CC BY
10Бюллетень науки и практики /Bulletin of Science and Practice Т. 8. №7. 2022
https ://www.bulletennauki.ru https://doi.org/10.33619/2414-2948/80
УДК 614.2 https://doi.org/10.33619/2414-2948/80/23
ПРОЦЕССНЫЕ МОДЕЛИ РАЗВИТИЯ ТРИАДЫ ПОДСИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: «КЛИНИКО-СТАЦИОНАРНАЯ ПОМОЩЬ», «АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ», «МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ»
©Ниязов Б. С., д-р мед. наук, Киргизский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации им. С.Б.Даниярова, г. Бишкек, Кыргызстан ©Ниязова С. Б., канд. мед. наук, Киргизский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации им. С.Б.Даниярова, г. Бишкек, Кыргызстан
©Тилеков Э. А., д-р мед. наук, Киргизская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, г. Бишкек, Кыргызстан ©Чынгышева Ж. А., д-р мед. наук, Киргизская государственная медицинская академия
им. И.К. Ахунбаева, г. Бишкек, Кыргызстан ©Адылбаева В. А., канд. мед. наук, Киргизский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации им. С.Б.Даниярова, г. Бишкек, Кыргызстан ©Динлосан О. Р., канд. мед. наук, Национальный хирургический центр,
г. Бишкек, Кыргызстан
PROCESS MODELS OF THE DEVELOPMENT OF THE TRIAD OF SUBSYSTEMS OF HEALTH CARE: CLINICAL AND HOSPITAL CARE, OUTPATIENT CARE, HEALTH
AND SOCIAL ASSISTANCE
©Niyazov B., Dr. habil., Kyrgyz State Medical Institute of retraining and advanced training, Bishkek, Kyrgyzstan ©Niyazovа S., M.D., Kyrgyz State Medical Institute of retraining and advanced training, Bishkek, Kyrgyzstan ©Tilekov E., Dr. habil., I.K. Akhunbaev Kyrgyz state medical academy, Bishkek, Kyrgyzstan ©Chyngysheva Zh., Dr. habil., I.K. Akhunbaev Kyrgyz state medical academy, Bishkek, Kyrgyzstan ©Adylbaeva V., M.D., Kyrgyz State Medical Institute of retraining and advanced training, Bishkek, Kyrgyzstan ©Dinlossan O., M.D., National Surgical Center, Bishkek, Kyrgyzstan
Аннотация. Изложены результаты оценки процессной модели развития таких подсистем здравоохранения, как «клинико-стационарная помощь» («К-СП), «амбулаторно-поликлиническая помощь» («А-ПП»), «медико-социальная помощь» («М-СП». «А-ПП» берет значительную часть нагрузки «К-СП» на себя, в связи с чем, для развития стационарзамещающих технологий необходимо добиваться перераспределения объемов финансирования со «К-СП» на «А-ПП».
Abstract. The results of the assessment of the process model of development of such subsystems of health care as Clinical and Inpatient Care, Outpatient Care, Medical and Social Care takes a significant part of the burden of Clinical and Inpatient Care on itself, and therefore, in order to develop hospital-replacing technologies, it is necessary to achieve a redistribution of funding from Clinical and Inpatient Care to Outpatient Care.
Ключевые слова: клинико-стационарная помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь, медико-социальная помощь, качество медицинской помощи, процессная модель.
Бюллетень науки и практики /Bulletin of Science and Practice Т. 8. №7. 2022
https ://www.bulletennauki.ru https://doi.org/10.33619/2414-2948/80
Keywords: clinical and inpatient care, outpatient care, medical and social assistance, quality of medical care, process model.
Проблема управления качеством медицинской помощи (КМП) на протяжении всех лет независимости КР находится в центре внимания общества и системы здравоохранения [112]. По сути, при обосновании любой реформы системы здравоохранения и подготовки врачебных кадров декларируются одни и те же главные цели — улучшить КМП, оптимизировать затраты на нее. Процессная модель представляет собой описание здравоохранения, как целостной системы со всеми взаимосвязанными в ней подсистемами, наделенными организационно-управленческими, материально-техническими, научно-образовательными функциями. В указанных моделях соответствующая деятельность представляют собой набор тех или иных процессов, проанализировав которых можно определить его влияние и вклад в достижение конечных результатов, а управляя характеристиками процессов, можно целенаправленно влиять на результирующие составляющие всей деятельности. Цель работы: выполнить оценку процессной модели развития триады подсистем здравоохранения: клинико-стационарная помощь (усл. — «К-СП»); «амбулаторно-поликлиническая помощь (усл. — «А-ПП»); медико-социальная помощь (усл. — «М-СП»).
Рисунок 1. Триадная модель системы здравоохранения
Процессную модель системы здравоохранения, направленного на повышение КМП можно представить в виде рисунка (Рисунок 1). Считаем важным проследить параллелизм между этими компонентами системы здравоохранения КР. Мы исходили из того, что кардинальным вопросом современного системного комплекса здравоохранения является именно определение оптимального соотношения компонентов триады: 1) «К-СП»; 2) «А-ПП»; 3) «М-СП».
