CC BY
506
О.С. Ахмедова, О. Ю. Щелкова
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА В СОМАТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ: ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ ЛИЧНОСТИ К ЗАБОЛЕВАНИЯМ С РАЗЛИЧНОЙ ДИНАМИКОЙ ТЕЧЕНИЯ
В настоящее время внедрение идей и методов медицинской психологии в клинику соматических заболеваний происходит интенсивно и связано с все большим пониманием роли личности больного и социально-психологических факторов в развитии заболеваний и в лечебном процессе. Накопленный к настоящему времени опыт работы психологов в соматической медицине подтверждает представления о существовании общих закономерностей психологического реагирования в условиях болезни, независимо от ее нозологической принадлежности, а также специфики этого реагирования при отдельных формах соматической патологии1. В свою очередь, особенности этого реагирования могут в существенной степени влиять на течение болезни и эффективность лечения.
В связи с этим, широкий спектр задач психологической диагностики в соматической клинике охватывает изучение тех изменений, которые болезнь привносит в актуальное психическое состояние больного, его личность и социальное функционирование, а также тех возможных воздействий, которые оказывает психика человека на течение болезни; не менее важной задачей является изучение механизмов приспособления личности к болезни.
Современные принципы терапии ориентированы во многом на мобилизацию и активацию резервов больного человека2. Среди этих резервов большую роль играют психологические возможности его личности, в частности, механизмы адаптации личности к болезни. К числу этих механизмов относятся стили (способы) защитно-совладающего поведения больных, а также особенности преморбидной и морбидной личности, выступающие в данном контексте как «внутренние» (личностные) ресурсы преодоления стресса болезни 3.
Одним из новых направлений личностно-ориентированной психодиагностики в клинике внутренних болезней является изучение психологической адаптации больных с различными хроническими заболеваниями, несущими в себе реальную соматогенную витальную угрозу. В комплексном клиническом и психологическом исследовании больных с различной степенью выраженности витальной угрозы (хроническая сердечная и почечная недостаточность, системные ревматоидные заболевания, осложненные формы язвенной болезни, онкогематологиченские заболевания) Н. Н. Петровой (2004) 4 выявлено, что для пациентов характерны определенные сдвиги в аффективном состоянии, личностном реагировании и поведенческих проявлениях, и эти состояния и формы поведения в определенной степени схожи с психогениями, развивающимися в экстремальных условиях.
В этих условиях очевидна необходимость психологического сопровождения лечебнодиагностического процесса. Задача психологической диагностики в таких случаях, как и в других, связанных с тяжелыми психотравмирующими ситуациями, состоит в раннем выявлении возможных психогенных эмоционально-личностных нарушений, а также в определении наиболее значимых и конфликтных сфер отношений личности, наиболее дезадаптивных
© О.С. Ахмедова, О. Ю. Щелкова, 2008
механизмов психологической защиты и копинга, наиболее неадекватных компонентов «внутренней картины болезни» с целью последующей психологической коррекции и социальной реабилитации больных. По мнению Л. И. Вассермана, Е. А. Трифоновой (2004)5, выявление и последующая коррекция неадекватных способов психологического преодоления являются важнейшей составной частью работы психолога со всем комплексом проблем, связанных с реакцией личности на болезнь.
Именно это стало определяющим при выборе темы настоящего исследования, показывающего задачи и возможности психологической диагностики в соматической клинике.
Цель исследования состояла в выявлении индивидуально-психологических особенностей (стратегий и личностных ресурсов стресс-преодолевающего поведения) больных с соматическими заболеваниями, сопровождающимися и не сопровождающимися витальной угрозой и одновременно имеющими быструю и медленную динамику развития. К таким заболеваниям относятся, соответственно, онкогематологические заболевания (острый лейкоз, злокачественные лимфомы, лимфогрануломатоз — ОГЗ и ревматоидный артрит — РА).
