CC BY
30Противопоказания и неблагоприятные побочные реакции лекарственных средств в кардионеврологии
О.Г.Компаниец Кафедра клинической фармакологии КГМУ, Краснодар
Аннотация
В наши дни большое внимание уделяется безопасности лекарственной терапии. Это связано с большой распространенностью побочных эффектов на лекарственные препараты и высокими расходами на их лечение. Знание особенностей неблагоприятных реакций на лекарства в различных группах пациентов способно уменьшить их распространенность. Ключевые слова: побочные реакции лекарств, кардионеврология
Contraindications and adverse events of drugs in cardioneurological patients.
O.G. Kompaniets Kuban medical state academy, Krasnodar
Annotation
In our days big attention is drawn to safe drug therapy. It importance is associated with great prevalence of medical product's side effects and consequences, high economic expenses for their correction. Knowing specific features of adverse drug reactions in different groups of patients it could be possible to decrease their prevalence and magnitude.
Key words: adverse events of drugs, cardioneurological patients
Контактная информация
Компаниец Ольга Геннадиевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии Кубанской государственной медицинской академии, главный клинический фармаколог г. Краснодара. Контактный телефон (861)22-22-481.
Многочисленные статьи в профессиональных медицинских журналах и средствах массовой информации в разделах о лекарственных препаратах обычно посвящены достижениям фармакологии, новым возможностям и подходам в терапии заболеваний. Существенно меньший объем отведен под информацию об опасности лекарственных средств (ЛС), побочных эффектах, нежелательных взаимодействиях. Активность врачей России в мониторинге безопасности ЛС, регистрации нежелательных побочных реакций (НПР) крайне мала [1]. Профилактику и выявление НПР особенно затрудняет сочетание у одного пациента нескольких заболеваний: создается новая клиническая ситуация, в которой особенно важен подбор медикаментозной терапии, не усугубляющей сопутствующую патологию с наименьшими рисками побочных эффектов.
С учетом высокой распространенности и коморбидности сердечно-сосудистой и неврологической патологии [2, 3] в статье предпринята попытка собрать и систематизировать противопоказания, побочные эффекты, взаимодействие, особенности применения наиболее распространенных в реальной клинической практике нейротропных ЛС с акцентом на противопоказания и НПР в отношении параметров гемодинамики.
Нейропротективная терапия
Невыявленные хронотропные и вазотропные НПР нейропро-текторов могут существенно затруднить верификацию диагноза и подбор терапии при лечении сердечно-сосудистой патологии. Отсутствие у нейропротекторов доказательной базы в отношении профилактики инсульта позволяет не прибегать к рекомендации этих ЛС в качестве препаратов первой линии. Тем не менее положительное влияние церебропротекторов на мозговой кровоток, метаболизм, интегративные функции головного мозга стало основанием для назначения их при дисциркуля-торной энцефалопатии, в том числе гипертонического, атеро-склеротического генеза [4]. Они активно рекомендуются терапевтами, неврологами, кардиологами, нередко пациенты используют эти ЛС для самолечения. Побочные эффекты и противопоказания в отношении гемодинамики для некоторых ЛС, активно использующихся при цереброваскулярной недостаточ-
ности, суммированы в табл. 1 (данные обновления 2009 г. сайта «Обращение лекарственных средств» http://www.regmed.ru).
Из представленных препаратов свободны от гемодинамиче-ских побочных эффектов и противопоказаний, оптимально комбинируются с кардиотропными ЛС церебролизин, Актове-гин, никотиноил гамма-аминомасляная кислота, кортексин, пи-ритинол.
Необходимо отметить риски взаимодействия кардиотроп-ных и нейропротекторных ЛС. Комбинации дигидроэргок-риптина с кофеином, пирацетама с циннаризином, ксантино-ла никотинат, бенциклан усиливают эффекты гипотензивных ЛС; вазодилатирующие ЛС усиливают действие комбинации пирацетама с циннаризином. Не исключена и необходимость увеличения дозы p-адреноблокаторов, обусловленная противоположностью хронотропных эффектов этой группы и комбинации дигидроэргокриптина с кофеином, винкамина, вин-поцетина, бенциклана.
