CC BY
26
350
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.24-036.12-053.2-008.9-074
Васильева Е.М., Cмирнов И.Е., Фисенко А.П., Баканов М.И., Богатырёва А.О., Смирнова Г.И., Кучеренко А.Г., Симонова О.И.
ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ И ЦИТОКИНЫ ПРИ хРОНИЧЕСКОЙ
бронхолегочной патологии у детей
ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г. Москва, Россия, Ломоносовский проспект, 2, стр. 1
Комплексно обследовано 288 детей с различными формами хронических воспалительных заболеваний лёгких (ХВЗЛ) и муковисцидозом (МВ). Установлена значительная активация нейтрофильной эластазы (НЭ) при ХЛС и повышение активности катепсина G (по активации антиG) у больных ХВЗЛ. Выявлено также повышение уровня матрилизина (ММР-7) у больных с бронхолёгочной патологией (БЛП) по мере утяжеления состояния. Значительное повышение содержания ММР-7 характерно не столько для больных с хроническим лёгочным сердцем (ХЛС), сколько для больных с МВ вообще и при формировании у них ХЛС, в частности. У больных с МВ даже без утяжеления состояния в форме ЛАГ, ФЛС и ХЛС уровни ММР-7 были повышены более значительно, чем при врожденных пороках развития легких (ВПРЛ). У больных с 1 степенью ЛАГ содержание ИЛ-4 и ИЛ-6 увеличивалось по сравнению с контролем в 11,1 и 4,4 раза соответственно. У детей со 2 степенью ЛАГ увеличение концентраций по сравнению с контролем составило 11,5раза для ИЛ-4 и 4,8 раза для ИЛ-6. Динамика содержания ЭТ-1 в крови больных также характеризовалась увеличением его концентраций при ХБП в 4,5; 2,4 и 4,7раза соответственно по сравнению с контролем. Содержание оксида азота в крови у больных с ЛАГ было существенно уменьшено по сравнению с контролем и непосредственно зависело от степени выраженности ЛАГ.
Ключевые слова: хроническая бронхолёгочная патология у детей; муковисцидоз; нейтрофильная эласта-за; катепсин G; матрилизин; интерлейкины; оксид азота; эндотелин-1; легочная артериальная гипертензия. Для цитирования: Васильева Е.М., Смирнов И.Е., Фисенко А.П., Баканов М.И., Богатырёва А.О., Смирнова Г.И., Кучеренко А.Г., Симонова О.И. Протеолитические ферменты и цитокины при хронической бронхолёгочной патологии у детей. Российский педиатрический журнал. 2018; 21(6): 350-356. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-6-350-356.
Vasilieva EM, Smirnov I.E., Fisenko A.P., BakanovM.I., Bogatyryova A.O., Smirnova G.I., Kucherenko A.G., Simonova O.I.
PROTEOLYTIC ENZYMES AND CYTOKINES IN CHRONIC BRONCHOPULMONARY DISEASES IN CHILDREN
National Medical Research Center of Children's Health, 2, Lomonosov Avenue, Moscow, 119991, Russian Federation
A total of288 children with chronic inflammatory diseases of the lung (HIDL), including cystic fibrosis (CF), were examined comprehensively. Significant activation of neutrophilic elastase (NE) in the chronic pulmonary heart (CPH) and an increase in the activity of cathepsin G (according to the activation of anti-cathepsin-G) in CPH patients was established. An increase in the level of matrilysin - matrix metalloproteinase-7 (MMP-7) as the condition worsened was also found in patients with chronic leukemia; A significant increase in the content of MMP-7 is typical not so much for CPH patients, but for CF patients, in particular, during the formation of CPH in them. In CF patients, even without worsening the condition in the form ofpulmonary arterial hypertension (PAH), the developing pulmonary heart (DPH) and CPH, the levels of MMP-7 were increased more significantly than in congenital lung malformations cases. In patients with pulmonary arterial hypertension (PAH) grade 1, the levels of IL-4 andIL-6 were 11.1 and 4.4 times higher than in controls, respectively. In PAH grade 2 children, the concentrations of IL-4 and IL-6 were 11.5 and 4.8 times higher than in controls. The dynamics of the content of endothelin-1 in the blood ofpatients was also characterized by an increase in its concentrations in HIDL patients by 4.5, 2.4 and 4.7 times, respectively, compared with the control. The content of nitric oxide in the blood of PAH patients was significantly lower than in the control and directly depended on the severity of PAH.
Keywords: chronic bronchopulmonary pathology in children; cystic fibrosis, neutrophil elastase; cathepsin G; matrilysin; interleukins; nitrogen oxide; endothelin-1; pulmonary arterial hypertension.
For citation: Vasilieva EM, Smirnov I.E., Fisenko A.P., Bakanov M.I., Bogatyryova A.O., Smirnova G.I., Kucherenko A.G., Simonova O.I. Proteolytic enzymes and cytokines in chronic bronchopulmonary diseases in children. Rossiiskiy Pediatricheskiy Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2018; 21(6): 350-356. (In Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-6-350-356.
For correspondence: Elena M. Vasilieva, MD, Ph.D., DSci., chief specialist of the National Medical Research Center of Children's Health, 2, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation. E-mail: elena-vasilieva-44@yandex.ru Information about authors: Smirnov I.E., https://orcid.org/0000-0002-4679-0533
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received 28.01.2019 Accepted 12.02.2019
Для корреспонденции: Васильева Елена Михайловна, доктор мед. наук, вед. науч. сотр. «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, E-mail: vasilyeva@nczd.ru
ORIGINAL ARTIcLE
здоровых лёгких протеазы играют определённую роль в поддержании гомеостаза и регулируют процессы регенерации и репарации. При формировании бронхолёгочной патологии (БЛП) действие протеолитических ферментов приводит к уменьшению вязкости экссудата и облегчению выведения чужеродных продуктов из органов дыхания [1-3]. Под влиянием протеаз происходит переработка продуктов белкового распада до аминокислот. Хронические воспалительные заболевания лёгких (ХВЗЛ) связаны с повышением активности протеаз. Функционально это может быть позитивным, так как действует против инфекции и воспаления, однако только до того момента, пока не нарушен баланс между протективным и разрушительным эффектами лёгочных протеаз. Последние эффекты связаны с антипротеазами [4-6]. Основные классы протеаз, присутствующих в лёгких представлены сериновы-ми, цистеиновыми, аспартильными и металлопротеа-зами. Они могут функционировать как внутри-, так и внеклеточно [7-9]. Сериновой протеазе - нейтро-фильной эластазе (НЭ) отводится ключевая роль в этой регуляции. НЭ может прямо контролировать ин-дуцибельную экспрессию и биологические свойства других лёгочных протеаз [1, 7, 10]. При воспалении они вовлекают рекрутируемые клетки и усиливают их миграцию; инициируют иммунный ответ; вовлекаются в бактериальный киллинг, апоптоз, фагоцитоз и продукцию муцина [10-12].