Задачи исследования: 1) выявление особенностей личности, предрасполагающих к развитию невротических реакций и неврозоподобных состояний у больных ОГЗ и РА; 2) выявление уровня алекситимии как аффективно-когнитивного радикала, связанного с развитием соматических и психосоматических расстройств, у больных ОГЗ и РА; 3) изучение способов совладающего поведения (копинга) у больных ОГЗ и РА; 4) выявление взаимосвязи между психологическими особенностями и рядом клинических характеристик больных соматическими заболеваниями с различной динамикой течения и степенью витальной угрозы (больных ОГЗ и РА).
Исследованные больные находились на лечении в ревматологическом отделении Северо-Западного окружного медицинского центра и в клинике гематологии Военномедицинской Академии. Всего было обследовано 60 пациентов, среди которых 31 человек (5 мужчин и 25 женщин) с диагнозом РА и 29 человек (21 мужчина и 8 женщин) — с ОГЗ. Средний возраст больных РА - 50,2 года; средний возраст больных ОГЗ — 54,7 лет. Таким образом, среди изученных больных преобладали лица старшего среднего возраста. В обеих группах больных преобладали лица с высшим образованием, но не работающие на момент госпитализации. Распределение по уровню и профессиональному статусу практически одинаково в группах РА и ОГЗ.
Средняя длительность заболевания в группе больных РА составила 9,2 года, в группе больных ОГЗ — 2,8 лет. Таким образом, длительность заболевания в группе больных ОГЗ значительно меньше, чем в группе больных РА, что связано со спецификой заболевания: РА может иметь хроническое течение с периодическими рецидивами; в случае ОГЗ продолжительный период с начала заболевания часто является признаком устойчивой ремиссии.
В таблице 1 представлено распределение изученных больных в зависимости от эффекта лечения.
Таблица 1
Распределение изученных больных в зависимости от эффекта лечения
Эффект лечения РА п = 31 ОГЗ п =2 9
Кол-во (чел) % Кол-во (чел) %
Хороший 16 51,6 6 20,7
Слабый 15 48,4 17 58,6
Отсутствует 0 0 6 20,7
Как видно из таблицы 1, в группе РА лечение всегда оказывалось эффективным в той или иной степени, в группе ОГЗ преобладали лица со слабым эффектом лечения; в этой группе также встречались пациенты, для которых противоопухолевая терапия оказалась не эффективной. Сопутствующие заболевания отмечались у 61,3 % больных РА и 79 % — ОГЗ.
Таким образом, анализ клинических характеристик изученных больных, проведенный по медицинской документации и оценкам лечащих врачей, показывает, что в группе больных РА преобладают пациенты со значительной длительностью заболевания и хорошим, а также слабым эффектом лечения; в группе больных ОГЗ преобладают пациенты с небольшой длительностью заболевания и слабым эффектом лечения.
Психологическое исследование проводилось с помощью набора психодиагностических методик, отражающих личностные особенности больного, уровень алекситимии и стратегии стресс-преодолевающего поведения: опросник «Невротические черты личности» (НЧЛ)6, «Торонтская алекситимическая шкала» (ТА8)7 и «Опросник для изучения копинг-поведения» Е. Хейма8.
Результаты исследования особенностей личности, потенциально значимых для развития невротических реакций и неврозоподобных состояний, представлены в таблице 2 и на рисунке 1.
Таблица 2
Статистические характеристики шкал опросника «Невротические черты личности»
в группах больных РА и ОГЗ
Шкалы методики НЧЛ РА п = 31 ОГЗ п = 29
Ы ± m Ы ± т
Неуверенность в себе (I) 32,6 ± 2,6** 18,6 ± 3,2**
Познавательная и социальная пассивность (II) 58,5 ± 2,7** 72,3 ± 3,0**
Невротический сверхконтроль поведения (III) 26,0 ± 1,5 29,8 ± 1,7
Аффективная неустойчивость (IV) 15,6 ± 1,5 12,8 ± 1,4
Интровертированная направленность личности (V) 8,1 ± 1,3 8,5 ± 1,3
Ипохондричность (VI) 33,7 ± 1,4 33,8 ± 1,8
Социальная неадаптивность (VII) 4,2 ± 1,9 1,8 ± 1,4
Примечание: ** статистически значимые различия (р < 0,01)
В таблице 2 и на рисунке 1 показано, что при исследовании особенностей личности выявляются статистически значимые различия по шкалам «Неуверенность в себе» и «Познавательная и социальная пассивность» при сравнении больных РА и ОГЗ. При этом у больных ОГЗ уровень уверенности в себе и способности к принятию решений выше, чем у больных ревматоидным артритом. В то же время у них отмечается повышенная истощаемость при осуществлении познавательной деятельности и в контактах, суженный круг интересов и активности, склонность к дистанцированию от социального окружения.
