CC BY
20
УДК 61.616.314-76
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-9-52-56
ПРОВЕДЕНИЕ РЕТРОСПЕКТИВНОМ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НА ОСНОВЕ ИЗУЧЕНИЯ СУДЕБНЫХ ДЕЛ
Андреева С.Н.
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», г.
Москва, Российская Федерация
Аннотация. Проведен анализ 1314 судебных дел, касающихся некачественного оказания стоматологической помощи, рассмотренных судами РФ в период 2013-2017 гг. Выделена группа из 738 стоматологических дел, где в исковых претензиях пациентов имелись жалобы на качество, объем и сроки оказания стоматологической ортопедической помощи. Изучена структура жалоб пациентов, определено, что наиболее частой причиной обращения граждан в судебные инстанции является невозможность использования протезов и их низкие функциональные качества. Такие характеристики, как эстетические качества ортопедических конструкций, нарушения методик их изготовления и возможные болевые ощущения значительно уступают по частоте встречаемости в исковых заявлениях. Проведен анализ структуры исков по видам стоматологических услуг и по видам протезов с выделением групп съемных и несъемных протезов, выполненных по традиционным технологиям и с применением дентальных имплантатов. Результаты анализа судебной практики по ортопедической стоматологии могут быть использованы для определения стратегии по разработке необходимых комплексных оценок и формирования защитных механизмов с целью решения конфликтов на досудебном уровне. В статье сделан акцент на необходимости систематизации и обобщения имеющихся оценок для возможности их практического использования в клинической медицине, как на этапах протезирования, так и при оценке результатов проведенного ранее лечения.
Ключевые слова: оценка качества оказания стоматологической помощи, судебная практика по ортопедической стоматологии.
RETROSPECTIVE EVALUATION OF THE QUALITY OF DENTAL ORTHOPEDIC TREATMENT ON THE BASIS OF STUDYING CASES
Andreeva S.N.
Central research institute of stomatology and maxillofacial surgery, Moscow, Russian Federation
Annotation. The analysis of 1314 court cases related to poor quality dental care, considered by the courts of the Russian Federation in the period 2013-2017. A group of dental cases (738) was identified, where in the claims of patients there were complaints about the quality, volume and timing of dental orthopedic care. The structure of patients complaints was studied. It is determined that the most common cause of citizens appeals to the courts is the inability to use prostheses and their low functional quality. The aesthetic quality of the prosthetic, of a violation of the methods of their production and possible pain is much rarer in the statements of claim. The analysis of the structure of claims by types of dental services and types ofprostheses with the allocation of groups of removable and fixed prostheses and traditional, and with the use of dental implants. The results of the analysis of judicial practice in orthopedic dentistry can be used to determine the strategy in the development of the necessary comprehensive assessments and the formation of protective mechanisms to resolve conflicts at the pre-trial level. The article focuses on the need to systematize and summarize the available estimates for the possibility of their practical use in clinical medicine, both at the stages of prosthetics and in the evaluation of treatment results.
Key words: examination of the quality of dental care, judicial practice in dentistry.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Кулаков А.А., Шестаков В.Т., Бутова В.Г. Экспертиза качества стоматологической помощи (организационные аспекты). М. 2010.
[2] Измайлова З.М., Салеев Ф.А., Бочковская Е.О., Лавре-нюк Е.А. Экспертиза качества медицинской помощи // Стоматология. 2017. №6. С.106-107.
REFERENCES
[1] Kulakov A.A., Shestakov V.T., Butov V.G. Examination of the quality of dental care (organizational aspects). Moscow. 2010.
[2] Ismailova Z.M., Saleev F.A., Bochkovskaya E.O., La-vrenyuk E.A. Examination of quality of medical care // Stomatologia. 2017. N. 6. P. 106-107._
---■—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 52 ~
3 Арутюнов С.Д., Ромодановский П.О., Геворкян Э.М., Беляева Е.В., Баринов Е.Х. К вопросу экспертной оценки качества стоматологического ортопедического лечения // Медицинская экспертиза и право. 2009. №1. С. 31-35.
