CC BY
25
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • N01 • 2009
© Е. В. Пармон, У. В. Лебедева, Э. Р. Бернгардт, 2009 г. УДК 616.12-008.313.3:616.891
Е. В. Пармон, У. В. Лебедева, Э. Р. Бернгардт
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА
Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова
Проблема желудочковых нарушений ритма (ЖНР) остается одной из самый актуальный в кардиологии, что вызвано их широкой распространенностью, отрицательным влиянием на гемодинамику, способностью ухудшить течение других заболеваний и увеличивать риск ВС. Назначение специальной антиаритмической терапии лимитируется либо недостаточной эффективностью, либо возможными проаритмогенными эффектами. В настоящее время идет поиск новый подходов к ведению пациентов с ЖНР [8]. Значение психоэмоционального фактора в развитии ЖНР достаточно редко обсуждается в литературе, а аритмо-генны е механизмы стресса до конца не вы яснены . Считается, что психоэмоциональны е перегрузки приводят к активизации вегетативной нервной системы (НС) [5], что может вызвать возникновение аритмии. Механизм, по которому может реализовытаться аритмогенный эффект, имеет двухуровневый характер - центральный, в котором принимают участие гипоталамус, кора головного мозга (insula Reili височной доли) и ГАМК-ергической системы, и периферический, представленный b-адрено- и холи-норецепторами кардиомиоцитов. Высвобождение катехо-ламинов изменяет метаболизм миокарда, межклеточные взаимодействия, способствует «стресс-гипокалиемии», что в конечном итоге приводит к аритмии [1, 2]. Кроме того, ряд состояний (например, пассивные эмоции) сопровождаются холинергической активацией, подавляющей функцию синусового узла, способствующей возникновению миграции водителя ритма, активации центров автоматизма 2-го порядка и развитию экстрасистолии.
Ответ на стрессовую ситуацию во многом определяется личностными качествами пациента и особенностями вегетативной НС [4, 7]. В ряде случаев аритмии маскируют уже имеющиеся психоэмоциональные расстройства [7]. Психогенные желудочковые экстрасистолы отмечаются уже в начальной стадии депрессии и исчезают по выходе из нее [3]. А с другой стороны, у 70-80 % больных с аритмией имеют место нервно-психические расстройства, которые чаще всего проявляются в виде ипохондрического и тревожно-депрессивного синдромов и панических атак. ЖНР могут провоцироваться уже самой регистрацией ЭКГ или, вернее, страхом многих боль-
ных перед этим обследованием; описана и нормализация ритма после проведения разъяснительной беседы.
Целью исследования быта оценка психоэмоционального статуса и качества жизни у пациентов с неишеми-ческими ЖНР.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Быти обследованы 73 пациента (41 мужчина, средний возраст 42±8,2 года) с неишемическими ЖНР высоких градаций (у 27 - ГБ I—II ст., у 7 - постмиокардитический кардиосклероз, у 4 - аритмогенная дисплазия сердца, у 12 - синдром соединительно-тканной дисплазии сердца, у 23 - иди-опатические ЖНР. Большинство пациентов вели активный образ жизни (84,9 %), состояли в браке (73,9 %), имели среднее или высшее образование, занимались интеллектуальным трудом (58,9 %). Желудочковая аритмия, в среднем, продолжалась на протяжении 5,3±5,2 года, имела мономор-фный парасистолический характер (71,2 %), у 25 (34,2 %) быти эпизоды ЖТ. Всем пациентам быто вытолнено ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭХО-КГ, проба с физической нагрузкой, и аритмии были отнесены к неопасным формам (по J. T. Bigger, 1984): 38 человек (52,0 %) не получали специальную антиаритмическую терапию, 35 - принимали b-адреноблокаторы, соталол или амиодарон.