Установлено, что местные и системные реакции в респираторной системе регулируются путем межклеточных взаимодействий, опосредуемых изменениями продукции цитокинов - интерлейкинов (ИЛ), трансформирующего фактора роста-Р1 (ГОР-Р^, оксида азота (N0) и эндотелина-1 (ЭТ-1), а также изменениями активности тканевых ферментов, непосредственно определяющих состояние внеклеточного матрикса легочной ткани, - матриксных металлопротеиназ (ММР) и их тканевого ингибитора (Т1ММР-1) [13-15].
ЛАГ является многофакторной формой патологии, в патогенезе которой принимают участие различные биохимические процессы и типы клеток. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) уровень протеаз коррелирует со степенью гипертрофии и фиброза миокарда левого желудочка [16]. Матрилизин (ММР-7) - меньшая из известных ММР, синтезируется и выделяется неповреждённым и невоспалённым экзокринным и мукозным эпителием большинства тканей. Образование ММР-7 эпителием предполагает, что этот фермент участвует в гомеостатических функциях и во врождённом иммунитете эпителия. Все ткани, в которых экспресси-руется ММР-7, открыты бактериальной инфекции, легко повреждаемы. ММР-7 является центральным регулятором, в тканях, подверженных бактериальной нагрузке, как, например, у больных с муковисцидо-зом МВ [17].
Остаётся неясным, почему при одинаковом поражении лёгких у одних больных возникает гипертрофия правого желудочка и сердечная недостаточность, а у других нет. Всё ещё недостаточно изучена патогенетическая значимость участия этих биорегуляторов
в формировании легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) и хронического легочного сердца (ХЛС) [1820]. Решение этих вопросов необходимо для разработки оптимальной терапевтической тактики предупреждения прогрессирования ЛАГ и формирования ХЛС у детей, что определило цель данной работы: установить закономерности изменений активности различных протеаз, продукции цитокинов и оксида азота при формировании легочной гипертензии у детей с ХВЗЛ.
Материалы и методы
Было обследовано 288 детей с различными формами ХВЗЛ и муковисцидозом (МВ). Для определения объема и локализации бронхолегочного процесса всем больным было проведено рентгеновское и ультразвуковое бронхологическое исследование [21-23]. Структура и методы исследования были одобрены локальным этическим комитетом. На проведение инструментальных исследований было получено информированное согласие. Диагноз ХВЗЛ ставился в соответствии классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, утвержденной на специальном заседании XVIII Национального конгресса по болезням органов дыхания [24].
Больные были распределены на 4 группы: 1. БЛП без лёгочного сердца (ЛС) и ЛАГ (n=110); 2. - дети с БЛП и ЛАГ (n=80); 3. - больные с БЛП и формирующимся ЛС (ФЛС) на фоне ЛАГ (n=46); 4. дети с БЛП и хроническим лёгочным сердцем (ХЛС) (n=52). В качестве контроля были использованы данные, полученные у 20 условно здоровых детей.
Кровь забирали в пробирки с литиевым гепарином. Отстаиванием отделяли плазму, обогащённую нейтрофилами. В плазме, обогащённой нейтрофи-лами, иммуноферментным методом определяли содержание нейтрофильной эластазы (НЭ), активности антиНЭ и антикатепсина G ^nraG) с использованием стандартных наборов фирм Bender Medsystems и Orgentic. Активность НЭ определялась по интенсивности расщепления N-metoxysuc-cinyl-ALA-ALA-PRO-VAL-L-Nitroanilide на спектрофотометре DU 530 Beckman (США) при длине волны 440 нм. Содержание цитокинов определяли твердофазным иммуноферментным методом (ELISA) [25].
Эхокардиографические исследования проводили с использованием ультразвуковой диагностической системы экспертного класса «ACUSON Sequvoia 512» (Япония). Кроме одномерного и двухмерного сканирования сердца выполняли импульсную допплеро-графию для определения наличия трикуспидальной регургитации и степени выраженности ЛАГ. Оценка степени ЛАГ у детей осуществлялась в соответствии с ранее предложенными критериями [22, 26].
Все полученные данные обработаны статистически с использованием прикладных пакетов Statistica 6.0 (StatSoft.Inc). Для определения зависимости между изученными параметрами использовался корреляционный анализ. Различия считали статистически значимыми при уровне _р<0,05.