[4] Галиев Р.Г. Многоуровневая оценка качества стоматологического ортопедического лечения // Проблемы в стоматологии. 2006. № 3. С. 29-35.
[5] Мурадов М.А., Ряховский А.Н., Хамзатов Р.М. Методика оценки качества оттисков при изготовлении несъемных ортопедических протезов в стоматологической практике // Верхневолжский медицинский журнал. 2013.Т. 11. № 4. С. 27-33.
[6] Трезубов В.В. Оценка качества подготовки больных к зубному и челюстному протезированию (Часть II) // Институт стоматологии. 2012. Т.1. № 54. С. 24-25.
Вопросы качества оказываемой стоматологической помощи (СП) всегда взаимосвязаны с проблемами оценивания проведенного лечения: достаточностью, объективностью, воспроизводимостью, доказательностью и соотносимостью тех оценок, которые используют эксперты в работе. При проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, экспертизы качества медицинской помощи, судебно-медицинской экспертизы используются разработанные, законодательно и нормативно утвержденные экспертные оценки. Но проблема в том, что они по многим аспектам опираются на оценку ведения первичной медицинской документации [1, 2].
В отечественной стоматологии постоянно разрабатываются оригинальные оценочные методики, обсуждаются варианты автоматизации процессов оценивания для облегчения процесса, сокращения сроков обследования и формирования баз данных [3, 4, 5, 6]. И, тем не менее, комплексная, доказательная оценка качества ортопедического лечения на этапах досудебного и судебного решения конфликта остается проблемным вопросом.
К сожалению, не достаточно работ, в которых суммируются, систематизируются, обобщаются разработанные объективные оценки результатов ортопедического лечения с целью удобного использования в практике. Сложно найти методические пособия, где бы предлагался комплекс доступных, объективных, легко воспроизводимых оценок проведенного ортопедического лечения с определением вероятности той или иной ошибки, степени тяжести и влияния её на конечный результат лечения [1]. Использование стандартных критериев клинических рекомендаций (протоколов лечения) и методик изготовления тех или иных протезов не может решить проблему в полном объеме. Несмотря на схожесть процессов, задачи оценивания стоят совершенно различные. При проведении ретроспективной оценки результатов лечения необходимо
[3] Arutyunov S.D., Romodanovskij P.O., Gevorgyan E.M., Belyaeva E.V., Barinov E.H. To the issue of expert evaluation of the quality of dental orthopedic treatment // Medical examination and law. 2009. N. 1. P. 31-35.
[4] Galiev R.G. Multi-level assessment of the quality of dental orthopedic treatment // Problems of dentistry. 2006. №3. P. 29-35.
[5] Muradov M. A., Ryakhovskij A.N., Gamzatov R.M. The Methodology of evaluation of the quality of the prints in the manufacture of fixed prosthetic dentures in the dental practice // Verhnevolzhskiy medical journal. 2013. Vol. 11. N. 4. P. 27-33.
[6] Trezubov V.V. Evaluation of the quality of preparation of patients for dental and maxillofacial prosthetics (Part II) // Institute of dentistry. 2012. Vol.1. N. 54. P. 24-25.
не только проверить соблюдение стандартов, методик, правил оказания СП, но определить:
• на каком этапе лечения возникли ошибки, дефекты, недостатки;
• как эти недостатки, дефекты, ошибки сказались на конечных результатах лечения;
• имеется ли причинно-следственная связь между неудовлетворительным результатом лечения и выявленными недостатками, либо это результат спровоцирован иными причинами;
• какие из недостатков, если они выявлены на различных этапах лечения и при действиях различных специалистов, сказались на общем итоге лечения и какого влияние действий отдельного врача на результат комплексной услуги;
• привели ли они к необходимости повторного лечения или легко устранимы без замены протезов;
• насколько поведение, состояние (физическое и психологическое) пациента сказалось на процессе ортопедического лечения;
• взаимосвязь качества ортопедического лечения и условий предоставления СП (например, по нашим данным, в 126 гражданских дел, о которых рассказано ниже, врачи-стоматологи обвинялись в отсутствии проведения рентгенологического обследования, но в 8 случаях, рентгеновские установки в медицинском учреждении, в населенном пункте не работали и лечащий врач не мог провести рентгенологическое обследование) и т.д.
