CC BY
286© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019
УДК 616.853(616.8-008.6)
DOI: 10.24411/1560-957X-2019-11908
Для корреспонденции
Усюкина Марина Валерьевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119034, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: 8 (917) 502-95-73 E-mail: marina_gnc@mail.ru
М.В. Усюкина, М.В. Лаврущик
Психические расстройства при эпилепсии в современных классификациях
Научный обзор
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
В научном обзоре с целью систематизации новых классификационных подходов к психическим расстройствам вследствие эпилепсии проведён анализ российских и зарубежных публикаций, посвящённых современным представлениям о диагностике эпилепсии и её роли в международных классификациях. Представлена новая международная классификация эпилепсий и эпилептических приступов, где введено понятие «коморбидные состояния». Рассматривается значение различных психических расстройств при эпилепсии и их квалификация. Проанализирована структура разделов МКБ-11, посвящённых эпилепсии и нейрокогнитивным расстройствам, а также особенностям их диагностических критериев в МКБ-11 и DSM-5.
Ключевые слова: эпилепсия, психические расстройства, международные классификации Для цитирования: Усюкина М.В., Лаврущик М.В. Психические расстройства при эпилепсии в современных классификациях // Российский психиатрический журнал. 2019. № 1. С. 58-67.
MV Usykina, MV Lavrushchik
Psychiatric disorders in epilepsy at current classification
Review
V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
The review analyzes Russian and foreign publications devoted to modern ideas about the diagnosis of epilepsy and its role in international classifications. A new international classification of epilepsy and epileptic seizures is introduced, where used the concept of «comorbid conditions». The importance of various mental disorders in epilepsy and their qualifications are considered. Analyzed the structure of the ICD-11 sections on epilepsy and neurocognitive disorders, as well as the characteristics of their diagnostic criteria in ICD-11 and DSM-5. Keywords: epilepsy; psychiatric disorders; international classifications
For citation: Usykina MV, Lavrushchik MV. Psychiatric disorders in epilepsy at current classification. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2019;(1):58—67. Russian.
Актуальность диагностики психической патологии на современном этапе знаний в первую очередь определяется выпуском в 2013 г. «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств пятого пересмотра ^М-5)» и предстоящим выходом Международной классификации болезней в одиннадцатой редакции (МКБ-11). Сейчас МКБ-11 вступает в период испытаний; новая система будет принята государствами - членами Всемирной ассамблеи здравоохранения в 2019 г., и наконец она начнет широко использоваться 1 января 2022 г.
За последние годы было накоплено достаточное количество научных данных, позволяющих внести изменения в категории психических расстройств и определение границ между психическими нарушениями и здоровьем. Пересматриваемая классификация болезней (МКБ-11) должна способствовать использованию этих доказательств для улучшения качества предоставления медицинских услуг [1-3].
Быстрота научных достижений в области эпилептологии, полиморфизм клинической картины при эпилепсии оказывают влияние на формирование новых подходов к изучению типологии болезни и определение её места в системе классификаций других болезней.
В связи с этим целью настоящего сообщения является систематизация новых классификационных подходов к психическим расстройствам вследствие эпилепсии.
Эпилепсию рассматривают как совокупность гетерогенных синдромов, характеризующихся сосуществованием судорожных приступов и дополнительных состояний. Она сопровождается многими психическими расстройствами и продолжает оставаться заболеванием, которое нарушает функционирование и качество жизни больных [4-6]. Эпилепсию считают сложным неврологическим расстройством с большим разнообразием клинических проявлений, включающих психические нарушения, которые могут быть ошибочно приняты за первичные психические расстройства [7]. Больные эпилепсией имеют более высокий риск развития различных психических расстройств по сравнению с пациентами с другими неврологическими заболеваниями [8, 9]. Ряд исследователей подчёркивает, что эпилепсия представляет собой разнородную группу неврологических расстройств [10, 11]. При этом, по данным авторов, необходимо учитывать наличие коморбидных психиатрических состояний при эпилептической болезни.
Некоторые исследователи полагают, что эпилепсия - основной источник психических и поведенческих нарушений, которые должны нивелироваться при эффективной противосудорожной терапии. Психические расстройства часто проявляются раньше судорожных припадков и определяют исход эпилепсии, поэтому эпилептическая болезнь
и нарушения психики должны рассматриваться как проявления общей патологии [12]. Эпилепсия, как отмечается, часто приводит к длительным психическим нарушениям и социальной дезадаптации [13].
Отдельные авторы указывают на то, что эпилепсия может сопровождаться депрессивными расстройствами, снижением когнитивных функций, нарушениями поведения, агрессивностью, а также психотическими состояниями [14, 15].
Одной из задач Всемирной организации здравоохранения является развитие международной системы классификаций болезней и стандартизация диагностических процедур, что включает Международную классификацию болезней (МКБ) и проблем, связанных со здоровьем, в настоящее время в 10-й редакции (МКБ-10). Данная классификация оказалась наиболее признанной и длительно существующей в неизменном виде, используемой государствами - членами Всемирной организации здравоохранения в качестве обязательной основы для сбора данных и статистической отчётности здравоохранения [16, 17].
Структура МКБ-11 предполагает объединение психических расстройств в рамках обширных кластеров (семейств), подобно DSM-5 [16]. Классификация МКБ-11 будет основываться на описании прототипов различных психических расстройств, а не на операциональных диагностических критериях [18-20]. Основной аргумент в пользу этого подхода - он соответствует спонтанному характеру клинического процесса, который не предполагает проверки у конкретного пациента наличия или отсутствия ряда симптомов, а скорее позволяет примерить характеристики к одному из шаблонов психических расстройств [21, 22].
В МКБ-11, помимо названия категории, краткого определения, условий включения-исключения, основных и дополнительных признаков, особо выделены уточняющие критерии - так называемые квалификаторы, описывающие подтипы того или иного расстройства. Подробно представлены принципы дифференциальной диагностики: для каждой категории указаны границы с нормой и с другими сходными по проявлениям психическими расстройствами. Также учтены динамические аспекты течения заболевания. Это продиктовано стремлением объединить как неорганические (или функциональные) расстройства, так и органические отклонения, которые в настоящее время кодируются в разных главах МКБ. Значительный акцент в новой классификации сделан на нарушениях функционирования, которые при описании большинства расстройств помещены в рубрику основных, то есть необходимых, признаков. Авторы считают, что, по всей видимости, придётся адаптировать уже имеющиеся инструменты или разрабатывать новые для оценки социального, личностного, учебного и профессионального функционирования, уровень
которого должен будет в полной мере учитываться при постановке диагноза [23, 24].
