CC BY
147
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
ПРЕОБЛАДАЮЩИЙ ТИП ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ И ОСТЕОАРТРИТОМ
КОРНЕЕВА В. А., ВЕЛИЧИНСКАЯ О.А., КУНДЕР Е.В.
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»
Резюме. Ревматоидный артрит и остеоартрит являются тяжелыми хроническими заболеваниями, которые снижают качество жизни пациентов, нарушают их психологическое равновесие и социальное функционирование, что значительно актуализирует вопрос включения психотерапии в систему реабилитационных мероприятий указанных категорий пациентов. С целью определения типов отношения к болезни проведено психологическое исследование пациентов с ревматоидным артритом и остеоартритом с описанием их специфических личностных особенностей. В группе пациентов с ревматоидным артритом нарушения социальной адаптации выражены в большей степени, чем у пациентов с остеоартритом. Преобладающим типом отношения к болезни у пациентов с ревматоидным артритом является эргопатический, у пациентов с остеоартритом - гармоничный тип.
Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что большинство пациентов нуждается в психотерапевтической помощи для более успешного лечения.
Ключевые слова: качество жизни, ревматоидный артрит, остеоартрит, приверженность лечению, тип отношения к болезни.
Abstract. Rheumatoid arthritis and osteoarthritis are severe chronic diseases, which decrease the quality of life, disturb the physiologic and social status of the patients. Thus the including of psychotherapy in complex system of rehabilitation measures of the patients with rheumatic diseases is a very urgent problem. The aim of the study was to assess the types of attitude towards the disease in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. The specific personal features of these patients were described. In patients with rheumatoid arthritis the disturbance of social adaptation is marked to a greater extent than that in patients with osteoarthritis. The predominant type of attitude towards the disease in patients with rheumatoid arthritis is ergopathic. In patients with osteoarthritis the harmonic type prevails. The results obtained enable us to conclude that the majority of patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis need qualified psychological aid for more successful treatment.
Современный подход к совершенствованию медицинских знаний основан на интеграции научных и практических достижений междисциплинарного характера. Все отчетливее заметен пристальный интерес специалистов в области внутренней медицины к проблемам личности, психологии пациентов, изучению соотношений соматического и психического здоровья, к возрастающей
Адрес для корреспонденции: 210037, г. Витебск, ул.Правды, д.68, кв.148, тел. 8-029-6628893. -Корнеева В.А.
потребности в восполнении дефицита знаний клинической психологии, в необходимости формирования психосоматической модели заболевания [2, 3].
Терапия хронических заболеваний ориентирована во многом на мобилизацию и активацию резервов больного человека. Среди этих резервов большую роль играют психологические возможности его личности. Следует согласиться с В. А.Ташлыковым [12] в том, что болезнь как стрессовая ситуация в жизни пациента активирует систему значимых отноше-
ний, высших регуляторных механизмов, проявляющихся в условиях болезни и лечения, с одной стороны, в характерных способах восприятия, переживаний и оценок, а с другой -в особенностях приспособительного поведения. Знания и учет этих механизмов реагирования на болезнь и терапию могут в значительной степени способствовать эффективности лечения, психологической адаптации и социальной реабилитации пациентов [12].
В последние годы оценка качества жизни (КЖ) является предметом научных исследований и показателем эффективности различных методов лечения [1, 6]. ВОЗ рекомендует определять КЖ как взаимосвязь показателей здоровья человека и социально-экономических факторов, которые определяют как комплекс физических, эмоциональных, психических и интеллектуальных характеристик человека, определяющих его индивидуальную способность к функционированию в обществе [1]. Медицинские аспекты качества жизни включают влияние самого заболевания (его симптомов и признаков), наступающего в результате болезни ограничения функциональной способности, а также влияние лечения на повседневную жизнедеятельность больного [4].
Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное заболевание, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов. Распространённость РА среди взрослого населения составляет 0,5-2% [10]. Выраженные клинические проявления, наиболее частая и длительная инвалидность наблюдаются в период активной трудовой деятельности [12]. Авторы многих исследований едины в том, что качество жизни больных РА существенно ниже по сравнению с практически здоровыми лицами [5, 7, 9, 11].
