. «Российский психиатрический журнал» № 6, 2011; № 1, 2012; № 2, 2012.
20 Российский психиатрический журнал № 4, 2012
Т.И. Авдеева, М.А. Кинкулькина, Н.Н. Иванец
сии), психотическими формами шизофрении или с выраженным дефектом эндогенного типа, острыми галлюцинаторно-бредовыми психозами, острой соматической патологией. При квалификации состояния больных соответственно критериям МКБ-10 в группе исследования встречались депрессии в рамках следующих заболеваний: биполярного аффективного расстройства, рекуррентного аффективного расстройства, первичного депрессивного эпизода, дистимии и органического аффективного расстройства. Основные клинико-демографические характеристики больных в исследовании суммированы в табл. 1.
Для изучения возможностей использования Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) в качестве инструмента рейтинговой (психометрической) оценки проводили анализ значимости каждого пункта Шкалы по отдельности в отображении состояния пожилых больных с депрессией (табл. 2). С этой целью определяли степень соответствия каждого оценочного пункта Шкалы данным клини-ко-психопатологического обследования и пунктам
MADRS. При анализе учитывали данные, полученные на предыдущих этапах исследования, определившие тенденции смещения результатов оценок каждого пункта MADRS с увеличением возраста исследуемых больных.
В целях изучения возможностей применения Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) для оценки динамики депрессий (включая тяжесть и структуру депрессивного состояния) состояние каждого больного в исследовании оценивалось еженедельно на протяжении 12 нед психофармакотерапии. В каждой временной точке состояние больного описывали с помощью Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) - фиксировали значения каждого из симптомов и суммарный балл, аналогичные показатели фиксировали с использованием шкалы MADRS.
Полученные результаты о роли каждого из симптомов Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) в отражении структуры депрессий у пожилых больных позволяют вернуться к задаче уточнения диагностической значимости данной Шкалы. При помощи новых данных проанализи-
Таблица 1. Клинико-демографические характеристики больных с поздними депрессиями, включенных в исследование
Показатель Среднее значение Стандартное отклонение
Возраст, лет 60,3 9,1
Возраст начала заболевания, лет 49,5 12,7
Общая длительность заболевания, лет 10,3 11,1
Семейное положение Абс. %
Состоит в браке 96 55,8
Не состоит в браке 76 44,2
Трудовая занятость
Работает 34 19,8
Пенсия по возрасту 86 50,0
Инвалидность 32 18,6
Не работает 20 11,6
Соматические заболевания
Не выявлены 27 15,7
Хроническое соматическое заболевание 145 84,3
Диагноз (МКБ-10)
Депрессивный эпизод умеренной степени тяжести ^32.1) 38 22,1
Депрессивный эпизод тяжелой степени ^32.2-3) 15 8,7
Биполярное аффективное расстройство, депрессивный эпизод умеренной тяжести ^31.3) 9 5,2
Биполярное аффективное расстройство, депрессивный эпизод тяжелой степени ^31.4-5) 5 2,9
Рекуррентное аффективное расстройство, депрессивный эпизод умеренной тяжести ^33.1) 58 33,7
Рекуррентное аффективное расстройство, депрессивный эпизод тяжелой степени ^33.2-3) 23 13,4
Органическое аффективное расстройство ^06.3) 17 9,9
Дистимия ^34.1) 7 4,1
Заболевание возникло впервые 51 29,7
Повторный приступ заболевания (или длительность текущей депрессии более 2 лет) 121 70,3
ф
г
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 2. Шкала оценки поздних депрессий (вариант 1.0)