Полученные результаты и их обсуждение. Нами проанализированы результаты этапных реформ системы здравоохранения. Установлено, увеличение распространенности заболеваний среди населения КР в 2006-2012 гг. по сравнению с таковой в 1997-2000 гг. Так, распространенность заболеваний на 100 000 взрослого населения республики в 2006 г. составила 71,0±0,2, а в 2010 году — 94,4±0,3 (Р<0,001), что соответствует увеличению в 1,3
Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 8. №7. 2022
https ://www.bulletennauki.ru https://doi.org/10.33619/2414-2948/80
раза. Данные 2006-2012 гг. свидетельствует, что первичная заболеваемость по обращаемости достоверно возросла по сравнению с предыдущим периодом (1997-2000). Следует отметить, что особенно значительный рост в 2010-2012 гг. наблюдается распространенность железодефицитной анемии (в 3,2 раза), артериальная гипертензия (АГ) (в 2,8 раза) и бронхиальной астмы (в 1,7 раза).
Анализ показал, что в 2006-2012 гг. наиболее частыми причинами инвалидности среди взрослого населения являются болезни сердечно-сосудистой системы (ССС) — 15,5%, психические расстройства — 13,1%, травмы всех локализаций — 11,2%, злокачественные новообразования 10,3%, болезни органов дыхания — 9,8%. Несмотря на общую тенденцию к снижению первичного уровня инвалидности, достоверно чаще выходят на инвалидность взрослые, страдающие заболеваниями ССС. Так, за 2006-2007 гг. уровень первичной инвалидности на 10000 взрослого населения по заболеваниям ССС составил 5,7±0,24, а в 2009-2011 гг. — 10,6±0,3 (Р<0,001). Из заболеваний ССС наибольший удельный вес в повышении уровня инвалидизации трудоспособного населения имеет ИБС и АГ. Так, их показатели за сравниваемые периоды возросли с 2,9±0,17 на 10000 взрослого населения до 4,6±0,18 (Р<0,001) и с 1,6±0,11 до 2,9±0,18 (Р<0,05), соответственно.
В целом, несмотря на общую тенденцию к снижению первичного уровня инвалидности, взрослые, страдающие заболеваниями ССС, достоверно чаще выходят на инвалидность. Так, за 2006-2007 гг. уровень первичной инвалидности от болезней ССС на 10000 взрослого населения составил 5,7±0,24, а в 2009-2011 гг. — 10,6±0,3 (Р<0,001).
Смертность в трудоспособном возрасте в целом в сельских регионах за 2008-2011 гг. составила 7,37±0,1 (на 1000 взрослого населения) и была достоверно выше, чем смертность в 2006-2007 гг., когда ее уровень составлял 6,46±0,09 (Р<0,05). Установлено, что ведущими причинами были заболевания ССС, органов дыхания, травмы и отравления, а также новообразования. Так, в 2006-2007 гг. удельный вес болезней ССС составил 44,9% среди всех причин смерти, болезни органов дыхания — 17,6%, новообразования — 7,7%.
Уровень смертности в трудоспособном возрасте от болезней ССС в 2006-2008 гг. характеризовался величиной 1,48±0,02 на 1000 населения, а в 2009-2011 гг. — 2,78±0,05, что достоверно выше в сравнении с предыдущим периодом (Р<0,05). От заболеваний органов дыхания за 2006-2008 гг. смертность трудоспособного населения составила 0,36±0,01 на 1000 населения, а за последующий трехлетний период (2009-2011 гг.) 0,59±0,02, что достоверно больше (Р<0,05). Нужно подчеркнуть, смертность у мужчин выше, чем у женщин: от болезней ССС в 2,6 раза, в частности, от инфаркта миокарда — в 4,6 раза, а от болезней органов дыхания — в 3,0 раза.
Итак, выявлено, что 25% всех умерших в республике составляют лица трудоспособного возраста, а рост инвалидности составляет 31,5%. Анализ показал, что первичная заболеваемость по обращаемости в течение 2006-2012 гг. достоверно возросла по сравнению с предыдущими периодами. Программы, указанные выше, к сожалению, не оказали существенного влияния на распространенность заболеваний и показателей инвалидности.
Уровень хронических заболеваний (ХЗ) в КР постепенно растет. Если в 1990 г. они выявлялись у 9 из 100 осмотренных, то в 1995 г. — у 9,9, а в 2000 г. — у 14,3. В группе детей наметилась тенденция снижения ХЗ. Так, если в 2000 г. уровень ХЗ составлял 24,3%, то в 2002 г. — 23,2%. При анализе материалов выяснилось, что в числе больных, впервые обратившихся за медицинской помощью, ХЗ, о которых больные узнали впервые, составили 13%. В возрастной группе 25-35 лет удельный вес ХЗ составляет >23%.
Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 8. №7. 2022
https ://www.bulletennauki.ru https://doi.org/10.33619/2414-2948/80
Следует также отметить, что заболеваемость по данным профилактических осмотров в КР превышает таковую по данным обращаемости на 40%. Этот факт указывает на то, что значительная часть больных, либо занимается самолечением, либо вообще не занимается лечением. Такое отношение людей к своему здоровью является основной причиной роста числа ХЗ. Другой причиной ХЗ в КР является то, что больному проводится неполноценное лечение или оно обрывается. По нашим данным, из общего числа жителей, обратившихся в «А-ПП», 42,9% страдают ХЗ, в том числе среди детей <14лет — 24,3%, а среди взрослых и подростков — 50,0%.
Показатель младенческой смертности по данным Нацстаткома за 2012 г. составляет 20,0 на 1000 родившихся живыми. Наиболее высокий показатель младенческой смертности по сравнению с республиканским, отмечается в г. Ош. (50,9). Основными причинами младенческой смертности являются состояния, возникающие в перинатальном периоде — 64,9%, врожденные аномалии — 15,1%, болезни органов дыхания — 11,9%, инфекционные заболевания — 3,4%. Коэффициент детской смертности в возрасте <5 лет также имеет тенденцию к снижению, составив, по предварительным данным, 22,5 на 1000 родившихся живыми (2012 г. — 23,4%).
К сожалению, довольно высокими остаются показатели смерти детей на дому и до суточной летальности, которые в течение 2006-2010 гг. не имели тенденцию к снижению по причине позднего обращения, недооценки тяжести болезни врачами, неквалифицированного оказания неотложной помощи на до госпитального этапа и в стационаре. В целом по КР в 2013 г. отмечалась высокая доля умерших детей 1-2 лет в сроки <24 ч. после поступления в стационар — 20,9% (в 2012 г. — 14,4%, г = +45,1), максимальный рост такой смертности отмечался в Ошской области (21,3%). В 2012 г. доля до суточной летальности = 14,7% (г = +44,7), в г. Ош — 71,4 (в 2012 г. — 60,0%, г = +19,0).
В целом по КР в 2013 г. доля умерших детей первого года жизни на дому составила 7,7% (в 2012 г. — 7,2%, г =+7,0), при этом имеется рост в Чуйской области — 5,0% (в 2012 г. — 3,0%), Иссык-кульской — 14,4% (в 2012 г. — 9,7%), Нарынской — 14,2% (в 2012 г. — 12,8) областях, что свидетельствует об ухудшении работы первичного звена и реанимационной службы стационаров. Недопустимо высок удельный вес в Жаильском районе — 9,1% (в 2012 г. — 2,6%), Тюпском — 25,0% (в 2012 г. — 9,1%), Акталинском — 37,5% (в 2012 г. — 8,3%) районах. В 2012 г. 95% родовспомогательных организаций были охвачены эффективным перинатальным уходом (ЭПУ). Показатель материнской смертности в 2012-2013 гг. составил, соответственно, 78 и 50,3 на 100 000 новорожденных, снижение на 22,1%.
В 2012 г. наиболее высокий показатель сохраняется в Иссык-Кульской области (88,3%), в Баткенской (50,7%), в Нарынской (70,3%) областях. Рост показателя в 2012 г. по сравнению с 2011 г. отмечается в Нарынской и Баткенской области (10,4%) и г. Бишкек (16,0%). Из общего числа умерших возросло количество женщин, не наблюдавшихся в ЛПУ по беременности — 13,5% (2012 г.). Наиболее низкий показатель наблюдений за беременными женщинами в Тонском районе Иссык-Кульской области (50,0%), Баткенском районе Баткенской области (50,0%), Кара-Суйском районе Ошской области (40,0%), Аксыйском районе Жалал-Абадской области (33,3%).
На первом месте по причинам смерти является кровотечение — 32,8% (20 случаев), на втором месте — экстрагенитальные заболевания — 21,3% (13 случаев), преэклампсии — 16,4% (10 случаев), прочие причины — 11,5% (7 случаев), сепсис — 11,5% (7 случаев). При этом в структуре экстрагенитальных заболеваний 84,6% (11 случаев) не связаны с
Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 8. №7. 2022
https ://www.bulletennauki.ru https://doi.org/10.33619/2414-2948/80
беременностью (пороки сердца — 7, сахарный диабет — 2, системная красная волчанка — 1, вирусный гепатит —1 больная). Процент вскрытий случаев материнской смерти в 2013 г. по сравнению с 2012 г. снизился на 7,2% и составил 55,7% (34 случаев), не вскрыто — 44,3% (27 случаев) умерших женщин. Наиболее низкий показатель вскрытий в Жалал-Абадской области — 27,3%.
За 2012 г. по Дополнительной программе ОМС по лекарственному обеспечению застрахованных граждан на амбулаторном уровне реализовано лекарственных средств рецептам за 2012 г. — 901,1 тыс рецептов. Освоение средств, направленных на лекарственное обеспечение застрахованного населения по данной программе ОМС, составило 101%, по Ошской области — 116%, Таласской области — 101%, по г. Бишкек, Чуйской, Жалал-Абадской, Нарынской и Иссык-Кульской областям — в пределах 92-97%. За период 20102012 гг. низкий процент освоения отмечается по организациям здравоохранения Баткенской области (88%), однако необходимо отметить улучшение данного показателя по сравнению с прошлыми годами (2006-2009 гг.), когда освоение составляло 50-70%.