Установлено, что при РА КЖ ниже, чем при системной красной волчанке, саркоидо-зе, артериальной гипертензии, но выше, чем при рассеянном склерозе [4]. В большинстве исследований показана зависимость КЖ от длительности заболевания, его активности, функциональной недостаточности [4, 5]. Однако в некоторых работах данная зависимость
отрицается [9]. Функциональные нарушения являются основными в формировании качества жизни, но путь, по которому идет больной РА с неуверенностью в завтрашнем дне, болью и усталостью, играет важную роль [13]. Психологические и социальные аспекты РА являются предметом исследования уже многие годы, однако до настоящего времени остается много спорных, недостаточно изученных вопросов, а трактовка некоторых из них весьма противоречива [5, 7, 9]. Среди них -взаимосвязь клинических, психологических и социальных характеристик больных РА, закономерности формирования реакции на заболевание. Работы по комплексной оценке качества жизни как интегрального показателя здоровья единичны, мало изучены факторы, влияющие на КЖ.
При обследовании пациентов с РА авторами были выявлены некоторые особенности в их профиле психологической защиты по сравнению с контрольной группой здоровых лиц [4]. У таких больных отмечается уменьшение средних величин по каждому типу психологической защиты, что указывает на снижение адаптивных способностей, хотя форма профиля (т.е. относительное преобладание разных механизмов) практически одинакова для обеих групп. Напряженность некоторых защит (компенсации, вытеснения) оказалась прямо связанной с эффективностью лечения. Установлено, что профили психологической защиты при разных клинических вариантах РА также различны. Доминирующим типом психологической защиты является механизм реактивных образований. Отрицание, проекция и интеллектуализация используются данными больными одинаково часто, реже - регрессия и еще реже - вытеснение и замещение.
Остеоартрит (ОА) - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. Заболеваемость ОА составляет 8,2 на
100000 населения, 20% населения земного шара имеют признаки данного заболевания, а у лиц старше 75 лет рентгенологические признаки ОА наблюдаются у 100% обследованных лиц. Коксартроз и гонартроз являются частой причиной инвалидизации пациентов [14]. Эти заболевания суставов приводят к изменению качества жизни и снижают его по мере нарастания тяжести заболевания. В связи с этим особое внимание медицинского персонала должно быть обращено на оценку восприятия состояния самим пациентом. Восприятие же больным состояния своего здоровья и изменений характера жизни зависит от заболевания.
Болезнь всегда индивидуальна, она поражает конкретного человека, и, чтобы найти средства для ее лечения, врач должен представлять себе не только внешнюю, но и внутреннюю картину болезни, видеть возможные психологические предпосылки и последствия патологических процессов, понимать измененную болезнью личность пациента [8, 11].
Многие исследования выявили, что КЖ и приверженность лечению (ПЛ) зависят от типа отношения к болезни (ТОБ). Определение преобладающего ТОБ у данной группы пациентов необходимо для диагностики и выработки рационального интегрированного подхода фармакологического и нефармакологического методов терапии. Это способствует определению дифференцированных, учитывающих индивидуальные особенности пациентов методик лечения, повышающих эффективность медицинской помощи и качество жизни пациентов [10].
Цель исследования - установить преобладающий тип отношения к болезни у пациентов с ревматоидным артритом и остеоартритом.
Методы
Всего в исследовании принял участие 41 пациент ревматологического отделения УЗ «Витебская областная клиническая больница». Обследовано 22 пациента с РА, из них мужчин было 7 (32%), женщин - 15 (68%). Средний возраст пациентов в данной группе составил 59,3±7,2 года. Диагноз РА выставлял-
ся в соответствии с модифицированными критериями ACR (American College of Rheumatology) [15]. Также обследовано 19 пациентов с ОА, из них мужчин было 8 (42%), женщин - 11 (58%). Средний возраст пациентов с ОА составил 55,3±6,5 года. Диагноз верифицировался в соответствии с критериями ОА [14]. Все пациенты, принявшие участие в исследовании, были опрошены по методике ТОБОЛ (определение преобладающего типа отношения к болезни) [1]. С помощью данного опросника возможно выявить 12 типов отношения пациента к болезни, а именно:
1. Гармоничный тип - трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть всё в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни: стремление во всём активно содействовать успеху лечения; нежелание обременять других тяготами ухода за собой.
2. Эргопатический тип - уход от болезни в работу, характерно ответственное, одержимое отношение к работе, избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением сохранить возможность продолжения активной трудовой деятельности.
3. Анозогнозический тип - активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных её последствиях; приписывание проявлений болезни случайным обстоятельствам, отказ от обследования и лечения; желание обойтись «своими средствами», пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению.
4. Тревожный тип - непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения, поиск его новых способов, жажда дополнительной информации о болезни, выраженный интерес к объективным данным о заболевании, настроение тревожное; защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.