В последние годы существенно возросло назначение неврологами миотропного спазмолитика бенциклана в составе комплексной терапии хронической церебральной ишемии. Необходимо напомнить, что при одновременном назначении бен-циклана с ЛС, вызывающими гипокалиемию (тиазидные, петлевые диуретики), сердечными гликозидами его суточная доза не должна превышать 150-200 мг из-за рисков проаритмогенного эффекта. При парентеральном введении следует менять места инъекций бенциклана во избежание развития тромбофлебита и поражения эндотелия вен.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) -наиболее востребованная клинико-фармакологическая группа ЛС как в практике терапевтов, неврологов, так и при самостоятельном использовании пациентами. Способность НПВП вызывать повышение артериального давления (АД), прогрессиро-вание сердечно-сосудистой патологии делает этот класс препаратов персоной non grata у пациентов с кардиальной патологией. В Российских национальных рекомендациях ВНОК и ОССН по диагностике и лечению хронической сердечной недоста-
Таблица 1. Гемодинамические побочные эффекты и противопоказания
Препарат ЧСС АД Противопоказания, связанные с патологией сердечно-сосудистой системы
Актовегин - - -
Бенциклан Тахикардия - Пароксизмальная суправентрикулярная или желудочковая тахикардия, ИБС, аритмии, артериальная гипотензия
Винкамин Тахикардия Снижение АД С осторожностью: при назначении пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, а также пациентам с аритмиями
Винпоцетин Тахикардия, экстрасистолия, замедление внутрижелудочковой проводимости Артериальная гипотензия С осторожностью: ИБС (тяжелое течение], тяжелые нарушения ритма (парентеральное введение]. При геморрагическом инсульте парентеральное введение возможно только после купирования острых явлений (обычно через 5-7 дней]. Особые указания: при парентеральном введении больным с сахарным диабетом следует контролировать содержание глюкозы в крови, так как в растворе содержится сорбитол, больным с кардиальной патологией нельзя вводить внутривенно из-за опасности развития аритмии (вплоть до фибрилляции желудочков]
ГАМК - Лабильность АД Особые указания: колебания АД преимущественно в первые дни лечения
Гексобендин + этамиван + этофиллин При быстром внутривенном введении или пероральном приеме высоких доз преходящая тахикардия При быстром внутривенном введении возможно снижение АД (продолжительность введения 1 ампулы не менее 3 мин] С осторожностью: недавно перенесенный инсульт, стеноз сонной артерии
Гинкго билоба - - Острые нарушения мозгового кровообращения, острый ИМ
Глицин Дигидроэргокриптин + кофеин Тахикардия Артериальная гипотензия -
Кортексин Ксантинола никотинат Никотиноил ГАМК Ницерголин - Артериальная гипотензия Артериальная гипотензия Недавно перенесенный ИМ, выраженная брадикардия, ортостатическая гипотония. Особые указания: после внутривенного введения всем пациентам для предотвращения ортостатической гипотензии рекомендуется находиться в горизонтальном положении в течение 10-15 мин
Пирацетам - - Геморрагический инсульт Особые указания: возможно ухудшение течения стенокардии, увеличение массы тела
Пирацетам + циннаризин Пиритинол Церебролизин Циннаризин - Артериальная гипотензия Особые указания: возможно увеличение массы тела
Примечание. ГАМК - гамма-аминомасляная кислота.
