CC BY
27
sure and cerebral palsy in infants born between 26 and 30 weeks of gestation // Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio., 2000, vol.91, p.159-164
SUMMARY
The value of the level of magnesium in hemo-stasis patients beta-thalassemia A.A.Kerimov, N.R.Aliyeva, T.A.Mamedova, S.N.Gafarova
Research Institute of Hematology and Blood Transfusion, Baku
The interrelation of the magnesium level with hypercoagulable disorders hemo-stasis in patients with beta-talassemiey.Obsledovali 100 women with different clinical forms of beta-
thalassemia. In patients with high and intermediate beta-thalassemia showed a reduction in the level of magnesium in the blood. More pronounced changes in magnesium levels were found in patients with beta-thalassemia, with a latent hypercoagulability (increased throm-binemia markers). Low magnesium uro-Wen in the blood of patients with beta-thalassemia can be considered as a predicate-torus of thrombosis in these patients.
Поступила: 18.11.2016
Проявление фармакологической толерантности к аспирину у больных перенесших инсульт в период лечения аспирином
Н.М.Агаева
Кафедра неврологии медицинского факультета университета Гаджитепе, Турция, Анкара
Острые нарушения мозгового кровообращения были и остаются ведущей причиной смертности и стойкой утраты трудоспособности в большинстве стран мира. Инсульт ежегодно поражает в мире около 20 млн. человек, из них умирает 4,7 млн. человек, при этом три четверти - жители экономически развитых стран. Около 15-20 % пациентов, перенесших ишемический инсульт, погибают в течение первого месяца с момента развития заболевания, большая часть выживших после инсульта утрачивают трудоспособность и нуждаются в посторонней помощи в повседневном быту. По обновленным статистическим данным инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний Американской кардиологической ассоциации в 2013 году в Соединенных Штатах ежегодно инсульт развивается примерно у 795,000 человек, из них более 185,000 человек переносят повторную атаку [1]. Абсолютно очевидно, что у пациентов с различными механизмами развития острой церебральной ишемии имеется различный риск возникновения повторного инсульта. Так, риск повторного инсульта со-
ставляет порядка 25% на протяжении первого года, что более чем в 10 раз превышает таковой в популяции [2].
Несмотря на обилие исследований, посвященных антитромбоцитарным препаратам, до недавнего времени не было однозначного ответа на ряд вопросов: в частности, о целесообразности применения антиа-грегантов у больных с острым ишемическим инсультом. Кроме того, до сих пор не уточнен вопрос о минимально эффективной дозе аспирина и о целесообразности комбинаций нескольких антитромбоцитарных препаратов и антиагрегантов с антикоагулянтами. Аспирин на сегодняшний день остается наиболее широко применяемым антитромбоцитарным препаратом, клиническая эффективность и безопасность которого подтверждена многочисленными исследованиями. Механизм действия аспирина связан с необратимым ингибированием циклооксигеназы-1 тромбоцитов, следствием которого является уменьшение образования тромбоксана А2 — одного из основных индукторов агрегации, а также мощного вазоконстриктора, высво-
бождающегося из тромбоцитов при их активации. Объединенный анализ результатов 65 исследований, в которых приняли участие 59 395 пациентов с высоким риском развития сосудистых осложнений, показал, что прием аспирина на 23% снижает суммарный риск развития инфаркта миокарда, инсульта и сосудистой смерти [3]. До недавнего времени эффективность и безопасность назначения аспирина в острой фазе ишемического инсульта были мало изучены. В ходе двух крупных исследований CAST и IST, включавших более 40 тыс. больных, была подтверждена целесообразность использования аспирина при лечении острого ишемическо-го инсульта [4,5].
ЦЕЛЬ исследования- определение фармакологической толерантности к аспирину у больных перенесших инсульт в период лечения аспирином.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В исследование были включены больные с диагнозом ишемический инсульт, находившиеся на стационарном лечении на кафедре неврологии медицинского факультета университета Гаджитепе в период с сентября 2011 года по июль 213 года.