оригинальная статья
Таблица 1
Показатели протеазно-антипротеазного баланса при хронической бронхолёгочной патологии и формировании
хронического лёгочного сердца у детей
Показатель Группа
1. БЛП безХЛС и ЛАГ 2. БЛП и ЛАГ 3. Формирующееся ЛС 4. Хроническое ЛС 5. Контроль
Активность НЭ, ед/мл 53,4±2,0 50,6±4,6 46,3±3,2 80,5±6,2 р4/5<0,01 45,4±7,3
Содержание НЭ, нг/мл 119,3±5,7 р1/4<0,001 189,2±18,4 РМ<0,01 191,0±17,9 р3/5<0,01 159,4±16,8 р2/4<0,01 127,5±13,5
Активность антиНЭ, ед/мл 307,5±11,7 рш<0,001 319,5±23,7 Р24<0,01 373,6±21,4 Р1/3<0,01 431,0±20,7 Р4/5<0,01 331,4±18,0
Активность антиG, ед/мл 423,0±14,6 Р1/5<0,01 338,4±16,1 449,0±29,0 Р3/5<0,01 510,6±25,1 р4/5<0,001 264,0±49,9
антиНЭ+анти катG/ НЭ, ед/мл 16,4±1,3 р1/4<0,05 18,4±3,4 21,3±3,4 р3/4<0,05 12,4±1,3 р4/5<0,05 19,4±2,4
Таблица 2
Изменения уровней матрилизина (ММР-7) в крови больных при формировании хронического легочного сердца
Группы показатель 1. БЛП без ХЛС и ЛАГ 2. БЛП и ЛАГ 3. Формирующееся ЛС 4. Хроническое ЛС 5. Контроль
ММР-7 нг/мл 3,15±0,07 Рш<0,01 р1/3<0,01 Р1/4<0,001 3,66±0,14 РМ<0,01 Рм<0,05 Рм<0,01 5,09±0,53 Р3/5<0,01 6,77±0,8 Р4/5<0,001 3,05±0,15
ММР-7 нг/мл ВПРЛ 3,03±0,07 3,16±0,12 2,96±0,20 3,76±0,27 Р4/5<0,05 3,05±0,15
ММР-7 нг/мл МВ 3,99±0,07 4,44±0,23 а) 4,49±0,3 (п=16) б) 12,2±1,18 (п=6) 11,7±1,43 3,05±0,15
ММР-7 ВПРЛ/МВ р,<0,001 р2<0,001 р, <0,001, р„<0,001 р4<0,001
Результаты
Содержание НЭ у больных с БЛП без ЛАГ и ХЛС не отличалось от такового у детей референтной группы. ЛАГ и формирование ЛС приводило к существенному повышению уровня НЭ, в то время как утяжеление состояния больного при ХЛС вызывало уменьшение содержания НЭ в плазме, обогащённой нейтрофилами (табл. 1). Активность НЭ у больных с БЛП (1 и 2 группы) была несколько повышена, а в 3 группе не отличалась от таковой в контроле, но значительно возрастала при ХЛС. У больных 2 группы выявлялись корреляции между показателями активности НЭ с величиной легочного давления (ЛД) (г=+0,57).
Увеличение активности НЭ при ХЛС сопровождалось двукратным увеличением активности анти-катепсинаG (антиG). При этом активность антиэласта-зы (антиНЭ) у больных 1 и 2 групп была несколько ниже, а у детей 3 и 4 групп выше, чем в контроле. При ФЛС и ХЛС активность антиНЭ значительно превышала уровни у больных 1 группы. Нами выявлены значимые различия в активности антиНЭ при ХЛС и ЛАГ, ХЛС и ФЛС. У больных 2 и 4 групп выявлены корреляции активности НЭ с уровнем фосфора в плазме крови (г=+0,52 и г=+0,63 соответственно) и активностью ГП (г=+0,62 - 4 группа). При этом установ-
лено увеличение активности антиG у всех больных с БЛП, особенно выраженное у больных 3 и 4 групп, что может указывать на активацию катепсина G, а также определены корреляции между величиной ЛД и активностью анти НЭ (г=+0,42) и антиG (г=+0,35) у детей 1 группы. У больных 2 группы уровни ЛД коррелировали с активностью НЭ (г=+0,57). Нужно учитывать, что при низкой активности НЭ в отношении эластина лёгких, катепсин G способен в 5-6 раз активировать растворение эластазой эластина. В полиморфноядер-ных лейкоцитах содержится эквимолярное количество эластазы и катепсина G, что способствует существенной активации эластазы [27, 28].
У больных с ХЛС, несмотря на повышение активности антиНЭ и особенно антиG соотношение суммы активностей антител к НЭ и катепсину G к активности собственно НЭ существенно уменьшалось, что указывает на выраженную активацию протеоли-тических ферментов. У больных 1 и 2 групп определены корреляции между значениями коэффициента антиНЭ+анти ка^/НЭ и активностью СОД (г=+0,46; г=+0,52 соответственно), отсутствующие у больных 3 и 4 групп, что указывает на нарушение адаптации при тяжелом течении ХЛС.
Нами выявлено также постепенное повышение уровня ММР-7 у больных с БЛП по мере утяжеления
353_
ORIGINAL ARTicLE
Таблица 3
Изменения содержания интерлейкинов в крови детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями
Изученные соединения Муковисцидоз (n = 46) ВПРЛ (n = 60) ПЦД (n=19) Референтная группа (p=20)
ИЛ-4, пг/мл 35,4±6,3* 36,6±7,6* 38,2±4,5* 3,2±0,44
ИЛ-6, пг/мл 33,7±7,1* 35,2±8,3* 35,7±5,7* 7,9±0,8
Примечание. Здесь и в других таблицах звездочкой обозначены уровни значимости различий показателей (р<0,05) по сравнению с контролем. ВПРЛ - врожденные пороки развития легких, ПЦД - первичная цилиарная дискинезия.
Таблица 4
Изменения содержания оксида азота и эндотелина-1 в крови детей, страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями
Изученные соединения Муковисцидоз (n = 46) ВПРЛ (n = 60) ПЦД (n=19) Референтная группа (n=20)
NO, мкмоль/л 15,8±7,5*л 18,9±2,6*л 8,9±5,1* 37,0±4,1
Эндотелин-1, фмоль/мл 1,18±0,57*# 0,63±0,27* 1,21±0,49*# 0,26±0,03
состояния (табл. 2). Значительное повышение содержания ММР-7 характерно не столько для больных с ХЛС, сколько для больных с МВ вообще и при формировании у них ХЛС, в частности (табл. 2). У больных с МВ даже без утяжеления состояния в форме ЛАГ, ФЛС и ХЛС уровни ММР-7 были более значительно повышены, чем при ВПРЛ. Разница концентраций ММР-7 увеличивалась у больных с ЛАГ и достигала максимума у детей с ХЛС. При МВ у больных с ФЛС по содержанию ММР-7 нами выделены 2 подгруппы - с умеренным и значительным повышением содержания ММР-7. Значительное повышение уровня ММР-7 было связано с присоединением хронической инфекции - у 4-х больных был хронический гайморит и у 2-х - хронический гепатит [29, 30].