Для исследования психических функций применялись следующие методики:
экспресс-методика «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) (А. П. Бизюк, 1997), вышвляющая уровни выраженности ситуативной (СТ-С) и личностной (СТ-Л) тревожности, выделяются 5 вспомогательных шкал, в кото-рык оценивается СТ-С или СТ-Л. Единицы измерения СТ-С и СТ-Л - баллы и станайны (ст). Ниже 4 ст - низкий уровень тревожности; 4,5 или 6 ст - нормальный, от 7 ст и выше - высокий, наличие дезадаптации в отношениях и о наличии дисгармонии со средой в целом;
Mini-Mult - вариант многомерного опросника MMPI (мичиганский многофакторный личностный опросник, Minnesota Multiphasic Personality Inventory) для экспресс-диагностики личностнык черт. Разработанный В. М. Зайцевым (1981) сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ) - русский вариант теста Mini-Mult (I. Kinkanon, 1968) адаптирован к нашим социальным условиям. Включает в себя шкалы, с помощью которых оцениваются особенности личности и актуальное психическое состояние. Единицы измерения: Т-баллы. Пограничные значения: 60-70 Т-баллов;
самооценочная шкала депрессии В. Зунга (W. Zung et al., 1984, в адаптации Т. Г. Рыбаковой, Т. Н. Балашовой, 1988) с целью исследования степени депрессивных переживаний вне зависимости от нозоологической принадлежности, заполняется больным, оценивается в баллах (менее 50 - норма, 50-59 - легкое субдепрессивное состояние ситуативного или невротического генеза, 60-69 -субдепрессивное состояние или маскированная депрессия, 70 и выше - истинное депрессивное состояние);
краткий общий опросник оценки статуса здоровья (SF-36) для исследования качества жизни (КЖ). Этот рус-
ч СПбГМУ
скоязычный аналог опросника SF-36 («The Medical Outcomes Study Short Form 36 Items Health Survey», J. Ware et al., 1992) состоит из 36 вопросов. Оценка производится по 8 основным критериям.
Группой контроля стали 24 пациента с ИБС и ЖНР, сопоставимые по полу и возрасту.
Статистический анализ данных проводился с помощью программы SPSS с использованием непараметрических методов. При p<0,05 разница считалась достоверной. Данные представлены в виде M±m.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Исходно у всех пациентов были выявлены особенности психоэмоционального статуса, выражающиеся в не вполне мотивированном снижении настроения, тревожности, снижении способности выполнять повседневные дела. Эти симптомы можно объяснить как наличием аритмии, так и имеющимися тревожно-депрессивными расстройствами. Психопатологическая симптоматика была представлена в основном расстройствами невротического регистра, практически всего спектра. В клинической картине преобладали: в 5,5 % - генерализованное тревожное расстройство (стойкая и генерализованная тревога, не ограниченная определенными средовыми обстоятельствами), у 21,9 % - панические расстройства (эпизодическая пароксизмальная тревога), у 9,5 % - смешанное тревожное и депрессивное расстройство (наличие симптомов как тревоги, так и депрессии без отчетливого доминирования), у 5,5 % - агарофобия (страх душных помещений, поездок в транспорте, толпы и др.). Астенические и сомато-вегетативные расстройства (неврастения), такие как немотивированное чувство усталости, невозможность расслабиться, раздражительность, расстройство сна, были отмечены у 20,5 % обследованных лиц. Выраженных депрессивных расстройств выявлено не у кого не было.
Все пациенты отмечали плохую переносимость ЖНР в виде ощущений перебоев, сердцебиений, провалов и замирания; описывали хронические психотравмирующие ситуации, обусловленные у 35 человек семейно-бытовы-ми проблемами, у 17 - социальными, а у 15 - профессиональными факторами. 25 пациентов отмечали взаимосвязь между стрессовыми ситуациями и возникновением аритмии. С другой стороны, симптомы аритмии приводили к астенизации и тревоге у 15 человек. В ходе суточного мониторирования ЭКГ при сопоставлении данных с записями дневников у 14 пациентов удалось выявить совпадение по времени конкретной стрессовой ситуации и появлением или прогрессированием ЖНР вплоть до ЖТ.
1. Тревожные расстройства. Исходно уровень СТ-Л пациентов составлял 19,1±2,9 балла (6,1±0,5 ст), ситуативной -11,2± 1,5 балла (4,1 ±0,6 ст) . Среди показателей вспомогательных шкал преобладали компоненты эмоционального дискомфорта (7,3 ст) и тревожной оценки перспектив (7,1 ст), превышая уровень условной нормы, что указывает на выраженные эмоциональные расстройства
и общую озабоченность будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности.