#
Название и номер пункта Шкалы Описание пункта Шкалы и оценка тяжести в баллах
1. Снижение настроения 0-2 - простая гипотимия
3-6 - тяжелая гипотимия, тоска, тоска с витализацией
2. Суицидальные тенденции 0 - полное отсутствие
3-6 - степень объективной угрозы суицида
3. Бессонница 0-2 - трудности засыпания без сокращения времени сна (в том числе компенсация ночной инсомнии дневным сном)
3-6 - объективное укорочение времени сна с ранними пробуждениями
4. Снижение аппетита, массы тела 0-2 - снижение аппетита без потери веса
3-6 - снижение массы тела
5. Тревога 0-2 - тревога выражена слабее гипотимии
3-6 - тревога преобладает над гипотимией
от -1 до -2 - присоединение психомоторного возбуждения
6. Сенесто-ипохондрические расстройства 0-2 - обсессивная ипохондрия, отдельные сенестопатии
3-6 - множественные сенестопатии, ипохондрический бред
7. Навязчивости, бред, галлюцинации 0-2 - обсессии, отдельные иллюзии
3-6 - бред самообвинения, самоуничижения, персекуторный, галлюцинаторно-бредовые симптомокомплексы
8. Психомоторная заторможенность 0-2 - замедление только идеаторное или только моторное
3-6 - комплексное идеомоторное торможение
9. Эмоциональная лабильность 0-2 - раздражительность, эксплозивность
от -1 до -6 - слабодушие, недержание аффекта, плаксивость, психическая истощаемость
10. Соматоформные расстройства 0-2 - соматические жалобы без органической почвы
3-6 - адинамия, соматическая деперсонализация (отчуждение физиологических функций)
от -1 до -4 - объективно регистрируемая симпатикотония, вегетативная лабильность
11. Мнестико-интеллектуальное снижение от 0 до -4 - объективно выявляемое стойкое при снижение памяти и интеллекта (не уменьшается при нормализации аффективного состояния)
12. Падение социально-бытовой активности 0-2 - мотивационный дефицит, пессимизм, ангедония
3-6 - апатия, болезненная психическая анестезия
от -1 до -2 - соматогенная астения, самоограничительное поведение (развитие личности)
13. Уровень критики 0 - полная критика 3 - неполная критика 4 - неправильное понимание болезни (включая акцент на соматическом характере страдания) 5 - бредовая трактовка 6 - считает себя здоровым
Ф
рован и уточнен индивидуальный вклад каждого пункта Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) при диагностике депрессий в пожилом возрасте.
Результаты исследования обрабатывали с использованием стандартных методов статистического анализа, рекомендованных для медико-биологических исследований [6].
Результаты и обсуждение
Для уточнения сходства и отличий оценок симптомов поздних депрессий при использовании MADRS и Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) был проведен анализ с вычислением показателей корреляции между каждым пунктом MADRS и каждым пунктом Шкалы оценки поздних депрессий
(вариант 1.0). С учетом большого объема полученных данных в табл. 3 приведены наиболее значимые результаты.
При анализе результатов следует отметить, что симптомы, имеющие близкое значение в Шкале оценки поздних депрессий (вариант 1.0) и в MADRS, закономерно демонстрируют высокие показатели положительной корреляции (гипоти-мия, снижение аппетита, бессонница, суицидальные тенденции). Оценка уровня тревоги по шкале MADRS (MADRS3) демонстрирует меньшую специфичность в пожилой возрастной группе, балл MADRS3 показывает одинаково невысокий уровень корреляции как с симптомом собственно тревоги Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) (т=0,52), так и с симптомами сенесто-ипохондрии (т=0,32) и снижения критики (т=0,33).