Известно, что у детей с ЛАГ важное значение имеет своевременное лечение инфекций дыхательных путей, которые чаще, чем у взрослых, вызывают альвеолярную гипоксию [31]. Значительное нарастание протеолитической активности бронхоальвео-лярного секрета приводит к деструкции лёгочной ткани и в первую очередь - эластических волокон. Изначально индуцированная продукция ММР-7 в эпителии бронхов может впоследствии поддерживаться продолжительно и низким уровнем бактерий. Существует взаимодействие между НЭ и ММРs в воспалении [32, 33]. Протеазы, выделяемые эпителиальными клетками, могут взаимодействовать друг с другом, при этом поддерживая цикл воспаления [1, 3, 34]. Большое число ММРs могут инактивировать и расщеплять а1-АТ, при этом НЭ, катепсин G и про-теиназа 3 остаются активными [27].
Вместе с тем наши исследования показали, что среди больных с ХВЗЛ у 70 детей была диагностирована ЛАГ 1 степени (56% случаев), у 31 ребенка - ЛАГ 2 степени (25% случаев), а у 24 детей не было выявлено признаков легочной гипертензии (19% случаев).
Динамика содержания в крови противовоспалитель-
ного ИЛ-4 и провоспалительного ИЛ-6 у этих больных характеризовалась существенным повышением их концентраций по сравнению с контролем при изученных формах бронхолегочной патологии (табл. 3).
Важно отметить, что у больных детей, у которых не было выявлено ЛАГ, концентрации ИЛ-4 и ИЛ-6 существенно увеличивались по сравнению с контролем в 4,9 и 2,4 раза соответственно. У больных детей с 1 степенью ЛАГ содержание ИЛ-4 и ИЛ-6 увеличивалось по сравнению с контролем в 11,1 и 4,4 раза соответственно. У больных детей со 2 степенью ЛАГ увеличение концентраций по сравнению с контролем составило 11,5 раза для ИЛ-4 и 4,8 раза для ИЛ-6.
Динамика содержания ЭТ-1 в крови у обследованных детей также характеризовалась увеличением при изученных нами формах БЛП у детей в 4,5; 2,4 и 4,7 раза соответственно по сравнению с контролем (табл. 4).
Важно отметить, что при наличии ЛАГ у больных детей содержание ЭТ-1 было увеличено более чем в 2 раза по сравнению с контролем, а также по сравнению с его содержанием у больных, имевших нормальный уровень ЛД. При этом содержание ЭТ-1 в крови больных с ЛАГ 2 степени было существенно увеличено по сравнению с уровнем у больных с 1сте-пенью ЛАГ. При этом выявлена значимая корреляция между показателями градиента давления в ЛА и содержанием ЭТ-1 в сыворотке крови больных с ХВЗЛ (г=0,69,^=0,01) (табл. 5).
Учитывая вазоконстрикторные свойства ЭТ-1, следует отметить, что его повышенная продукция при ЛАГ имеет диагностическое значение и может рассматриваться как реакция компенсации, направленная на уменьшение гипоксемии в легочном сосудистом русле.
Уровень оксида азота в крови у всех обследованных больных в состоянии ремиссии воспалительного процесса был существенно снижен по сравнению с контролем (табл. 4). Аналогичные изменения содер-
354
оригинальная статья
Таблица 5
Динамика содержания оксида азота и эндотелина-1 в крови больных детей с различной тяжестью легочной гипертензии
Изученные соединения Отсутствие признаков ЛАГ (п = 24) ЛАГ 1 степени (п = 70) ЛАГ 2 степени (п = 31) Референтная группа (п=20)
N0, мкмоль/л 36,1±5,2 17,5±4,8* 15,4±6,3* 37,0±4,1
Эндотелин-1, фмоль/мл 0,41±0,22 1,17±0,25* 1,34±0,15* 0,26±0,03
жания оксида азота были выявлены нами у больных с различными степенями ЛАГ (табл. 5). Содержание оксида азота в крови у больных с ЛАГ было также существенно уменьшено по сравнению с контролем (более чем 2 раза) и непосредственно зависело от степени выраженности ЛАГ: при ЛАГ 2 степени содержание N0 в крови было в 1,5 раза меньшим, чем у больных с 1 степенью ЛАГ. Была выявлена отрицательная корреляция между уровнями ЛАГ и содержанием оксида азота в сыворотке крови больных (г=-0,63, р=0,04). Следует отметить, что значимое снижение продукции оксида азота ассоциируется с выраженным уменьшением активности эндотелиальной N0-синтазы в сосудистом русле легких больных с ЛАГ. Можно полагать, что эти изменения сосудистых молекулярных регуляторов определяют патофизиологию ЛАГ и темпы про-грессирования ХЛС у детей.
Обсуждение
Следует отметить, что при ХВЗЛ у детей роль НЭ двойственна. С одной стороны НЭ способна осуществлять не только внутриклеточный киллинг захваченных нейтрофилами грамположительных бактерий, но и выделяясь внеклеточно, может участвовать в захвате бактерий, входя в состав внеклеточной ней-трофильной ловушки (NETs). Вещества, входящие в NETs, активны как против грамположительных, так и против грамотрицательных бактерий, могут разрушать и вирулентные факторы, контактирующие с NETs. В добавление к прямому киллингу бактерий НЭ имеет значение в инициации воспаления путём рекрутирования нейтрофилов и экспрессии муцино-вого гена [34]. НЭ инактивирует СЭ14 - клеточный рецептор к липополисахаридам, снижая воспалительный ответ на эндотоксины.