Диагноз «эпилепсия» следует устанавливать на основании неврологической и психиатрической модели МКБ с учётом Международной классификации эпилепсий и эпилептических приступов Международной лиги по борьбе с эпилепсией (2017).
В МКБ-10 психические расстройства при эпилепсии представлены широким спектром психопатологических состояний, включающих психотические и непсихотические расстройства, явления слабоумия, органические расстройства личности в связи с эпилепсией, что, безусловно, упрощает квалификацию тех или иных психических нарушений, свойственных эпилептическому процессу (инфоблок 1).
N. Jette и соавт. указывают, что МКБ-11 предназначена для улучшения процесса диагностики эпилепсии как заболевания [25].
Некоторые авторы полагают, что МКБ-11 будет самым революционным обновлением классификаций болезней, так как отдельные нарушения, в частности эпилепсия, мигрень и другие синдромы головной боли, ранее были отнесены к главе МКБ-10 «Эпизодические и пароксизмальные расстройства», что вызывало большие трудности в диагностике заболевания [26].
За последние два десятилетия успехи в области нейровизуализации, нейрофизиологии и генетике привели к значительному пониманию этиологии эпилепсии, что в свою очередь влияет на возможности лечения данных больных и их качество жизни [27].
Зарубежные авторы отмечают, что при подготовке рубрики МКБ-11, посвящённой эпилепсии, стало очевидно, что необходим компромисс с обновлённой Международной классификацией эпилепсии и эпилептических приступов Международной лиги по борьбе с эпилепсией (2017), в которой особое внимание уделяется необходимости описания всех вариантов заболевания в интересах практикующих врачей и исследователей. Критерии МКБ-11 сформированы с целью определения тяжести за-
болевания с указанием частоты приступов, причинно-следственных связей, осложнений, смертности и пр. [27, 28]. В большинстве случаев причиной возникновения судорожных приступов являются травмы головного мозга, инфекционные заболевания центральной нервной системы, которые не включены в определение эпилепсии [28].
В новую классификацию МКБ-11 (неврологическая модель) будут включены эпилептический синдром, эпилептический статус, а также возможные осложнения, включая внезапную смерть при эпилепсии, которые не были указаны в предыдущих классификациях МКБ [25].
Согласно определению Международной лиги по борьбе с эпилепсией, эпилепсия - заболевание головного мозга, соответствующее любому из следующих состояний [28]:
• не менее двух неспровоцированных (или рефлекторных) эпилептических приступов с интервалом более 24 ч;
• один неспровоцированный (или рефлекторный) эпилептический приступ и вероятность повторных приступов, соответствующая общему риску рецидива после двух неспровоцированных эпилептических приступов в последующие 10 лет;
• диагноз «эпилептический синдром».
Цели новой терминологии - большая ясность и более точная классификация типов судорожных припадков [29-31].
Для правильной квалификации психопатологических расстройств и назначения адекватной терапии на основании анамнеза, данных электроэнцефалографии и нейровизуализации в первую очередь необходимо установить неврологический диагноз эпилепсии с определением типа приступов и типа эпилепсии.
Новая международная классификация эпи-лепсий и эпилептических приступов Международной лиги по борьбе с эпилепсией (2017) содержит несколько уровней, что обусловлено большой вариабельностью доступных методов обследования пациентов с эпилепсией в мире [32].
Информационный блок 1. Психические расстройства при эпилепсии (МКБ-10)
Слабоумие Психотические расстройства Непсихотические расстройства Личностные расстройства
F02.8x2 Деменция F06.02 Галлюциноз F06.362 Депрессия F07.02 Расстройство личности
F04.2 Амнестический синдром F06.22 Бредовое (шизофреноподобное) F06.3 Аффективные Г06.52 Органическое диссоциативное F06.372 Смешанное F06.42 Тревожное F06.62 Эмоционально-лабильное F06.72 Лёгкое когнитивное F07.82 Другие органические расстройства личности и поведения
На первом уровне даётся определение типа приступа: фокальный, генерализованный или неу-точнённый. Квалификация типа приступа не менее важна, чем квалификация эпилепсии, и также служит обеспечению понимания между разными специалистами, вовлечёнными в обследование и лечение пациентов с эпилепсией. Термин «парциальный» (приступ) заменён на «фокальный» (приступ). Удалены такие термины, определяющие приступ, как «простой парциальный», «сложный парциальный» и «вторично-генерализованный». Термин «вторично-генерализованный» (приступ) заменён на «фокальный с эволюцией в билатеральный тони-ко-клонический» (приступ). Для оценки фокального приступа внесён термин «осознанность» - приступ «с сохранной осознанностью» и «с нарушенной осознанностью», что означает сохранность или расстройства самосознания и восприятия внешней обстановки во время приступа. Речь в данном случае идёт о сохранности сознания во время приступа. Фокальный осознанный приступ, по данным авторов, соответствует простому парциальному припадку, а неосознанный - сложному парциальному. Внесены новые фокальные типы приступов: вегетативный, когнитивный, эмоциональный, с автоматизмами, остановка деятельности, гиперкинетический.
На втором уровне следует определиться с типом эпилепсии: фокальная, генерализованная или неуточнённая. При этом диагноз ставится на основании клинических проявлений и типичных меж-приступных разрядов. Фокальная эпилепсия - это эпилепсия с одним или несколькими фокусами, а также эпилепсия с вовлечением одной гемисферы головного мозга. Для генерализованной эпилепсии характерно наличие генерализованной спайк-вол-новой активности на электроэнцефалограмме,
спектр приступов, включая абсансы, миоклониче-ские, атонические, тонические и тонико-клониче-ские приступы.
Третий уровень заключается в установлении эпилептического синдрома. Последний представляет совокупность характеристик, включая тип приступа, данные электроэнцефалографии и ней-ровизуализации.