5. Ипохондрический тип - сосредоточение на субъективных и иных неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них окружающим; преувеличение действительных и высказывание несуществующих
болезней и страданий, сочетание желания лечиться и неверия в успех; требование тщательного обследования, и, в то же время, боязнь вреда и болезненности процедур.
6. Неврастенический тип - поведение по типу «раздражительной слабости», вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения; раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаяниями и слезами; непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость, неспособность ждать облегчения.
7. Меланхолический тип - удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение и эффект лечения; активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей, пессимистический взгляд на всё вокруг, неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.
8. Апатический тип - полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения; пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждению со стороны, утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало.
9. Сенситивный тип - чрезмерная озабоченность возможностью неблагоприятного впечатления, которое могут произвести на окружающих сведения о его болезни; опасения, что окружающие станут его избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать неблагоприятные слуху о причине и природе болезни; боязнь стать обузой для близких из - за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.
10. Эгоцентрический тип - «уход в болезнь», выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием; требование исключительной заботы о себе, постоянное желание показать другим своё особое положение, исключительность своей болезни.
11. Паранойяльный тип - уверенность в том, что болезнь - результат чьего - то умысла, крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам, стремление приписывать воз-
можные осложнения и побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала, обвинения и требования наказания в связи с этим.
12. Дисфорический тип - доминирует мрачно - озлобленное настроение, постоянный угрюмый вид; зависть и ненависть к здоровым, вспышки крайней озлоблённости со склонностью винить в своей болезни других, требование особого внимания к себе, подозрительность к процедурам и лечению, деспотическое отношение к близким - требование во всём ему угождать.
Результаты и обсуждение
Анализ полученных данных клинико-экспериментально-психологического исследования проводился как в группе пациентов с заболеваниями суставов в целом, так и путем сопоставления групп с изучаемыми нозологическими формами. По результатам исследования установлено, что у пациентов с РА эргопатический тип составляет 36%, гармоничный тип - 23%, сенситивный -14%, что свидетельствует об отсутствии выраженной социальной дезадаптации в связи с ситуацией болезни. Вероятно, это связано с «поведенческой» формой защиты в форме «ухода в работу», а следовательно, неосознаваемого «отрицания» болезненных проявлений. Клиникопсихологический опрос позволил выявить, что пациентов с РА отличает старательность, добросовестность, терпеливость, что соответствует внутреннему запрету на открытое выражение агрессивных побуждений и враждебных импульсов; потребность в самопожертвовании, сочетающаяся со сверхнравственным поведением, выраженная потребность в физической активности до развития заболевания.
Сенситивный тип отношения к болезни (14%), проявляющийся в чрезмерной ранимости, уязвимости, озабоченности возможными неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни, колебании настроения, свидетельствует об элементах интерпсихической дезадаптации преимущественно в коммуникативной сфере больных. Другие типы составляют 27%.
У 52% опрошенных пациентов с ОА был выявлен гармоничный тип отношения к болезни, у 19% - эргопатический тип у 20% -сенситивный, другие типы составили 9% (смешанные типы).
Данное исследование показало, что у пациентов с РА имеются более выраженные нарушения социальной адаптации в связи с данным заболеванием, чем у больных ОА. Отмечается противоречивость отношения к болезни у пациентов с РА, проявляющаяся в таких тенденциях, как отрицание болезненных проявлений, озабоченность ими, наличие негативных переживаний, связанных с заболеванием. Подобное отношение к болезни не может не затруднять процесс лечения и способствует сниженному эмоциональному фону пациентов, депрессивным переживаниям, а также усугублению болезненной симптоматики. При этом эргопатический тип личностного реагирования на болезнь соотносится с доминированием защитного механизма «компенсации», проявляющегося в попытках найти замену реального или воображаемого недостатка, дефекта другим качеством.
Полученные данные свидетельствуют о сужении спектра адаптивного реагирования на заболевание, проявляющегося преимущественно в виде гиперсоциализированного стиля поведения с «уходом в работу» и своеобразной «ограниченности». Такие реакции у пациентов, страдающих РА, возможно, возникли в результате хронического стресса, вызванного болезнью.
Сенситивный тип отношения к болезни характеризуется чрезмерной ранимостью, озабоченностью возможными неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни, способны приводить к нарастанию комплекса неполноценности у больных. Эта группа пациентов нуждается в дополнительном внимании лечащего врача для коррекции поведенческих расстройств, усугубляющих восприятие своего заболевания, с целью улучшить качество жизни пациентов с РА.