Можно полагать, что у больных с ХВЗЛ нейтрофи-лы относятся к воспалительному фенотипу, которые се-кретируют больше оксидантов и НЭ, хотя существуют данные о нарушении регуляции образования серино-вых протеаз: катепсина G, НЭ и протеазы-3 в лёгочной ткани [35-37]. Экспрессия катепсина G может отражать сигнальный ответ активированных макрофагов на инфицирование, при этом ингибирование активности сериновых протеаз ускоряло прогрессирование заболевания. Возможно, активация сериновых протеаз является протективным механизмом и может представлять потенциально новую стратегию для лечения бронхолё-гочной патологии у детей [38, 39]. По нашим данным ранние признаки формирования гипертензии малого
круга кровообращения у пациентов с двусторонними хроническими воспалительными бронхолегочными болезнями обнаруживаются уже в детском или подростковом возрасте. При этом ЛАГ у детей с ХВЗЛ имеет тесную корреляцию с объемом поражения легочной ткани и длительностью заболевания [18, 25].
Патогенез ЛАГ чрезвычайно сложен и многокомпонентен. Одним из основных пусковых механизмов её развития, а в дальнейшем и ХЛС является гипоксе-мия [31, 40]. Показано, что при парциальном напряжении кислорода в капиллярной крови до 70-60 мм рт. ст. и ниже у больных обнаруживаются признаки ЛАГ. При этом дети с хроническими бронхолегочны-ми болезнями с РаО2 ниже 60 мм рт. ст. составляют группу риска по развитию ХЛС [18, 41]. Выявленные изменения свидетельствуют о вовлеченности ЭТ-1 и оксида азота в механизмы формирования легочной вазоконстрикции, обусловливающей нарастание тяжести ЛАГ у обследованных больных. Поэтому показатели содержания ЭТ-1 и оксида азота в сыворотке крови больных детей могут быть использованы с диагностической целью для прогнозирования темпов нарастания ЛАГ [15, 18, 42].
Важным звеном в формировании ЛАГ является эн-дотелиальная дисфункция, приводящая к существенному увеличению продукции тромбоксана и ЭТ-1 на фоне значимого уменьшения образования оксида азота, что способствует увеличению легочного сосудистого сопротивления. Выявлено, что эндогенная продукция оксида азота при хронических воспалительных заболеваниях легких существенно зависит от степени гипок-семии и определяется взаимодействием оксида азота с гемоглобином. ЭТ-1 вызывает легочную и системную вазоконстрикцию, обладает отрицательным инотроп-ным эффектом и избыточно продуцируется при увеличении количества эндотелиальных клеток сосудов легких. Действие ЭТ-1 на рецепторы поверхности глад-комышечных клеток сосудов вызывает спазм легочных сосудов и гипертрофию их стенки. Показана тесная связь между высоким уровнем ЭТ-1 в плазме крови, усилением экспрессии его рецепторов на поверхности эндотелия легочных сосудов и развитием ЛАГ и гипертрофии правого желудочка сердца [25, 43].
В связи с этим можно полагать, что выраженные изменения продукции изученных нами биологически активных соединений при разной тяжести ЛАГ у детей с ХВЗЛ свидетельствуют о том, что эти активные факторы могут быть включены в диагностический алгоритм оценки ЛАГ и формирования легочного сердца при хронической бронхолегочной патологии у детей.
355_
ORIGINAL ARTicLE
Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Korkmaz B, Horwitz MS, Jenne DE, Gauthier F. Neutrophil elastase, proteinase 3, and cathepsin G as therapeutic targets in human diseases. Pharmacol Rev. 2010; 62(4): 726-59.
2. Taggart CC, Greene CM, Carroll TP, O'Neill SJ, McElvaney NG. Elastolytic proteases: inflammation resolution and dysregulation in chronic infective lung diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(10): 1070-6.
3. Voynow JA, Fischer BM, Zheng S. Proteases and cystic fibrosis. Int J Biochem Cell Biol. 2008; 40(6-7): 1238-45.
4. Stockley RA. Neutrophils and protease/antiprotease imbalance. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160(5 Pt 2): 49-52.
5. Strange C. Anti-Proteases and Alpha-1 Antitrypsin Augmentation Therapy. Respir Care. 2018; 63(6): 690-8.
6. Menou A, Duitman J, Crestani B. The impaired proteases and anti-proteases balance in Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Matrix Biol. 2018; 68-69: 382-403.
7. RoghanianA, Sallenave JM. Neutrophil elastase (NE) and NE inhibitors: canonical and noncanonical functions in lung chronic inflammatory diseases (cystic fibrosis and chronic obstructive pulmonary disease). J AerosolMedPulm Drug Deliv. 2008; 21(1): 125-44.
8. Tsai YF, Hwang TL. Neutrophil elastase inhibitors: a patent review and potential applications for inflammatory lung diseases (20102014). Expert Opin TherPat. 2015; 25(10): 1145-58.
9. Polverino E, Rosales-Mayor E, Dale GE, Dembowsky K, Torres A. The Role of Neutrophil Elastase Inhibitors in Lung Diseases. Chest. 2017; 152(2): 249-62.
10. Ефременко Ю.Р. Протеолитические ферменты - высокочувствительный критерий эффективности и безопасности лечения. Биомедицинская химия. 2008; 54(2): 179-83.
11. Barnes P. J., Shapiro S.D., Pauwels R.A.: Chronic obstructive pulmonary disease: molecular and cellular mechanisms. Eur Respir J. 2003; 22(5): 672-88.
12. Vandivier R.W.,_Fadok V.A., Hoffmann P.R. Elastase-mediated phos-phatidylserine receptor cleavage impairs apoptotic cell clearance in cystic fibrosis and bronchiectasis J. Clinical Invest. 2002; 109(5): 661-70.
13. Garratt LW, Sutanto EN, Ling KM, Looi K, Iosifidis T, Martinovich KM. et al. Matrix metalloproteinase activation by free neutrophil elastase contributes to bronchiectasis progression in early cystic fibrosis. Eur Respir J. 2015; 46(2): 384-94.
14. Craig VJ, Zhang L, Hagood JS, Owen CA. Matrix metalloproteinases as therapeutic targets for idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir CellMolBiol. 2015; 53(5): 585-600.
15. Смирнов И.Е., Кучеренко А.Г., Уртнасан Цэвэгмид, Тыло О.В., Сорокина Т.Е., Волков И.К. Интерлейкины и оксид азота при пороках развития легких и бронхов у детей. Российский педиатрический журнал. 2010; 1: 12-7.