Для понимания нуждаемости в разработке тех или иных объективных оценок, а также характера претензий, предъявляемых к врачам-стоматологам-ортопедам, и структуры конкретных стоматологических услуг, которые наиболее часто становятся предметом жалоб, был проведен анализ исковых претензий пациентов к качеству ортопедического лечения.
Материал и методы. Для исследования были отобраны все дела, касающиеся некачественного
---■—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 53 ~
оказания стоматологической помощи за период 20132017 гг., имеющиеся в официальных базах данных судебных дел (По гражданским делам, рассматриваемым в 2013-2016 гг. данные получены по состоянию на 01.01.2018; по гражданским делам 2017 года - на 01.03.2018.) «РосПравосудие» (135 млн. решений в базе данных) и Са8е1оок (50 млн. судебных решений). Общее количество выявленных дел стоматологической направленности было 1595. Из генеральной совокупности были исключены случаи, касающиеся бытовых травм челюстно-лицевой области, стационарной медицинской помощи и возмещения стоимости оказанных стоматологических услуг. В нашем исследовании участвовало 1314 дел за 2013-2017 гг., в которых рассматривались претензии к качеству оказания стоматологической помощи. Ошибки, дефекты ортопедического лечения обсуждались и оценивались в 738 делах, что составило 56,2% от общего количества дел стоматологической направленности.
Результаты и обсуждение. Анализ 1314 дел выявил, что претензии к качеству ортопедического лечения содержали 738 исковых заявления (по этим делам и проводились расчеты, приведенные в статье). При этом результаты терапевтического лечения рассматривались в 551 деле (41,9%), хирургического в 432 делах логии
Изучение характера распределения дел по видам стоматологических услуг выявило явное «лидерство» в отношении претензий к качеству несъемных протезов. В 74% случаев исковые жалобы пациентов
представленных случаев превышает 1314 в связи с тем, что в 35% от общего количества дел претензии были одновременно к двум-трем видам СП.
Качество только ортопедического лечения оценивалось в 214 делах из 738, т.е. в 29%, в остальных судебных процессах оценивалось одновременно качество работы врачей-стоматологов-ортопедов, врачей-стоматологов-хирургов, врачей-стоматологов-терапевтов, врачей-ортодонтов и т.д. Количество таких дел в исследовании составило 524 или 71%.
Анализ исковых требований и жалоб пациентов, которым оказывалась СП по изготовлению съемных или несъемных ортопедических конструкций показал, что в основном пациентов беспокоила их функциональность, возможность их использования, а уже потом боль, эстетические показатели и нарушение методов и технологий изготовления протезов (Рисунок 1). То есть, наибольшее количество претензий истцов касалось невозможности использовать ортопедические конструкции по причине постоянных расцементиро-вок коронок и мостовидных протезов, удаления опорных зубов, неправильного моделирования окклюзион-ных контактов, некорректно воспроизведенного прикуса, плохой фиксации и стабилизации съемных протезов и т.д.
относились к качеству коронок и мостовидных протезов (55% - изготавливались только несъёмные протезы и в 19% - съемные и несъемные протезы одновременно) (Рисунок 2).