22
Т.И. Авдеева, М.А. Кинкулькина, Н.Н. Иванец
Таблица 3. Корреляция тяжести симптомов Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) с тяжестью симптомов MADRS у больных пожилого возраста
#
Пункт Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) Пункты MADRS Коэффициент корреляции (метод Кендалла) Достоверность корреляции, р
1. Снижение настроения 1. Объективная гипотимия т=0,41 <0,000
2. Субъективная гипотимия т=0,35 <0,000
2.Суицидальные тенденции 10. Суицидальные мысли т=0,53 <0,000
3.Бессонница 4. Бессонница т=0,52 <0,000
4. Снижение аппетита, массы тела 5. Снижение аппетита т=0,52 <0,000
5. Тревога 3. Тревога т=0,52 <0,000
6. Сенесто-ипохондрические расстройства 3. Тревога т=0,32 <0,000
2. Субъективная гипотимия; 4. Бессонница 8. Ангедония 9. Пессимистические мысли 10. Суицидальные мысли т<0,05 >0,1
7. Навязчивости, бред, галлюцинации 9. Пессимистические мысли т=0,39 <0,000
8.Психомоторная заторможенность 7. Нарушения деятельности т=0,39 <0,000
9. Эмоциональная лабильность 1. Объективная гипотимия т=0,08 =0,004
2. Субъективная гипотимия т=0,18 <0,000
3. Тревога т=0,12 =0,001
4. Бессонница т=0,18 <0,000
10. Соматоформные расстройства 2. Субъективная гипотимия 3. Тревога 4.Бессонница 5. Снижение аппетита 7. Нарушения деятельности т<0,15 >0,1
10. Суицидальные мысли т=0,28 <0,000
11. Мнестико-интеллектуальное снижение 6. Трудности концентрации т=-0,28 <0,000
12. Падение социально-бытовой активности 7. Нарушения деятельности т=0,36 <0,000
8. Ангедония т=0,41 <0,000
13. Уровень критики 3. Тревога т=0,33 <0,000
Ф
Тесная взаимосвязь симптомов тревоги, сенесто-ипохондрии и снижения критики у пожилых депрессивных больных была выявлена еще на этапе разработки Шкалы оценки поздних депрессий. Факторный анализ выявил высокое сродство данных симптомов у пожилых больных к депрессии; разделение их между собой в Шкале оценки поздних депрессий было связано с самостоятельной клинической значимостью каждого из этих симптомов.
Симптом снижения общей активности - пункт 12 Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) -закономерно коррелирует с симптоматикой снижения моторной активности и ангедонией (MADRS7 и MADRS8).
Мнестико-интеллектуальное снижение - пункт 11 Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) -связано с симптомами снижения внимания и идеа-торной заторможенности (MADRS6); обратный знак корреляции вызван отрицательной размерностью данного пункта в Шкале оценки поздних депрессий (вариант 1.0). С учетом того что оцен-
ка ухудшения когнитивных функций по MADRS (MADRS6) не учитывает причину данных расстройств, у пожилых больных высокие значения 6 пункта MADRS могут объясняться суммированием симптомов депрессивного замедления мышления, депрессивной псевдодеменции и проявлений когнитивного снижения в рамках фоновых возрастных органических изменений мозга. Значение коэффициента корреляции г=-0,28 указывает, что у больных в выборке данного исследования симптоматика органического мнестико-интеллектуального снижения встречается нередко, однако выделить ее из всего комплекса депрессивной симптоматики достаточно проблематично. Возможно, выявленный ранее достоверный рост значений пункта 6 MADRS с увеличением возраста больных обусловлен не только склонностью пожилых пациентов к ипохондрической фиксации на ухудшении когнитивных функций, но и ростом доли больных с мнестико-интеллектуальным снижением в рамках начальных проявлений сосудис-
ф
г
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
тых и атрофических изменений головного мозга [10, 17, 22].
Симптомы моторной и идеаторной заторможенности в Шкале оценки поздних депрессий (вариант 1.0) составляют вместе пункт 8, при сравнении с симптомами MADRS данный пункт связан с тяжестью моторного компонента депрессивной заторможенности (MADRS7).
Психопатологическая продукция в виде навяз-чивостей, бреда, галлюцинаций - пункт 7 Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) - закономерно связана с тяжестью симптома патологического содержания мышления (MADRS9).