Экспертиза КМП «К-СП». Установлено, что количество пролеченных случаев по республике выросло с 854047,0 (в 2008 г.) до 944720,0 (в 2011 г.). Как видно из Рисунка 2 за период 2006-2010 гг. число выявленных дефектов, как в диагностике, так и в лечении, неуклонно снижались. Если в 2006 г. удельный вес дефектов в обследовании больных составил 9,1%, то в 2008 г. — 5,2%, а в 2010 г. — 3,2%, то есть почти в 2 и 3 раза, соответственно. Такая же динамика прослеживается и в отношении удельного веса дефектов в лечении: 13,6% в 2006 г., 10,6% — в 2008 г. и 9,5% — в 2010 г.
2006 2008 2010 ■ Диагностика ■ Лечение
Рисунок 2. Удельный вес дефектов в оказании медицинской помощи в «К-СП»
В последующие годы (2011-2012 гг.) количество дефектов в обследовании остались, на прежнем уровне (в 2012 г. — 2,8%, в 2011 г. — 2,6%). Не изменился и уровень дефектов лечение в республике (в 2012 г. — 7,4%, в 2011 г. — 7,1%). Колебания уровня дефектов лечение по регионам значительные — от 3,1% в Нарынской области (в 2011 г. — 3,6%) до 9,6%, в г. Бишкек (в 2011 г. — 13,2%). Показатель уровня дефектов лечения снизился в Таласской области (в 2012 г. — 7,3%, в 2011 г. — 9,1%) и в Чуйской области (в 2012 г. — 6,3%, в 2011 г. — 5,8%.
Установлен, что удельный вес необоснованных госпитализаций составили в г. Оше — 0,8% в 2010 г., в Таласской области — 0,7% в 2009 г., а в 2010 г. — 0,3%. В целом, по республике этот показатель вырос с 2009 по 2010 гг. на 0,4%. На стационарном уровне за 2012 г. количество дефектных случаев увеличилось на 28,0%, из них дефекты в обследовании выросли на 22,0%, а в лечении — на 17,0%. Количество необоснованных госпитализаций выросла в 2 раза. Следует отметить, что в 2012 г. по 3488 дефектным случаям наложены финансовые санкции, когда за аналогичный период 2011 г. — по 1917 случаям.
Экспертиза КМП на первичном уровне (в % от количества проэкспертированных медицинских карт). Как видно из Рисунка 3 дефекты в обследовании по республике с 9,2% в
Бюллетень науки и практики /Bulletin of Science and Practice Т. 8. №7. 2022
https ://www.bulletennauki.ru https://doi.org/10.33619/2414-2948/80
2006 г. снизились до 5,6% в 2010 г. Дефекты в лечение по республике также снизились с 14,7% в 2006 г. до 11,6% — в 2010 г. Дефекты в диспансеризации также снизились с 10,1% в 2006 г. до 3,9% — в 2010 г., следовательно, имеет место улучшения контроля за КМП.
9,2
14,7
7,6
12,6
11,6
2006
2010
2008
■ Диагностика ■ Лечение Рисунок 3. Удельный вес дефектов в оказании медицинской помощи в «А-ПП»
Экспертиза КМП на уровне ПМСП (в % от количества проэкспертированных медицинских карт). Установлено, показатель числа карт с дефектами колеблется в пределах 12,2-28,8% и в среднем по республике составляет 19,9%. Наибольшая выявляемость дефектов отмечается в Нарынском (28,8%) и Иссык-Кульском (26,4%) ТУ ФОМС. В целом, на первичном уровень количество дефектных случаев в 2012 г. вырос на 6,1% по сравнению с аналогичным периодом 2011 г., причем, в обследовании — на 17,0%, в лечении — на 15,0%, в диспансеризации — на 43,5%. Количество необоснованных направлений на госпитализацию выросло в 3 раза. За 2011-2012 гг. по 6425 дефектным случаям наложены финансовые санкции со стороны ФОМС.
Важным критерием для оценки качества врачебной помощи является показатель результативности. Анализ дефектов в оказании врачебной помощи в аккредитуемых ЛПУ позволил установить, что наибольший удельный вес медицинских дефектов врачебной помощи населению обусловлен нарушениями организационного и лечебно-диагностического процессов при диспансеризации и оказании плановой помощи. Достоверное различие наблюдается между объемом дефектов при организации врачебной службы и дефектов при оказании скорой и плановой врачебной помощи.