По другим шкалам статистически значимых различий между группами больных РА и ОГЗ не выявлено. Однако можно отметить в обеих группах максимально высокий показатель по шкале «Ипохондричность» и пониженный показатель по шкале «Социальная неадаптивность», что свидетельствует о чрезмерном сосредоточении на состоянии своего здоровья и, в то же время, о хорошо сбалансированном социальном поведении и коммуникативных навыках.
и
я
V
Я
О
И Ревматоидный атрит
Онкогематологические
заболевания
1
I II III IV V VI VII Рис. 1. Уровень выраженности «невротических черт личности» в группах больных РА и ОГЗ
Анализируя «профили личности» в целом, можно сказать, что в структуре личности обследованных больных представлены как невротические черты, так и отдельные черты, способствующие социальной адаптации и компенсации невротических проявлений. Среди невротических черт личности в группе больных ОГЗ выделяются ипохондричность, познавательная и социальная пассивность; в группе больных РА - ипохондричность. Среди черт, способствующих социальной адаптации, в обеих группах выделяются: умеренный уровень толерантности к стрессу, способность к использованию конструктивных копинг-механизмов, достаточная уравновешенность поведения, способность к подавлению сенситивности; хорошая социальная и аутоперцепция (отраженные в умеренных и пониженных оценках шкал «Невротический сверхконтроль поведения», «Аффективная неустойчивость», «Социальная неадаптивность»). Для лиц, страдающих ОГЗ, характерно также достаточно спонтанное, непринужденное поведение, не выражена склонность к повышенной интроспекции и тщательному обдумыванию и планированию поступков (низкая оценка шкалы «Неуверенность в себе»).
В целом, структура личности в обеих группах представляется недостаточно сбалансированной, что при продолжении действия психотравмирующих факторов может определять неустойчивость социального приспособления и легкость психической декомпенсации.
На следующем этапе исследования проводилось сопоставление особенностей личности, предрасполагающих к развитию невротических реакций и неврозоподобных состояний, в подгруппах пациентов РА и ОГЗ, различающихся по длительности заболевания; результаты представлены в таблице 3.
Таблица 3
Статистические характеристики шкал опросника «Невротические черты личности» в подгруппах больных РА и ОГЗ, различающихся по длительности заболевания
2
Шкалы методики НЧЛ РА п = 31 ОГЗ п = 29
Давность заболевания менее 7 лет п = 16 Давность заболевания более 7 лет п = 15 Давность заболевания менее 1 года п = 16 Давность заболевания более 1 года п = 13
М ± т М ± т
1 2 3 4 5
Неуверенность в себе 30,1 ± 4,7 35,2 ± 4,2 20,3 ± 4,2 16,7 ± 2,9
Познавательная и социальная пассивность 59,9 ± 3,9 57,1 ± 3,9 73,6 ± 3,9 70,7 ± 4,7
1 2 3 4 5
Невротический сверхконтроль поведения 25,4 ± 1,9 26,6 ± 2,4 27,7 ± 2,6 32,0 ± 2,2
Аффективная неустойчивость 16,8 ± 2,3 14,3 ± 2,1 11,8 ± 2,3 13,9 ± 1,5
Интровертированная направленность личности 7,7 ± 1,7 8,5 ± 2,1 9,9 ± 1,4 7,0 ± 2,2
Ипохондричность 30,9 ± 1,9* 36,7 ± 1,9* 32,5 ± 2,3 35,2 ± 2,8
Социальная неадаптивность 4,9 ± 3,4 3,5 ± 1,8 0,6 ± 2,1 3,2 ± 1,6
Примечание: * статистически значимые различия (р < 0,05).
