CC BY
92
Д.Д. Федотов1, В.С. Шешенин2, Ю.И. Полищук3, В.А. Варенцова1
Психические расстройства у пациентов пожилого возраста, находящихся на лечении в многопрофильном стационаре
1 Центр психического здоровья и реабилитации Клинической больницы № 85 ФМБА России,
г. Москва
2 ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», г. Москва 3 Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии Министерства
здравоохранения Российской Федерации, г. Москва
D.D. Fedotov1, V.S. Sheshenin2, Yu.I. Polischuk3, V.A. Varentsova1
Mental disorders in elderly people receiving medical treatment
at a multidisciplinary hospital
1 Center for Mental Health and Rehabilitation, Clinical Hospital № 85 of the Federal Medical
and Biological Agency 2 Federal State Budgetary Scientific Institution «Mental Health Research Centre» 3 Federal Medical Research Centre of Psychiatry and Addiction Ministry of Health of the Russian
Federation
Ключевые слова: пожилой возраст, депрессии, когнитивные нарушения, психофармакотерапия, ге-ронтопсихиатрия.
В статье представлены данные научной литературы и результаты собственных исследований, обобщен опыт многолетней работы соматопсихиатри-ческого отделения и консультативной работы врачей-психиатров в многопрофильной больнице. Проанализированы клинико-эпидемиологические показатели. Выявлено большое число пациентов пожилого возраста с депрессивными и когнитивными нарушениями. Показаны разнообразие психопатологических проявлений поздних депрессий, их связь с когнитивными нарушениями. Сочетание депрессивных, тревожных, ипохондрических расстройств с множественной соматической патологией вызывает трудности при диагностике этих состояний. Обсуждаются вопросы лечения.
Наиболее частыми видами психических нарушений в геронтопсихиатрической практике являются депрессивные и когнитивные расстройства. Актуальность их изучения увеличивается с каждым годом [7; 21; 34—36]. За последние два десятилетия существенное негативное влияние на психическое состояние пожилого населения оказали изменения в социаль-
Keywords: elderly, depression, cognitive impairment, psychopharmacotherapy, gerontopsychiatry.
This work presents published data as well as results of own research and summarizes the experience gained at the psychosomatic department and psychiatrists consultancy provided at the multidisciplinary hospital. It analyses clinical and epidemiologic evidences. It also indicates that many elderly patients suffer from depression and cognitive impairments. The work shows the diversity of psychopathological symptoms in advanced forms of depression in elderly and their relation to cognitive impairments. The combination of depression, anxiety, hypochondria and diverse somatic pathologies causes difficulties for diagnosis. The treatment options are being considered. The work demonstrates generalpolypharma-cotherapy expediency for such patients.
но-экономической и духовной сферах жизни общества. В условиях проводимых реформ нарушился привычный стереотип жизни, и появилась необходимость адаптации к изменившимся условиям существования. Результаты некоторых исследований подтверждают рост показателей заболеваемости непсихотическими формами церебрального атеросклероза и психогенными
депрессиями, т.е. именно теми видами психических расстройств, в возникновении которых значительную роль играют стрессогенные жизненные события [10], в том числе пограничными психическими состояниями, связанными с переживаниями одиночества, ненужности и утратой смысла жизни [21].
Преобладание лиц пожилого возраста среди пациентов амбулаторной и стационарной сети общемедицинского профиля делает проблему диагностики и лечения депрессивных и когнитивных расстройств наиболее актуальной [7; 13; 15; 19; 21; 28; 30]. Важность своевременной диагностики депрессий в общемедицинской практике определяется не только их большой распространенностью, но и высоким дезадаптирующим влиянием, ухудшающим качество жизни. Депрессивные пациенты чаще обращаются за медицинской помощью и требуют значительного количества дополнительных обследований. Депрессия ухудшает течение и прогноз основного соматического заболевания, может провоцировать его начало и быть реакцией на него, например, в случае диагностирования нарушения мозгового кровообращения [27]. Депрессивные расстройства увеличивают как частоту обращений в поликлинику, так и длительность пребывания больных в соматическом стационаре.