У пациентов с ЖТ уровень СТ-Л составил 22,5±1,6 балла (7,3±0,4 ст), что превышало границу условной нормы (7 ст), при этом преобладали астенический компонент тревожности и компонент эмоционального дискомфорта (7,2 ст и 7,2 ст). Быт проведен сравнительный анализ группы пациентов с коронарогенными ЖТ, у который показатели личностной тревожности составили 18,8±1,5 балла и 6,1±0,5 ст, а ситуативной тревожности -14,6±1,5 балла и 4,8±0,5 ст. Этот уровень быт достоверно ниже по сравнению с группой пациентов с некоронарогенными ЖНР. Преобладал достаточно высокий астенический компонент тревожности (6,0±0,5), что указывает на быструю утомляемость, слабость и пассивность этих пациентов.
2. Депрессивные расстройства. Результаты исследования по самооценочной шкале В. Зунга показали, что выраженных депрессивных расстройств ни у кого не было выявлено. Уровень депрессии у пациентов с одиночными и парными ЖЭК составил 44,5± 1,6 балла, при ЖТ -46±2,3 балла, т. е. также быт в пределах нормы. Однако выявленные показатели уровня депрессии в совокупности с имеющимися жалобами предполагали наличие субдепрессивного фона настроения.
Уровень депрессии у пациентов с ИБС и ЖНР достоверно не отличался от уровня у пациентов с некоронаро-генными ЖНР и составил 45,5±2,3 балла.
3. Типологические профили личности. Усредненный личностный профиль располагался в пределах нормы без психопатологизации (рисунок).
На профиле преобладали шкалы тревожности (Р) (53,56±3,1) и (Ма) оптимистичности (52,91±3,3), что может свидетельствовать о повышенной тревожности, застенчивости, чувстве неудовлетворенности. Достоверный различий по группам пациентов с разными видами аритмии не вышвлено. У пациентов с ИБС усредненный личностный профиль также располагался в пределах нормы, превалировали шкалы ипохондрии № (54±2,2) и мании Ма (54,3±2,3).
4. Качество жизни. Результаты тестирования качества жизни у пациентов с некоронарогенными ЖНР представлены в таблице.
Пациенты с ЖА испыпывали значительное влияние заболевания на повседневную жизнедеятельность в плане ограничения физической активности по сравнению с нормальными показателями, что в значительной степени обусловлено эмоциональной реакцией на болезнь (нозогенны-ми расстройствами), фиксацией внимания на своем физическом состоянии, ипохондрическими тенденциями. Для пациентов с ЖТ наиболее актуальны и обременительны были эмоциональные проблемы, неврастенческий и дис-форический компоненты. Пациенты с ЖТ наиболее остро ощущали влияние заболевания на свою повседневную жизнедеятельность, что, по-видимому, связано с изначальной предрасположенностью к нарушениям психической адаптации и, возможно, развитию функциональных расстройств. В группе пациентов с ИБС КЖ достоверно различалось по шкалам ФА, РФ и СА.
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • №1 • 2009
55
50
45
40
35
30
г > / /ч
\ 1 I \
\ 7
10 11
Типологический профиль СМОЛ пациентов с некоронарогенны-ми желудочковыми нарушениями ритма сердца
Примечание: шкалы СМОЛ: 1 - Ь - «ложь», 2 - Б - «достоверность»;
3 - К - «коррекция», 4 - Н - «ипохондрия», 5 - О - «депрессия», 6 - НУ - «истерия», 7 - РО - «асоциальная психопатия», 8 - РА - «паранойя (подозрительность)», 9 - РТ - «психастения (тревожность)», 10 - 8С - «шизофрения (индивидуалистичность)», 11 - МА - «мания (оптимистичность)»
ЖНР, даже если они не являются жизненноопасными, могут сопровождаться неприятными ощущениями. По дневникам холтеровского мониторирования, при съемке ЭКГ и проведении пробы с ФН было отмечено совпадение появления аритмии с тягостными ощущениями пациента. Более того, почти у половины больных имели место тревожно-депрессивные расстройства: невротического характера, с преобладанием панических расстройств (22 %), астенические и соматато-вегетативные (неврастения) (20,5 %), что отчасти связано с плохой субъективной переносимостью аритмии. Происходят изменения в психоэмоциональной сфере, обусловленные реакцией личности на имеющиеся нарушения ритма. В нашем исследовании у пациентов с ЖНР уровни тревожности (особенно личностной) и депрессии находились на верхней
Показатели качества жизни у больных с различными видами желудочковых
нарушении ритма
Шкалы 8Р-36 ОиПЖЭ (М±ш) ЖТ (М±ш)
ФА 69,4±4,2 72,2±6,8
РФ 37,1±7,3 48,1±10,4
Б 72,2±4,1 62,4±6,9
03 54,3±2,8 47,9±7,1
ЖС 46,9±3,8 49,6±6,7
СА 68,5±4,7 59,8±9,2
РЭ 62,2±7,8 42,9±11,8
П3 58,9±3,4 57,3±5,0
Итоговый показатель физического здоровья 24,1±0,2 24,0±0,3
Итоговый показатель психического здоровья 66,0±1,3 63,7±2,2
0бщий показатель здоровья 45,0±0,6 43,9±1,1
Примечание: ФА физическая активность, РФ роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, Б роль болевых ощущений в ограничении жизнедеятельности, 03 общее здоровье, ЖС жизнеспособность, жизненный тонус, СА социальная активность, РЭ роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, П3 психическое здоровье, ЖЭК одиночные и парные желудочковые эктопические комплексы, ЖТ желудочковая тахикардия.