77
75,3 74,8
73,2 73,4
71,8 72
Чуй Иссык-куль Нарын Ош Джалал-Абад Баткен Таласс
Рисунок 4. Сравнительные данные соответствия стандартам в ТБ по областям (в%)
Как видно из Рисунка 4. установлены следующие параметры соответствия стандартам технологии оказания врачебной помощи в ТБ по областям (в %): 71,8% — Чуйская; 73,2% — Иссык-Кульская; 77,0% — Нарынская; 73,4% — Ошская; 75,3% — Джалал-Абадская; 72,0% — Баткенская; 74,8% — Таласская. Таким образом, наибольшее соответствие стандартам технологии оказания врачебной помощи отмечается в Нарынской и Таласской областях. Наоборот, сравнительно самым низким соответствием наблюдается по Чуйской и Баткенской областям. К дефектам организации врачебной помощи в целом по данным экспертной оценки
Бюллетень науки и практики /Bulletin of Science and Practice Т. 8. №7. 2022
https ://www.bulletennauki.ru https://doi.org/10.33619/2414-2948/80
относились: сохранение старого участкового принципа обслуживания; неэффективное осуществление принципов преемственности и взаимозаменяемости между ЛПУ; несвоевременное направление больного на следующий этап; необоснованная госпитализация; неэффективное проведение внутреннего контроля КМП; низкий уровень внедрения новых медицинских технологий.
■ Доля больных с выздоровлением
■ Доля больных без изменения в состоянии
■ Доля больных с ухудшением состояния
Рисунок 5. Сравнительные данные по результативности лечения больных (в %)
Как видно из Рисунка 5, сравнительные данные по результативности лечения больных (в %) показали, что доля больных с выздоровлением либо с улучшением, доля больных без изменения с состояния, доля больных с ухудшением состояния в ГСВ, составили, соответственно, 78,2%, 29,9% и 12,0%. Их доля в ЦОВП составили, соответственно, 46,0%, 38,9% и 26,6%, тогда как в ТБ — 91,2%, 10,0% и 8,6%, соответственно. Итак, дефекты вышеуказанного характера встречаются чаще при оказании врачебной в ЦОВП (12,1%), чем в ГСВ (29,6%) и в ТБ(8,3%).
Все дефекты, обнаруженные в диагностическом обследовании больных могут быть разделены на 3 основных группы: 1) Исследования не проводились вообще; 2) Проведены абсолютно неинформативные исследования; 3) Обследования проведены не в полном объеме. Как видно из Рисунка 5, дефекты в диагностическом процессе выявлены у 87,4% госпитализированных в ЦОВП, тогда как в ГСВ их удельный вес составил 36,6%, а в ТБ — 13,6%. Такой удельный вес дефектов на первом этапе оказания врачебной помощи обусловлен недоукомплектованностью ЛПУ необходимым оборудованием и изделиями медицинской техники. В особенности во вновь созданных ТБ, а также в ЦОВП.
■ При организации помощи ■ При диспансеразации
■ При оказания экстренной помощи ■ При оказании плановой помощи
Рисунок 6. Структура дефектов оказания врачебной помощи населению (в %)
Как известно, важным критерием качества диагностики служить показатель расхождения диагнозов. По данным экспертной оценки доля ошибочных диагнозов по всем
78 I ,2 ,2 0
1 _ -266- - --
ГСВ ЦОВП ТБ
Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 8. №7. 2022
https ://www.bulletennauki.ru https://doi.org/10.33619/2414-2948/80
каналам направлений в ТБ составила в среднем 18,5%. Ее величина максимальна в направлениях от ЦОВП (32,7%), тогда как в случае доставления больных службой СМП расхождения диагнозов составили 21,8%.
Уровень ошибочных диагнозов относительно невысок в направлениях от ЦСМ (15,6%), что, наверняка, свидетельствует о росте квалификации ГСВ. При этом доля расхождений диагнозов заметно меньше при плановой (12,2%) и своевременной (13,1%) госпитализации, чем при экстренной (20,8%) и внеплановой помощи (20,6%). Установлено, что наибольшие трудности для диагностики представляют болезни ССС (18,8%), органов мочеполовой системы (16,5%), органов пищеварения (15,6%), нервной системы и органов чувств (9,1%). По результатам исследования выяснилось, что ЦСМ не смогли обеспечить должное КМП в 49,0% случаев, а что касается ЦОВП, то в среднем каждый третий (33,1%) госпитализированный не получал КМП. На уровне ТБ КМП лучше, о чем свидетельствует снижение частоты случаев дефектного лечения на 19,1%.
Дефектами медицинских технологий, снижающих качество лечебного процесса, следует считать следующие:
1) Необоснованное и неэффективное использование медикаментозных и немедикаментозных методов лечения;
2) Низкая эффективность и формальность профилактических мероприятий среди населения;
3) Низкий уровень знаний и навыков по четкому обоснованию и интерпретации клинических диагнозов;
4) Несоблюдение принципов полноты объективности и динамичности в описании состояния пациента и правильности ведения и оформления первичной документации.
Анализ причин дефектов в оказании врачебной помощи позволяет классифицировать их следующим образом:
1) «Неуправляемые» (независящие от действия врача либо связанные с недостаточным финансированием и низким уровнем обеспечения расходными материалами и оборудованием, с тяжелым или злокачественным течением болезни);
2) «Управляемые» (недостаточный уровень квалификации врача; недостаточное знание в полном объеме курса болезней; недобросовестное отношение к выполнению функциональных обязанностей; отсутствие преемственности в работе; организационные недостатки). Так, по нашим данным удельный вес этих причин составили, соответственно, 42,2% и 57,8%.
