CC BY
115
УДК 616.72-002.77-02:616.43-001.1/.3
ПСИХИЧЕСКИЙ ДИСТРЕСС В ДЕБЮТЕ И РАЗВИТИИ СОМАТИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
© 2006 г. А. Г. Курыгин, В. А. Урываев
Государственная медицинская академия, г. Ярославль
Для изучения влияния дистресса на возникновение и течение ревматоидного артрита были исследованы: место социально-психологической фрустрированности в структуре факторов, предшествующих заболеванию; степень фрустрированности больных; ретроспективная оценка динамики психического состояния пациентов. Результаты применения разнообразных психодиагностических методик позволяют утверждать, что терапия больных ревматоидным артритом практически в 100 % случаев (за редким исключением) должна включать психотерапию (преимущественно когнитивного направления), позволяющую в значительной степени «разрушить» сложившиеся стереотипы оценки происходящего. Возможно, отсутствие психотерапии в стандартных схемах лечения существенно снижает эффективность терапевтической помощи.
Ключевые слова: психический стресс, ревматоидный артрит, социальная фрустрированность, качество жизни.
Психика — один из важных уровней, опосредующих экологические влияния на человека. В нашем исследовании мы предприняли попытку дать объемную характеристику месту психического дистресса в развитии соматического заболевания, в частности ревматоидного артрита.
Обследовано 135 больных ревматоидным артритом женщин. В общей структуре преобладали (44,1 %) больные трудоспособного возраста, лица пожилой возрастной группы составили 28,9 %, длительность заболевания — (12,0 ± 4,3) года. В качестве группы сравнения обследовано 80 практически здоровых лиц, репрезентативных по полу и возрасту: 80 женщин, средний возраст (46,6 ± 2,2) года.
С целью изучения влияния хронических дистрессовых событий на возникновение и течение ревматоидного артрита исследовали: 1) место социально-психологической фрустрированности в структуре факторов, предшествующих заболеванию (по самоотчетам испытуемых и данным некоторых психологических методов исследования); 2) степень фру-стрированности больных (как показатель общего снижения качества жизни в сфере непосредственных переживаний); 3) ретроспективную оценку динамики психического состояния пациентов с ревматоидным артритом.
Психический стресс, наряду с инфекцией и физическими факторами, сами пациенты относят к группе лидирующих ситуаций, предшествующих началу болезни (табл. 1).
Таблица 1
Факторы, предшествовавшие заболеванию ревматоидным артритом
Фактор Абс. число %
Психоэмоциональное напряжение 70 54,2
Инфекция 59 45,9
Переохлаждение, инсоляция 56 42,5
Нарушение режима труда и отдыха 34 26,3
Профессиональные вредности 22 16,6
Гормональные влияния 19 14,4
Токсические (в т. ч. лекарственные) воздействия 11 8,4
Примечание. Сумма процентов превышает 100, так как пациенты могли называть
несколько факторов
Следует заметить, что тесная связь между психогенными влияниями и выраженностью субъективных ощущений со стороны опорно-двигательного аппарата при отсутствии убедительных признаков артрита свидетельствуют о так называемом «психогенном ревматизме», в ряде случаев представляющем достаточно трудную дифференци-
ально-диагностическую задачу для неискушенного клинициста [9]. Однако понятие «психогенный ревматизм» недостаточно очерчено. Данная патология определяется как «устойчивый комплекс в основном субъективных расстройств, типичных для ревматических заболеваний при реальном отсутствии этих заболеваний, вызванный патологическими особенностями личности» [1]. При такой трактовке к психогенному ревматизму мы должны отнести, например, больного с неврозом или эндогенным психозом с артрологической субъективной симптоматикой. Иначе говоря, речь идет о «соматизации» невроза или, например, депрессии. В то же время имеется ряд состояний, когда налицо клиника несомненного артрита с экссудативными явлениями в суставах, которые развились вслед за психическим стрессом [5]. Клинически этот артрит слабо выражен, нестоек, отличается серонегативностью, отсутствием лабораторных признаков активности, сопровождается другими жалобами функционального характера; субъективная динамика медленная, может даже отсутствовать, несмотря на то, что экссудативные явления в суставах уже купированы. Иногда этот артрит, даже с едва заметной экссудацией, может быть упорным, и хотя существенных ограничений функции суставов при объективном исследовании нет, привлекает внимание несоответствующее этому обилие жалоб или их ипохондрическая фиксация на опорно-двигательном аппарате. Явная положительная динамика отмечается через 1—3 года — к тому времени, когда конфликтная ситуация разрешилась и (или) пациент адаптировался к новой социальной обстановке. К этому времени никаких признаков хронического воспалительного заболевания суставов не определяется и анамнестические данные об «артрите» принимаются с сомнением.