границе нормы, что согласуется с литературными данными [1]. Но, учитывая имеющиеся жалобы и данные анамнеза, можно судить о несколько повышенном уровне тревожности в целом по группе. Повышенное значение шкал эмоционального дискомфорта тревожной оценки перспектив указывает на выраженные эмоциональные расстройства и общую озабоченность будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности. Кроме того, преобладающей шкалой в личностных профилях была шкала психастении, что также указывает на повышенную тревожность этих пациентов. И в отношении депрессии, несмотря на пограничные цифры, учитывая имеющиеся жалобы, можно говорить о субдепрессивном фоне настроения. Динамика профиля личности не изменена, но выявляется повышенная тревожность и их постоянная «готовность» к возможным новым приступам аритмии, застенчивость, чувство неудовлетворенности.
При этом клиническая картина психических расстройств в незначительной мере зависит от этиопатогене-тического варианта аритмии и в большей степени детерминирована тяжестью соматического состояния по клиническим критериям. Так, обращает на себя внимание психоэмоциональное состояние пациентов с ЖТ, у которых был выявлен повышенный уровень тревожности, повышенная эмоциональная напряженность и эмоциональные расстройства, преобладание тревожности, быстрой утомляемости, эмоционального дискомфорта, что косвенно указывает на повышенную эмоциональную напряженность и имеющиеся эмоциональные расстройства, а с другой стороны, на преобладание в структуре тревожности быстрой утомляемости. Это, с одной стороны, связано с более выраженными субъективными ощущениями аритмиями, а с другой, указывает на имеющиеся выраженные расстройства эмоциональной сферы, сопряженные с ажитацией, истощенностью в результате имеющейся аритмии.
В группе сравнения у больных ИБС показатели тревожности были ниже, преобладал астенический компонент, также был выявлен субдепрессивный фон настроения, отличался и усредненный личностный профиль, отражающий фиксирован-ность больных на своих болезненных переживаниях, повышенное внимание к факту заболевания, стремление снискать сочувствие у окружающих.
В целом полученные данные позволяют говорить об определенных изменениях психоэмоционального состояния, тревожно-депрессивных расстройствах пациентов с некоронарогенными ЖНР. Можно предположить, что тревожность и депрессия имеют сложный генез, имеющий как первичный по отношению к заболеванию личностный и социальный характер, отражающийся на качестве психоэмоционального состояния больного, так и вторичный, соматогенный характер, проявляющий-
ч СПбГМУ ..
ся, в том числе, и в появлении различных отклонений в сердечно-сосудистой системе. Полученные знания о психоэмоциональном состоянии пациентов с ЖНР позволяют ставить вопрос об определенных методах психофармакологического воздействия, которые могут быть весьма полезны, а иногда и достаточны.
ВЫВОДЫ
У пациентов с желудочковыми нарушениями ритма выявлен ряд особенностей психоэмоционального статуса в виде признаков умеренно выраженного уровня тревожности, эмоциональной лабильности, наличия субдепрессивного фона настроения, что при плохой субъективной переносимости аритмии требует психологического обследования пациентов и возможной психофармакологической коррекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кушаковский, М. С. Аритмии сердца / М. С. Кушаковский. -2-е изд. - СПб. : Фолиант, 1998. - 638 с.
2. Меерсон, Ф. 3 Первичное стрессовое повреждение миокарда и аритмическая болезнь сердца. Ч. 1, 2 / Ф. 3. Меерсон // Кардиология. - 1993. - № 4. - С. 50-64.