16. Селимзянова Л.Р., Середа Е.В., Смирнов И.Е., Уртнасан Цэвэгмид. Легочная гипертензия при хронической бронхолегочной патологии у детей. Российский педиатрический журнал. 2008; 6: 34-7.
17. Bauer Y, White ES, Bernard S, Cornelisse P, Leconte I, Morganti A et al. MMP-7 is a predictive biomarker of disease progression in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. ERJ Open Res. 2017; 3(1). doi: 10.1183/23120541.00074-2016.
18. Смирнов И.Е., Тарасова О.В., Лукина О.Ф., Кустова О.В., Сорокина Т.Е., Симонова О.И. Структурно-функциональное состояние легких при муковисцидозе у детей. Российский педиатрический журнал. 2015; 18 (2): 11-7.
19. Васильева Е.М., Баканов М.И., Смирнов И.Е., Богатырёва А.О., Симонова О.И. Изменения содержания микроэлементов и параметров окислительного стресса у детей с хронической брон-холегочной патологией. Российский педиатрический журнал. 2017; 20(6): 339-45.
20. Pezzuto B, Badagliacca R, Poscia R, Ghio S, D'Alto M, Vitulo P. et al. Circulating biomarkers in pulmonary arterial hypertension: update and future direction. J Heart Lung Transplant. 2015; 34(3): 282-305.
21. Rosenthal JL, Jacob MS. Biomarkers in pulmonary arterial hypertension. Curr Heart Fail Rep. 2014; 11(4): 477-84.
22. van der Bruggen CEE, Tedford RJ, Handoko ML, van der Velden J, de Man FS. RV pressure overload: from hypertrophy to failure. Cardiovasc Res. 2017; 113(12): 1423-32.
23. Шавров А.А., Харитонова А.Ю., Шавров А.А. (мл.), Калашникова Н.А., Гайдаенко А.Е., Смирнов И.Е. Конфокальная лазерная эндомикроскопия дыхательных путей у детей. Российский педиатрический журнал. 2014; 17(5): 27-30.
24. Современная классификация клинических форм бронхолегоч-ных заболеваний у детей. Педиатрия. 2010; 89 (4): 5-15.
25. Смирнов И.Е., Кустова О.В., Сорокина Т.Е., Кучеренко А.Г. Маркеры фиброзирования при хронической бронхолегочной патологии у детей. Российский педиатрический журнал. 2015; 18 (1): 14-20.
26. Krämer J, Kreuzer F, Kaestner M, Bride P, von Scheidt F, Siaplaouras J. et al. Impact of the Right Ventricular Sokolow-Lyon Index in Children with Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension. Pediatr Cardiol. 2018; 39(6): 1115-22.
27. Korkmaz B, Poutrain P, Hazouard E, de Monte M, Attucci S, Gauthier FL. Competition between elastase and related proteases from human neutrophil for binding to alpha1-protease inhibitor. Am J Respir Cell Mol Biol. 2005; 32(6): 553-9.
28. Roghanian A, Sallenave JM. Neutrophil elastase (NE) and NE inhibitors: canonical and noncanonical functions in lung chronic inflammatory diseases (cystic fibrosis and chronic obstructive pulmonary disease). J Aerosol MedPulm Drug Deliv. 2008; 21(1): 125-44.
29. Robert S, Gicquel T, Victoni T, Valenja S, Barreto E, Bailly-Maitre B. et al. Involvement of matrix metalloproteinases (MMPs) and in-flammasome pathway in molecular mechanisms of fibrosis. Biosci Rep. 2016; 36(4). pii: e00360. doi: 10.1042/BSR20160107.
30. Marchesi C, Dentali F, Nicolini E, Maresca AM, Tayebjee MH, Franz M. et al. Plasma levels of matrix metalloproteinases and their inhibitors in hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens. 2012; 30(1): 3-16.
31. Pählman LI, Jögi A, Gram M, Mori M, Egesten A. Hypoxia down-regulates expression of secretory leukocyte protease inhibitor in bronchial epithelial cells via TGF-ß1. BMC PulmMed. 2015; 15: 19. doi: 10.1186/s12890-015-0016-0.
32. Wetzl V, Tiede SL, Faerber L, Weissmann N, Schermuly RT, Ghofrani HA, Gall H. Plasma MMP2/TIMP4 Ratio at Follow-up Assessment Predicts Disease Progression of Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension. Lung. 2017; 195(4): 489-96.
33. Dey T, Kalita J, Weldon S, Taggart CC. Proteases and Their Inhibitors in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. J Clin Med. 2018; 7(9). pii: E244. doi: 10.3390/jcm7090244.
34. Kumar M, Phougat N, Ruhil S, Dhankhar S, Balhara M, Chhillar AK. Genomics of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD); Exploring the SNPs of Protease-Antiprotease Pathway. Curr Genomics. 2013; 14(3): 204-13.
35. Twigg MS, Brockbank S, Lowry P, FitzGerald SP, Taggart C, Weldon S. The Role of Serine Proteases and Antiproteases in the Cystic Fibrosis Lung. MediatorsInflamm. 2015; 2015: 293053. doi: 10.1155/2015/293053.
36. Pandey KC, De S, Mishra PK. Role of Proteases in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Front Pharmacol. 2017; 8: 512. doi: 10.3389/fphar.2017.00512.
37. Kelly E, Greene CM, McElvaney NG. Targeting neutrophil elastase in cystic fibrosis. Expert Opin Ther Targets. 2008; 12(2): 145-57.
38. Guarino C, Hamon Y, Croix C, Lamort AS, Dallet-Choisy S, Marchand-Adam S. et al. Prolonged pharmacological inhibition of cathepsin C results in elimination of neutrophil serine proteases. Biochem Pharmacol. 2017; 131(1): 52-67.
39. Korkmaz B, Caughey GH, Chapple I, Gauthier F, Hirschfeld J, Jenne DE et al. Therapeutic targeting of cathepsin C: from pathophysiology to treatment. Pharmacol Ther. 2018; 190(2): 202-36.