В табл. 2 представлены основные сферы нарушенных (конфликтных) межличностных отношений больных ревматоидным артритом (согласно их само-отчетам). Заметим, что в самоотчетах наличие психотравмирующих ситуаций отрицают только четверть выборки (п = 32).
Таблица 2
Стрессогенные переживания больных ревматоидным артритом
Сфера нарушенных отношений п = 103
С супругом 55
С детьми 37
С отцом 36
С матерью 29
С другими родственниками 19
В сфере интимных, личных переживаний 14
В производственной сфере 12
В сексуальной сфере 6
С сослуживцами 4
С друзьями 1
Психологическая методика «Незаконченные предложения», использованная в нашем исследовании, позволяет еще глубже выявить проблемные сферы (табл. 3) [10]. Сопоставление больных ревматоидным артритом (РА) с лицами контрольной группы дает основание говорить о наличии уже не только межличностных, но и внутриличностных конфликтов.
Таблица 3
Сравнительная характеристика показателей нарушения отношений у больных ревматоидным артритом (число дезадаптивных утверждений, в условных баллах) и лиц контрольной группы (здоровые) по данным психологической методики «Незаконченные предложения»
Основные отношения личности 5 3 ^ II п Контроль п = 80 Р <
К семье 1,7 ± 0,21 1,3 ± 0,14 0,05
К противоположному полу 2,2 ± 0,15 2,7 ± 0,17 0,05
К половой жизни 2,6 ± 0,23 1,8 ± 0,17 0,01
К вышестоящим лицам 2,5 ± 0,23 1,3 ± 0,17 0,01
К подчиненным 1,6 ± 0,21 0,5 ± 0,11 0,05
К сотрудникам 1,3 ± 0,27 0,1 ± 0,06 0,01
Страхи и опасения 4,4 ± 0,17 2,1 ± 0,22 0,001
Сознание вины 4,7 ± 0,18 2,8 ± 0,17 0,01
К себе 3,5 ± 0,17 2,4 ± 0,14 0,01
К прошлому 2,3 ± 0,19 1,0 ± 0,11 0,01
К будущему 3,5 ± 0,23 1,4 ± 0,17 0,01
Жизненные цели 4,3 ± 0,24 2,2 ± 0,19 0,01
К отцу 2,7 ± 0,21 0,8 ± 0,14 0,001
К матери 1,7 ± 0,19 0,7 ± 0,17 0,05
К друзьям и знакомым 0,9 ± 0,10 1,3 ± 0,11 0,05
Суммарный индекс нарушений 39,9 ± 2,98 22,3 ± 2,24 0,01
Наиболее уязвимыми «конфликтными» сферами являются сознание вины и отношение к себе, а также страхи и опасения, жизненные цели и отношение к будущему. Такое сочетание уязвимости личности и проблем, обращенных в будущее, уже само по себе, без видимых внешних психотравмирующих моментов, является тем сильнейшим психическим стрессом, который держит в постоянном напряжении адаптивные системы организма и формирует внутриличностный конфликт. С некоторой долей обобщения можно утверждать, что весь спектр отношений, изучаемый в методике «незаконченных предложений», нарушен. При этом лица, указывающие на психотравму в анамнезе и отрицающие ее, существенно не различаются. Обращает на себя внимание лишь то, что имеется достаточно высокий (достоверный) коэффициент сопряженности Пирсона (0,44) между частотой лиц с различным уровнем общей конфликтности (отражающим степень нарушенных отношений, уровнем социальной фрустрирован-ности) и группой лиц с отсутствием психотравм в анамнезе [3].