Четвёртый уровень заключается в установлении этиологии.
В Международной классификации эпилепсий все эпилепсии делятся по этиологии на структурные, генетические, инфекционные, метаболические, иммунные и с неизвестной этиологией. Структурные эпилепсии - эпилепсии, при которых структурный дефект, вероятно, является причиной эпилепсии. В качестве этиологического фактора рассматривают травмы, инсульт, инфекции, порок развития головного мозга (рис. 1).
Безусловным преимуществом данной классификации является введение понятия «коморбидные состояния». Под ними подразумевают соматические и психические расстройства различного характера: от незначительных трудностей в обучении до серьёзных интеллектуальных и психических нарушений [33, 34]. По новой классификации эпи-лепсий психические нарушения выделены в группу патогенетической коморбидности.
Согласно МКБ-11, эпилепсия будет входить в главу «Болезни нервной системы» (09), «Эпилепсия или припадки» (8А60-68).
Неврологическая модель эпилепсии в МКБ-11
Неврологическая модель эпилепсии основана на выделении следующих видов эпилепсий:
• 8А60 Эпилепсия из-за структурных или метаболических состояний и заболеваний.
Этиология
Тип приступа
Фокальный
Генерализованный Неуточнённый
Тип эпилепсии
Фокальная
Генерализованная
Комбинированная: генерализованная и фокальная
Неуточнённая
Структурная
Генетическая
Инфекционная
Метаболическая
Иммунная
Эпилептический синдром
Неизвестная
Рисунок 1. Систематика эпилепсии и эпилептических приступов в версии Международной лиги по борьбе с эпилепсией (2017).
• 8А61 Генетические или предполагаемые генетические синдромы, прежде всего выраженные как эпилепсия.
• 8А6Z Эпилепсия или припадки, неуточнённые.
• Эпилептические приступы представлены следующим образом:
• 8А68.0 Комплексный парциальный припадок.
• 8А68.1 Вторично-генерализованный припадок.
• 8А68.2 Бессудорожные приступы, абсансы, типичные и атипичные.
• 8А68.3 Одиночный абсанс.
• 8А68.4 Первично-генерализованные судороги.
• 8А68.5 Генерализованный тонико-клонический приступ.
• 8А68.6 Генерализованный миоклонический приступ.
• 8А68.7 Генерализованный тонический приступ.
• 8А68.8 Генерализованный атонический приступ.
При постановке диагноза «эпилептическая болезнь» вначале следует установить неврологический диагноз эпилепсии, а затем останавливаться на тех психических нарушениях, которые присущи конкретному больному.
В МКБ-11 отсутствует рубрика «органические психические расстройства», которая была широко представлена в МКБ-10. Термин «органический» очень трудно определить, кроме того, он неправильно подразумевает небиологическую основу для неорганических (функциональных) психических заболеваний. Просто размещение определения «органический» перед различными симптомами или синдромами (галлюциноз, кататоническое расстройство, бредовое расстройство, расстройство настроения, тревожное расстройство, диссоциативное расстройство, эмоционально лабильное расстройство) не продвигает классификацию с учётом будущего развития в нейронауках [35].
Нейропсихиатрическое расстройство, вероятно, является подходящей заменой органическому психическому расстройству из-за широкого спектра охвата. Например, травма головы (внутри ней-ропсихиатрических расстройств) будет включать, помимо слабоумия из-за травмы головы и пост-
контузионного синдрома, спутанные состояния, нарушения памяти, изменения исполнительной и личностной структуры, изменения настроения, связанные с травмой головы, и т.д. Эпилепсия - ещё одно заболевание, где может быть введён ряд специфических нейропсихиатрических синдромов.
В МКБ-11 органические психические расстройства наиболее полно представлены в разделе «Нейрокогнитивные расстройства». Для диагностики различных вариантов нейрокогнитивных нарушений международные эксперты разработали специальные критерии, основанные на связи кли-нико-патологических изменений с патологией головного мозга [36].
Нейрокогнитивные расстройства, согласно МКБ-11, характеризуются первичным клиническим дефицитом когнитивных функций, которые приобретены, а не сформированы в ходе развития. Таким образом, нейрокогнитивные расстройства не включают расстройства, характеризующиеся дефицитом когнитивной функции, которые присутствуют с рождения или возникают в период развития. Данные нарушения классифицируются в разделе «Нарушения психического развития».
Основной характерный признак нейрокогни-тивных расстройств - снижение уровня функционирования в одной или нескольких когнитивных областях. Хотя когнитивный дефицит присутствует при многих психических расстройствах (например, шизофрении, биполярном расстройстве), в данном случае речь идёт только о тех расстройствах, основным проявлением которых являются когнитивные нарушения.
В классификации МКБ-11, как и в DSM-5, кластер нейрокогнитивных расстройств включает нарушения когнитивной сферы, которые определяют критерии для данной группы [37].
Классификация DSM-5, используя клинический подход к диагностике, признаёт, что нейрокогни-тивный кластер представляет собой гетерогенную группу расстройств [38].
В классификации DSM-5 выделено 6 основных доменов для определения когнитивной функции
Информационный блок 2. Нейрокогнитивные домены
Внимание Устойчивость внимания Распределение внимания Концентрация внимания Скорость обработки Переключаемость Перцепционно-моторная функция Визуальное восприятие Зрительно-структурное понимание Перцепционно-двигательная координация Речевая функция Название предметов Поиск слов Беглость речи Грамматика и синтаксис Понимание речи
Обучение и память Непосредственное запоминание Произвольная память Воспроизведение информации Семантическая или автобиографическая долговременная память Социальное познание Распознание эмоций Ассоциативное познание Эмпатия, проницательность Исполнительная функция Планирование Способность принимать решение Рабочая память Ответное реагирование Контроль Гибкость
(внимание, перцепционно-моторная функция, речевая функция, обучение и память, социальное познание, исполнительная функция), а также несколько субдоменов в каждом домене (инфоблок 2).
Особого внимания заслуживает недавно включённый в DSM-5 домен «социальное познание»; это свидетельствует о том, что при некоторых нейрокогнитивных расстройствах социально неприемлемое поведение может проявляться в качестве характерной особенности когнитивных расстройств. В предыдущих диагностических критериях нарушение социального познания обычно относили к расстройству личности [38].