Тяжесть симптомов эмоциональной лабильности и соматоформных проявлений Шкалы оценки поздних депрессий не связана с тяжестью ни одного из пунктов MADRS; положительное значение пункта 10 (соматоформная симптоматика в форме депрессивной соматической деперсонализации, адинамии) Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) показывает тенденцию к связи с более высоким значением уровня суицидальности (MADRS10), т=0,28.
В целях более точного определения значимости каждого пункта Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) в суммарной оценке тяжести депрессий у больных пожилого возраста было проведено статистическое моделирование методом линейного регрессионного анализа. Для сравнительной оценки были рассчитаны 2 модели. Пункты Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) включали в анализ в качестве объясняющих признаков в обоих случаях. В качестве объясняемого (прогнозируемого) признака в первом случаев использован показатель суммарной тяжести депрессий по
MADRS, во втором случае - показатель тяжести депрессий по условной клинико-психопатологичес-кой оценке (тяжесть от 0 до 5) без использования специальных оценочных шкал. Результаты анализа представлены в табл. 4.
По данным проведенного анализа можно отметить, что первые 5 пунктов (снижение настроения, суицидальные намерения, бессонница, снижение аппетита и тревога) Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) демонстрируют высокую и достоверную прогностическую ценность для показателя суммарной тяжести депрессии по MADRS у больных пожилого возраста. Другие пункты Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) имеют значительно более низкие значения прогностической ценности (показатель beta), прогностическое влияние их недостоверно. Симптомы психомоторной заторможенности, соматоформные расстройства и мнестико-интеллектуальное снижение, согласно полученной модели, обладают наименьшей прогностической ценностью в отношении тяжести поздних депрессий, оцениваемой по MADRS.
Определение прогностической значимости пунктов Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) в отношении тяжести поздних депрессий, определенной клинико-психопатологическим методом, обнаруживает значительные отличия от результатов предыдущего анализа. Совпадение результатов найдено только для симптомов 4 и 5 (тревога и снижение аппетита) Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0), показывающих достоверное влияние на тяжесть клинических проявлений поздних депрессий, при этом, в отличие от оценки по MADRS, корреляция симптома тревоги с тяжестью депрессии становится отрицательной.
Таблица 4. Прогнозирование тяжести поздних депрессий по MADRS и клинико-психопатологической оценке на основе значений пунктов Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0), метод линейного регрессионного анализа
Пункт Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) Тяжесть депрессии по MADRS Клиническая тяжесть
Beta±Std.Err. достоверность,р Beta±Std.Err. достоверность,р
1. Снижение настроения 0,232±0,069 0,001 -0,079±0,085 0,353
2. Суицидальные тенденции 0,176±0,058 0,003 0,054±0,071 0,448
3. Бессонница 0,171 ±0,051 0,001 -0,040±0,064 0,532
4. Снижение аппетита, массы тела 0,253±0,056 0,000 0,194±0,069 0,005
5. Тревога 0,158±0,051 0,002 -0,144±0,065 0,026
6. Сенесто-ипохондрические расстройства -0,088±0,052 0,094 0,005±0,065 0,934
7. Навязчивости, бред, галлюцинации 0,087±0,052 0,094 0,206±0,066 0,002
8. Психомоторная заторможенность -0,011 ±0,056 0,840 -0,160±0,069 0,022
9. Эмоциональная лабильность 0,083±0,048 0,082 0,368±0,059 0,000
10. Соматоформные расстройства 0,019±0,048 0,689 0,024±0,058 0,683
11. Мнестико-интеллектуальное снижение -0,072±0,044 0,105 -0,042±0,054 0,442
12. Падение социально-бытовой активности 0,085±0,050 0,087 -0,038±0,061 0,540
13. Уровень критики 0,097±0,052 0,060 0,353±0,064 0,000
24
Т.И. Авдеева, М.А. Кинкулькина, Н.Н. Иванец
Л
13. Критика
12. Падение активности
11. Мнестико-интеллектуальное снижение
10. Соматоформные расстройства
Л
9. Эмоциональная лабильность
*
1. Снижение настроения
*
2. Суицидальные тенденции
*
3. Бессонница
8. Психомоторная заторможенность
Л
* Л
4. Снижение аппетита,
массы тела
* Л
5. Тревога
6. Сенесто-ипохондрические расстройства 7. Навязчивости, бред, галлюцинации
Л
MADRS
Клиническая тяжесть
Рис. 1. Степень влияния (значение коэффициента beta регрессионного анализа) тяжести симптомов Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) на тяжесть депрессий при оценке поздних депрессий по MADRS и клинико-психопатологической оценке (условное деление тяжести состояния больного при клиническом осмотре от 0 до 5) * - пункт Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) достоверно связан с тяжестью депрессии при оценке по MADRS; Л - пункт Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) достоверно связан с тяжестью депрессии при клинико-психопатологической оценке.