40. Säleby J, Bouzina H, Lundgren J, Rädegran G. Angiogenic and inflammatory biomarkers in the differentiation of pulmonary hypertension. ScandCardiovasc J. 2017; 51(5): 261-70.
41. Marra AM, Bossone E, Salzano A, D'Assante R Monaco F, Ferrara F. et al. Biomarkers in Pulmonary Hypertension. Heart Fail Clin. 2018; 14(3): 393-402.
42. Tiede SL, Wassenberg M, Christ K, Schermuly RT, Seeger W, Grimminger F. et al. Biomarkers of tissue remodeling predict survival in patients with pulmonary hypertension. Int J Cardiol. 2016; 223(4): 821-6.
43. Hoenderdos K, Lodge KM, Hirst RA, Chen C, Palazzo SG, Emerenciana A. et al. Hypoxia upregulates neutrophil degranulation and potential for tissue injury. Thorax. 2016; 71(11): 1030-8.
REFERENCES
1. Korkmaz B, Horwitz MS, Jenne DE, Gauthier F. Neutrophil elastase, proteinase 3, and cathepsin G as therapeutic targets in human diseases. Pharmacol Rev. 2010; 62(4): 726-59.
2. Taggart CC, Greene CM, Carroll TP, O'Neill SJ, McElvaney NG. Elastolytic proteases: inflammation resolution and dysregulation in chronic infective lung diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(10): 1070-6.
3. Voynow JA, Fischer BM, Zheng S. Proteases and cystic fibrosis. Int J Biochem Cell Biol. 2008; 40(6-7): 1238-45.
356
оригинальная статья
4. Stockley RA. Neutrophils and protease/antiprotease imbalance. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 160(5 Pt 2): 49-52.
5. Strange C. Anti-Proteases and Alpha-1 Antitrypsin Augmentation Therapy. Respir Care. 2018; 63(6): 690-8.
6. Menou A, Duitman J, Crestani B. The impaired proteases and anti-proteases balance in Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Matrix Biol. 2018; 68-9: 382-403.
7. Roghanian A, Sallenave JM. Neutrophil elastase (NE) and NE inhibitors: canonical and noncanonical functions in lung chronic inflammatory diseases (cystic fibrosis and chronic obstructive pulmonary disease). J AerosolMedPulm Drug Deliv. 2008; 21(1): 125-44.
8. Tsai YF, Hwang TL. Neutrophil elastase inhibitors: a patent review and potential applications for inflammatory lung diseases (20102014). Expert Opin TherPat. 2015; 25(10): 1145-58.
9. Polverino E, Rosales-Mayor E, Dale GE, Dembowsky K, Torres A. The Role of Neutrophil Elastase Inhibitors in Lung Diseases. Chest. 2017; 152(2): 249-62.
10. Efremenko Yu.R. Proteolytic enzymes - a highly sensitive criterion for the effectiveness and safety of treatment. Biomeditsinskaya kh-imiya. 2008;54(2):179-183. (In Russian).
11. Barnes P. J., Shapiro S.D., Pauwels R.A.: Chronic obstructive pulmonary disease: molecular and cellular mechanisms. Eur Respir J. 2003; 22(5): 672-88.
12. Vandivier R.W.,_Fadok V.A., Hoffmann P.R. Elastase-mediated phos-phatidylserine receptor cleavage impairs apoptotic cell clearance in cystic fibrosis and bronchiectasis J.Clinical Invest. 2002; 109(5): 661-70.
13. Garratt LW, Sutanto EN, Ling KM, Looi K, Iosifidis T, Martinovich KM. et al. Matrix metalloproteinase activation by free neutrophil elastase contributes to bronchiectasis progression in early cystic fi-brosis. Eur Respir J. 2015; 46(2): 384-94.
14. Craig VJ, Zhang L, Hagood JS, Owen CA. Matrix metalloprotei-nases as therapeutic targets for idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Cell Mol Biol. 2015; 53(5): 585-600.
15. Smirnov I.E., Kucherenko A.G., Urtnasan Tsevegmid, Tylo O.V., Sorokina T.E., Volkov I.K. Interleukins and nitric oxide in developmental defects of the lungs and bronchi in children. Rossiyskiy pedi-atricheskiy zhurnal. 2010; 1: 12-7. (In Russian)
16. Selimzyanova L.R., Sereda E.V., Smirnov I.E., Urtnasan Tsevegmid. Pulmonary hypertension in chronic bronchopulmonary pathology in children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2008; 6: 34-7. (In Russian)
17. Bauer Y, White ES, Bernard S, Cornelisse P, Leconte I, Morganti A et al. MMP-7 is a predictive biomarker of disease progression in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. ERJ Open Res. 2017; 3(1). doi: 10.1183/23120541.00074-2016.
18. Smirnov I.E., Tarasova O.V., Lukina O.F., Kustova O.V., Sorokina T.E., Simonova O.I. Structural and functional state of the lungs in cystic fibrosis in children. Rossiyskiypediatricheskiy zhurnal. 2015; 18 (1): 14-20. (in Russian)
19. Vasil'eva E.M., Bakanov M.I., Smirnov I.E., Bogatyreva A.O., Simonova O.I. Changes in the content of microelements and oxidative stress indices in children with chronic bronchopulmonary pathology. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2017; 20 (6): 339-45. (In Russian)
20. Pezzuto B, Badagliacca R, Poscia R, Ghio S, D'Alto M, Vitulo P. et al. Circulating biomarkers in pulmonary arterial hypertension: update and future direction. J Heart Lung Transplant. 2015; 34(3): 282-305.
21. Rosenthal JL, Jacob MS. Biomarkers in pulmonary arterial hypertension. Curr Heart Fail Rep. 2014; 11(4): 477-84.
22. van der Bruggen CEE, Tedford RJ, Handoko ML, van der Velden J, de Man FS. RV pressure overload: from hypertrophy to failure. Cardiovasc Res. 2017; 113(12): 1423-32.
