CC BY
34
Анестезиология и реаниматология 2018, №3, с. 25-32
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201803125
The Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology 2018, №3, pp. 25-32 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201803125
Протективная вентиляция легких в абдоминальной хирургии
© Н.В. ТРЕМБАЧ1, И.Б. ЗАБОЛОТСКИХ1, А.В. СТАКАНОВ2, А.И. ЯРОШЕЦКИИ3
'ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия; 2ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», Ростов-на-Дону, Россия;
3ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Частота послеоперационных легочных осложнений при абдоминальных операциях в настоящее время остается высокой, при этом большая часть респираторных нарушений возникает вследствие негативных эффектов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), таких как баротравма, волюмотравма и ателектотравма, особенно у пациентов с высоким риском развития осложнений. В работах многих авторов довольно часто встречается такое понятие, как протективная ИВЛ. Данный метод предложен для улучшения функции респираторной системы во время анестезии и в ближайший послеоперационный период и является методом профилактики осложнений, ассоциированных с ИВЛ. Она включает применение низких дыхательных объемов, минимально необходимой инспираторной концентрации кислорода, маневра открытия альвеол, ограничение давления в дыхательных путях и обязательное использование положительного конечного экспираторного давления. Несмотря на наличие исследований о положительном влиянии протективной ИВЛ на исход заболевания, вопрос о роли отдельных компонентов этого метода в улучшении результатов лечения по-прежнему является предметом дискуссии. В настоящем обзоре обобщены современные данные о компонентах протективной ИВЛ, их влиянии на респираторную систему и риск развития легочных осложнений. Рассмотрены некоторые рекомендации по применению ИВЛ в абдоминальной хирургии.
Ключевые слова: протективная искусственная вентиляция легких; абдоминальная хирургия.
Для корреспонденции: Трембач Никита Владимирович, канд. мед. наук, ассистент каф. анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, 350063, Краснодар. E-mail: nikitkax@mail.ru.
Для цитирования: Трембач Н.В., Заболотских И.Б., Стаканов А.В., Ярошецкий А.И. Протективная вентиляция легких в абдоминальной хирургии. Анестезиология и реаниматология. 2018;(3): 25-32. https://dx.doi.org/10.17116/anaesthesiology201803125
Protective ventilation in abdominal surgery
© N.V. TREMBACH1, I.B. ZABOLOTSKIKH1, A.V. STAKANOV2, A.I. YUAROSHETSKIY
'FGBOU VO «Kuban State Medical University» Ministry of Health of Russia, Krasnodar, Russia;
2 GBU RO «Rostov regional clinical hospital», Rostov-na-Donu, Russia;
3FGBOU VO «Pirogov Russian National Research Medical University», Moscow, Russia
The frequency of postoperative pulmonary complications in major abdominal surgery currently remains high, a large part of respiratory failure occurs due to negative effects of mechanical ventilation (MV). The main causes of respiratory complications are barotrauma, volumotrauma and atelectotrauma, developing even after a short time of the ventilation, especially in patients at high risk. In the works of many authors it is quite often that such a thing as «protective» ventilation. This ventilation strategy was proposed to improve respiratory function during anesthesia and in the early postoperative period and is a method of preventing ventilator-associated injury. It involves the application of low tidal volumes, the minimal inspiratory oxygen concentration, the use of recruitment-maneuver, limiting the airway pressure and the mandatory use of positive end-expiratory pressure. Despite the availability of studies about the positive impact of protective ventilation on the outcome, the question of the role of the individual components of this strategy in improving treatment outcomes is still a matter of debate. The aim of this review is to summarize current data on the protective components of ventilation and their influence on the respiratory system and on the risk of pulmonary complications, as well as offer some recommendations for ventilation in abdominal surgery on the basis of current knowledge.
Keywords: protective ventilation; abdominal surgery; literature review.
For correspondence: Trembach Nikita, PhD, assistant Professor of the department of Anesthesiology, Intensive Care and Transfusion FPC and PPS of the Kuban State Medical University, 350063, Krasnodar. E-mail: nikitkax@mail.ru.
For citation: Trembach N.V., Zabolotskikh I.B., Stakanov A.V., Yaroshetskiy A.I. Protective ventilation in abdominal surgery. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2018;(3): 25-32. (In Russ.). https://dx.doi.org/10.17116/anaesthesiology201803125
Information about authors:
Trembach N.V., https://orcid.org/0000-0002-0061-0496 Zabolotskikh I.B., https://orcid.org/0000-0002-3623-2546 Stakanov A.V., https://orcid.org/0000-0003-2131-8096 Yaroshetskiy A.I., https://orcid.org/0000-0002-1484-092X
Acknowledgments: The study had no sponsorship. Received Received 04.02.2018
Conflict of interests. The authors state the absence of any conflict ofinterests. Accepted 29.05.2018
Рис. 1. Механизмы вентилятор-ассоциированного повреждения легких (c изменениями из L. Ball [12]).
ВАПЛ — вентилятор-ассоциированное повреждение легких; ПОЛО — послеоперационные легочные осложнения.