(32,9%), ортодонтического - 35 (2,7%), стомато-детского возраста - 20 (1,5%). Общее количество
прикус, окклюзия -19%
□ эстетика
боль
-6%
-18%
□ нарушение методик изготовления -12%
отсутствие функции-41%
иные
-4%
Рис. 1. Структура претензий к ортопедическому лечению
---■—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
м только несъемные протезы 55%
и только съемные протезы 8%
0%
комбинированные протезы 19%
Ж виниры, люминиры 2%
1%
в каппы, временные коронки 2%
I I протезы с опорой на имплантаты 13%
Упроведение консультации 0,1%
Рис. 2. Структура дел по видам медицинских услуг (ортопедическая СП)
Протезирование несъемными конструкциями с использованием дентальных имплантатов в общей структуре жалоб стоит на третьем месте (13% от общего количества), недостатки съемных протезов - на четвертом (8% от общего количества). Обращает на себя внимание наличие таких оснований для предъявления претензий как сколы зубов при травматичном снятии старых протезов и некачественная фиксация на цемент ранее изготовленных конструкций (в 0,1% и 1% дел соответственно).
Среди всех видов несъемных ортопедических конструкций основным видом протезов были коронки, в 89,0% от всех несъемных конструкций (Рисунок 3) или в 67,5% от всех ортопедических конструкций (с учетом съемных протезов), к которым предъявлялись претензии по качеству. Оценка качества изготовления литых корневых вкладок проводилась в 9% дел, касающихся несъемных ортопедических конструкций. Качество эстетических реставраций (виниров, люминиров) стало причиной судебного иска почти в 2% случаев, диагно-
стических капп - 0,4%.
2%
0%
коронки различных видов
□ литые корневые вкладки
□ виниры, люминиры
диагностические каппы
Рис. 3. Распределение по видам несъемных ортопедических конструкций
---—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Если рассматривать структуру всех дел по некачественному ортопедическому лечению (738 шт.), жалобы на форму, цвет, краевое прилегание металлокера-мических коронок и мостовидных протезов зарегистрировано в 39,6% всех ортопедических дел; на коронки с опорой на имплантаты в 9,0%; на шампованно-паянные конструкции в 6,7%; на безметалловые коронки в 3,4%, на металлопластмассовые в 1,8%, на коронки из драгоценных сплавов в 0,3% и в остальных 6,7% это были пластмассовые, временные коронки, либо вид коронок по заключению СМЭ определить не представлялось возможным.
Структура жалоб на съемные протезы представлена на рисунке 4, она полностью подтверждает данные о том, что наибольшее количество жалоб и претензий вызывают полные и частичные съемные протезы с различными типами фиксации. По нашим данным, жалобы на данный вид протезов содержался в 60,0% от всех жалоб на съемные протезы или в 14,4% от общего количества жалоб на ортопедическое лечение. Это, безусловно, связано и с качеством, и с распространенностью таких протезов в практике врачей-стоматологов-ортопедов.
4%
□ пластмассовые полные и частичные съемные (акриловые) протезы
□ безмономерные протезы (Квадротти, Легу-йгее, нейлоновые и т.п.)
■ бюгельные протезы (с кламерным и замковым типом фиксации)
■ условно-съёмные протезы с опорой на имплантаты
Рис. 4. Распределение по видам съемных ортопедических конструкций
Достаточно большая часть исков касалась претензий к протезам с использованием дентальных имплан-татов - 13% от вех жалоб на несъемные протезы и 30% от всех жалоб на съемные протезы (рисунок 3 и 4 соответственно). Принимая во внимание стремительное развитие имплантологии, высокую стоимость лечения, увеличение ассортимента видов протезов и имплантологических систем, расширения географии использования дентальных имплантатов в РФ, можно прогнозировать значительное увеличение подобных исков в
ближайшей перспективе. Учитывая высокую потребность при проведении судебно-медицинских экспертиз в комплексной оценке качества изготовления различных ортопедических конструкций, с возможностью оценки объемов, сроков, адекватности подготовки к протезированию, полноте выполнения стандартов лечения и т.д., следует признать актуальность задачи по формированию интегральных оценок в стоматологии. Автор заявляет об отсутствии интересов. Исследование не финансировалось.
---—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