Таким образом, своевременная диагностика психических расстройств часто становится решающим условием успешной медицинской помощи [28]. Необходимо отметить, что выявление и квалификация депрессивных расстройств в условиях общемедицинской сети сопряжены со значительными сложностями, возможностью как гипер-, так и гиподиагно-стики. Известно, что на начальных этапах развития ряда неврологических и соматических заболеваний (сердечно-сосудистых, церебровас-кулярных или вирусных) депрессивная симптоматика (апатия, слабость, снижение аппетита) выступает не как самостоятельный синдром, а лишь в качестве «предвестника» продромального периода органической патологии. Задача врача в этих случаях сводится к распознаванию основного заболевания, маскированного депрессивной симптоматикой. Чрезвычайно важно избежать гипердиагностики депрессий и не пропустить тяжелое соматическое заболевание.
Вместе с тем в клинической практике часто встречается и гиподиагностика депрессий, об-
условленная рядом причин. Врачи общемедицинской практики, к которым в первую очередь попадают больные со стертыми депрессивными расстройствами, часто обращают внимание только на типичные депрессивные симптомы. Соответственно существование легких и атипичных форм депрессий, особенно характерных для лиц пожилого возраста, остается вне поля зрения. Депрессивные расстройства позднего возраста отличаются рядом особенностей, подробно описанных в литературе. По мере увеличения возраста повышается частота так называемых малых депрессий и меняется их структура: снижается доля первичных (эндогенных) и возрастает доля вторичных ( симптоматических) депрессий [6; 13; 15; 33]. Часто депрессии позднего возраста приобретают атипичный характер за счет присоединения тревоги и сомато-вегетативных нарушений [9], ипохондрических и бредовых идей «малого масштаба» и мнестико-интеллектуальных нарушений [33].
Наши наблюдения показали, что психические нарушения часто недооцениваются и в тех случаях, когда депрессивная симптоматика истолковывается как психологически понятная ( выход на пенсию, закономерное изменение привычного уклада жизни, сужение социальных связей и круга общения). Часто депрессивные расстройства у пожилых пациентов рассматриваются как признак «нормального старения» или как обычная реакция на соматическое заболевание, не требующая внимания психиатра. Кроме того, пожилые пациенты, особенно в условиях стационара, часто сами акцентируют внимание на соматических жалобах, обследованиях, под любым предлогом избегая консультации психиатра, опасаясь установления у них психического расстройства. Особенно это характерно для пациентов пожилого возраста с начальными признаками когнитивного снижения из-за опасений выявления у них психической несостоятельности.
Наконец, одной из причин гиподиагности-ки являются также особенности клинической картины поздних депрессий: преобладание со-матизированной симптоматики, вегетативных проявлений, расстройств сна и аппетита, т.е. наличия симптомов, общих с соматическим заболеванием.
Необходимость проведения клинико-эпи-демиологических исследований представляется
чрезвычайно важной задачей и обусловлена высокой ценностью сведений о распространенности психических расстройств у пациентов в общемедицинской сети, среди которых значительную часть составляют пациенты пожилого возраста. Актуальность этих сведений обусловлена, с одной стороны, высокой распространенностью психических нарушений среди населения, а с другой — тем, что значительная часть пациентов, прежде всего с невротическими и неврозоподобными психическими расстройствами, в силу ряда причин избегают обращаться в специализированные психиатрические учреждения и остаются вне поля зрения психиатров, становясь пациентами общесоматических учреждений [15; 29].
Достаточно велика распространенность психических нарушений у соматических больных. По данным Всемирной организации здравоохранения, те или иные психические расстройства имеют более половины пациентов, страдающих соматическими заболеваниями средней и тяжелой степени тяжести. Распространенность психических расстройств в общемедицинских учреждениях Москвы составляет около 65%. Так, какие-либо психические расстройства ( диагностированные по нозологическому, синдромальному либо симптомато-логическому принципу) в стационаре были выявлены более чем у половины (57%) больных. В поликлинике этот показатель достигает 80%. При этом было доказано, что депрессивные и тревожные расстройства являются факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений после аортокоронарного шунтирования [28; 29] и наиболее часто встречаются после церебрального инсульта — в ответ на негативные социальные последствия, связанные с этим заболеванием, повышая смертность в первые месяцы после его развития [27]. Кроме того, психические нарушения, возникающие у пациентов с соматическими заболеваниями, увеличивают степень инвалидизации и расходы здравоохранения. Таким образом, становится очевидной необходимость изучения распространенности психических нарушений среди пациентов общесоматического стационара.