Как видно из таблицы 3, при сопоставлении выраженности «невротических черт личности» в группах пациентов с различной длительностью заболевания выявляются статистически достоверные различия для больных РА по шкале «Ипохондричность»: у пациентов с длительностью заболевания более 7 лет отмечается большая сосредоточенность на состоянии своего здоровья; они внимательнее относятся к незначительным проявлениям недомогания, в большей степени контролируют образ жизни с целью избегания ситуаций, потенциально связанных с риском заболевания; они более активны в поиске информации о различных заболеваниях и их последствиях. В целом, поведение больных РА с большей длительностью заболевания отличается меньшей гибкостью и пластичностью по сравнению с больными с меньшей длительностью заболевания. При изучении больных ОГЗ не выявляется статистически достоверных различий шкальных оценок методики НЧЛ в зависимости от длительности заболевания.
Таким образом, по результатам исследования особенностей личности, предрасполагающих к развитию невротических реакций и неврозоподобных состояний, можно сделать выводы о том, что больные ОГЗ более ответственны, способны к принятию решений, чем больные РА, но более истощаемы, пассивны и дистанцированы. Также в обеих группах можно отметить чрезмерную сосредоточенность на состоянии своего здоровья, причем в группе больных РА с возрастанием длительности заболевания возрастает и ипохондричность.
Результаты исследования уровня алекситимии больных РА и ОГЗ в сравнении с нормативными данными и данными, полученными авторами адаптации методики ТА8 при исследовании больных другими соматическими заболеваниями, представлены в таблице 4.
Таблица 4
Статистические характеристики «Торонтской алекситимической шкалы» в группах больных РА и ОГЗ в сравнении с «нормой» и другими клиническими группами
Показатель методики ТАБ РА п = 31 А ОГЗ п = 29 В Гипертоническая болезнь п = 32 С Язвенная болезнь п = 38 D Нормативная группа п = 107 Е Достоверные различия
М ± т М ± т М ± т М ± т М ± т
Уровень алексити- мии 66,8 ± 2,3 67,8 ± 2,3 72.6 ± 1.4 71.8 ± 1.4 59.3 ± 1.3 АС***, AD***, АЕ***, ВС***, BD***, ВЕ***, СЕ***, DE***
Примечание: *** статистически значимые различия (р < 0,001) при сравнении групп больных различными соматическими заболеваниями и нормативной группы.
Как видно из таблицы 4, статистически значимых различий при сравнении групп больных РА и ОГЗ не выявлено. Однако выявлены статистически достоверные различия между нормативной группой и группами исследованных больных РА и ОГЗ. При этом группы больных РА и ОГЗ занимают промежуточное положение по уровню алекситимии между «нормой» и классическими психосоматическими заболеваниями: уровень алекситимии у больных РА и ОГЗ выше, чем в нормативной группе, но ниже, чем в группе пациентов с язвенной и гипертонической болезнью.
В группах больных РА и ОГЗ проводилось сравнение показателя уровня алекси-тимии в зависимости от длительности заболевания; результаты сравнения представлены в таблице 5.
Таблица 5
Статистические характеристики «Торонтской алекситимической шкалы» в подгруппах больных РА и ОГЗ, различающихся по длительности заболевания
РА п = 31 ОГЗ п = 29
Показатель методики ТАБ Давность заболевания менее 7 лет п = 16 Давность заболевания более 7 лет п = 15 Давность заболевания менее года п = 16 Давность заболевания более года п = 13
М ± т М ± т
Уровень алекситимии 65,9 ± 3,5 67,8 ± 3,2 68,7 ± 2,6 66,5 ± 4,0
Как видно из таблицы 5, у больных РА с большей длительностью заболевания показатель алекситимии несколько выше, чем у больных с меньшей длительностью заболевания. У больных ОГЗ, напротив, увеличение длительности заболевания сопровождается снижением показателя алекситимии (способности к вербализации своих чувств и переживаний),
Таким образом, при сопоставлении полученных данных об уровнях алекситимии, полученных в настоящем исследовании, с результатами исследования здоровых лиц и больных различными психосоматическими заболеваниями (язвенная и гипертоническая болезнь) выявлены высоко значимые различия между нормативной группой и больными РА и ОГЗ. В то же время не выявлено статистически значимых различий при сравнении изученных групп больных. Полученные данные о сходстве показателей алекситимии у больных РА и ОГЗ показывают неспецифический характер этих проявлений, мало зависящий также от длительности заболевания. Это позволяет сделать вывод о скорее конституциональном, типологически детерминированном характере алекситимических черт, происхождение которых обсуждается в литературе. Естественно предположить, что если бы алекситимия была результатом психогенного развития личности в особых условиях ее существования при хронических соматических заболеваниях, то ее характеристики существенно отличались бы в зависимости от характеристик самого процесса. Именно это позволяет предположить ее не психогенно-реактивный, а скорее предиспозиционно-преморбидный характер.
