CC BY
169
2013
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 3
ДЕРМАТОЛОГИЯ
УДК 616.58
Г. В. Рукавишников, С. С. Леденцова, Н. Н. Петрова, И. О. Смирнова
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОК С АКНЕ В ДИНАМИКЕ ТЕРАПИИ НАРУЖНЫМИ РЕТИНОИДНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
Акне — один из наиболее частых дерматозов, поражающий до 85% людей в возрасте от 12 до 24-х лет. При этом с каждым годом возрастает количество пациентов с акне старше 25-ти лет [1-3]. Это длительное хроническое заболевание не является жизнеугрожающим, но значительно влияет на психосоциальную адаптацию, самооценку и психическое состояние больных [3].
Для лечения акне используется комбинированная терапия ретиноидными, антибактериальными препаратами и бензоил-пероксидом, формы и сочетания которых определяются тяжестью кожного заболевания. Топические ретиноиды — наиболее эффективные «комедолитические и антикомедогенные» препараты, которые не только нормализуют десквамацию эпителия, но и обладают определенным имму-номодулирующим действием [4]. Тем не менее, данный вид терапии на начальных этапах сопровождается значительными побочными эффектами [5]. Побочные эффекты топических ретиноидов (раздражение, жжение, зуд кожи), как правило, проявляются достаточно быстро, особенно у пациентов с чувствительной кожей [6, 7]. В первые 10-14 дней терапии они возникают в результате конкурентного связывания RAR-рецепторами лекарственного препарата и а-линолевой кислотой, которая является основным регулятором процессов десквамации и кератинизации в протоке сально-волосяного фолликула и пролиферации и дифференцировки себоцитов [7].
Целью исследования было изучение динамики психического состояния и качества жизни пациенток с акне на фоне лечения наружными ретиноидами в общей дерматологической практике.
Материал и методы. Под наблюдением находились 53 пациентки с акне (средний возраст составил 27,3±6,0 лет). Исследование носило междисциплинарный ха-
Рукавишников Григорий Викторович — клинический ординатор, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail: grigory_v_r@mail.ru
Леденцова Светлана Сергеевна — аспирант, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail: led23@mail.ru
Петрова Наталия Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой психиатрии и наркологии, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail: petrova_nn@mail.ru
Смирнова Ирина Олеговна — доктор медицинских наук, профессор, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail: driosmirnova@yandex.ru
© Г. В. Рукавишников, С. С. Леденцова, Н. Н. Петрова, И. О. Смирнова, 2013
рактер и осуществлялось с применением клинического, экспериментально-психологического методов и методов лабораторной диагностики. Диагностика психических расстройств осуществлялась в соответствии с МКБ-10.
Степень тяжести и форма кожного заболевания оценивались в соответствии с критериями Американской шкалы и классификации А. Kligman и G. Plewig (1994). Оценка психического состояния проводилась с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Отсутствие клинически очерченной тревоги или депрессии устанавливается при выраженности расстройства менее 7 баллов, для сомнительных случаев — 8-10 и для клинически очерченных расстройств — 11 баллов и более. Для оценки качества жизни (КЖ) были использованы опросник Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) и нозологически специфический Опросник социального и психологического воздействия акне (APSEA). Анализ ДИКЖ проводился по 6 разделам: симптомы и ощущения, ежедневная деятельность, отдых, работа и учеба, межличностные отношения и лечение. Минимальное общее значение индекса — 0, максимальное — 30 баллов, причем, чем больше показатель, тем большее влияние оказывает заболевание на КЖ больных. Выраженность показателя по APSEA может варьировать от 0 до 144 баллов, при этом, чем большее количество баллов набрано, тем более выражено влияние акне на повседневную жизнь.
Оценка КЖ и психического статуса осуществлялась в динамике: до начала, через 2 недели и через 3 месяца после начала амбулаторного лечения, включавшего наружные ретиноиды.