Нами были проанализированы и обобщены результаты клинических наблюдений и клини-ко-эпидемиологических исследований, проводимых более 10 лет (2003—2014) в Клинической больнице № 85 ФМБА России, где организована
поликлиническая и стационарная психиатрическая помощь. Консультативная психиатрическая помощь в стационаре (неврологическое, терапевтическое, хирургическое, гинекологическое, травматологическое и реанимационное отделения) осуществлялась круглосуточно специалистами соматопсихиатрического отделения.
Соматопсихиатрическое отделение Клинической больницы № 85 ФМБА России (главный врач — профессор О. С. Цека) было открыто в 1992 г. и в настоящее время входит в структуру Центра психического здоровья и реабилитации промышленных рабочих. До 2015 г. отделение было рассчитано на 25 коек для оказания высококвалифицированной специализированной помощи больным, страдающим психическими расстройствами и интеркуррент-ной соматической патологией, и являлось клинической базой Московского НИИ психиатрии (директор — профессор В.Н. Краснов). В настоящее время соматопсихиатрическое отделение является клинической базой ряда кафедр ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (ректор -профессор В.Д. Рева). Результаты научных исследований врачей отражены в 4 кандидатских диссертациях, монографиях, методических рекомендациях, журнальных статьях.
Целью данной работы было изучение демографических и клинико-психопатологиче-ских особенностей пациентов с психическими нарушениями в условиях соматического стационара. Исследование носило невыборочный характер. Были использованы клинико-психо-патологический, клинико-эпидемиологический методы и данные медицинской отчетности.
Проанализированы результаты консультативного психиатрического обследования пациентов, госпитализированных в больницу в 20032014 гг. Обследование пациентов проводилось по направлению лечащих врачей при информированном согласии пациентов. Всего за 2003-2014 гг. в различных отделениях были обследованы 2400 больных, что составило в среднем 7% всех госпитализированных за указанный период. Среди нуждавшихся в психиатрической помощи в эти годы преобладали пациенты старше 60 лет (62%).
Значительную долю среди обследованных больных составили пациенты старше 70 лет (66% всех больных старше 60 лет). При анализе динамики демографических показателей (пола и возраста) на протяжении 10 лет выяв-
лена достаточно стабильная клинико-демогра-фическая характеристика пациентов, нуждающихся в консультативной психиатрической помощи: преобладание пациентов позднего возраста с тенденцией к увеличению их количества (рисунок). Так, к 2014 г. пациенты старше 60 лет уже составили 75% всех пациентов, консультированных психиатром в стационаре.
Наибольшая потребность в консультативной помощи выявлена в неврологическом и терапевтическом отделениях (91% всех консультаций). Анализ больных, пролеченных в стационаре, показал, что в этих отделениях пациенты старше 60 лет составили 62%.
При изучении психопатологической структуры заболеваний выявлено преобладание органических непсихотических психических расстройств (Р00-09) у 44% пациентов. Эти расстройства проявлялись различной степенью выраженности психоорганического синдрома, неглубокими депрессивными и астено-невро-тическими нарушениями, преимущественно на фоне сосудистого заболевания головного мозга. Реже встречались депрессивные расстройства неорганической природы (Р30-33) — у 23% больных. Тревожные, невротические и связанные со стрессом расстройства (Р40-49) были диагностированы у 20% больных. Возникновение этих расстройств, как правило, было связано с ситуационными и личностными факторами, которые приобретают в пожилом возрасте особое значение [4; 20; 33]. Психопа-
тология депрессий была представлена полиморфной симптоматикой с преобладанием тревожно-депрессивного синдрома у 40% пациентов. Существенных изменений частоты выявленных расстройств на протяжении 10 лет наблюдения выявлено не было. Однако отмечена тенденция к увеличению количества пациентов с органическими психическими расстройствами (в 2005-2008 гг. - 41%, в 2009-2011 гг. -45% больных и 51% в 2014 г.). Преобладание пациентов пожилого возраста с органическими психическими расстройствами было выявлено как в популяционных исследованиях [10], так и в исследованиях, проводимых в общемедицинских учреждениях - поликлиниках [14; 15; 25] и многопрофильных стационарах [3; 17; 23].