Результаты исследования способов совладающего поведения изученных групп больных РА и ОГЗ представлены в таблице 6.
Таблица 6
Статистические характеристики шкал «Опросника для изучения копинг-поведения»
Показатели методики Е. Хейма РА п = 31 ОГЗ Ш п = 29
М ± т М ± т
Поведенческая с >ера
Адаптивные варианты копинга 4,4 ± 0,4* 7,1 ± 0,5*
Относительно адаптивные варианты копинга 3,7 ± 0,4 5,0 ± 0,4
Неадаптивные варианты копинга 3,1 ± 0,4 3,9 ± 0,4
Когнитивная сфера
Адаптивные варианты копинга 5,7 ± 0,5* 8,0 ± 0,4*
Относительно адаптивные варианты копинга 5,4 ± 0,5 6,2 ± 0,5
Неадаптивные варианты копинга 5,6 ± 0,5 6,8 ± 0,5
Эмоциональная сфера
Адаптивные варианты копинга 3,6 ± 0,3 4,6 ± 0,2
Относительно адаптивные варианты копинга 1,5 ± 0,2* 2,7 ± 0,3*
Неадаптивные варианты копинга 3,6 ± 0,3 4,6 ± 0,5
Примечание: * статистически значимые различия (р < 0,05)
Как видно из таблицы 6, больные с ОГЗ статистически значимо чаще, чем больные РА, используют адаптивные варианты копинга в поведенческой и когнитивной сферах, а также относительно адаптивные варианты копинга в эмоциональной сфере. В частности, у больных ОГЗ по сравнению с больными РА в поведенческой сфере преобладают копинг-стратегии «сотрудничество», «обращение», «альтруизм»; в когнитивной сфере — «проблемный анализ», «установка собственной ценности», «сохранение самообладания»; в эмоциональной сфере — «эмоциональная разгрузка» и «пассивная кооперация».
При исследовании способов совладающего поведения у больных РА и ОГЗ, разделенных на группы в зависимости от длительности заболевания, статистически достоверных различий между показателями частоты использования различных копинг-стратегий выявлено не было.
Таким образом, согласно результатам исследования способов совладающего поведения в двух группах больных, различающихся динамикой течения болезненного процесса и степенью витальной угрозы, больные ОГЗ используют в поведенческой, когнитивной и эмоциональной сферах более адаптивные копинг-стратегии, чем больные РА. Вероятно, это связано с тем, что более тяжелое заболевание, сопряженное с витальной угрозой, требует от личности продуктивного приспособления к сложившейся ситуации болезни, т. к. от его характера во многом зависит терапевтическое поведение пациента (комплайенс), в определенной степени определяющее течение и исход болезни. При медленном развитии заболевания, не представляющего угрозу для жизни, продуктивность совладающего поведения не имеет столь определяющего значения.
Для изучения взаимосвязи клинических и психологических характеристик больных РА и ОГЗ был проведен корреляционный анализ соответствующих показателей в каждой
группе больных. Среди клинических показателей рассматривались длительность заболевания, эффект лечения и наличие сопутствующих заболеваний; среди психологических — особенности личности, уровень алекситимии и способы копинга.