В тех случаях, когда причина патологии и этиология нейрокогнитивных расстройств может быть определена, идентифицированную этиологию следует классифицировать отдельно. При этом подчёркивается, что должен быть представлен этиологический диагноз, который отмечается в главе заболеваний нервной системы. Любое нейроког-нитивное расстройство, как правило, связано с основным неврологическим состоянием: травмами, инфекциями, опухолями или другими процессами, поражающими отдельные области мозга или обусловленными хроническим употреблением конкретных веществ или лекарств.
Основные принципы МКБ-11 - это сохранение структурной и функциональной целостности классификации, а также согласованности с предыдущими версиями. В базовой версии МКБ-11 ней-рокогнитивные расстройства, включающие лёгкие когнитивные расстройства и деменции, отнесены одновременно к двум различным разделам: «Психические или поведенческие расстройства» и «Заболевания нервной системы» [39, 40], что, с нашей точки зрения, вызывает определённые трудности в квалификации и терапии данных нарушений.
Типология нейрокогнитивных расстройств
Согласно МКБ-11, нейрокогнитивные расстройства включают делирий ^70), амнестическое расстройство ^71), мягкое нейрокогнитивное расстройство ^72), синдром деменции ^73).
Делирий (6D70), как отмечено в МКБ-11, характеризуется нарушением внимания (пониженная способность направлять, поддерживать и переключать внимание) и ориентации в окружающей среде; развивается в течение короткого периода времени и, как правило, колеблется в течение дня; сопровождается другими когнитивными нарушениями, такими как дефицит памяти, дезориентация или нарушения речи, нарушения зрительно-пространственной ориентации или восприятия.
Диагностические критерии делирия, согласно DSM-5:
А. Имеется нарушение внимания (снижение способности концентрировать или переключать внимание) и ориентировки в окружающей обстановке.
B. Нарушение развивается в течение короткого периода времени (обычно от нескольких часов до нескольких дней), представляет собой изменение привычной осведомлённости в окружающем, как правило, колеблется в степени тяжести в течение дня.
C. Имеется дополнительное изменение познания (например, нарушения памяти и речи, нарушения зрительно-пространственной ориентации или восприятия).
D. Нарушения в критериях А и С не объясняются другим ранее существовавшим, установленным или развивающимся нейрокогнитивным расстройством и не происходят в контексте сильно сниженного уровня сознания, такого как кома.
E. Имеются данные анамнеза, физического осмотра или лабораторные данные о том, что нарушение является прямым последствием другого состояния, например лекарственного либо наркотического опьянения или абстинентного синдрома, либо имеются данные о воздействии токсического вещества или возникновении указанного состояния из-за полифакторных причин.
Амнестическое расстройство ^71) характеризуется большим дефицитом памяти, непропорционально ухудшению в любой другой познавательной функции. Нарушение памяти проявляется в тяжёлом дефиците в приобретении воспоминаний о новых впечатлениях или получении новой информации (антероградная амнезия). Очень часто, но не всегда есть также ретроградный дефицит памяти, включая потерю памяти, полученную до начала заболевания (ретроградная амнезия). Данное расстройство не сопряжено с бредом или слабоумием.
Мягкое нейрокогнитивное расстройство ^72) характеризуется лёгким до умеренного снижения с предыдущего уровня когнитивного функционирования в одной или нескольких когнитивных областях (например, память, исполнительная функция, язык или зрительно-пространственная ориентация). Когнитивные расстройства, свойственные мягкому нейрокогнитивному расстройству, согласно МКБ-11, не мешают независимости в повседневной деятельности.
Выраженность когнитивных нарушений от лёгкой до умеренной степени должна, по данным разработчиков МКБ-11, оцениваться с помощью формального тестирования (стандартизированные нейропсихологические тесты).
Зарубежные авторы подчёркивают, что дифференциально-диагностические шкалы редко включают критерии для оценки функциональных изменений и нейроповеденческих расстройств. Для более раннего выявления когнитивного снижения необходимо проведение специфических тестов. Так, для выявления умеренных когнитив-
ных нарушений и деменции американскими исследователями были разработаны тесты для оценки четырёх когнитивных функций, нарушения которых чаще всего возникают при нейрокогнитивных расстройствах: памяти, исполнительной функции, зрительно-пространственной ориентации и речи. Каждый домен при этом должен оцениваться отдельно, что позволит повысить чувствительность и специфичность тестов [41].
Мягкое нейрокогнитивное расстройство является новым дополнением к номенклатуре DSM, ранее подпадающей под неспецифическую категорию «когнитивные расстройства, не указанные иначе», и представляет собой новую основу для широко используемого диагноза когнитивных нарушений [42, 43].
Критерии диагностики мягкого нейрокогнитивно-го расстройства и деменции идентичны, основные различия заключаются в степени выраженности тех или иных когнитивных нарушений [38].
Ряд авторов подчёркивает, что мягкое когнитивное расстройство - это самостоятельный диагноз, не свидетельствующий об обязательном прогре-диентном течении заболевания. Особое внимание при этом следует уделять дифференциальной диагностике мягкого нейрокогнитивного расстройства с нормальным возрастным снижением когнитивных функций [38].
Мягкое когнитивное расстройство определяют нарушениями когнитивного функционирования, которые выходит за рамки обычного старения, но ещё не отвечает критериям деменции. Это представляет собой раннюю стадию заболевания, когда при эффективном лечении можно предотвратить дальнейшее снижение познавательных функций. В этом контексте особый интерес представляют нейропсихиатрические симптомы, которые можно считать интегральными проявлениями нейрокогни-тивных расстройств. В связи с этим они могут способствовать ранней диагностике и профилактике когнитивного снижения.
В последние годы был выделен специальный термин «умеренное поведенческое расстройство» как поведенческий эквивалент мягкого когнитивного расстройства. Авторы указывают, что нарушения поведения в данном случае могут рассматриваться как некое переходное состояние между нормальным старением и деменцией [44, 45].