В целом можно предположить, что нарастание выраженности болезненных проявле-
ний при заболеваниях суставов ведет к формированию дезадаптивных типов реагирования на болезнь преимущественно с интрапсихичес-кой и интерпсихической направленностью эмоционально-поведенческих девиаций.
Полученные данные позволяют, таким образом, при комплексном медико-психологическом исследовании обратить особое внимание на особенности переживаний и отношений пациентов с целью обоснования психодиагностики и совершенствования техник психотерапии.
Заключение
1. В группе пациентов с ревматоидным артритом у 41% обследованных лиц выявлены выраженные нарушения социальной адаптации, связанные с имеющимся заболеванием. Преобладающим типом отношения к болезни у пациентов с ревматоидным артритом является эргопатический.
2. В группе пациентов с остеоартритом нарушения социальной адаптации выражены в меньшей степени, чем у пациентов с ревматоидным артритом. Преобладающим типом отношения к болезни является гармоничный тип.
3. Пациенты с ревматоидным артритом и остеоартритом, имеющие признаки нарушения социальной адаптации, нуждаются в дополнительном внимании медицинского персонала с целью коррекции поведенческих расстройств, усугубляющих восприятие заболевания, и, в целом, повышения качества жизни пациентов с ревматоидным артритом.
Литература
1. Вассерман, Л. И. Внутренняя картина болезни в струк-
туре качества жизни у больных с соматической патологией / Л. И. Вассерман, Е. Н. Трифонова, В. Л. Федорова // Сибир. психол. журн. - 2008. - № 27. -С. 67-71.
2. Губарь, Е. Е. Некоторые аспекты комбинированной
базисной терапии ревматоидного артрита / Е. Е. Губарь, А. Г. Бочкова, Н. В. Бунчук // Науч.-практ. рев-матол. - 2006. - № 1. - С. 49-55.
3. Губачев, Ю. М. Клинико-физиологические основы
психосоматических соотношений / Ю. М. Губачев, Е. М. Стамбровский. - Л.: Медицина, 1981. -С. 68-70.
4. Зайцева, Т. В. Оценка качества жизни больных рев-
матоидным артритом / Т. В. Зайцева, Г. Г. Багиро-ва // Тер. архив. - 2000. - № 12. - С. 38-41. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни: метод. рекомендации / Л. И. Вассерман [и др.]. - Л., 1987. - 54 с.
5. Коршунов, Н. И. Проблемы, психические нарушения
и качество жизни больных ревматоидным артритом / Н. И. Коршунов, Е. А. Григорьева, Л. В. Капустина // Тер. архив. - 1991. - № 8. - С. 100-104.
6. Кочюнас, Р. Психологические аспекты ревматоидно-
го артрита / Р. Кочюнас, Г. Гуобис // Ревматология. - 1983. - № 1. - С. 60-67.
7. Кремлева, О. В. Ревматоидный артрит: влияние бо-
лезни на социальные аспекты качества жизни / О. В. Кремлева, Г. Б. Колотова // Науч. - практ. рев-матол. - 2004. - № 2. - С. 14-18.
8. Крыжановская, Н. С. Ревматоидный артрит в свете
психологических проблем / Н. С. Крыжановская // Тер. архив. - 2000. - № 5. - С. 79-82.
9. Месникова, И. Л. Влияние психоэмоционального со-
стояния и личностных особенностей на качество жизни больных ревматоидным артритом / И. Л. Месникова // Здравоохранение. - 2002. - № 3. - С. 12-15.
10. Насонов, Е. Л. Ревматология. Клинические рекомен-
дации / Е. Л. Насонов. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2007. - С. 99-111.
11. Савельева, М. И. Личность больных РА и эффект ле-
чения / М. И. Савельева // Новости медицины и фармации. - 1994. - № 2. - С. 58-60.
12. Ташлыков, В. А. Психологическая защита у больных неврозами и психосоматическими расстройствами: пособие для врачей / В. А. Ташлыков. - СПб., 1992 - С. 167-168.
13. Bell, M. J. Measurement of functional status, quality of life and utility in rheumatoid arthrits / M. J. Bell, C. Bombardier // Arthritis and rheumatism. - 1990. -Vol. 33,N 4. - P. 591-600.
14. EULAR recommendation 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the standing committee of international clinical studies including therapeutic trials (ESCISIT) / K. M. Jordan [et al.] // Ann. Rheum. Dis. -2003. - Vol. 62. - P. 1145-1155.
15. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis / F. Arnett [et al.] // Arthritis Rheum. - 1988. - P. 315-324.
Поступила 25.06.2010 г. Принята в печать 06.12.2010 г.