58
22
Диагностические (r=+0,4±0,03
Лечебные (r=+0,3±0,03
Организационные (r=+0,2±0,01
20
Рисунок 7. Распределение дефектов, оказывающих влияние на полноту и своевременность лечебно-диагностических процессов (г — коэффициент корреляции)
Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 8. №7. 2022
https ://www.bulletennauki.ru https://doi.org/10.33619/2414-2948/80
Установлено, что удельный вес организационных дефектов превышает совокупность дефектов диагностического и лечебного характера, влияние последних на качество предоставляемой врачебный помощи больным в ТБ является наиболее значимым. На Рисунках 6 и 7 представлены соотношения основных дефектов, влияющих на полноту и своевременность лечебно-диагностических процессов на стационарном уровне.
Как видно из Рисунка 7, диагностические дефекты составили 22,0% (расчет: 249 ист. болезни х 100:1136). Дефекты лечебных мероприятий составили 20,0% (расчет: 227 ист. болезни х 100:1136). Организационные дефекты составили 58,0% (расчет: 660 ист. болезни х 100:1136). Итак, наиболее выраженный коэффициент корреляции влияния на качество лечебно-диагностических процессов на первичном уровне отмечается в случаях недостаточного уровня квалификации врача и неполного объема знаний курса болезней.
22%
58% ■ Недостаточная квалификация врача (r=+0,4±0,03)
Неисполнение функциональных обязанностей (Г=+0,3±0,03)
Злокачественное течение болезни (г=+0,3±0,02) Организационные упущения (г=+0,2±0,01)
16%
4%
Рисунок 8. Соотношение основных причин дефектов и их влияние на полноту и своевременность лечебно-диагностических процессов на стационарном уровне (г - коэффициент корреляции)
Как видно из Рисунка 8, недостаточная квалификация врача составляет 4,1% (расчет: 4,1x100:100), неисполнение функциональных обязанностей составляет 16,2% (расчет: 16,2x100:100), злокачественное течение болезни составляет — 22,1% (расчет: 22,1x100:100), организационные недостатки — 58,0% (расчет: 58,0x100:100). Недостаточная квалификация врача ЦСМ составляет 8,2% (расчет: 8,2x100:100), неполный объем знаний курса болезней — 9,1 (расчет: 9,1x100:100), неисполнение функциональных обязанностей составляет 17,4% (расчет: 17,4x100:100), злокачественное течение болезни составляет — 23,0% (расчет: 23,0x100:100), организационные недостатки — 43,1% (расчет: 43,1x100:100).
В целях улучшения «М-СП» больным пожилого и старческого возраста, одиноким и другим лицам, страдающим ХЗ и по состоянию здоровья, нуждающихся в поддерживающем лечении, необходимо организовывать отделения сестринского ухода (ОСУ) и геронтологические стационары на базе сельских участковых больниц, потребность в которых с каждым годом увеличивается. Однако ОСУ, несмотря на выпуск медицинских сестер с высшим образованием, в КР пока не существует. Между тем, потребность коек ОСУ в республике составляет порядка 1500-2000 коек или 2-3 коек на 1 семейного врача. Необходимо развивать дневные стационары (ДС) для лиц пожилого и старческого возраста в форме пансионов. Приказом МЗ КР (№561, 15.10.2012 г.) «Об утверждении типового положения о стационарозамещающем отделении (палате) ЦСМ/ГСВ разрешено функционирование ГСВ с койками.
® I
Бюллетень науки и практики /Bulletin of Science and Practice Т. 8. №7. 2022
https ://www.bulletennauki.ru https://doi.org/10.33619/2414-2948/80
■ Недостаточная квалификация врачей ЦСМ (г=+0,6±0,03)
■ Непольный объем знаний курса болезней (г=+0,5±0,04)
■ Неисполнение функциональных обязанностей (г=+0,4±0,02)
■ Злокачественное течение болезни (г=+0,2±0,01)
■ Организационные упущения (г=+0,3±0,01)
Рисунок 9. Соотношение основных причин дефектов и их влияние на полноту и своевременность лечебно-диагностических процессов на первичном уровень медицинского обслуживания населения (г — коэффициент корреляции).
На основании изложенного, можно считать, что в реформированной системе оказания врачебной помощи возникает необходимость тесной взаимосвязи проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий силами и средствами каждого этапа, с возможностью получить на каждом этапе оптимальную КМП. В противном случае возникает разбалансировка системы, выражающаяся в дублировании работы на этапах или недополучении полного объема лечебно-профилактических мероприятий, в конечном итоге, ведущая к снижению КМП.
К 2011-2012 гг., несмотря на более рациональное использование коечного фонда, число больных «К-СП» сократилось на 24,0% (с 1034,2 тыс (в 1991 г.) до 785,7 тыс (в 2007 г.), а показатель госпитализации — с 23,1 до 15,1 на 100 человек численности населения. Столь положительная динамика обусловлена тем, что «А-ПП» взяла значительную часть нагрузки «К-СП» на себя. Поэтому для дальнейшего развития стационар замещающих технологий необходимо добиваться перераспределения объемов финансирования со «К-СП» на «А-ПП».