Указывается, что одним из основных критериев диагностики является не снижение памяти, а нарушение повседневной деятельности, которое будет явно различаться у больных с лёгким когнитивным расстройством и деменцией. В то же время, например, у больных с цереброваскулярной болезнью может не наблюдаться снижения памяти [38, 43].
Диагностические критерии лёгкого нейрокогнитивного расстройства согласно DSM-5:
A. Имеется незначительное когнитивное снижение в одной или нескольких областях познания (внимание, исполнительная функция, обучение и память, речевая функция, перцептивно-моторная функция или социальное познание):
1) у пациента есть жалобы на снижение когнитивной функции;
2) незначительное снижение когнитивных функций подтверждено стандартизированным нейропсихологическим тестированием или другими количественными оценками.
B. Когнитивные нарушения не препятствуют выполнению повседневной деятельности (сложная деятельность, такая как оплата счетов или приём лекарственных средств, но могут потребоваться более активные усилия, компенсаторные способности).
C. Когнитивное снижение не возникло на фоне нарушенного сознания.
D. Когнитивные нарушения не объясняются другим психическим расстройством (например, депрессивным расстройством или шизофренией).
Синдром деменции (6D73) характеризуется значительным снижением с предыдущего уровня когнитивного функционирования в двух или более когнитивных областях (например, память, исполнительная функция, язык или зрительно-пространственная ориентация). Когнитивные дефициты могут мешать независимости в повседневной деятельности.
Диагностические критерии деменции согласно DSM-5:
A. Имеется значительное когнитивное снижение в одной или нескольких областях познания (внимание, исполнительная функция, обучение и память, речевая функция, перцептивно-моторная функция или социальное познание):
1) у пациента есть жалобы на значительное снижение когнитивной функции;
2) существенное ухудшение когнитивных функций подтверждено стандартизованным нейро-психологическим тестированием или другими количественными оценками.
B. Когнитивные нарушения препятствуют независимости в повседневной жизни (как минимум требуют помощи со сложной деятельностью, такой как оплата счетов или приём лекарства).
C. Когнитивное снижение не возникло на фоне нарушенного сознания.
D. Когнитивные нарушения не объясняются другим психическим расстройством.
Вторичные психические и поведенческие расстройства
В МКБ-11 вводится понятие «ассоциированные с расстройствами или заболеваниями и классифицированные ещё где-либо».
Вторичные психические и поведенческие расстройства включают:
• 6Е61 Вторичные психотические симптомы.
• 6Е62 Вторичные депрессивные симптомы.
• 6Е63 Вторичные тревожные симптомы.
• 6Е64 Вторичные обсессивно-компульсивные симптомы.
• 6Е65 Вторичные диссоциативные симптомы.
• 6Е66 Вторичные импульсивно контролируемые симптомы.
• 6Е67 Вторичные нейрокогнитивные симптомы.
• 6Е68 Вторичные личностные расстройства, в том числе органические личностные расстройства.
В рубрику вторичные нейрокогнитивные симптомы авторы предлагают относить значительные когнитивные нарушения, которые не соответствуют диагностическим критериям любого конкретного нейрокогнитивного расстройства и считаются прямым последствием состояния здоровья или травмы, не классифицированные в рубрике психических расстройств (например, когнитивные нарушения, вызванные опухолью головного мозга). Эта категория должна использоваться в дополнение к диагнозу предполагаемого основного заболевания.
Вторичные личностные расстройства включают вторичные изменения личности, органические личностные расстройства и личностные изменения, вызванные расстройствами или болезнями, не классифицируемыми как психические или поведен-
ческие расстройства. По мнению исследователей, в данную категорию следует относить постоянные изменения предыдущих характерологических черт, которые считаются прямым последствием состояния здоровья, не классифицированные в рубрике психических расстройств. Данные изменения, как считают авторы, не связаны с психическим расстройством и не являются психологической реакцией на тяжёлую ситуацию (например, в ответ на жизненно опасный диагноз). Эта категория должна использоваться в дополнение к диагнозу предполагаемого основного заболевания.
Заключение
Таким образом, наличие современных классификаций эпилепсии является непременным условием эффективной практической работы и научной деятельности в области эпилептологии. Диагностика психических расстройств при эпилепсии, согласно МКБ-11, представляет определённые трудности, связанные с квалификацией тех или иных психопатологических состояний. В связи с этим при постановке диагноза «эпилепсия» сначала следует определить неврологический диагноз эпилептической болезни, а затем - преобладающие психические нарушения.
Данные подходы определяют новизну проблемы, стратегию диагностики и терапии указанных состояний, социального функционирования этой категории пациентов.
Сведения об авторах
Усюкина Марина Валерьевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Индексы: РИНЦ AuthorlD: 565276; Scopus AuthorlD: 6504222331 E-mail: marina_gnc@mail.ru
Лаврущик Марина Вячеславовна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Индекс: РИНЦ AuthorlD: 788180 E-mail: lmv16534@gmail.com
Литература
1. Clark L.A., Cuthbert B., Lewis-Fernandez R., Reed G.M. Three Approaches to Understanding and Classifying Mental Disorder: ICD-11, DSM-5, and the National Institute of Mental Health's Research Domain Criteria // Psychol. Sci. Public. Interest. 2017. Vol. 18, № 2. P. 72-145.
2. Gureje O. ICD-11 chapter on mental and behavioural disorders: heralding new ways of seeing old problems // Epidemiol. Psychiatr. Sci. 2018. Vol. 27, № 3. P. 209-211.
3. Drösler S.E., Kostanjsek N.F. Quality of care analyses using ICD 11: Detailed capture of treatment events // Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2018. Vol. 61, № 7. P. 821-827.
4. Angalakuditi M., Angalakuditi N. A comprehensive review of the literature on epilepsy in selected countries in emerging markets // Neuropsychiatr. Dis. Treat. 2011. Vol. 7. P. 585-597.
5. Gulpek D. Psychiatric comorbidity, quality of life and social support in epileptic patients // Nordic. J. Psychiatry. 2011. Vol. 65, № 6. P. 373-380.
6. Schmitz B. Psychiatric aspects of epileptic disorders // Nervenarzt. 2012. Vol. 83, № 2. P. 205-208.
7. Mangas M., Bravo L., Martins Y., Matos Pires A. The squeezing snake, a psychiatric presentation of epilepsy: A case report // European Psychiatry. 2017. Vol. 41S. P. S347.