Для изучения действия фармакологической резистентности больные перенесшие инсульт в период лечения антиагрегантом были разделены на 2 группы - имеющие и не имеющие толерантность к аспирину. Это различие было основано пороговым значением 550 ARU (Aspirin Reaction Unit), представленное производителем для обнаружения резистентности к аспирину и пороговым значением 510 ARU с наиболее приемлемой специфичностью и чувствительностью.
Пациенты с пороговым значением 550ARU и 510 ARU были разделены на 2 группы: 1 группа (n=82 и n=68) соответственно - имеющие толерантность к аспирину и 2 группа (n=17 и n=31) соответственно, не имеющие резистентности к антиагреган-ту.
Были собраны все демографические данные больных (возраст, пол), клинические факторы риска инсульта (гипертония, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гиперлипидемия, фибрилляция желудочков, курение, инсульт в анамнезе), использование
других антитромбоцитарных и антикоагу-лянтных препаратов. Тяжесть инсульта при поступлении оценивали с использованием ''National Institute of Health Stroke Skalasi'' (NIHSS). Этиологию инсульта классифицировали по системе ''Causative Classification of Stroke''.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 16 по общепринятым статистическим критериям. Для анализа двух переменных между группами использовали методы U-критерия Манн-Уитни, Краскела-Уоллиса и Ки-каре. Для определения оптимального порогового значения толерантности «Receiver Operating Characteristics» (ROC) пациентов создавали кривые и остающиеся площади под кривой подвергались расчету. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Категорические показатели были выражены в виде количества n (count), процентов и среднего значения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ. При анализе демографических данных, сосудистых факторов риска, анамнеза, показателя NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) при поступлении и объема поражения, дозы аспирина, распределения других используемых препаратов, гематокрита, уровня глюкозы и тромбоцитов у пациентов с пороговым значением 550ARU, разделенные на 2 группы (имеющие резистентность к аспирину (n=82) и не имеющие (n=17)) между группами не было выявлено каких-либо различий (таблица 1).
Только наличие гиперлипидемии, в группе больных не имеющих резистентности к аспирину статистическая значимость наблюдалась на более высоких уровнях (59% и 35%, р=0,080). Не смотря на повышенную встречаемость кардиоэмболии (41% против 44%) и фибрилляция предсердий (39% против 29%) в группе больных не имеющие толерантность к аспирину эта разница не достигала статистической значимости.
При анализе частоты встречаемости ги-перлипидемии (р=0,033) и количествва тромбоцитов (р=0,039) в группе пациентов с пороговым значением 510ARU между группами была выявлена статистическая досто-
верность (таблица 2). Наличие гиперлипиде-мии более часто встречалась в группе больных не имеющие толерантности к аспирину. В группе пациентов с резистентностью к аспирину количество тромбоцитов было достоверно ниже. По другим клиническим и радиологическим параметрам между груп-
пами не было выявлено никаких существенных различий. Не смотря на повышенную встречаемость кардиоэмболии (47% против 36%) и фибрилляция предсердий (40% против 32%) в группе больных не имеющие толерантность к аспирину, эта разница не достигала статистической знамости.
