CC BY
36
ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ
Процессное управление во Всеволожской клинической межрайонной больнице
Разумов А.Н., ГБУЗ Ленинградской области «Всеволожская
Гришанова Т.Г., клиническая межрайонная больница», Всеволжск,
Шипачев К.В. Россия
Внедрение процессного подхода в управление медицинским учреждением помогает быстро реагировать на динамично изменяющиеся условия и вносить необходимые коррективы. Сам процессный подход выражается в построении цепочки действий с логичными переходами из одного звена в другое, без временных потерь на лишние действия, итогом которого будет являться предоставление качественной медицинской услуги. Реализация процессного управления выражается в четком понимании того, как происходит процесс предоставления медицинской услуги на настоящий момент времени, оптимизации процесса с помощью методик бережливого производства, стандартизации процесса для всех сотрудников и подразделений учреждения, и, наконец, в систематическом контроле за правильностью выполнения процесса на основании утвержденного в учреждении стандарта. В статье описан путь реализации первого этапа процессного подхода в управлении ГБУЗ Ленинградской области «Всеволожской клинической межрайонной больницей», рассмотрены проблемы, возникшие на пути его внедрения, предложены пути их решения и оптимизации схемы внедрения рассматриваемого подхода в будущем. Кроме того, авторами поставлена задача внедрения матрицы процессов для перехода к следующему этапу процессного подхода в управлении медицинским учреждением.
Ключевые слова:
процессный подход, обучение, улучшение процессов, стандартизация, описание процессов, повышение эффективности, совершенствование
Для цитирования: Разумов А.Н., Гришанова Т.Г., Шипачев К.В. Процессное управление во Всеволожской клинической межрайонной больнице // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2019. Т. 5, № 1. С. 69-76. (М: 10.24411/2411-8621-2019-11006. Статья поступила 15.12.2018. Принята в печать 04.02.2019.
Process-based management in the Vsevolozhsk Clinical Interdistrict Hospital
Razumov A.N., Grishanova T.G., Vsevolozhsk Clinical Interdistrict Hospital, Shipachev K.V. Vsevolzhsk, Leningrad Region, Russia
Implementation of the process approach to medical institution management helps to respond to dynamically changing conditions faster and to insert the necessary adjustments. The process approach itself is expressed in chain of actions building with logical transitions from one link to another, without temporary losses for extra actions, the result of which will be high-quality healthcare service delivery. Process-based management realization is expressed in: clear understanding of how the process of healthcare service delivery is currently taking place, process optimization with the aid of lean manufacturing methodologies, process standardization for all employees and institution's departments, and finally, systematic inspection of process execution correctness on the ground of approved institution standard.
In the article implementation path of the first stage of the process approach in management of the Vsevolozhsk Clinical Interdistrict Hospital is described. The problems in its implementation are considered. The ways to solve them and to optimize implementation scheme of the approach in future are suggested. In addition, the authors set a challenge of process matrix implementation for transition to the next stage of process approach in medical institution management.
Keywords:
process approach, training, process improvement, standardization, process discussion, efficiency improvement, improvement
For citation: Razumov A.N., Grishanova T.G., Shipachev K.V. Process-based management in the Budgetary Public Health Facility of the Leningrad Region "Vsevolozhsk Clinical Interdistrict Hospital". HEALTHCARE MANAGEMENT: news, views, education. Bulletin of VSHOUZ. 2019; 5 (1): 69-76. doi: 10.24411/2411-8621-2019-11006. (in Russian) Received 15.12.2018. Accepted 04.02.2019.
В современном мире предоставление качественной медицинской услуги складывается, помимо оказания квалифицированной медицинской помощи, также из качественного обслуживания пациента. Медицина шагнула далеко вперед, но и требования пациентов возросли: наряду с оказанием доступной, квалифицированной и качественной медицинской услуги пациенты ждут исчерпывающих рекомендаций и советов по профилактике. Иначе говоря, пациент ожидает от медицинских работников процессного подхода к его проблеме. Процесс предоставления медицинской услуги не отличается от любой другой немедицинской (потребительской) услуги. На входе мы имеем потребителя (внутреннего и внешнего клиента) с запросом
на услугу, навыходе - довольного потребителя, получившего качественную услугу точно в срок (just-in-time) (рис. 1)
Для внедрения процессного подхода основной задачей является адаптация бизнес-решения под медицинскую среду, т.е. создание системы менеджмента качества с вытекающими методами и инструментами.