При проведении обследования у 4% пациентов, осмотренных психиатром, психиатрической патологии выявлено не было, а обнаруженные нарушения носили доклинический характер: расстройства часто определялись возрастными изменениями личности с нарастанием повышенной требовательности, ригидности, ворчливости в сочетании с неглубокими нарушениями сна и жалобами на снижение памяти. Эти пациенты не нуждались в наблюдении психиатра. Однако с учетом расширения терапевтических возможностей для больных с начальными нарушениями памяти пациенты с легким когнитивным снижением в настоящее время являются объектом внимания многих специалистов. По результатам обследования в переводе в соматопсихиатрическое отделение
□ моложе 30 лет ■ 31-50 □ 51-S0 □ старше 60 лет
Распределение больных по возрасту
нуждались 9% пациентов из числа консультированных в стационаре (9,5% в 2005 г., 8% в 2007 г.). Из них большую часть составили пациенты с выраженными депрессивными расстройствами, требовавшие динамического наблюдения психиатра (40% пациентов).
Полученные нами данные в целом совпадают с результатами других исследований. По данным литературы, в консультативной психиатрической помощи в многопрофильных больницах нуждаются 6-10% пациентов, однако необходимая помощь оказывается лишь 2% пациентов, как правило, лицам с психотическими расстройствами [2; 8; 23; 29]. При этом необходимо учесть, что в условиях городской больницы роль психиатра-консультанта обычно сводится к ургентным консультациям при развитии острых психотических состояний, элементов суицидального поведения или деменциях для решения вопроса о переводе в соматопсихиатрическое отделение, в котором нуждаются до 50% осмотренных психиатром пациентов [2].
Особого внимания заслуживает проблема соотношения депрессивных и когнитивных расстройств. С одной стороны, у пациентов пожилого возраста имеется высокая коморбидность депрессий и деменций. Так, депрессивные расстройства различной тяжести, длительности и психопатологической структуры встречаются у 32% больных, страдающих болезнью Альц-геймера [22]. С другой стороны, анализ структуры психических расстройств у обследованных нами больных выявил преобладание органических психических расстройств, которые проявлялись когнитивным снижением различной степени выраженности в сочетании с субдепрессивными и астено-невротическими нарушениями, преимущественно на фоне церебрально-сосудистого заболевания. В данном исследовании у пациентов неврологического отделения, как правило, отмечались собственно сосудистые депрессии, протекающие на фоне хронического церебрального сосудистого заболевания, которые всегда сопровождались когнитивными нарушениями различной степени выраженности в сочетании с неврологической симптоматикой. Эти состояния чаще всего характеризовались неглубоким уровнем депрессивных расстройств, наличием тревоги с соматовегетативными симптомами, эмоциональной лабильностью и стойкой фиксацией пациентов на своем соматическом
состоянии. Реже встречались постинсультные депрессии, при которых сам факт острого нарушения мозгового кровообращения в 20% случаев выступал как психогенный фактор. При этом наличие эндореактивной депрессии неблагоприятно влияло на восстановление неврологического дефицита и способности к самообслуживанию, что было отмечено и другими клиницистами [27]. Кроме того, депрессия имитировала или усиливала уже имевшиеся расстройства памяти (так называемая депрессивная псевдодеменция). В этом случае на фоне апатии, общей заторможенности и фиксации на депрессивных переживаниях вторично нарушались внимание и память. У пациентов с депрессивной псевдодеменцией сохранялось чувство болезни, а жалобы на ослабление памяти не соответствовали результатам тестирования. При этом можно было отметить сохранность личности, преувеличенный характер жалоб на снижение памяти и отказ пациентов от выполнения простых нейропсихологических тестов.