Все пациентки получали комплексное лечение, заключавшееся в применении наружных ретиноидов на протяжении всего курса в сочетании с наружными антибиотиками (клиндамицин) в течение не более 5-ти недель при наличии средней и тяжелой степени кожного заболевания. При крайней выраженности кожного процесса применялись антибиотики тетрациклинового ряда внутрь в дозе 200 мг в сутки на протяжении 6-ти недель. Кроме того, 6 пациенток с тяжелой степенью и 2 — с очень тяжелой степенью заболевания получали корректирующую антиандрогенную терапию у гинеколога-эндокринолога препаратами ципротерона ацетата, этинилэстра-диола и диеногеста, этинилэстрадиола и дроспиренона.
Статистический анализ полученных результатов проводили с применением t-критерия, корреляционный анализ выполняли с помощью тестов Pearson и Spearman. Расчеты выполнялись программой SPSS Statistics 17.0 для персонального компьютера. Достоверным было принято значение p < 0,05.
Результаты и обсуждение. У 28-ми пациенток была выявлена средняя (папулезная) форма заболевания, у 16-ти — тяжелая (папуло-пустулезная). Легкая (коме-дональная) и очень тяжелая (кистозно-папулезная) формы акне встречались значительно реже — у 4-х и 5-ти пациенток соответственно.
До начала лечения тревога разной степени выраженности была выявлена у 37,5% пациенток, в том числе клинически выраженная тревога — у 7,5% и субклиниче-ски выраженная тревога — у 30% больных. Субклинически выраженная депрессия встречалась практически в 2,5 раза реже — у 11% пациенток.
Через 2 недели лечения тревога отмечалась заметно чаще — у 56,6% (p < 0,05) пациенток, при этом клинически выраженная тревога была диагностирована у 13%, а субклинически выраженная — у 43% пациенток (p < 0,05). Субклинически выра-
женная депрессия встречалась практически в 2 раза чаще, чем до начала лечения — 24,5% случаев (р < 0,05).
Через 3 месяца лечения клинически выраженной тревоги не наблюдалось ни у одной пациентки. Субклиническая тревога также встречалась значительно реже — у 18% пациенток (р < 0,05). Признаки субклинической депрессии были отмечены только у 3,7% пациенток.
Данные, представленные на рисунке, иллюстирируют динамику тревоги и депрессии в процессе терапии акне. Следует отметить отчетливое нарастание выраженности расстройств настроения ко второй неделе терапии с отчетливым снижением к третьему месяцу лечения, причем уровень тревоги заметно снижается по сравнению с исходным уровнем.
20
15
10
5
0
Рис. Выраженность тревоги и депрессии у пациенток с акне в баллах по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (* — р < 0,05)
Уровень КЖ был умеренно снижен до начала лечения и составлял 9,09±0,69 балла по опроснику ДИКЖ. Через 2 недели от начала терапии КЖ больных значительно снизилось (14,28±0,83 балла; р < 0,05). Через 3 месяца лечения КЖ отчетливо улучшилось (7,6±0,43 балла; р < 0,05).
В наибольшей степени у пациенток страдали параметры КЖ, отражающие влияние симптомов кожного заболевания (2,79±0,23 балла), ежедневную деятельность (1,83±0,2 балла) и межличностные отношения (1,75±0,18 балла). Через 2 недели от начала лечения наблюдалось достоверное ухудшение КЖ по всем показателям за исключением удовлетворенности работой или учебой. Обращает на себе внимание значительное негативное влияние терапии на повседневное функционирование больных (1,66±0,14 балла, р = 0,05). Через 3 месяца от начала лечения было отмечено достоверное улучшение всех показателей, в наименьшей степени эти изменения касались ограничивающего влияния терапии на повседневную жизнь (1,45±0,15 балла, р < 0,05) (табл. 1).