В 2018 г. наша больница вступила в систему добровольной сертификации «Качество и безопасность медицинской деятельности». Были сформированы рабочие группы по направлениям 16 разделов практических рекомендаций Рос-здравнадзора. В состав рабочих групп вошел как врачебный, так и средний медицинский персонал.
Сотрудники обучались по тематикам бережливого производства, системы менеджмента качества в здравоохранении, прорабатывались вопросы для внедрения системы добровольной сертификации. Перед рабочими группами стояла задача проработать процесс по своему направлению качества, разработать систему, а затем внедрить ее, стандартизировав действия персонала на всех этапах оказания медицинской помощи.
Разработка речевых модулей для исключения конфликтных ситуаций, составление стандартных операционных процедур для минимизации ошибок при оказании медицинской помощи, оптимизация времени при оказании медицинской услуги, с учетом принципов бережливого производства, а затем создание системного положения по каждому из 16 направлений -такая работа была проведена на начальном этапе. Следующий этап - обучение сотрудников и систематический контроль выполнения стандартных операционных процедур. Для координации рабочих групп в структуре больницы был создан проектный офис, задачами которого являются внедрение инструментов бережливости, методологическая поддержка, аналитика с использованием системного и процессного подходов, формирование путей решений для внедрения изменений, мониторинг и контроль проектов.
Процессный подход в управлении больницей рассматривает все протекающие процессы и их изменения. Учитывая тот факт, что каждая рабочая группа работала над одним конкретным направлением, необходимость их координации была неоспорима. Без внедрения глобального процессного управления результат влияния на изменения может быть минимальным, т.е. 16 рабочих групп по своим направлениям могли идти параллельно друг другу и результат изменения процессов был бы локальным. Для глобальных и комплексных изменений необходимо управление, основанное на непрерывности взаимосвязанных управленческих решений и функций, т.е. процессный подход. Таким органом управления и координации и стал проектный офис (рис. 2).
Вход
Г
Процесс Выход
1
Рис. 1. Схема процессного подхода
Для внедрения системы качества оказания медицинской помощи необходимо обучить всех сотрудников больницы. Внедрение системы по типу «сверху вниз» (главный врач - заместитель главного врача по направлению - заведующий структурным подразделением - старшая медсестра - сотрудник) является эффективным методом, но имеет свои минусы и риски, поскольку увеличивается число ответственных лиц, информация доносится формально и искаженно, не отражая саму идею внедрения качественного и процессного оказания медицинской услуги. Задачи руководителя выполняются некачественно, а иногда - формально, без понимания правильной сути исполнителем. Понимание процессов и видение пользы для себя и пациента решает проблему формальности и качества. Поэтому выбран путь обучения сотрудников на рабочих местах силами руководителей созданных рабочих групп по направлениям.
Проблемой на пути внедрения системы «сверху вниз» стало отсутствие административного ресурса у руководителя рабочей группы: рядовому сотруднику больницы довольно сложно контролировать выполнение требований или алгоритмов, например, от заведующего структурным подразделением, а также курировать постановку им задач и поручений. Решением стало переформатирование рабочих групп в 17 комитетов по направлениям (к 16 имеющимся направлениям качества были добавлены направления качества по работе с сестринскими технологиями). Руководители рабочих групп были переквалифицированы в председатели комитетов с административными полномочи-
Рис. 2. Координация и управление процессным подходом
ями как у заместителей главного врача. Таким образом, в учреждении сформировалась сеть, где внедрение системы качества происходило одновременно сверху вниз и по горизонтали, с единовременным вовлечением в процесс обучения, мониторинга и контроля сразу всех сотрудников больницы по всей структурной иерархии (рис. 3).