точности - ХСН (2-й пересмотр) подчеркивается необходимость минимизации применения НПВП, особенно у пациентов с декомпенсацией, принимающих ингибиторы ангиотензин-превращающих ферментов (ИАПФ), диуретики [5]. Эксперты Американской кардиологической ассоциации для купирования хронического болевого синдрома у кардиологических больных подчеркивают необходимость начала лечения с немедикаментозных вмешательств (физиотерапия, физические упражнения, снижение массы тела для уменьшения нагрузки на суставы и т.д.). Лишь при неэффективности этих мер допускают осторожное назначение НПВП с постепенным увеличением доз. Представляется целесообразным у пациентов с кардиальной патологией для нивелирования болевого синдрома при нейропатиче-ской боли максимально использовать антиконвульсанты, местное лечение с акцентом на ЛС «не-НПВП-групп», например, местный анестетик лидокаин в форме трансдермальной системы; оптимизировать назначение трамадола или фиксированной комбинации трамадола с парацетамолом, что позволяет избежать назначения НПВП и/или снизить дозу
Антидепрессанты
По результатам популяционного многоцентрового исследования в территориальных поликлиниках ряда городов России 1/3
пациентов, обращающихся за помощью к участковым врачам, имеют соответствующие критерии депрессивного эпизода по МКБ-10, а при учете субсиндромальных депрессивных нарушений и тревожных расстройств это значение достигает 50%. Особенно тесная коморбидная связь установлена между расстройствами депрессивного спектра и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наиболее часто психопатологические нарушения отмечаются после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта, операции аортокоронарного шунтирования, а также при ХСН. Исследования КОМПАС (Клинико-эпиде-миолОгическая програМма изучения деПрессии в практике врАчей общеСоматического профиля) и КООРДИНАТА (Клини-ко-эпидемиолОгическая прОграмма изучения депРессии в карДиологической практИке: у больНых Артериальной гиперТонией и ишемической болезнью сердцА) показали, что выраженная симптоматика, с высокой степенью вероятности свидетельствующая о наличии клинически значимых тревоги и депрессии, имеет место почти у каждого третьего больного: 28% - при артериальной гипертонии, 31% - при ишемической болезни сердца (ИБС), 38% - при ХСН.
При лечении депрессий основное место занимают антидепрессанты, восстанавливающие уровень моноаминов в синап-тической щели и нормализующие состояние постсинаптиче-
эволюция
ПРОДОЛЖАЕТСЯ...
ских рецепторов. В последнее время получены данные о положительном влиянии антидепрессантов на процессы нейро-нальной пластичности через снижение стрессиндуцирован-ной гиперреактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никовой оси, повышения уровня мозгового нейротрофическо-го фактора. Антидепрессанты действуют и как антагонисты NMDA-рецепторов, способствуя снижению токсического влияния глутамата на нейроны и восстанавливая баланс между глу-таматергическими и моноаминергическими системами [6, 7].
К сожалению, большинство антидепрессантов способно вызвать гемодинамическую нестабильность, ортостатическую ги-потензию (табл. 2). Особенно опасно чрезмерное снижение АД у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями [2], что требует при тандеме неврологической и кардиальной патологии внимательного подбора антидепрессантов В идеале они не должны иметь гемодинамических эффектов и не вступать во взаимодействие с кардиотропной терапией.
С целью профилактики гипоперфузионных церебральных осложнений желательно избегать назначения антидепрессантов, дестабилизирующих АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС). Наличие хронотропных побочных эффектов некоторых антидепрессантов затрудняет диагностику и лечение кар-диальной патологии. Препараты, являющиеся сильными ингибиторами CYP3A4 и CYP2D6 (в том числе флекаинид, пропафе-нон, метопролол), увеличивают концентрацию эсциталопрама. Эсциталопрам повышает концентрацию в плазме дезипрамина и метопролола в 2 раза.
При выборе антидепрессанта при сочетании сердечно-сосудистой и неврологической патологии приоритетна хорошая переносимость препарата. Поэтому несмотря на актуальность и широту использования в психиатрии, например, трицикличе-ских антидепрессантов (ТЦА), их применение в соматической практике должно быть ограничено [8]. Блокада ТЦА а-адренер-гических, холинергических рецепторов вызывает многочисленные выраженные побочные явления, крайне нежелательные для пациентов с кардиальной и неврологической патологией (ортостатическая гипотензия, головокружение, тахикардия, нарушение памяти и снижение других интеллектуально-мнести-ческих функций, усиление аппетита, увеличение массы тела) [6, 9]. В Российских национальных рекомендациях ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН [5] подчеркивается необходимость минимизации применения ТЦА. Для ТЦА характерны кар-диотоксичность и выраженные лекарственные взаимодействия.