Таблица 1 Определение фармакологической толерантности пороговым значением 550
Показатели ARU <550 (n=82) ARU >550 (n=17) P
Возраст (среднее значение) 73 (63-79) 70 (59-78) 0,519
Женский пол (%) 36 (44%) 7 (41%) 0,837
Гипертензия (%) 64 (78%) 14 (82%) 1,000
Сахарный диабет (%) 27 (33%) 4 (24%) 0,571
Гиперлипидемия (%) 48 (59%) 6 (35%) 0,080
Коронарная недостаточность (%) 37 (45%) 8 (47%) 0,884
Фибрилляция желудочков (%) 32 (39%) 5 (29%) 0,456
Курение (%) 15 (18%) 6 (35%) 0,119
Инсульт в анамнезе (%) 36 (44%) 5 (29%) 0,270
Показатель NIHSS (среднее значение) 5 (2-11) 5 (1-19) 0,981
Время до проведения МРТ (среднее значение в часах) 14,7 (7,3-28,5) 9,9 (6,2-20,1) 0,109
Объем поражения (среднее значение) mL* 2,6 (0,8-30,7) 8,9 (0,6-91,0) 0,653
Классификация инсульта (%) 0,288
Атеросклероз аорты 14 (17%) 3 (%18%)
Кардиоэмболия 36 (44%) 7 (41%)
Окклюзия мелких артерий 5 (6%) 0 (0%)
Другие 9 (11%) 0 (0%)
Неизвестной этиологии 18 (22%) 7 (41%)
Доза аспирина (%) 0,983
100 mg 48 (59%) 10 (59%)
>100 mg 34 (41%) 7 (41%)
Другие препараты (%)
Антиагреганты 15 (18%) 2 (12%) 0,729
Антикоагулянты 8 (10%) 2 (12%) 0,680
Ингибиторы протоновой помпы 16 (20%) 5 (29%) 0,364
Нестероидные противовоспалительные препа- 4 (5%) 1 (6%) 1,000
раты
Статины 21 (26%) 3 (18%) 0,756
Гематокрит (среднее значение) % 40,1 (36,1-43,2) 40,9 (32,6-46,0) 0,809
Количество тромбоцитов(среднее значение) mg/dl 222 (175-266) 198 (156-275) 0,594
Глюкоза в крови (среднее значение) mg/dl 134 (108-170) 121(108-197) 0,979
Время до взятия анализа после принятия последней дозы аспирина(среднее значение в часах) 20,3 (10,3-30,3) 23,2 (9,4-29,8) 0,985
Примечание: *- Анализы, связанные с МР' МРТ в течение первых 48 часов
относятся к 91 больному, которым проводилась
Итак, при анализе связи фармакологической толерантности у больных с ишемиче-ским инсультом, пролеченных аспирином с демографическими данными, сердечнососудистыми факторами риска, тяжестью инсульта, объемом поражения и с этиологией инсульта никакой разницы не было выявлено.
Другим достоверным фактором в отношении фармакологической толерантности, у боль-
ных получающих аспирин, было количество тромбоцитов. Несмотря на то, что у больных с толерантностью к аспирину в группе с пороговым значением 510 ARU было выявлено достоверно низкое количество тромбоцитов, у пациентов с пороговым значением 550 ARU между группами эта разница не была определена.
Таблица 2. Определение фармакологической толерантности пороговым значением
510 ARU у больных, перенесших инсульт во время лечения аспирином
Показатели ARU <510(n=68) ARU >510 (n=31) p
Возраст (среднее значение) 73 (63-78) 71 (61-83) 0,700
Женский пол (%) 33 (49%) 10 (32%) 0,130
Гипертензия (%) 54 (79%) 24 (77%) 0,822
Сахарный диабет (%) 23 (34%) 8 (26%) 0,425
Гиперлипидемия (%) 42 (62%) 12(39%) 0,033
Коронарная недостаточность (%) 29 (43%) 16 (52%) 0,406
Фибрилляция желудочков (%) 27 (40%) 10(32%) 0,477
Курение (%) 14 (21%) 7 (23%) 0,822
Инсульт в анамнезе (%) 32 (47%) 9 (29%) 0,091
Показатель NIHSS (среднее значение) 5 (2-12) 4 (2-15) 0,625
Время до проведения МРТ (среднее значение в часах) 14,3 (7,2-25,4) 13,4 (6,5-24,6) 0,416
Объем поражения (среднее значение) mL* 3,5 (0,9-35,8) 2,5 (0,3-19,4) 0,276
Классификация инсульта (%) 0,240
Атеросклероз аорты 9 (13%) 8 (26%)
Кардиоэмболия 32 (47%) 11(36%)
Окклюзия мелких артерий 4 (6%) 1 (3%)
Другие 8 (12%) 10 (32%)
Неизвестной этиологии 15 (22%) 7 (41%)
Доза аспирина (%) 0,943
100 mg 40 (59%) 18 (58%)
300 mg 28 (41%) 13 (42%)
Другие препараты (%)
Антиагреганты 14 (21%) 3 (10%) 0,254
Антикоагулянты 7 (10%) 3 (10%) 1,000
Ингибиторы протоновой помпы 12 (18%) 9 (29%) 0,199
Нестероидные противовоспалительные препараты 3 (4%) 2 (7%) 0,647
Статины 18 (27%) 6 (19%) 0,444