Процессный подход выражается в построении цепочки действий с логичными переходами из одного звена в другое, без временных потерь на лишние действия, итогом которого будет являться предоставление качественной медицинской услуги. Вся деятельность медицинской организации состоит из таких цепочек, начиная с выполнения одной манипуляции и заканчивая управлением всей больницей в целом. Реализация процессного управления выражается, во-первых, в четком понимании того, как происходит процесс предоставления медицинской услуги на настоящий момент времени (декомпозиция системного подхода в процессный); во-вторых, в оптимизации процесса с помощью методик бережливого производства; в-третьих, в стандартизации процесса для всех сотрудников и подразделений учреждения, т.е. внедрение
единой стандартной операционной процедуры; и, наконец, в систематическом контроле за правильностью выполнения процесса на основании утвержденного в учреждении стандарта. Данная работа непрерывно проводится комитетами по направлениям качества.
Для председателей комитетов проведено обучение методике общения с персоналом для снижения сопротивления к изменениям и возникновения конфликтных ситуаций. Поставлена цель: каждый председатель комитета должен поделиться прежде всего собственным опытом, а не внедрять новую для персонала систему процессного подхода в приказном порядке.
Обучение было разделено на несколько этапов.
1. Обучение линейных руководителей структурных подразделений амбулаторно-поликли-нического звена. Руководители в структурных подразделениях подготавливали и настраивали своих сотрудников к предстоящему обучению комитетами, знакомили с новой концепцией оказания качественной медицинской помощи с элементами бережливого производства и внедрения процессного подхода.
2. Обучение председателями комитетов персонала на рабочих местах предметно по свое-
ПРОЦЕССНОЕ И СИСТЕМНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
Стратегические и методологический блоки
Главный врач
Сектор качества и безопасности
Организационно-методический отдел
Проектный офис
КОМИТЕТЫ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ (по направлениям)
Амбулаторно-поликлическое звено
Стационар
Л Л ОС
Процессы \ Процессы V Процессы Процессы
Процессы -1—-—1- Процессы Процессы --1- Процессы -1--1-
Процессы Процессы Процессы Процессы
Процессы Процессы Процессы \ Процессы
Процессы / 7- " ^-1—Ч Процессы -[--17- М ^и-> 1 Процессы —^—'—1- Процессы
Процессы Процессы Процессы Процессы
Процессы Процессы Процессы Процессы
Рис. 3. Процессное и системное управление
му направлению качества и далее проведение аудита, по результатам которого заполняется матрица обучения по каждому структурному подразделению.
3. Контроль руководителем структурного подразделения. Особое внимание уделяется тем сотрудникам, у которых не был принят зачет председателем комитета.
Таким образом, были обучены все сотрудники амбулаторно-поликлинического звена. Проведение комитетами регулярных внутренних аудитов знаний сотрудников приводит к осознанию того, что соблюдение стандарта процедуры (алгоритмов) упрощает их работу, а использование речевых модулей уберегает от конфликтов.
Зеркалом процесса обучения служит матрица обучения. Так, обучение в конкретном структурном подразделении проводится до тех пор, пока
каждый сотрудник не окажется в «зеленой зоне» (сдача теории и практики без ошибок).
Для процесса контроля председателями комитетов разработаны проверочные чек-листы по своим направлениям качества (рис. 4). Результаты аудитов с указанием конкретных несоответствий и способов их устранения направляются руководителю структурного подразделения, заместителю главного врача по соответствующему направлению и в проектный офис - для мониторинга и контроля за устранением выявленных замечаний.
Достигнув первых результатов и снизив первоначальное сопротивление персонала, удалось вовлечь их в систему процессного похода. Только после этого появилась возможность получать адекватную обратную связь для продолжения работы по улучшению деятельности.