Одновременно симптомы 7, 8, 9 и 13 (патологическая продукция мышления, психомоторная заторможенность, эмоциональная лабильность и критика) приобретают достоверную значимость и связь с клинической тяжестью пожилого депрессивного больного.
На рис. 1 данные логистического регрессионного анализа представлены в графическом виде. На единой координатной сетке отображены значения коэффициентов регрессии beta для каждого пункта Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) при прогнозировании тяжести депрессии по MADRS и по клинико-психопатологической оценке [т.е. отображен вклад каждого симптома Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) в суммарную тяжесть депрессии при измерении ее различными методами].
Для проверки работоспособности Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) при динамической оценке суммарной тяжести и симптоматики депрессий у больных пожилого возраста было проведено сравнение значений тяжести каждого симптома и суммарного балла Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) до начала лечения и после 12 нед психофармакотерапии. Оценка динамики после 12 нед лечения (метод Вилкоксона) продемонстрировала статистически достоверное снижение значений суммарного балла Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) и тяжести каждого симптома Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) (рис. 2). В целях контроля ту же группу пожилых
депрессивных больных оценивали по MADRS; результаты динамического наблюдения приведены на рис. 3. Результаты сравнения показывают, что значения MADRS (суммарное и каждого симптома) у больных в изучаемой группе после 12 нед терапии достоверно снижаются. Следовательно, Шкала оценки поздних депрессий (вариант 1.0) суммарно и посимптомно верно отражает динамику состояния пожилых депрессивных пациентов.
На предыдущих этапах исследования* было доказано, что суммарный балл Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) является эффективным диагностическим инструментом выявления депрессий у лиц пожилого возраста: суммарное число баллов от 7 и выше указывает на наличие депрессии с вероятностью выше 95,2%.
Вместе с тем корреляция суммарных оценок MADRS и Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) у пожилых больных с клинически диагностированной депрессией составляла г=0,5 (р=0,000), что говорит о неполном совпадении оценочных критериев данных шкал. Полученный результат ожидаем: одной из целей разработки Шкалы оценки поздних депрессий было включение симптомов, отсутствующих в MADRS, но значимых для описания состояния больных с депрессией в пожилом возрасте. Следующий этап исследования закономерно поднимает вопрос: все ли симптомы Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) одинаково значимы в процессе диагностики депрессии у пожилых больных?
* См. «Российский психиатрический журнал» № 6, 2011; № 1, 2012; № 2, 2012.
Российский психиатрический журнал № 4, 2012 25
ф
г
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Для решения данного вопроса сравнивали значения каждого пункта Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) в группе пожилых лиц без депрессии и в группе больных с депрессией.
1. Снижение настроения 2. Суицидальные тенденции 3. Бессонница 4. Снижение " аппетита, массы тела. 5. Тревога 6. Сенесто--ипохондрические расстройства 7. Навязчивости, бред, галлюцинации 8 . Психомоторная заторможенность 1 ~
1
1 ,
■ *
1 *
1 *
1 *
1
1 .