В табл. 3 представлен ряд препаратов с указанием доз, за пределы которых нежелательно выходить врачам-интернистам в общемедицинской сети, суточные дозы антидепрессантов, применяемые в общей практике, ниже используемых в психиатрии [8]
Антидепрессанты нового поколения обладают селективностью и в этой связи реже проявляются побочные свойства, характерные для ТЦА. Они почти не уступают ТЦА по антидепрессивной эффективности и превосходят их по переносимости и безопасности применения. Препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) тормозят обратное проникновение серотонина из синаптической щели внутрь пресинаптического нейрона и не оказывают существенного влияния на другие нейромедиаторы. СИОЗС в отличие от ТЦА не обладают способностью к блокированию медленных натриевых каналов, в связи с чем они более безопасны при передозировке. Побочные эффекты отмечаются нечасто, как правило, на 1-2-й неделе лечения и во многих случаях редуцируются самостоятельно. Наиболее изучен в плане прогностического влияния на течение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) сертралин. В исследовании SADHART (Sertraline Anti-Depressant Heart Attack Randomized Trial) установлены нейтральный в отношении гемодинамики профиль сертралина, отсутствие нежелательных лекарственных интеракций со средствами, назначенными по поводу ИБС (за период наблюдения каждый больной с ИБС принимал в среднем 11 препаратов). Сер-тралин вызывает снижение на 20% совокупного кардиоваску-лярного риска у больных ИБС с рекуррентной депрессией.
С учетом небольшого опыта кардиологов и врачей общей практики при лечении депрессий у больных c ССЗ рекоменду-
ПРЕСТАРИУМАЙЮ
ПЕРИНДОПРИЛ АРГИНИН
гоое А
Престариум А - * гарантия
Г доказанной
* ■ ■ * . .» • -,
■ * • ■ ' м
эффективности
■ - /
г " " ' "' 1 ^ ■ _
. 115054, Москва, Павелецкая пл., д. 2, стр. 3. ^ ,_
тел.: (495) 937 07 00*; факс: (495) 937 07 01 * —^SERVIER
Per. номер: ЛСР-000257/08 от 29.01.2008
L * * * *
Таблица 2. Гемодинамические побочные эффекты и противопоказания к применению антидепрессантов
Антидепрессант
ЧСС
АД
Противопоказания, связанные с патологией сердечно-сосудистой системы
Амитриптилин
Имипрамин Кломипрамин
Мапротилин
Метралиндол Миансерин
Милнаципран Миртазапин
Моклобемид
Пароксетин
Пипофезин
Пирлиндол
Серталин
Тианептин
Тримипрамин
Флувоксамин
Флуоксетин
Циталопрам
Эсциталопрам
Тахикардия
Тахикардия
Тахикардия,
желудочковая аритмия
(типа torsades de points]
Тахикардия,
нарушения
внутрижелудочковой
проводимости
Брадикардия
Брадикардия
Тахикардия
Ортостатическая гипотензия, лабильность АД
Ортостатическая гипотензия
Постуральная гипотензия, повышение АД
Артериальная гипотензия, повышения АД
Лабильность АД Артериальная гипотензия
Ортостатическая гипотензия,
артериальная гипотензия
Тахикардия
Тахикардия, экстрасистолия
Тахикардия
Тахикардия
Тахикардия
Брадикардия, аритмия
Артериальная гипотензия
Ортостатическая гипотензия
Ортостатическая гипотензия, артериальная гипотензия Ортостатическая гипотензия
ИМ (острый, подострый период), АВ-блокада II-III степени, блокада ножек пучка Гиса. С осторожностью: стенокардия, аритмии, АВ-блокада I степени, артериальная гипертония, инсульт АВ-блокада II-III степени
С осторожностью: стенокардия, аритмии, АВ-блокада I степени, ХСН, ИМ Недавно перенесенный ИМ, врожденный синдром удлинения интервала QT. С осторожностью: аритмии, АВ-блокада I-III степени
Нарушения внутрижелудочковой проводимости, ИМ (острый период]
ИМ (острый период] С осторожностью: ХСН
Одновременный прием клонидина, дигоксина С осторожностью: стенокардия, мерцательная аритмия, артериальная гипотензия, ИМ (острый период]
Примечание. АВ-блокада - атриовентрикулярная блокада.