Своевременное выявление этих нарушений обеспечивает адекватное лечение. Необходимо отметить, что если в случае деменции результаты лечения минимальны, то при наличии депрессивной псевдодеменции удается добиться хороших результатов, и с редуцированием депрессивной симптоматики после назначения антидепрессантов у пациентов повышаются активность и внимание, улучшается восприятие окружающего, исчезают жалобы на снижение памяти [11; 18]. В этой связи, касаясь общих принципов лечения депрессивных больных [16], следует обратить внимание на важность правильной оценки как психопатологических особенностей, так и тяжести соматоневрологи-ческого состояния пациентов для выбора препаратов с учетом возможных рисков, связанных с их применением у пожилых [1; 15; 31]. Часто, особенно при невозможности динамического наблюдения психиатра, целесообразно ограничиться психотерапией и препаратами растительного происхождения с анксиолити-ческими свойствами.
Основной проблемой медикаментозной терапии в пожилом возрасте является необходимость назначения более одного лекарственного препарата (вынужденная полипрагмазия). Результаты проведенного исследования показали, что в условиях соматопсихиатрического отде-
ления, как правило, использовали полифармакотерапию (назначение от 4 до 13 препаратов одному пациенту, в среднем 7 препаратов) [5]. Аналогичные данные приводятся в психофармакологических исследованиях пациентов пожилого возраста [24; 26]. Полифармакотерапия обусловлена симптоматическим подходом к терапии, поскольку не существует одного препарата, действующего на различные психопатологические проявления даже в рамках одного синдрома. Если в 2003-2008 гг. наиболее часто применяли традиционные трициклические антидепрессанты и мапротилин (амитриптилин назначали в 30% случаев), то в последние годы все шире использовали современные антидепрессанты с различным механизмом действия. Преимущественно назначали антидепрессанты с се дативным действием. В 70% случаев использовали сочетание антидепрессантов и небольших доз нейролептиков (наиболее часто - тиоридазин) из-за их неспецифического успокаивающего действия. В связи с тем, что у 80% пациентов имелись нарушения сна, им назначали снотворные препараты, не обладающие выраженным миорелаксирующим действием. Основными нежелательными явлениями терапии были головокружения, сонливость и слабость, как правило, обратимые. В 60% случаев требовалось назначение препаратов с ноотропным (вазотропным) действием. Целесообразность использования антидепрессантов с препаратами, обладающими нейрометаболи-ческими свойствами, позволяет, по-видимому, не только повысить эффективность психотропной терапии, но и снизить риск возникновения нежелательных явлений [7]. Это было отмечено в некоторых исследованиях, например, при использовании церебролизина в сочетании с антидепрессантом при поздних депрессиях [11] и для уменьшения выраженности лекарственного паркинсонизма и ортостатической гипо-тензии у пациентов пожилого возраста [12]. При оценке частоты назначений психотропных препаратов выявлено преобладание «традиционных» средств, что обусловлено их доказанной эффективностью и известным профилем побочных реакций. В условиях соматопсихиа-трического отделения в 66% случаев назначение психотропной терапии сочеталось с применением соматотропных препаратов [32]. С учетом общих принципов фармакотерапии депрессий
[16] и многочисленных данных о сопоставимости эффективности психотропных препаратов различных химических классов (например, антидепрессантов) основными принципами выбора препаратов являются их лучшая переносимость и безопасность при передозировке (особенно для пациентов с когнитивными нарушениями, часто нарушающих предписанный режим приема препаратов). Наши наблюдения показали, что наиболее частые и опасные побочные явления и осложнения психофармакотерапии - чрезмерная седация и ортостати-ческая гипотензия, повышающие риск падений. В связи с этим необходима осторожность при использовании транквилизаторов длительного действия с миорелаксирующими свойствами и антидепрессантов с выраженным холинолити-ческим действием, прием которых может вызвать временное ухудшение памяти, а передозировка - состояния спутанности сознания (делирий).