Планируй
Делай
Контролируй
Совершенствуй
I этап
Планирование аудита по графику
Проверка по чек-листу (форма № 1) Комитета
Заполнение Акта
проверки с мероприятиями (форма №2)
Направление Акта проверки (форма №2) в структурное подразделение, куратору и Проектный офис
Обучение. Работало корректирующим мероприятиям и усовершенствованию процессов
IV этап
Формирование плана проверки по чек-листу (форма № 1)
и Акту (форма №3)
1-И этап
<
"О X
ш
>
> >
X
го =1 "О
го
"О
сг ш
I
о
го >
Хранение оригиналов чек-листа в папке аудита
Составление сводного реестра Актов проверки (форма № 3)
Передача информации кураторам и линейным руководителям
Проверка заполнения сводного реестра (форма № 3) и передача на контроль в 0М0 и Комитеты
Фиксация информации 1-го цикла проверки в электронном виде. Распечатка в папку аудита
Заполнение сроков по исполнению в сводном реестре(форма № 3)
совместное
Назначение ответственных за выполнение пунктов в сводном реестре (форма № 3)
Работа по мероприятиям
Корректирующие мероприятия совместно с Комитетом
О СП "О
ш ш О ш ш х
Формирование плана проверки по мероприятиям из Акта проверки (форма № 3)
Передача информации ! Проектный офис
Проверка/мониторинг
Оцифровка информации
Рис. 4. Процесс аудита 1-го цикла (Комитеты)
Важным моментом в реализации процессного подхода является составление матрицы процессов (управленческих, основных, обеспечивающих) с учетом имеющихся в разных структурных подразделениях особенностей. Матрица процесса включает в себя информацию о самом процессе, его владельце, этапах и их держателях, а также всех участниках (пользователях). Эта информация помогает увидеть возможные незначительные недостатки, которые могут привести к серьезным сбоям в системе. Цель составления матрицы процесса заключается в том, чтобы проанализировать технологию выполнения процесса на каждом этапе в каждом конкретном подразделении. Соответственно определить, где могут возникнуть проблемы, влияющие на выполнение процедуры, и принять меры к их устранению. Построение матрицы позволяет контролировать процесс в целом либо его отдельных проблемных участков, вносить локальные или глобальные коррективы, а также дает возможность проанализировать шаги каждого подразделения и функционал его участников, что позволит постоянно улучшать процессы, снижать потери, и соответственно, уделить больше внимания удовлетворению требований внутренних и внешних клиентов (пациентов). Наша больница подошла к этому важному этапу, и уже поставлена задача внедрения матрицы процессов.
Хотелось бы отметить, что возможна более эффективная адаптация бизнес-решений и их инструментов в построении системы менеджмента качества в здравоохранении, если в создании системы заинтересованы, вовлечены и активно принимают участие руководители и сотрудники всех подразделений.
Также важным моментом при внедрении системы менеджмента качества и внутреннего контроля является отсутствие наказаний. Это значительно помогает вовлечь персонал в построение процессной системы при оказании качественной медицинской услуги. Вместо наказаний проводят повторное обучение и индивидуальную работу с каждым сотрудником.
Как показала практика, перемен хотят не только пациенты, но и сами медицинские работники. Работать в условиях, когда стандартизировано и оптимизировано большинство процессов, удобно. Процедура занимает меньше времени, а стандарт уберегает от ошибок.
Внедрение процессного подхода в управление медицинским учреждением помогает быстро реагировать на динамично изменяющиеся условия и вносить необходимые коррективы.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Разумов Алексей Николаевич (Razumov Alexey N.) - руководитель проектного офиса, системный аналитик ГБУЗ Ленинградской области «Всеволожская клиническая межрайонная больница», Все-волжск, Россия E-mail: ran@vkmb.ru https://orcid.org/0000-0002-8554-9849
Гришанова Татьяна Григорьевна (Grishanova Tatyana G.) - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по организационно-методической работе и управлению персоналом ГБУЗ Ленинградской области «Всеволожская клиническая межрайонная больница», Всеволжск, Россия E-mail: grishanovatg@vkmb.ru https://orcid.org/0000-0002-6649-2269
Шипачев Константин Викторович (Shipachev Konstantin V.) - доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГБУЗ Ленинградской области «Всеволожская клиническая межрайонная больница», Всеволжск, Россия E-mail: cmo@vkmb.ru https://orcid.org/0000-0002-2400-6269
ЛИТЕРАТУРА
• Тайити Оно. Производственная система Тойоты: уходя от массового производства. М., 2008. 194 с.
• Голоктеев К., Матвеев И. Управление производством: инструменты, которые работают. СПб. : Питер, 2008. 251 с.
• ГОСТ Р И СО 9000-2015. Национальный стандарт Российской Федерации. Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь.
• Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (поликлинике). М. : Росздравнадзор, 2017.