8. Mula M. Epilepsy and Psychiatric Comorbidities: Drug Selection // Curr. Treat. Options. Neurol. 2017. Vol. 19, № 12. P. 44.
9. M'bayo T., Tomek M., Kamara C., Lisk D.R. Psychiatric comorbidity in African patients with epilepsy - Experience from Sierra Leone // Int. J. Epilepsy. 2017. Vol. 4, № 1. P. 26-30.
Литература
10. Patel R.S., Elmaadawi A., Mansuri Z. et al. Psychiatric Comorbidities and Outcomes in Epilepsy Patients: An Insight from a Nationwide Inpatient Analysis in the United States // Cureus. 2017. Vol. 9, № 9. P. e1686.
11. Bosaka M., Cyrankab K., Dudekb D. et al. Psychiatric comedication in patients with epilepsy // Epilepsy Behav. 2018. Vol. 83. P. 207-211.
12. Helmstaedter C., Witt J.A. Epilepsy and cognition - A bidirectional relationship? // Seizure. 2017. Vol. 49. P. 83-89.
13. Yang W., Chen C., Wu B. et al. Comprehensive analysis of presurgical factors predicting psychiatric disorders in patients with refractory temporal lobe epilepsy and mesial temporal sclerosis underwent cortico-amygdalohippocampectomy // J. Clin. Lab. Anal. 2018. Vol. 32, № 10. P. e22724.
14. Sundar U., Honrao S.T., Shah N. Psychiatric Co-morbidities in Women with Epilepsy // J. Assoc. of Physicians India. 2017. Vol. 65, № 12. P. 30-32.
15. Xu Y., Hackett M.L., Glozier N. et al. Frequency and predictors of psychological distress after a diagnosis of epilepsy: A community-based study // Epilepsy Behav. 2017. Vol. 75. P. 190-195.
16. Рид М.Дж., Краснов В.Н., Кулыгина М.А. Подготовка МКБ-11: основные задачи, принципы и этапы пересмотра классификации психических и поведенческих расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. 2013. № 4. С. 56-61.
17. Keeley J.W., Reed G.M., Roberts М.С. et al. Developing a Science of Clinical Utility in Diagnostic Classification Systems Field Study Strategies for ICD-11 Mental and Behavioral Disorders // Am. Psychol. 2016. Vol. 71, № 1. P. 3-16.
18. Westen D. Prototype diagnosis of psychiatric syndromes // World Psychiatry. 2012. Vol. 11, № 1. P. 16-21.
19. Jablensky A. Prototypes, syndromes and dimensions of psychopathology: an open agenda for research // World Psychiatry. 2012. Vol. 11, № 1. P. 22-23.
20. First M.B. A practical prototypic system for psychiatric diagnosis: the ICD-11 Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines // World Psychiatry. 2012. Vol. 11, № 1. P. 24-25.
21. Ortigo K.M., Bradley B., Westen D. An empirically based prototype diagnostic system for DSM-V and ICD-11 // Contemporary directions in psychopathology: scientific foundations of the DSM-V and ICD-11 / Eds T. Millon, R.F. Krueger, E. Simonsen. New York: Guilford, 2010. P. 374-390.
22. Luciano M. Proposals for ICD-11: a report for WPA membership // World Psychiatry. 2014. Vol. 13, № 2. P. 206-208.
23. Ayuso-Mateos J.L. Prototype diagnosis of psychiatric syndromes and the ICD-11 // World Psychiatry. 2012. Vol. 11, № 1. P. 30-31.
24. Кулыгина М.А., Краснов В.Н. О проведении полевых испытаний новой версии Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем // Российский психиатрический журнал. 2018. № 3. C. 4-9.
25. Jette N., Beghi E., Hesdorffer D. et al. ICD coding for epilepsy: Past, present, and future-A report by the International League Against Epilepsy Task Force on ICD codes in epilepsy // Epilepsia. 2015. Vol. 56, № 3. P. 348-355.
26. Shakir R., Rajakulendran S. The 11th revision of the International Classification of Diseases (ICD): the neurological perspective // JAMA Neurology. 2013. Vol. 70, № 11. P. 1353-1354.
References
1. Clark LA, Cuthbert B, Lewis-Fernandez R, Reed GM. Three Approaches to Understanding and Classifying Mental Disorder: ICD-11, DSM-5, and the National Institute of Mental Health's Research Domain Criteria. Psychol Sci Public Interest. 2017;18(2):72-145. PMID: 29211974; DOI:10.1177/1529100617727266
2. Gureje O. ICD-11 chapter on mental and behavioural disorders: heralding new ways of seeing old problems. Epidemiol. Psychiatr. Sci. 2018;27(3):209-11. PMID: 29697046; DOI: 10.1017/ S2045796018000033
27. Berg A.T., Berkovic S.F., Brodie M.J. et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and Terminology // Epilepsia. 2010. Vol. 51, № 4. P. 676-685.
28. Fisher R.S., Acevedo C., Arzimanoglou A. et al. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy // Epilepsia. 2014. Vol. 55, № 4. P. 475-482.
29. French J. New definition of epilepsy - Who has epilepsy now that didn't have it before? // J. Neurol. Sci. 2017. Vol. 381. P. 2.
30. Falco-Walter J., Fisher R.S. et al. The new definition and classification of seizures and epilepsy // Epilepsy Res. 2018. Vol. 139. P. 73-79.
31. Scheffer I.E. A new classification and class 1 evidence transform clinical practice in epilepsy // Lancet Neurol. 2018. Vol. 17, № 1. P. 7-8.
32. Белоусова Е.Д., Заваденко Н.Н., Холин А.А., Шарков А.А. Новые Международные классификации эпилепсий и эпилептических приступов Международной лиги по борьбе с эпилепсией // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017. Т. 117, № 7. С. 99-106.
33. Авакян Г.Н., Блинов Д.В., Лебедева А.В. и др. Классификация эпилепсии Международной противоэпилептической лиги: пересмотр и обновление 2017 года // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2017. Т. 9, № 1. С. 6-25.