Таблица 3. Суточные дозы ряда антидепрессантов для применения в общемедицинской сети
Препарат Суточная доза
Сертралин 50-100 мг (1-2 таблетки в сутки)
Флувоксамин 50-100 мг (1-2 таблетки в сутки)
Флуоксетин 20 мг (1 таблетка в сутки)
Пароксетин 20 мг (1 таблетка в сутки)
Циталопрам 20 мг (1 таблетка в сутки)
Эсциталопрам 10 мг (1 таблетка в сутки)
Тианептин 37,5 мг (1 таблетка 3 раза в сутки),
после 75 лет 25 мг
(1 таблетка 2 раза в сутки)
ется отдавать предпочтение антидепрессантам нового поколения с благоприятным кардиальным профилем, не превышать рекомендуемые дозы, соблюдать определенную длительность курсового приема - не менее 1,5 мес. При выраженных, рекуррентных, а также затяжных депрессивных состояниях длительность лечения может быть увеличена до 2-6 мес и более в зависимости от состояния пациента [8]. Никогда не следует сочетать два антидепрессанта из-за высокого риска потенцирования побочных эффектов.
Таким образом, большое количество ЛС, применяемых в кардионеврологии, может вызывать гемодинамические эффекты, вступать во взаимодействие с рядом ЛС других групп и оказывать нежелательные эффекты при приеме в обычных дозах. Необходимо стремиться к подбору оптимальных комбинаций с потенцирующим положительным эффектом на орган и/или параметр-мишень для коррекции каждой нозологии, профилактировать взаимоусиление побочных эффектов, минимизировать количество од-
номоментно назначаемых препаратов, дифференцировать симптомы заболевания и побочные эффекты ЛС. Информация о порядке регистрации НПР ЛС в России, событиях в области фармаконадзора предоставлена на сайте «Обращение лекарственных средств» (http://www.regmed.ru). Снизить риск НПР позволяет стратегия индивидуализации терапии, информированность и настороженность врачей в отношении побочных реакций и противопоказаний к назначению ЛС,
Литература
1. Лепахин В.К., Ушкалова Е.А., Астахова А.В. Роль клинического фармаколога в повышении безопасности лекарственной терапии. Безопасность лекарств и фармаконадзор 2008; 1: 4-11.
2. Суслина З.А., ГераскинаЛ.А., Фонякин А.В. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение М.: Медиаграфикс.
3. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Кузнецов А.Н., Ерофеев А. А. Карди-огенный и ангиогенный эмболический инсульт (физиологические механизмы и клинические проявления). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
4. Скоромец А.А., Дьяконов М.М. Нейропротекция при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения. СПб.: Наука, 2007.
5. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН. 2-й пересмотр. Комитет экспертов ВНОК и ОССН, 2006.
6. Арана Дж., Розенбаум Дж. Фармакотерапия психических расстройств. Перевод с англ. С.Н.Мосолова. М.: Бином. 2004.
7. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев ВЛ., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. М.: МИА, 2002.
8. Погосова Г.В. Современные подходы к диагностике и лечению расстройств депрессивного спектра в общемедицинской практике. Кардиоваск. тер. и проф. 2007; 1(Прил.).
9. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии. М.: Бионика, 2002.