Проведенное исследование показало широкую распространенность психических расстройств у соматически больных многопрофильной больницы, в особенности у пациентов пожилого возраста. Среди них преобладают расстройства депрессивного и тревожного спектра, невротические и неврозоподобные расстройства, когнитивные расстройства разной степени выраженности, включая начальную деменцию преимущественно сосудистого генеза. Наличие психических нарушений усугубляет течение и исход многих соматических и неврологических заболеваний и требует активного участия психиатров в выявлении, диагностике и терапии сопутствующих психических расстройств не только психотического, но и непсихотического уровня. Полифармакотерапия таких пациентов нуждается в дальнейшей разработке и совершенствовании наряду с мероприятиями по психосоциальной реабилитации больных с со-четанной патологией.
Литература
1. Андрусенко М.П. Возрастные аспекты терапии поздних депрессий (клинико-тера-певтические закономерности): Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М., 2004.
2. Бронин С.Я. К вопросу о потребности в со-матопсихиатрических койках // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1989. № 10. С. 108-111.
3. Ванчакова Н.П., Попов А.П., Рыбакова К.В., Гелазония Г.Р. Проблемы психического здоровья пожилых в практике центра психосоматической медицины клинической больницы № 122 // Особенности ургент-ных состояний у геронтологических больных: Материалы научно-практической конференции. М., 2008. С. 19-22.
4. Варенцова В.А., Федотов Д.Д., Шеше-нин В.С. Особенности психических расстройств у пациентов соматического стационара // Реализация подпрограммы «Психическое здоровье»: Материалы общероссийской конференции. М., 2008. С. 108-109.
5. Варенцова В.А., Федотов Д.Д., Шеше-нин В.С. Фармакотерапия в условиях со-матопсихиатрического отделения ( эпидемиологические аспекты) // Актуальные вопросы профилактики, ранней диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний и психоэмоциональных расстройств среди работников промышленных предприятий: Материалы научно-практической конференции. М., 2012. С. 106-108.
6. Вертоградова О.П., Войцех В.Ф., Краснов В.Н. Возрастные особенности депрессии второй половины жизни // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1986. Т. 86. № 9. С. 1380-1384.
7. Гаврилова С.И., Калын Я.Б., Сафарова Т.П. и др. Оптимизация антидепрессивной терапии в условиях геронтопсихиа-трического стационара // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015. № 6. С. 24-32.
8. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Богомолова Е.Д. и др. О работе соматопсихиатриче-ских отделений в структуре многопрофильных больниц // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1990. № 11. С 82-85.
9. Иванец Н.Н., Сысоева В.П., Кинкулькина М.А., Авдеева Т.И. Тревожные расстройства у больных пожилого возраста: психопатологическая характеристика, диагностика, сходство и отличия от тревожных депрессий // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014. № 5. С. 4-11.
10. Калын Я.Б. Психическое здоровье населения пожилого и старческого возраста (кли-
нико-эпидемиологическое исследование) : Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М., 2001.
11. Калын Я.Б., Сафарова Т.П., Шешенин В. С., Гаврил ова С. И. Сравнительная эффективность и безопасность антидепрессивной моно- и мультимодальной терапии у пожилых больных депрессией // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014. № 6. Вып. 2. С. 82-85.
12. Концевой В.А., Медведев А.В., Андрусен-ко М.П. и др. Использование церебролизи-на для лечения затяжных экстрапирамидных осложнений // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. № 97 (6). С. 39-44.
13. Концевой В.А., Медведев А.В., Яковлева О.Б. Депрессии и старение // Депрессии и коморбидные расстройства / Под ред. А.Б. Смулевича. М., 1997. С. 114-122.
14. Лебедева В.Ф., Семке В.Я. Клинико-эпидемиологическая характеристика ко-морбидных с соматической патологией психических расстройств у больных территориальной поликлиники // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. № 3. С. 61-63.
15. Михайлова Н.М. Психические расстройства у пациентов геронтопсихиатрического кабинета общесоматической поликлиники (клинико-статистические и лечебно-организационные аспекты): Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М., 2000.
16. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г. Актуальные вопросы фармакотерапии депрессий // Новые достижения в терапии психических заболеваний / Под ред. С.Н. Мосолова. М., 2002. С. 211-232.