Психологический и социальный эффект акне, согласно результатам обследования по АР8ЕА, был значительно (от 49 баллов и выше) выражен у 36% всех пациенток. Высокие значения индекса достигались за счет показателей, связанных с недовольством собственной внешностью и ощущением неловкости, психологическими трудностями пребывания в общественных местах. Средние показатели по шкале АР8ЕА составили 53,36±3,34 балла. Через 2 недели от начала лечения значительно
у /
Тревога
□До лечения
□2 недели от начала лечения □3 месяца от начала лечения
Депрессия
Таблица 1. Характеристика качества жизни пациенток с акне в динамике терапии по ДИКЖ
Этапы наблюдения Выраженность показателя в баллах
Симптомы и ощущения Ежедневная деятельность Отдых и досуг Работа и учеба Межличностные отношения Влияние терапии Итоговый показатель
До лечения 2,79±0,23 1,83±0,20 1,07±0,15 0,72±0,13 1,75±0,18 0,9±0,13 9,09±0,68
Через 2 недели от начала лечения 3,6±0,24* 3,07±0,22* 2,43±0,22* 0,66±0,12 2,85±0,25* 1,66±0,15* 14,28±0,83*
Через 3 месяца от начала лечения 1,41±0,12** 1,56±0,13** 1,28±0,13** 0,28±0,07** 1,6±0,14** 1,45±0,15** 7,6±0,43**
Примечание. * — р < 0,05; ** — р < 0,01.
выраженный индекс психосоциальной дезадаптации в связи с акне был отмечен у 67,9% пациенток (в среднем по группе — 69,6±3,54 балла, р < 0,05 по сравнению с фоновым показателем). Через 3 месяца высокие значения индекса были у 33,9% пациенток (46,85±2,59 балла, р < 0,05 по сравнению с показателями от 2-х недель лечения).
В целом, коморбидная акне психическая патология (в соответствии с критериями диагностики МКБ-10) была обнаружена у 28% больных (табл. 2).
Таблица 2. Психические расстройства у пациенток с акне (по МКБ-10)
Диагностическая категория МКБ-10 Количество пациенток
Генерализованное тревожное расстройство (Б41.1) 13%
Соматоформное расстройство (Б45.0) 4%
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (Б41.2) 7,5%
Смешанная тревожная и депрессивная реакция (Б43.22) 4%
Всего больных с расстройствами психики 28%
На фоне проводимой терапии отмечалась стабилизация дерматологического процесса, со значительным улучшением состояния к 3-му месяцу лечения. Однако практически у всех пациенток в первые 2 недели от начала терапии отмечалась картина ретиноидного дерматита разной степени выраженности, разрешающегося по мере адаптации к препарату ретиноидного ряда, как правило, к окончанию первого месяца лечения.
В литературе имеются указания на отсутствие при акне взаимосвязи между тяжестью кожного заболевания и выраженностью психопатологической симптома-
тики, в частности, нозогенных реакций [8-12]. В нашем исследовании была установлена умеренная положительная корреляция между степенью тяжести акне до начала лечения и показателями КЖ, связанными с симптомами кожного заболевания (r = 0,306, p < 0,05), а также был отмечен прямой параллелизм между степенью тяжести акне и выраженностью тревоги (r = 0,347, p < 0,05) и депрессии (r = 0,398, p < 0,01). При этом корреляции показателей КЖ и тревоги, и депрессии со степенью тяжести акне отсутствовали в группе больных с психическими расстройствами.