34. Josephson C.B., Jett N. Psychiatric comorbidities in epilepsy // Int. Rev. Psychiatry. 2017. Vol. 29, № 5. P. 409-424.
35. Kopelman M.D. Disorders of memory // Brain. 2002. Vol. 125, № 10. P. 2152-2190.
36. Hategan A., Bourgeois J.A., Cheng T., Young J. Common Major and Mild Neurocognitive Disorders: Alzheimer Disease, Frontotemporal, Lewy Body, and Vascular Types // Geriatric Psychiatry Study Guide / Eds A. Hategan et al. Switzerland, 2018. P. 203-242.
37. Sachdev S., Andrews G., Hobbs M.J. et al. Neurocognitive disorders: Cluster 1 of the proposed meta-structure for DSM-V and ICD-11 // Psychol. Med. 2009. Vol. 39, № 12. P. 2001-2012.
38. Sachdev S., Blacker D., Blazer D.G. et al. Classifying neurocognitive disorders: the DSM-5 // Nat. Rev. Neurol. 2014. Vol. 10, № 11. P. 634-642.
39. Gaebel W., Zielasek J., Reed G.M. Mental and behavioural disorders in the ICD-11: concepts, methodologies, and current status // Psychiatria Polska. 2017. Vol. 51, № 2. P. 169-195.
40. Gaebel W., Jessen F., Kanba S. Neurocognitive disorders in ICD-11: the debate and its outcome // World Psychiatry. 2018. Vol. 17, № 2. P. 229-230.
41. Possin K.L., Moskowitz T., Erlhoff S.J. et al. The Brain Health Assessment for Detecting and Diagnosing Neurocognitive Disorders // J. Am. Geriatr. Soc. 2018. Vol. 66, № 1. P. 150-156.
42. Petersen R., Roberts R.O. et al. Mild cognitive impairment: ten years later // Arch. Neurol. 2009. Vol. 66, № 12. P. 1447-1455.
43. Simpson J.R. DSM-5 and Neurocognitive Disorders // J. Am. Acad. Psychiatry Law. 2014. Vol. 42, № 2. P. 159-164.
44. Taragano F.E., Allegri R.F., Krupitzki H. Mild behavioral impairment and risk of dementia: a prospective cohort study of 358 patients // J. Clin. Psychiatry. 2009. Vol. 70, № 4. P. 584-592.
45. Gallagher D., Fischer C.E., Iaboni A. Neuropsychiatric Symptoms in Mild Cognitive Impairment An Update on Prevalence, Mechanisms, and Clinical Significance // Can. J. Psychiatry. 2017. Vol. 62, № 3. P. 161-169.
3. Drösler SE, Kostanjsek NF. [Quality of care analyses using ICD 11: Detailed capture of treatment events]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2018;61(7):821-7. Germany. PMID: 29808284; DOI: 10.1007/s00103-018-2 749-4
4. Angalakuditi M, Angalakuditi N. A comprehensive review of the literature on epilepsy in selected countries in emerging markets. Neuropsychiatr Dis Treat. 2011;7:585-97. PMID: 22003298; DOI: 10.2147/NDT.S24966
References
5. Gulpek D. [Psychiatric comorbidity, quality of life and social support in epileptic patient]. Nordic J Psychiatry. 2011;65(6):373-80. Turkey. PMID: 21417580; DOI: 10.3109/08039488.2011.565798
6. Schmitz B. [Psychiatric aspects of epileptic disorders]. Nervenarzt. 2012;83(2):205-8. German. PMID: 22212216; DOI: 10.1007/s00115-011-3340-5
7. Mangas M, Bravo L, Martins Y, Matos Pires A. The squeezing snake, a psychiatric presentation of epilepsy: A case report. European Psychiatry. 2017;41S:S347. DOI: 10.1016/j.eurpsy.2017.02.317
8. Mula M. Epilepsy and Psychiatric Comorbidities: Drug Selection. Curr Treat Options Neurol. 2017;19(12):44. PMID: 29046989; DOI: 10.1007/ s11940-017-0483-0
9. M'bayo T, Tomek M, Kamara C, Lisk DR. Psychiatric comorbidity in African patients with epilepsy - Experience from Sierra Leone. Int J Epilepsy. 2017;4(1):26-30. DOI: 10.1016/j.ijep.2016.12.002
10. Patel RS, Elmaadawi A, Mansuri Z, et al. Psychiatric Comorbidities and Outcomes in Epilepsy Patients: An Insight from a Nationwide Inpatient Analysis in the United States. Cureus. 2017;9(9):e1686. PMID: 29152443; DOI: 10.7759/cureus.1686
11. Bosaka M, Cyrankab K, Dudekb D, et al. Psychiatric comedication in patients with epilepsy. Epilepsy Behav. 2018;83:207-11. PMID: 29706306; DOI: 10.1016/j.yebeh.2018.03.033
12. Helmstaedter C, Witt JA. [Epilepsy and cognition - A bidirectional relationship?] Seizure. 2017;49:83-9. Germany. PMID: 28284559; DOI: 10.1016/j.seizure.2017.02.017
13. Yang W, Chen C, Wu B, et al. Comprehensive analysis of presurgical factors predicting psychiatric disorders in patients with refractory temporal lobe epilepsy and mesial temporal sclerosis underwent cortico-amygdalohippocampectomy. J Clin Lab Anal. 2018;32(10):e22724. PMID: 30520105; DOI: 10.1002/jcla.22724
14. Sundar U, Honrao ST, Shah N. [Psychiatric Co-morbidities in Women with Epilepsy]. J Assoc of Physicians India. 2017;65(12):30-2. India. PMID: 29327519
15. Xu Y, Hackett ML, Glozier N, et al. Frequency and predictors of psychological distress after a diagnosis of epilepsy: A community-based study. Epilepsy Behav. 2017;75:190-5. PMID: 28881320; DOI: 10.1016/j.yebeh.2017.07.044
16. Reed MJ, Krasnov VN, Kulygina MA. [Preparation of ICD-11: main tasks, principles and stages of reviewing the classification of mental and behavioral disorders]. Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya. 2013;(4):56-61. Russian.