*
1 А
1 *
1
1 *
1
9. Эмоциональная л лабильность 10. Соматоформные расстройства 11. Мнестико-интеллектуальное снижение
1
1
1
1
^ 12. Падение" социально-бытовой активности. 13. Критика
1 ^
1
1 *
1 *
-2-101234
Средний балл □ До начала лечения ■ После 12 нед терапии
Соответствующие группы больных были составлены из пациентов, включенных в текущее исследование и завершивших 12-недельный курс психофармакотерапии. В группу больных с депрессией были включены пациенты, у которых суммарный балл оценки состояния по MADRS был равен или выше 12 (значение порога ремиссии MADRS [21]). К группе здоровых пожилых лиц были отнесены пациенты со значением суммарной оценки MADRS ниже 12 баллов.
Результаты, представленные в табл. 5, указывают на то, что тяжесть большинства симптомов Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) достоверно выше у больных, отнесенных к группе депрессий по MADRS. Однако присутствуют и исключения. Тяжесть симптомов 7 (навязчивости, бред и галлюцинации) и 11 (мнестико-интеллектуальные расстройства) не отличается в группах с депрессией и отсутствием депрессии. При этом для симптомов когнитивного снижения показатель статистической значимости различий р приближается к единице, что означает достоверное отсутствие различий между группами пожилых с депрессией и без депрессии по тяжести снижения интеллекта и памяти. Формулируя иначе, шкала MADRS игнорирует симптомы когнитивных снижения и патологического содержания мышления недепрессивного спектра при оценке статуса больных пожилого возраста. При этом клиническая значимость данной симптоматики в структуре поздних депрессий, безусловно, высока, что дополнительно подтверждает необходимость включения данных пунктов в Шкалу оценки поздних депрессий.
Пункт Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) До начала терапии После 12 нед терапии Достоверность отличий (критерий Вилкоксона), р
1. Снижение настроения 2,24±1,30 0,88±1,10 0,000
2.Суицидальные тенденции 1,78±1,77 0,43±0,89 0,000
3. Бессонница 3,54±1,35 1,23±1,62 0,000
4. Снижение аппетита, веса 2,45±1,63 0,72±1,37 0,000
5. Тревога 2,19±1,38 0,66±0,84 0,000
6. Сенесто-ипохондрические расстройства 2,89±2,08 1,66±1,67 0,000
7. Навязчивости, бред, галлюцинации 0,86±1,39 0,13±0,51 0,000
8. Психомоторная заторможенность 2,04±1,51 0,73±1,13 0,000
9. Эмоциональная лабильность -1,64±1,45 -1,15±0,80 0,000
10. Соматоформные расстройства -1,61 ±1,32 -1,04±0,90 0,000
11. Мнестико-интеллектуальное снижение -0,39±0,70 -0,20±0,63 0,001
12. Падение социально-бытовой активности 1,35±1,30 0,88±0,99 0,000
13. Уровень критики 2,31 ±1,93 1,81 ±1,79 0,003
Суммарный балл 18,21±10,17 6,76±8,42 0,000
Рис. 2. Суммарная и посимптомная динамика показателей Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0): значения до начала лечения пожилых больных депрессией и после 12 нед терапии
26 Российский психиатрический журнал № 4, 2012
Т.И. Авдеева, М.А. Кинкулькина, Н.Н. Иванец
Таким образом, на данном этапе исследования проанализированы возможности использования Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) в качестве инструмента рейтинговой (психометрической) оценки депрессивных состояний в пожилом возрасте. Выявлено, что Шкала оценки поздних депрессий (вариант 1.0) учитывает ряд симптомов, клинически значимых в состоянии пожилых депрессивных пациентов, но не включенных в распространенные шкалы оценки депрессий (в том числе MADRS). Статистический анализ с применением методов корреляции и логистической регрессии позволил выделить симптомы Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0), имеющие самостоятельное значение в клинической оценке состояния пожилых депрессивных пациентов, и определить степень этой значимости в сравнении со стандартизированными психометрическими шкалами. Шкала оценки поздних депрессий (вариант 1.0) продемонстрировала
эффективность и достоверность при динамической оценке симптоматики поздних депрессий, учитывая суммарную тяжесть и посимптомную структуру депрессивного состояния.