Подчеркнем, что содержательный анализ «незаконченных предложений» указывает на наличие конфликтов в тех сферах личных, интимных, семейных отношений, которые простой анамнез (прямые вопросы) не устанавливает.
Как дебют ревматоидного артрита, так и последующее хроническое прогрессирующее течение болезни с угрозой инвалидизации ставит перед пациентом острые психосоциальные проблемы. Оценку уровня социальной фрустрированности (УСФ) у больных ревматоидным артритом можно рассматривать как показатель качества жизни пациента, как меру дезадаптации в различных жизненных сферах [4, 6].
По уровню социальной фрустрированности больных ревматоидным артритом можно разделить на три группы: а) с высоким УСФ (до 45 баллов — чем больше баллов, тем меньше уровень неудовлетворенности); б) средним — 46—54 балла; в) низким —55 и более баллов. Установлено, что высокая социальная фрустрированность более свойственна серопозитивным больным. Так, все 15 больных ревматоидным артритом с УСФ менее 45 баллов были серопозитивными, в то время как в других группах до 25 % составляли лица с отсутствием в крови ревматоидного фактора.
По среднему УСФ лица, которые указывали на наличие психотравмы или длительного психического дистресса в анамнезе, не отличались существенно от лиц, которые отрицали эти явления. Однако привлекает внимание факт одинаковой фрустрированности лиц, не испытывающих постоянного психоэмоционального напряжения в жизни, сравнительно с теми, для которых психический стресс является постоянным источником соматического неблагополучия. В таких случаях либо больные сознательно скрывают психотравмирующие ситуации, либо они просто не видят значительного психологического пресса болезни и связанных с ней жизненных проблем, вытесняя их в подсознание. Число лиц с высоким УСФ было более чем в два раза больше в группе больных, отрицающих существенное психоэмоциональное напряжение, и наоборот, лица с более высоким качеством жизни и низкой социальной фрустрированностью в этой группе встречались в 2,5 раза реже.
Из приведенной на рисунке «розы качества жизни» удовлетворенности различными жизненными аспектами у больных ревматоидным артритом, видно, что наиболее неблагополучные — это сферы физического и психоэмоционального состояния, а также материального положения, а наиболее благополучные — сферы отношений с детьми, друзьями и коллегами. Отношения с супругом, родственниками, администрацией, удовлетворенность работой и жилищно-бытовыми условиями, а также сексуальной сферой занимают промежуточное положение.
1
V" - -8
«Роза качества жизни» у больных ревматоидным артритом: удовлетворенность взаимоотношениями с супругом — 1; с родителями — 2; с детьми — 3; с родственниками — 4; с друзьями — 5; с коллегами по работе — 6; с администрацией — 7; с противоположным полом — 8; работой — 9; материальным положением — 10; жилищно-бытовыми условиями — 11; физическим состоянием — 12; психоэмоциональным состоянием — 13; физической работоспособностью — 14; умственной работоспособностью — 15
Влияние психотравмирующих ситуаций на формирование и дальнейшее течение ревматоидного артрита неоднозначно [7, 8]. Ситуации, которые, со слов больных, несомненно оказывали подобное влияние, составили около 42 % от общего числа обследованных больных. Следует учесть, что анамнестические сведения выявлялись активно, нередко психотравмирующие ситуации выявлялись лишь после анализа результатов методики «незаконченных предложений» и дальнейшего проведения целенаправленного опроса (табл. 4).