17. Keeley JW, Reed GM, Roberts MC, et al. Developing a Science of Clinical Utility in Diagnostic Classification Systems Field Study Strategies for ICD-11 Mental and Behavioral Disorders. Am Psychol. 2016;71(1):3-16. PMID: 26766762; DOI: 10.1037/a0039972
18. Westen D. Prototype diagnosis of psychiatric syndromes. World Psychiatry. 2012;11(1):16-21. PMID: 22294998
19. Jablensky A. Prototypes, syndromes and dimensions of psychopathology: an open agenda for research. World Psychiatry. 2012;11(1):22-3. PMID: 22294999
20. First MB. A practical prototypic system for psychiatric diagnosis: the ICD-11 Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. World Psychiatry. 2012;11(1):24-5. PMID: 22295001
21. Ortigo KM, Bradley B, Westen D. An empirically based prototype diagnostic system for DSM-V and ICD-11. In: Ed Millon T, Krueger RF, Simonsen E. Contemporary directions in psychopathology: scientific foundations of the DSM-V and ICD-11. New York: Guilford; 2010. p. 374-90.
22. Luciano M. Proposals for ICD-11: a report for WPA membership. World Psychiatry. 2014;13(2):206-8. PMID: 24890079; DOI: 10.1002/ wps.20136
23. Ayuso-Mateos JL. Prototype diagnosis of psychiatric syndromes and the ICD-11. World Psychiatry. 2012;11(1):30-1. Spain. PMID: 22295005
24. Kulygina MA, Krasnov VN. On conducting field trials of the new version of the International Statistical Classification of Diseases and Problems Related to Health. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2018;(3):4-9. Russia.
25. Jette N, Beghi E, Hesdorffer D, et al. ICD coding for epilepsy: Past, present, and future - A report by the International League Against Epilepsy Task Force on ICD codes in epilepsy. Epilepsia. 2015;56(3):348-55. PMID: 25684068; DOI: 10.1111/epi.12895
26. Shakir R, Rajakulendran S. The 11th revision of the International Classification of Diseases (ICD): the neurological perspective. JAMA Neurology. 2013;70(11):1353-4. PMID: 23999688
27. Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and Terminology. Epilepsia. 2010;51(4):676-85. PMID: 20196795; DOI: 10.1111/j.1528-1167.2010.02522.x
28. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia. 2014;55(4):475-82. PMID: 24730690; DOI: 10.1111/epi.12550
29. French J. New definition of epilepsy - Who has epilepsy now that didn't have it before? J Neurol Sci. 2017;381:2. DOI: 10.1016/j. jns.2017.08.029
30. Falco-Walter J, Fisher RS, et al. The new definition and classification of seizures and epilepsy. Epilepsy Res. 2018;139:73-9. PMID: 29197668; DOI: 10.1016/j.eplepsyres.2017.11.015
31. Scheffer IE. A new classification and class 1 evidence transform clinical practice in epilepsy. Lancet Neurol. 2018;17(1):7-8. PMID: 29263009; DOI: 10.1016/S1474-4422(17)30432-5
32. Belousova ED, Zavadenko NN, Kholin AA, Sharkov AA. [New international classifications of epilepsy and epileptic seizures]. Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova. 2017;117(7):99-106. Russian.
33. Avakyan GN, Blinov DV, Lebedeva AV, et al. [Classification of Epilepsy of the International Antiepileptic League: Revision and Update of 2017]. Epilepsy and Paroxysmal States. 2017;9(1):6-25. Russian.
34. Josephson CB, Jett N. Psychiatric comorbidities in epilepsy. Int Rev Psychiatry. 2017;29(5):409-24. PMID: 28681667; DOI: 10.1080/09540261.2017.1302412
35. Kopelman MD. Disorders of memory. Brain. 2002;125(10):2152-90. PMID: 12244076
36. Hategan A, Bourgeois JA, Cheng T, Young J. Common Major and Mild Neurocognitive Disorders: Alzheimer Disease, Frontotemporal, Lewy Body, and Vascular Types. In: Ed Hategan A et al. Geriatric Psychiatry Study Guide. Switzerland; 2018. p. 203-42.
37. Sachdev S, Andrews G, Hobbs MJ, et al. Neurocognitive disorders: Cluster 1 of the proposed meta-structure for DSM-V and ICD-11. Psychol Med. 2009;39(12):2001-12. PMID: 19796426; DOI: 10.1017/ S0033291709990262
38. Sachdev S, Blacker D, Blazer DG, et al. Classifying neurocognitive disorders: the DSM-5. Nat Rev Neurol. 2014;10(11):634-42. PMID: 25266297; DOI: 10.1038/nrneurol.2014.181
39. Gaebel W, Zielasek J, Reed GM. [Mental and behavioural disorders in the ICD-11: concepts, methodologies, and current status]. Psychiatr Pol. 2017;51(2):169-95. Germany. PMID: 28581530; DOI: 10.12740/ PP/69660
40. Gaebel W, Jessen F, Kanba S. Neurocognitive disorders in ICD-11: the debate and its outcome. World Psychiatry. 2018;17(2):229-30. PMID: 29856541; DOI:10.1002/wps.20534
41. Possin KL, Moskowitz T, Erlhoff SJ, et al. The Brain Health Assessment for Detecting and Diagnosing Neurocognitive Disorders. J Am Geriatr Soc. 2018;66(1):150-6. PMID: 29355911; DOI:10.1111/jgs.15208
42. Petersen R, Roberts RO, et al. Mild cognitive impairment: ten years later. Arch. Neurol. 2009;66(12):1447-55. PMID: 20008648; DOI: 10.1001/archneurol.2009.266
43. Simpson JR. DSM-5 and Neurocognitive Disorders. J Am Acad Psychiatry Law. 2014;42(2):159-64. PMID: 24986342
44. Taragano FE, Allegri RF, Krupitzki H. Mild behavioral impairment and risk of dementia: a prospective cohort study of 358 patients. J Clin Psychiatry. 2009;70(4):584-92. PMID: 19323967
45. Gallagher D, Fischer CE, Iaboni A. Neuropsychiatric Symptoms in Mild Cognitive Impairment An Update on Prevalence, Mechanisms, and Clinical Significance. Can J Psychiatry. 2017;62(3):161-9. PMID: 28212495; DOI: 10.1177/0706743716648296