К сожалению, в настоящее время данный процесс идет крайне медленно, что проводит к дисбалансу в структуре объемов финансирования ЛПУ. На содержание «К-СП» расходуется 71,8% бюджетных средств, а на «А-ПП» только 17,4%, в том числе на санитарно-эпидемиологические и просветительные службы — 7,1% и на содержание станций СМП — 1,0%. Из этих данных следует, что действующая система финансирования не способствует перераспределению объемов медицинских услуг с дорогостоящего звена, каковым является «К-СП» на более дешевый «А-ПП» и требует своего реформирования.
Подводя итоги, нужно отметить, что процессная модель развития системы здравоохранения КР должна быть построена на триадной основе как взаимодействие трех подсистем:
1) Эффективная реализация К-МП;
2) Эффективная реализация «А-ПП»;
3) Эффективной реализации «М-СП».
Триадную структуру можно представить в виде ориентированного графа из трех элементов, которые характеризуются связями и отношениями. Это динамическая структура,
Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 8. №7. 2022
https ://www.bulletennauki.ru https://doi.org/10.33619/2414-2948/80
и связи между элементами зависят от времени, поэтому ее можно задать системой трех дифференциальных уравнений в нормальной форме Коши.
Математическая модель динамики системы здравоохранения КР можно описать следующей системой дифференциальных уравнений:
«К-СП» = А («К-СП», «А-ПП», «М-СП», и); «А-ПП» = £2 ((«К-СП», «А-ПП», «М-СП», и); «М-СП» = В («К-СП», «А-ПП», «М-СП», и);
где и — управляющее воздействие, — в общем случае нелинейные функции. Граф-схема такой структуры представлена на Рисунке 10. Три функциональных сегмента в единой структуре должны интенсивно и эффективно взаимодействовать друг с другом, и здравоохранение предстает перед нами в качестве единой системы.
Рисунок 10. Модель развития триады подсистем здравоохранения КР.
Выводы:
Процессная модель свидетельствует о существовании определенного параллелизма в развитии компонентов системы здравоохранения КР, направленных на повышение КМП:
1) «К-СП»;
2) «А-ПП»;
3) «М-СП».
Тенденции их соотношения компонентов в стране имеет четкую направленность на повышение результативности системы здравоохранения в целом. Очевидная положительная динамика системы здравоохранения КР обусловлена тем, что «А-ПП» взяла значительную часть нагрузки «К-СП» на себя. Поэтому для дальнейшего развития стационар замещающих технологий необходимо добиваться перераспределения объемов финансирования со «К-СП» на «А-ПП»;
Лицензионная и аккредитационная экспертиза деятельности врачей ГСВ/ЦСМ, ЦОВП, ТБ, показала значительно более низкий уровень соответствия стандартам качества деятельности медицинской помощи, а, следовательно, и низкого уровня КМП. Главными дефектами в деятельности ЛПУ оказывающих низкое КМП являются организационные и лечебно-диагностические просчеты врачей, обусловленные низким уровнем кадрового потенциала, материально-технической базы ЛПУ, а также недостаточным их финансированием. Удельный вес организационных дефектов превышает совокупность дефектов диагностического и лечебного характера, а влияние последних на качество
Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 8. №7. 2022
https ://www.bulletennauki.ru https://doi.org/10.33619/2414-2948/80
предоставляемой врачебный помощи больным в ТБ является наиболее значимым по сравнению с ЦСМ/ГСВ, ЦОВП;
Разработанная модель управления КМП, прежде всего, включает новую методологию планирования и прогнозирования медицинской помощи, в которой представлены современные приоритетные задачи и методы совершенствования ее с выделением показателей конечных результатов. Ее отличительной чертой является обоснованные критерии КМП.
Список литературы:
1. Абилов Б. А., Султанмуратов М. Т. Состояние инфекционной службы и оптимизация ее деятельности в условиях реформы здравоохранения Киргизской Республики. Бишкек, 2002. 123 с.
2. Абдиев А. Ш., Абилов Б. А., Белеков Ж. О. Оценка качества медицинской помощи организатором практического здравоохранения // Хирургия Кыргызстана. 2005. №2. С. 3-10.
3. Ибраимова А. С. Аккредитация медицинских учреждений в Киргизской Республике. Бишкек, 2002. 205 с.
4. Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения Киргизской Республики в 2000 году. Бишкек, 2001. С. 185-190.
5. Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения Киргизской Республики в 2002 году. Бишкек, 2003. С. 278-283.
6. Здоровье населения и здравоохранение Киргизской Республики в 1991-2000 гг. Бишкек, 2001. С. 48-51.
7. Здравоохранение Кыргызстана в 21 веке: стратегия достижения здоровья для населения Киргизской Республики забота о каждом, здоровье для всех) // Сборник Министерства здравоохранения Киргизской Республики. Бишкек, 2001. С. 128-130.