Таблица 4
Характеристика психотравмирующих ситуаций у больных ревматоидным артритом
Социальные стрессоры Абс. число %
Алкоголизм мужа и других ближайших родственников (дети, мать) 28 27,9
Постоянные семейные конфликты 14 14,7
Неустроенная личная жизнь 14 14,7
Тяжелая болезнь и (или) смерть близких 10 9,8
Бракоразводный процесс 8 8,2
Неудачно сложившаяся судьба детей 8 8,2
Конфликты на работе 3 3,3
Конфликты с соседями 3 3,3
Смена местожительства, неустроенность быта 3 3,3
Прочие 7 6,6
Всего 98 100,0
Обращает на себя внимание то, что большинство психотравмирующих ситуаций у больных ревматоидным артритом находится в сфере личной и семейной жизни. Безусловно, выделялась больными ведущая причина из множества других.
Уже из табл. 1 следовало, что различные психотравмы, межличностные конфликты, сопровождающиеся психоэмоциональным напряжением, отмечались у
больных в преморбидном периоде или в дальнейшем течении болезни в 96 случаях (71,1 %). При этом 82 пациента (60,7 %) связывали начало или обострение болезни с острой, а 14 (10,4 %) — с хронической стрессовой ситуацией. Однако проводимые ранее исследования позволяют считать так называемый «острый стресс» квинтэссенцией хронического, длительно существовавшего до него (например, бракоразводный процесс как кульминация неблагополучных семейных отношений).
Большинство психотравмирующих ситуаций носили хронический характер, хотя некоторые из них выглядели как острые психоэмоциональные стрессы. Вместе с тем при ближайшем рассмотрении видно, что большинство этих острых стрессовых ситуаций возникли на фоне хронического психоэмоционального напряжения (своеобразные «сгустки» хронического стресса). Таковыми следует рассматривать смерть близких, последовавшую за тяжелой мучительной болезнью, или насильственную смерть мужа, явившуюся итогом злоупотребления алкоголем, или бракоразводный процесс как кульминационный пункт длительных супружеских конфликтов.
Анамнестические данные, а также проведенный нами анализ результатов методики «незаконченных предложений» у больных ревматоидным артритом, в сравнении с контрольной группой, показали, что годы, предшествовавшие болезни, были достаточно стрессогенными. Это относится, в частности, к детству больных и их семейному окружению в молодости; отмечена частота менее благоприятных материальнобытовых условий и семейных конфликтов. В возникновении последних отчетливо звучит роль отца.
Для изучения структуры субъективной стороны переживаний (представленности в сознании общей картины жизненной ситуации) нами была применена методика изучения «жизненных ситуаций» [2, 6]. По результатам обработки данных можно сделать следующие обобщения.
Установлено, что больные ревматоидным артритом при выборе списка жизненно важных событий по-разному относятся к событиям своей жизни «до» и «после» заболевания (уже после ранжирования, события были разделены — по данным историй болезни на время «до» и «после» установления диагноза). Эмоциональная окраска этих периодов диаметрально противоположна («до» — преимущественно позитивная, две трети событий со знаком « + »; «после» — преимущественно негативная, две трети событий выбираются со знаком « —»). Если все или практически все события, за исключением одного, относятся больным к периоду «до» начала заболевания — оценка этих событий, непосредственно предшествующих дебюту болезни, отрицательная (75 % случаев). Диагностируется некоторая «упреждающая» болезнь «готовность» реагировать депрессивно.
Ведущими оппозициями, с точки зрения которых субъективно оценивается (интерпретируется) происходящее, являются три: «частые воспоминания» (другими словами, «застревание», «застойность», «ригидность» сложившихся оценок), «острота переживаний» (выраженные затруднения «перевода» жизненных событий из «собственно переживаний» в «воспоминания», информацию), наконец, «оказывают значительное влияние на душевное состояние» (психологически это невозможность на сегодняшний день оказывать сопротивление отрицательным переживаниям). С некоторой долей метафоричности можно утверждать, что на момент обследования пациенты «сами себя загоняли» в депрессивное отношение к происходящему, что в конечном счете иммобилизует защитные ресурсы организма, непосредственно связанные с «психологической переработкой» происходящих событий, включая разностороннюю помощь со стороны лечащих врачей.