Гематокрит (среднее значение) % 40,1 (36,1-43,3) 40,9 (34,2-44,9) 0,786
Количество тромбоцитов (среднее значение) mg/dl 236 (177-273) 194 (160-238) 0,039
Глюкоза в крови (среднее значение) mg/dl 134 (108-174) 122 (108-159) 0,429
Время до взятия анализа после принятия последней дозы аспирина (среднее значение в часах) 21,8 (11,1-31,2) 14,3 (10,3-27,8) 0,238
Примечание: *- Анализы, связанные с МРТ относятся к 91 больному, которым проводилась МРТ в течение первых 48 часов
Несмотря на то, что достоверная значимость низкого количества тромбоцитов у больных с толерантностью к аспирину была выявлена углубленными анализами, при
наличии у больных тромбоцитопении рекомендуется изучение функций тромбоцитов. В связи с тем, что ни у одного из наших пациентов не было тромбоцитопении
(<100,000/mm3) на уровне, который влиял бы на надежность теста и, учитывая недостаточность данных в литературе, мы не стали рассматривать этот фактор в дальнейших наших исследованиях. ЛИТЕРАТУРА
1.Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L. et al. Heart disease and stroke statistics 2013 update: a report from the American Heart Association // Circulation, 2013, vol.127(1), p.6-245.
2.Гусев. Е.И., Белоусов Ю.Б., Бойко АН. и др. Общие принципы проведения фармако-экономических исследований в неврологии. Метод, рекомендации. М.; Издатель Е. Раз-умова, 2003, 56 с.
3.Watson T., Lip G.Y. The role of aspirin in cardiovascular prevention: implications of aspirin resistance // J Am Coll Cardiol, 2008, vol.51 (19), p.1829-1843.
4.CAST (Chinese Acute Stroke Trial). Collaborative Study Group. CAST: randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20000 patients with acute ischemic stroke // Lancet, 1997, vol.349, p.1641-1649.
5.Ay H., Benner, T., Arsava E.M. et al. A computerized algorithm for etiologic classification of ischemic stroke: the Causative Classification of Stroke System //Stroke, 2007, 38 (11), p.2979-2984
SUMMARY
The manifestation of pharmacological tolerance to aspirin at the patients who have had a stroke during treatment by aspirin N.M. Agayeva
Department of Neurology of the Medical Faculty of the University Gadzhitepe, Turkey, Ankara
The aim of the study - the manifestation of pharmacological tolerance to aspirin at the patients who have had a stroke during treatment by aspirin In the analysis of communication of pharmacological tolerance at patients with an ischemic stroke, treated by an aspirin with demographic data, cardiovascular risk factors, weight of a stroke, volume of defeat and with an etiology of a stroke no difference has been revealed. An amount of thrombocytes was the other reliable factor concerning pharmacological tolerance, at the patients receiving aspirin. Despite the fact that at the patients with tolerance to aspirin in a group with a threshold value 510 ARU was found significantly low of thrombocytes count, at the patients with the threshold value of 550 ARU between groups, this difference has not been determined. In spite of the fact that at patients with tolerance to aspirin in group with threshold value 510 ARU authentically low quantity of platelets has been revealed, at patients with threshold value 550 ARU between groups this difference hasn't been defined. Despite the fact that the authentic significance of low thrombocytes count in patients with tolerance to aspirin was detected in-depth analyzes analysis, if patients with thrombocytopenia, it is recommended to study the functions of thrombocytes. Due to the fact that none of our patients had thrombocytopenia (<100,000/ mm3) at the level of affecting the reliability of the test and the lack of data in the literature, we did not consider this factor further in our research.
Поступила: 26.11.2016