S R
D
3--
ед 2
1 2
3
8 9 10
4 5 6 7 Пункты MADRS □ До начала терапии ■ После 12 нед терапии
□
6
5
4
0
#
Пункт Шкалы Название симптомов До начала терапии После 12 нед терапии Достоверность отличий (критерий Вилкоксона), р
1У^ВБ1 Субъективная гипотимия 3,56±1,26 1,11±1,33 0,000
1У^ВБ2 Объективная гипотимия 3,13±1,16 1,28±1,16 0,000
1У^ВБ3 Тревога 3,33±1,20 1,86±1,06 0,000
1У^ВБ4 Бессонница 3,58±1,15 1,54±1,11 0,000
1У^ВБ5 Снижение аппетита 2,59±1,51 0,82±1,10 0,000
1У^ВБ6 Трудности концентрации 2,34±1,54 1,09±0,95 0,000
1У^ВБ7 Нарушения деятельности 3,83±1,16 1,60±1,38 0,000
1У^ВБ8 Ангедония 3,38±1,15 1,38±1,37 0,000
1У^ВБ9 Пессимистические мысли 2,51±1,67 1,11 ±1,21 0,000
1У^ВБ10 Суицидальные мысли 2,27±1,61 0,86±1,08 0,000
Суммарный балл 30,53±9,63 12,29±9,41 0,000
Ф
Рис. 3. Динамика состояния пожилых больных с депрессией в течение 12 нед психофармакотерапии при оценке по MADRS
Таблица 5. Сравнение тяжести симптомов Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) у больных с депрессией и без депрессии
Название пункта Шкалы оценки поздних депрессий (вариант 1.0) Значение у больных с депрессией (MADRS>12), п=94 Значение у больных без депрессии (MADRS<12), п=78 Достоверность отличий (критерий Манна-Уитни), Р
1. Снижение настроения 1,87±1,16 0,26±0,35 <0,000
2.Суицидальные тенденции 1,13±1,14 0,23±0,87 <0,000
3.Бессонница 2,69±1,67 0,31±0,61 <0,000
4. Снижение аппетита, массы тела 1,74±1,77 0,08±0,24 <0,000
5. Тревога 1,33±0,83 0,27±0,56 <0,000
6. Сенесто-ипохондрические расстройства 3,13±1,67 0,78±0,84 <0,000
7. Навязчивости, бред, галлюцинации 0,15±0,55 0,12±0,48 =0,92
8.Психомоторная заторможенность 1,77±1,22 0,08±0,27 <0,000
9. Эмоциональная лабильность 1,43±0,83 0,99±0,78 =0,002
10. Соматоформные расстройства 1,72±0,90 0,62±0,58 <0,000
11. Мнестико-интеллектуальное снижение 0,29±0,80 0,17±0,54 =0,49
12. Падение социально-бытовой активности 1,70±0,81 0,37±0,7 <0,000
13. Уровень критики 2,66±1,71 1,31±1,66 <0,000
Российский психиатрический журнал № 4, 2012 27
ф
г
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Сведения об авторах
Авдеева Татьяна Ивановна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» E-mail: t.i.avdeeva@gmail.com
Кинкулькина Марина Аркадьевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» E-mail: kinkulkina@gmail.com
Иванец Николай Николаевич - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» E-mail: nivanets@mail.ru
Литература
#
1. Андрусенко М.П. Возрастные аспекты терапии поздних депрессий (клинико-терапевтические закономерности): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2004.