17. Назаренко Г.И., Коркина М.В., Елфимо-ва Е.В. Методологические аспекты оказания психиатрической помощи больным многопрофильного соматического стационара и поликлиники // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004. № 5. С. 53-57.
18. Незнанов Н.Г., Круглов С.Н. Динамика состояния пожилых больных с коморбид-ными депрессивными и когнитивными нарушениями сосудистого генеза в процессе терапии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2008. № 3. С. 18-20.
19. Полищук Ю.И. Актуальные вопросы пограничной геронтопсихиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. 2006. № 3. С. 12-16.
20. Полищук Ю.И. Старение личности // Социальная и клиническая психиатрия. 1994. № 3. С. 108-115.
21. Полищук Ю.И., Федотов Д.Д. Очерки пограничной психиатрии. Смоленск: Свиток, 2012.
24. Пономарева Е.В. Депрессивные расстройства при болезни Альцгеймера // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008. № 2. С. 4-11.
25. Прокудин В.Н., Музыченко А.П., Морозов П.В. Организационно-методические принципы оказания психиатрической, психотерапевтической и психологической помощи в соматическом стационаре // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003. № 5. С. 211-214.
26. Ротштейн В.Г., Сафарова Т.П., Шешенин
B.С. и др. Оценка эффективности психофармакотерапии у больных пожилого возраста в психиатрических учреждениях разного типа // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013. № 2.
C. 59-65.
27. Сазонов Н.В., Шешенин В.С. Клинико-эпидемиологическая характеристика пациентов пожилого возраста, впервые обратившихся в психотерапевтический кабинет поликлиники // Социальные преобразования и психическое здоровье: Материалы II Национального конгресса по социальной психиатрии. М., 2006. С. 60.
28. Сафарова Т.П., Шешенин В.С., Федоров В.В. Эффективность психофармакотерапии у больных геронтопсихиатрического стационара с функциональными психическими расстройствами // Психиатрия. 2013. № 1 (57). С. 24-33.
29. Скворцова В.И., Концевой В.А., Петрова Е.А., Савина М.А. Депрессия и параде-прессивные расстройства при церебральном инсульте: вопросы клинической оценки, диагностики и коррекции // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. № 9. С. 4-11.
30. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. Медицинское информационное агентство. М., 2001.
31. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н., Дробижев М.Ю. Психофармакотерапия и проблема организации психиатрической помощи в соматическом стационаре // Клиническая медицина. 2000. № 10. С. 22—27.
32. Филиппов В.Л., Филиппова Ю.В., Фигу-рин И.С. К проблеме организации системы профилактики и психотерапии психосоматических расстройств в условиях многопрофильного общесоматического стационара и поликлиники // Современные методы психотерапии: Материалы ежегодного всероссийского симпозиума. СПб., 2012. С. 151-161.
33. Шешенин В.С. Клинико-психопатологи-ческие проявления поздних депрессий и эффективность антидепрессивной терапии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2000.
34. Шешенин В.С., Варенцова В.А., Федотов Д.Д. Частота назначений психотропных препаратов в соматопсихиатрическом отделении многопрофильного стационара // Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Казань, 2012. С. 238.
35. Штернберг Э.Я., Рохлина М.Л. Некоторые общие клинические особенности депрессией позднего возраста // Журнал невропатологии и психиатрии. 1970. № 9. С. 1356-1364.
36. Baldwin R.C., Chiu E., Katona C. et al. Guidelines on depression in older people: practising the evidence. London: Martin Dunitz, 2002.
37. Blazer D. Depression in late life: review and commentary // Journal of Gerontology. 2003. Vol. 58 (A). No. 3. P. 249-265.
38. Gaupp R. Depressive states in old age. (Classic Text 42, orig. published 1905.) Historical Psychiatry. 2000. Vol. 11. P. 213-225.
Контакты:
Федотов Дмитрий Дмитриевич, начальник Центра психического здоровья и реабилитации
ФГБУЗ КБ № 85 ФМБА России. Тел. раб.: (499) 324-20-26. E-mail: double dee@mail.ru