3. Плетнев, Д. Д. Болезни сердца / Д. Д. Плетнев. - М. ; Л. : Биомедгиз, 1936. - 334 с.
4. Школъникова, М. А. Жизнеугрожающие аритмии у детей / М. А. Школьникова. - М. : Нефтяник, 1999. - 230 с.
5. Benson, H. The relaxation response : your inborn capacity to counteract the harmful effects of stress / H. Benson, I. Goodale // J. Fla. Med. Assoc. - 1981. - № 68. - Р. 265-267.
6. Fricchione, G. L. Psychiatric aspects of patients with malignant ventricular arrhythmias / G. L. Fricchione, S. C. Vlay // Am. J. Psychiatry. - 1986. - Vol. 143. - P. 1518-1526.
7. Lown, B. Neural activity and ventricular fibrillation / B. Lown, R. L. Verrier R.L. //N. Eng. J. Med. - 1976. - Vol. 294. - P.1165-1170.
8. Zipes, D. P. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management
of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death / D. P. Zipes, A. J. Camm // J. of the Am. College of Cardiology. - 2006. - Vol. 48. - № 5. - P. 247-346.
РЕЗЮМЕ
Е. В. Пармон, У. В. Лебедева, Э. Р. Бернгардт
Психоэмоцинальное состояние пациентов с желудочковыми нарушениями ритма
Значение психоэмоционального фактора в развитии желудочковой аритмии достаточно редко обсуждается в литературе. Целью исследования была оценка психоэмоционального статуса и качества жизни у пациентов с неишемическими ЖНР. Использовались методы, основанные на тестировании психических функций пациентов. Быии вымвлены особенности психоэмоционального статуса в виде признаков умеренно выраженного уровня тревожности, эмоциональной лабильности, наличия субдепрессивного фона настроения, что при плохой субъективной переносимости аритмии требует психологического обследования пациентов и возможной психофармакологической коррекции.
Ключевые слова: желудочкавая аритмия, психоэмоциональное состояние.
SUMMARY
E. V. Parmon, U. V. Lebedeva, E. R. Berngardt
Psychoemotional status in patients with ventricular arrhythmias
Psychoemotional status in patients with ventricular arrhythmias is rarely discussed in the literature. The aim of this study was estimation of psychoemotional status and quality of life in patients with nonischemic ventricular arrhythmias. Methods based on tests of psychical function of patients were performed. Moderate level of anxiety, emotional lability, subdepressive mood were revealed. Psychological testing and special psychopharmacological treatment are to be considered for this group of patients.
Key words: ventricular arrhythmia, psychoemotional status.
© С. А. Шестакова, Л. А. Александрова, И. В. Александров, 2009 г. УДК 616.153.455.008.64:612.015.32:616.83]-092.4
С. А. Шестакова, Л. А. Александрова, И. В. Александров
ОКСИДАНТНЫЙ СТАТУС ТКАНИ ГОЛОВНОГО МОЗГА КРЫС ПРИ ОСТРОЙ ИНСУЛИНОВОЙ ГИПОГЛИКЕМИИ И ПОСЛЕ ЕЕ КУПИРОВАНИЯ
Кафедра патофизиологии, отдел биохимии Научно-исследовательского центра Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
Интенсивная инсулинотерапия сахарного диабета (СД) и эндогенная гиперинсулинемия у больных с инсулиномой поджелудочной железы нередко осложняются гипогликеми-
ей. Повторные эпизоды тяжелой гипогликемии, приводящей к избирательному повреждению нейронов в отдельных областях головного мозга, создают высокую вероятность формирования постгипогликемической энцефалопатии [11, 12]. Согласно современным представлениям, одним из ключевых событий в повреждении ткани головного мозга при различных его поражениях является оксидантный стресс. В ряде исследований показана активизация процессов пе-рекисного окисления липидов (ПОЛ) в ткани головного мозга при СД [2, 3, 15, 16]. Установлена связь между снижением буферной емкости системы антиоксидантной защиты (САЗ), активизацией процессов ПОЛ и структурными изменениями клеточных элементов ткани головного мозга в динамике течения экспериментального СД [10]. Значительно меньше известно об оксидантном статусе (ОС) головного мозга при гипогликемии и в период восстановления после ее купирования глюкозой [8, 17].
Цель данной работы состояла в оценке ОС некоторых отделов головного мозга крыс при однократном эпизоде