Результаты применения методики позволяют утверждать, что терапия больных ревматоидным артритом практически в 100 % случаев (за редким исключением) должна включать психотерапию (преимущественно когнитивного направления), позволяющую в значительной степени «разрушить» сложившиеся стереотипы оценки происходящего и открыть, таким образом, возможности для выбора адаптивных сценариев поведения.
Полученные в исследовании данные позволяют высказать предположение о том, что отсутствие психотерапии в стандартных схемах лечения существенно снижает эффективность терапевтической помощи. Для проверки этой гипотезы потребуется несколько изменить схему исследования места и роли психологического фактора в этиологии и лечении заболевания, ввести активные методы психотерапии и проследить катамнестически их терапевтический эффект.
Список литературы
1. Бобылев В. Я. Факторы риска неблагоприятных исходов ревматизма / В. Я. Бобылев, Т. В. Крюкова, Т. Н. Николаева, А. Л. Хохлов // Терапевтический архив.
— 1995. — № 11. — С. 65—68.
2. Бурлачук Л. Ф. Психология жизненных ситуаций : учебное пособие / Л. Ф. Бурлачук, Е. Ю. Коржова. — М., 1998. — 263 с.
3. Вассерман Л. И. Психологическая диагностика типов отношения к болезни при нервно-психических и соматических заболевания / Л. И. Вассерман // Сборник научных трудов / общ. ред. Л. И. Вассерман. — Л. : НИПНИ им. В. М. Бехтерева. — 1990. — Т. 127. — 172 с.
4. Вассерман Л. И. Методика для психологической диагностики уровня социальной фрустрирован-ности и ее практическое применение : методические рекомендации / Л. И. Вассерман, Б. В. Иовлев, М. А. Беребин. — СПб., 2004. — 26 с.
5. Коршунов Н. И. Проблемы, психические нарушения и качество жизни больных РА / Н. И. Коршунов,
Е. А. Григорьева, Л. В. Капустина, Р. Г. Аксенфельд и др. // Терапевтический архив. — 1991. — № 8. — С. 100—104.
6. Коршунов Н. И. Ревматоидный артрит: семья и болезнь / Н. И. Коршунов, Е. В. Речкина // Терапевтический архив. — 2005. — № 5. — С. 29—32.
7. Месникова И. Л. Влияние психоэмоционального состояния и личностных особенностей на качество жизни больных ревматоидным артритом / И. Л. Месникова // Здравоохранение. — 2002. — № 3. — С. 12—15.
8. Новик А. А. Динамика показателей качества жизни больных ревматоидным артритом в процессе лечения / А. А. Новик, Т. И. Ионова, Т. Г. Шемеровская и др. // Научно-практическая ревматология. — 2001. — № 3.
— С. 81—85.
9. Хохлов Л. К. «Психогенный ревматизм»: место в современной классификации болезней, диагностика : методические рекомендации для врачей и студентов / Л. К. Хохлов, А. Л. Хохлов. — Ярославль, 1995. — 36 с.
10. Яньшин П. В. Практикум по клинической психологии. Методы исследования личности / П. В. Яньшин. — СПб., 2004. — 336 с.
MENTAL DISTRESS IN DEBUT AND DEVELOPMENT OF SOMATIC DISEASES
А. G. Kurygin, V. А. Uryvayev
State Medical Academy, Yaroslavl
In order to study influence of distress on beginning and course of rheumatoid arthritis (RA), there have been studied: a place of social-psychological frustration in the structure of factors preceding a disease; a degree of frustration of patients; retrospective estimation of dynamics of patients’ mental state. The results of application of various psychodiagnostic techniques allow to affirm that practically in 100 % of cases (with rare exception), therapy of patients with RA should include psychotherapy (mainly cognitive directions) allowing «to destroy» to a considerable degree the developed stereotypes of the events’ estimation. Probably, absence of psychotherapy in standard schemes of treatment essentially reduces efficiency of therapeutic care.
Key words: mental stress, rheumatoid arthritis, social frustration, quality of life.