Таким образом, на начальном этапе терапии ретиноидами отмечается ухудшение психического состояния и большинства параметров КЖ больных акне. Это возможно объяснить побочными эффектами проводимой терапии, которые наблюдались у всех пациенток и были представлены сухостью, жжением, раздражением кожи. Влияние особенностей терапии на КЖ, тревожные и депрессивные расстройства подтверждены результатами корреляционного анализа. Положительные корреляции были обнаружены между ухудшением показателей КЖ, связанных с побочными эффектами терапии, и общими показателями КЖ (r = 0,781, p < 0,01), а также между побочными эффектами и тревогой и депрессией (r = 0,364, p < 0,01 и r = 0,412, p < 0,01 соответственно). По мере проведения терапии и адаптации к ней, уменьшения кожных проявлений КЖ пациенток заметно улучшается — отмечается умеренный прямой параллелизм между снижением влияния побочных эффектов терапии на КЖ и общими показателями КЖ (r = 0,554, p < 0,01). Отчетливого параллелизма между переносимостью терапии и психическими расстройствами выявить не удалось, что косвенно свидетельствует об их многофакторности, включая психогенные (нозогенные) и личностно-психологические факторы.
Акне характеризуется значительной частотой психических расстройств тревожного и депрессивного характера, существенным снижением КЖ больных, особенно в сферах ограничивающего влияния на функционирование пациенток кожного заболевания и межличностных отношений. При терапии топическими ретиноидами наблюдаются значительные изменения как психического состояния, так и КЖ пациенток. При этом на начальной стадии терапии происходят усиление выраженности тревоги и депрессии и снижение КЖ, связанные с побочными эффектами топических ретиноидов. Впоследствии в связи с адаптацией пациенток к терапии отмечается положительная динамика как психического статуса, так и КЖ. При этом не удалось установить взаимосвязи между побочными эффектами терапии и психическими расстройствами, выявленными до начала лечения, что может свидетельствовать о сложном генезе последних.
Комплексный подход к терапии пациентов с акне с учетом их КЖ позволит улучшить качество оказываемой медицинской помощи и будет способствовать повышению комплаентности больных.
Литература
1. Yadav S., Narang T., Kumaran M. S. Psychodermatology: a comprehensive review // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2013. Vol. 2, N 79. P. 176-192.
2. Klassen Anne F., Newton John N., Mallon E. Measuring quality of life in people referred for specialist care of acne: Comparing generic and disease-specific measures // J. Am. Acad. Dermatol. 2000. N 43. P. 229-233.
3. Morgan M., McCreedy R. et al. Dermatology quality of life scales — A measure of the impact of skin diseases // Br. J. Dermatol. 1997. N 136. P. 202-206.
4. Leyden J. J. A review of the use of combination therapies for the treatment of acne vulgaris // J. Am. Acad. Dermatol. 2003. N 49. P. 200-210.
5. Katugampola R. P., Finlay A. Y. Impact of skin diseases on quality of life // Eur. J. Dermatol. 2007. Vol. 1, N 17. P. 102-108.
6. Wolverton S. E., Harper J. C. Important controversies associated with isotretinoin therapy for acne // Am. J. Clin. Dermatol. 2013. Vol. 2, N 14. P. 71-76.
7. Anderson R. T. Rajagopalan Rukmini Development and validation of a quality of life instrument for cutaneous diseases // J. Am. Acad. Dermatol. 1997. N 37. P. 1-50.
8. Смулевич А. Б., Львов А. Н., Иванов О. Л. Психодерматология: современное состояние проблемы // Журн. неврол. и психиатр. им. Корсакова. 2004. № 11. C. 4-13.
9. Дороженок И. Ю. Психические расстройства, коморбидные хроническим дерматозам // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. 2009. № 3. C. 18-25.
10. Смулевич А. Б. Психические расстройства в дерматологии (к построению современной классификации) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. Т. 6, № 6. C. 33-40.
11. Potocka A., Turczyn-Jabloсska K., Merecz D. Psychological correlates of quality of life in dermatology patients: the role of mental health and self-acceptance // Acta Dermatoven APA. 2009. Vol. 18, N 2. P. 53-62.
12. Gieler U., Kupfer J., Niemeier V., Brosig B. Psyche and Skin: What's new? // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. 2003. N 17. P. 128-130.
Статья поступила в редакцию 21 мая 2013 г.