23. Shavrov A.A., Kharitonova A.Yu., Shavrov A.A. (junior), Kalash-nikova N.A., Gaydaenko A.E., Smirnov I.E. Confocal laser endomi-croscopy of the respiratory tract in children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2014; 17(5): 27-30. (in Russian)
24. Modern classification of clinical forms of bronchopulmonary diseases in children. Pediatriya. 2010; 89 (4): 5-15. (in Russian)
25. Smirnov I.E., Kustova O.V., Sorokina T.E., Kucherenko A.G. Markers of fibrosis in chronic bronchopulmonary diseases in children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2015; 18 (1): 14-20. (in Russian)
26. Krämer J, Kreuzer F, Kaestner M, Bride P, von Scheidt F, Siaplaou-ras J. et al. Impact of the Right Ventricular Sokolow-Lyon Index in Children with Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension. Pediatr Cardiol. 2018; 39(6): 1115-22.
27. Korkmaz B, Poutrain P, Hazouard E, de Monte M, Attucci S, Gauthier FL. Competition between elastase and related proteases from human neutrophil for binding to alphal-protease inhibitor. Am J Respir Cell Mol Biol. 2005; 32(6): 553-9.
28. Roghanian A, Sallenave JM. Neutrophil elastase (NE) and NE inhibitors: canonical and noncanonical functions in lung chronic inflammatory diseases (cystic fibrosis and chronic obstructive pulmonary disease^. J Aerosol Med Pulm Drug deliv. 2008; 21(1): 125-44.
29. Robert S, Gicquel T, Victoni T, Valenja S, Barreto E, Bailly-Maitre B. et al. Involvement of matrix metalloproteinases (MMPs) and in-flammasome pathway in molecular mechanisms of fibrosis. Biosci Rep. 2016; 36(4). pii: e00360. doi: 10.1042/BSR20160107.
30. Marchesi C, Dentali F, Nicolini E, Maresca AM, Tayebjee MH, Franz M. et al. Plasma levels of matrix metalloproteinases and their inhibitors in hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens. 2012; 30(1): 3-16.
31. Pählman LI, Jögi A, Gram M, Mori M, Egesten A. Hypoxia down-regulates expression of secretory leukocyte protease inhibitor in bronchial epithelial cells via TGF-ß1. BMC Pulm Med. 2015; 15:19. doi: 10.1186/s12890-015-0016-0.
32. Wetzl V, Tiede SL, Faerber L, Weissmann N, Schermuly RT, Ghofra-ni HA, Gall H. Plasma MMP2/TIMP4 Ratio at Follow-up Assessment Predicts Disease Progression of Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension. Lung. 2017; 195(4): 489-96.
33. Dey T, Kalita J, Weldon S, Taggart CC. Proteases and Their Inhibitors in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. J Clin Med. 2018; 7(9). pii: E244. doi: 10.3390/jcm7090244.
34. Kumar M, Phougat N, Ruhil S, Dhankhar S, Balhara M, Chhillar AK. Genomics of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD); Exploring the SNPs of Protease-Antiprotease Pathway. Curr Genomics. 2013; 14(3): 204-13.
35. Twigg MS, Brockbank S, Lowry P, FitzGerald SP, Taggart C, Weldon S. The Role of Serine Proteases and Antiproteases in the Cystic Fibrosis Lung. Mediators Inflamm. 2015; 2015:293053. doi: 10.1155/2015/293053.
36. Pandey KC, De S, Mishra PK. Role of Proteases in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Front Pharmacol. 2017; 8: 512. doi: 10.3389/fphar.2017.00512.
37. Kelly E, Greene CM, McElvaney NG. Targeting neutrophil elastase in cystic fibrosis. Expert Opin Ther Targets. 2008; 12(2): 145-57.
38. Guarino C, Hamon Y, Croix C, Lamort AS, Dallet-Choisy S, Marchand-Adam S. et al. Prolonged pharmacological inhibition of cathep-sin C results in elimination of neutrophil serine proteases. Biochem Pharmacol. 2017; 131(1): 52-67.
39. Korkmaz B, Caughey GH, Chapple I, Gauthier F, Hirschfeld J, Jenne DE et al. Therapeutic targeting of cathepsin C: from pathophysiology to treatment. Pharmacol Ther. 2018; 190(2): 202-36.
40. Säleby J, Bouzina H, Lundgren J, Rädegran G. Angiogenic and inflammatory biomarkers in the differentiation of pulmonary hypertension. Scand Cardiovasc J. 2017; 51(5): 261-70.
41. Marra AM, Bossone E, Salzano A, D'Assante R, Monaco F, Ferrara F. et al. Biomarkers in Pulmonary Hypertension. Heart Fail Clin. 2018; 14(3): 393-402.
42. Tiede SL, Wassenberg M, Christ K, Schermuly RT, Seeger W, Grimminger F. et al. Biomarkers of tissue remodeling predict survival in patients with pulmonary hypertension. Int J Cardiol. 2016; 223(4): 821-6.
43. Hoenderdos K, Lodge KM, Hirst RA, Chen C, Palazzo SG, Emer-enciana A. et al. Hypoxia upregulates neutrophil degranulation and potential for tissue injury. Thorax. 2016; 71(11): 1030-8.
Поступила 28.01.2019 Принята в печать 12.02.2019
Сведения об авторах:
Васильева Елена Михайловна, доктор мед. наук, гл. специалист НМИЦЗД Минздрава России; Смирнов Иван Евгеньевич, доктор мед. наук, проф., зав. метод. отделом НМИЦЗД Минздрава России; Фисенко Андрей Петрович, доктор мед. наук, проф., директор ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, E-mail: director@nczd.ru; Баканов Михаил Иванович, доктор мед. наук, проф., гл. специалист НМИЦЗД Минздрава России; Богатырёва Анна Олеговна, канд. мед. наук, мед. представитель; Смирнова Галина Ивановна, доктор мед. наук, проф. каф. педиатрии и детских инфекционных болезней ФГАУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет); Кучеренко Алла Георгиевна, доктор мед. наук, проф., гл. специалист НМИЦЗД Минздрава России; Симонова Ольга Игоревна, доктор мед. наук, проф., зав. отд-нием муковисцидоза НМИЦЗД Минздрава России.