8. Каратаев М. М. Научное обоснование системы финансирования здравоохранения в условиях перехода к рыночной экономике (на примере Кыргызстана): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2000. 45 с.
9. Касиев Н. К. Научное обоснование основных направлений реформы здравоохранения и ее реализация в Киргизской Республике: автореф. дис. ... д-р мед. наук. М., 1999. 45 с.
10. Мейманалиев Т. С., Каратаев М. М., Ибраимов А. С. Финансирование здравоохранения Кыргызстана в условиях перехода к рыночной экономике. Бишкек, 2001. 201 с.
11. Саваш С. Реформы здравоохранения в Кыргызстане. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2000. 58 с.
12. Султанмуратов М. Т. Социально-экономическое обоснование проведения реструктуризации системы предоставления медицинских услуг в Киргизской Республике: автореф. дисс. ... д-р мед. наук. Бишкек, 2002. 44 с.
References:
1. Abilov, B. A., & Sultanmuratov, M. T. (2002). Sostoyanie infektsionnoi sluzhby i optimizatsiya ee deyatel'nosti v usloviyakh reformy zdravookhraneniya Kirgizskoi Respubliki. Bishkek. (in Kyrgyz).
2. Abdiev, A. Sh., Abilov, B. A., & Belekov, Zh. O. (2005). Otsenka kachestva meditsinskoi pomoshchi organizatorom prakticheskogo zdravookhraneniya. Khirurgiya Kyrgyzstana, (2), 3-10. (in Kyrgyz).
Бюллетень науки и практики /Bulletin of Science and Practice Т. 8. №7. 2022
https ://www.bulletennauki.ru https://doi.org/10.33619/2414-2948/80
3. Ibraimova, A. S. (2002). Akkreditatsiya meditsinskikh uchrezhdenii v Kirgizskoi Respublike. Bishkek. (in Kyrgyz).
4. Zdorov'e naseleniya i deyatel'nost' uchrezhdenii zdravookhraneniya Kirgizskoi Respubliki v 2000 godu (2001). Bishkek, 185-190. (in Kyrgyz).
5. Zdorov'e naseleniya i deyatel'nost' uchrezhdenii zdravookhraneniya Kirgizskoi Respubliki v 2002 godu (2003). Bishkek, 278-283. (in Kyrgyz).
6. Zdorov'e naseleniya i zdravookhranenie Kirgizskoi Respubliki v 1991-2000 gg. (2001). Bishkek, 48-51. (in Kyrgyz).
7. Zdravookhranenie Kyrgyzstana v 21 veke: strategiya dostizheniya zdorov'ya dlya naseleniya Kirgizskoi Respubliki zabota o kazhdom, zdorov'e dlya vsekh) (2001). In Sbornik Ministerstva zdravookhraneniya Kirgizskoi Respubliki, Bishkek, 128-130. (in Kyrgyz).
8. Karataev, M. M. (2000). Nauchnoe obosnovanie sistemy finansirovaniya zdravookhraneniya v usloviyakh perekhoda k rynochnoi ekonomike (na primere Kyrgyzstana): avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. Moscow. (in Russian).
9. Kasiev, N. K. (1999). Nauchnoe obosnovanie osnovnykh napravlenii reformy zdravookhraneniya i ee realizatsiya v Kirgizskoi Respublike: avtoref. dis. ... d-r med. nauk. Moscow. (in Russian).
10. Meimanaliev, T. S., Karataev, M. M., & Ibraimov, A. S. (2001). Finansirovanie zdravookhraneniya Kyrgyzstana v usloviyakh perekhoda k rynochnoi ekonomike. Bishkek. (in Kyrgyz).
11. Savash, S. (2000). Reformy zdravookhraneniya v Kyrgyzstane. Kopengagen.
12. Sultanmuratov, M. T. (2002). Sotsial'no-ekonomicheskoe obosnovanie provedeniya restrukturizatsii sistemy predostavleniya meditsinskikh uslug v Kirgizskoi Respublike: avtoref. dis. .d-r med. nauk. Bishkek. (in Kyrgyz).
Работа поступила Принята к публикации
в редакцию 28.05.2022 г. 04.06.2022 г.
Ссылка для цитирования:
Ниязов Б. С., Ниязова С. Б., Тилеков Э. А., Чынгышева Ж. А., Адылбаева В. А., Динлосан О. Р. Процессные модели развития триады подсистем здравоохранения: «клинико-стационарная помощь», «амбулаторно-поликлиническая помощь», «медико-социальная помощь» // Бюллетень науки и практики. 2022. Т. 8. №7. С. 248-260. https://doi.org/10.33619/2414-2948/80/23
Cite as (APA):
Niyazov, B., Niyazov^ S., Tilekov, E., Chyngysheva, Zh., Adylbaeva, V., & Dinlossan, O. (2022). Process Models of the Development of the Triad of Subsystems of Health Care: Clinical and Hospital Care, Outpatient Care, Health and Social Assistance. Bulletin of Science and Practice, 8(7), 248-260. (in Russian). https://doi.org/10.33619/2414-2948/80/23