2. Вертоградова О.П., Кошкин К.А. Апатическая депрессия: структура и динамика // Соц. и клин. психиатрия. -2010. - Т. 20, № 2. - С. 26-33.
3. КалынЯ.Б. Психическое здоровье населения пожилого и старческого возраста (клинико-эпидемиологичес-кое исследование): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 2001.
4. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. -М.: Практическая медицина, 2010. - 432 с.
5. ПятницкийА.Н. К вопросу о возрастных закономерностях депрессии позднего возраста // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1986. - Т. 86, № 4. -С. 537-541.
6. Реброва О.Ю. Описание статистического анализа данных в оригинальных статьях. Типичные ошибки // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2010. - № 11. - С. 71-74.
7. СмулевичА.Б. Депрессии в общей медицине. - М.: МИА, 2007. - 256 с.
8. ТигановА.С. (ред.). Руководство по психиатрии. -М.: Медицина, 1999. - С. 40-44.
9. ШешенинВ.С. Клинико-психопатологические проявления поздних депрессий и эффективность антидепрессивной терапии: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000.
10. Яковлева О.Б. Когнитивные нарушения в структуре эндогенных депрессий позднего возраста // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1995. - Т. 95, № 5. -С. 62-68.
11. Alexopoulos G.S., Schultz S.K., Lebowitz B.D. Late-life depression: a model for medical classification // Biol. Psychiatry. -2005. - Vol. 58, N 4. - P. 283-289.
12. BalsisS.,CullyJ.A.Comparing depression diagnostic symptoms across younger and older adults // Aging Ment. Health. - 2008. -Vol. 12, N 6. - P. 800-806.
13. Blazer D. Depression in late life: review and commentary // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. - 2003. - Vol. 58A, N 3. -P. 249-265.
14. Burns A, Lawlor B, Craig S. Rating scales in old age psychiatry // Br. J. Psychiatry. - 2002. - Vol. 180. - P. 161-167.
15. Byrne G.J., Pachana N.A. Anxiety and depression in the elderly: do we know any more? // Curr. Opin. Psychiatry. - 2010. -Vol. 23, N 6. - P. 504-509.
16. Copeland J.R., Abou-Saleh M, Blazer D. Principles and Practice of Geriatric Psychiatry. 2"d ed. - 2002. - 800 p.
17. Fischer C, Schweizer T.A., Atkins J.H. et al. Neurocognitive profiles in older adults with and without major depression // Int. J. Geriatr. Psychiatry. - 2008. - Vol. 23, N 8. - P. 851-856.
18. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. «Mini-mental state». A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // J. Psychiatr. Res. - 1975. - Vol. 12, N 3. - P. 189-198.
19. Hybels C.F., Landerman L.R., Blazer D.G. Age differences in symptom expression in patients with major depression // Int. J. Geriatr. Psychiatry. - 2011. doi: 10.1002/gps.2759.
20. Ladin K., Daniels N, Kawachi I. Exploring the relationship between absolute and relative position and late-life depression: evidence from 10 European countries // Gerontologist. -2010. - Vol. 50. - P. 48-59.
21. Montgomery S.A., Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change // Br. J. Psychiatry. - 1979. - Vol. 134. -P. 382-389.
22. Newson R.S., Hek K., Luijendijk H.J. et al. Atherosclerosis and incident depression in late life // Arch. Gen. Psychiatry. -2010. - Vol. 67, N 11. - P. 1144-1150.
23. Small G.W. Differential diagnoses and assessment of depression in elderly patients // J. Clin. Psychiatry. - 2009. - Vol. 70, N 12. - P. e47.
24. Thomas A.J., O'Brien J.T. Depression and cognition in older adults // Curr. Opin. Psychiatry. - 2008. - Vol. 21, N 1. -P. 8-13.
28