В группе лиц, страдающих ревматоидным артритом, выявлено, что положительный эффект лечения отрицательно коррелирует с показателем шкалы «Социальная неадаптив-ность» (НЧЛ) (р < 0,05). Это свидетельствует о том, что повышение приспособляемости пациентов в различных социальных ситуациях, хорошая социальная перцепция, пластичность и стремление к сотрудничеству являются факторами, связанными с положительным эффектом лечения.
Длительность заболевания положительно коррелирует с показателем шкалы «Ипо-хондричность» (НЧЛ) (р < 0,05). Это свидетельствует о том, что по мере возрастания длительности заболевания увеличивается фиксация больных на состоянии своего здоровья, тревожность в отношении его физических и социально-психологических последствий, сопровождающаяся постоянным обдумыванием и поиском превентивных мер в отношении рецидива заболевания.
В группе больных онкогематологическимизаболеваними, так же как в группе больных РА, положительный эффект лечения отрицательно коррелирует с показателем шкалы «Социальная неадаптивность» (НЧЛ) (р < 0,05). Наличие (и количество) сопутствующих заболеваний отрицательно коррелирует с показателем шкалы «Аффективная неустойчивость» (НЧЛ) (р < 0,05). Это отражает связь наличия сопутствующих заболеваний с высокой вероятностью несдержанного поведения, преобладанием аффективных форм реагирования, раздражительностью, плохой переносимостью стресса и возможностью дезадаптивных форм поведения. Т. е. сопутствующие заболевания отягощают эмоциональное состояние больных ОГЗ.
Анализ всей совокупности полученных данных позволяет сделать вывод о сложных механизмах психологической адаптации к болезни у пациентов с хроническими и быстро развивающимися соматическими заболеваниями, сопровождающимися и не сопровождающимися витальной угрозой. Общим для обеих исследованных групп больных явилось усиление черт ипохондричности, невротической фиксации на состоянии своего здоровья. В то же время больные с быстрым развитием заболевания и большей степенью витальной угрозы (больные ОГЗ) вырабатывают значительно более конструктивные способы совладания со стрессом болезни, чем больные РА. Алекситимический радикал представлен в структуре личности больных обеих групп приблизительно в равной степени и значимо больше, чем в «норме», и имеет скорее преморбидно-предиспозиционный характер, чем психогенно-реактивный.
Полученные в настоящем исследовании данные могут позволить более дифференцированно подойти к психологическому сопровождению лечебного процесса и построению коррекционной работы с пациентами, особо нуждающимися в психологической и социальной помощи в связи с хроническим или угрожающим жизни характером соматического заболевания.
1 Основы клинической психологии и медицинской психодиагностики / Б. В. Овчинников, И. Ф. Дьяконов, А. И. Колчев, С. А. Лытаев. СПб., 2005.
2 Ташлыков В. А. Психология лечебного процесса. Л., 1984.
3 Moos R. H., Billings A. G. Conceptualizing and measuring coping resources and processes // Handbook of stress // Ed. by L. Goldenberg, S. Breznitz. New York, 1982. P. 212-230.
4 Петрова Н. Н. Соматогенная витальная угроза и адаптация // Актуальные проблемы клинической психологии и психофизиологии: Материалы научно-практической конференции «Ананьевские чтения-2004». СПб., 2004. С. 238-253.
5 Вассерман Л. И., Трифонова Е. А. Инсулинозависимый диабет как модель психосоматических и соматопси-хических соотношений: Методология и методы исследования // Вестник клинической психологии. 2004. Т. 2. № 1. С. 72-83.
6 Психологическая диагностика невротических черт личности: Методические рекомендации / Л. И. Вассерман, Б. В. Иовлев, О. Ю. Щелкова, К. Р. Червинская. СПб., 2003.
7 Алекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах: Методическое пособие / Д. Б. Ересько, Г. Л. Исурина, Е. В. Кайдановская и др. СПб., 1994.
8 Копинг-поведение у больных неврозами и его динамика под влиянием психотерапии: Пособие для врачей / Б. Д. Карвасарский, В. А. Абабков, А. В. Васильева и др. СПб., 1999.