Послеоперационные легочные осложнения (ПОЛО) отрицательно влияют на заболеваемость и смертность пациентов. Примерно у 5% пациентов, перенесших обширное оперативное вмешательство, развиваются ПОЛО, и у 1 из 5 пациентов с осложнениями прогнозируется летальный исход в течение 30 дней после операции [1]. Частота ПОЛО тесно связана с длительностью лечения [1, 2]. В последние десятилетия появляется все больше убедительных данных о том, что протективная вентиляция легких с использованием малых дыхательных объемов (ДО), различного уровня конечного экспираторного давления (PEEP) и маневра открытия легких (МОЛ) может снизить частоту встречаемости ПОЛО. Этот метод считают более эффективным, чем искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с высоким дыхательным объемом и низким уровнем РЕЕР без применения МОЛ [3—6].
Цель настоящего обзора — обобщение современных данных о компонентах протективной вентиляции легких, их влиянии на респираторную систему и риск развития ПОЛО, а также описание некоторых рекомендаций по вентиляции легких в абдоминальной хирургии, разработанных на основании современных знаний.
Механизмы вентилятор-ассоциированного повреждения легких
Одновременное наличие в легких участков с закрытыми, но рекрутабельными и перераздутыми альвеолами делает их уязвимыми к вредному воздействию напряжения и деформации, вызванных механической вентиляцией [7, 8]. Приложенные физические силы в некоторых альвеолах могут превышать упругие свойства легких, несмотря на то что параметры биомеханики дыхания, которые мы контролируем во время анестезии, свидетельствуют, что механическая вентиляция находится в «безопасной» зоне [9, 10]. При описании повреждения легких в процессе общей анестезии обычно указываются следующие механизмы: увеличение давления в дыхательных путях (баротравма) или применение высокого дыхательный объем (волюмотравма) (рис. 1) [11].
Данные механизмы могут вызывать повреждение и разрушение альвеолярных эпителиальных клеток вследствие создания транспульмонарного давления, превышающего эластические свойства легочной паренхимы [12—14]. При наличии ателектазов механическая вентиляция может привести к повреждению во время циклической мобилизации
и обратного спадения альвеолы — явлению, известному, как ателектотравма [15].
Все механизмы, а именно баро-, волюмо- и ателекто-травма, могут влиять на альвеолярные и сосудистые эпителиальные и эндотелиальные клетки [16, 17], что в конечном счете приводит к разрушению внеклеточного матрик-са легочной ткани [18, 19].
Физические стимулы на клеточном уровне превращаются в химические сигналы, например, приводят к активации про- и противовоспалительных медиаторов посредством прямого повреждения клеток или косвенно — посредством активации клеточных сигнальных путей. Этот процесс известен как «механотрансдукция» [20]. Некоторые медиаторы могут приводить к таким локальным изменениям, как проапоптотическое или профибротическое действие, тогда как другие выступают в качестве молекул, активирующих иммунные клетки (например, нейтрофи-лы и макрофаги). Эти локальные эффекты, а также их иммунологические последствия обобщены термином «биотравма» [21].
Дыхательный объем
Использование большого ДО (10—15 мл на 1 кг массы тела) долгое время считалось рутинной анестезиологической практикой. Основной причиной являлось общее мнение, что использование большого ДО приводит в течение каждого вдоха к расправлению альвеол, колла-бировавших в конце предыдущего выдоха, что предотвращает шунтирование крови и позволяет снижать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси [22]. Современные представления о механизмах повреждения легких в процессе ИВЛ ставят под сомнение рациональность такого подхода. Одним из основных главных повреждающих факторов ИВЛ является циклическая деформация легочной ткани, выраженность которой зависит от отношения ДО к функциональной остаточной емкости (ФОЕ). Таким образом, снижение ДО приводит к уменьшению повреждения и ограничено только ретенцией углекислого газа. Уже первые попытки оценить возможности снижения ДО в уменьшении негативных эффектов ИВЛ показали, что такая стратегия имеет ряд преимуществ, хотя данные работы имели ряд недостатков, в первую очередь методологических. Так, продемонстрировано, что снижение ДО улучшает оксигенацию легких и биомеханику дыхания [23], уменьшает концентрацию местных провос-палительных медиаторов [24]. Более того, применение ИВЛ с меньшим ДО приводит к снижению частоты ПОЛО и сокращению длительности послеоперационной ИВЛ [22].
Результаты двух масштабных рандомизированных клинических исследований (РКИ) показали, что интраопера-ционная вентиляция с применением ДО в 6—8 мл на 1 кг должной массы тела (ДМТ) предотвращает развитие ПОЛО у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости [25, 26]. Следует отметить, что в данных РКИ рассмотрено и увеличение PEEP. Несмотря на имеющиеся доказательства того факта, что снижение ДО достоверно снижает риск ПОЛО, всеобщее понимание необходимости его снижения отсутствует. Обсервационные исследования свидетельствуют, что даже после появления работ о преимуществах этого подхода для более чем 30% пациентов в операционной применяют ДО более 10 мл на 1 кг ДМТ [27, 28].
Конечное экспираторное давление
Проведение анестезии практически всегда связано с развитием ателектазов разной степени выраженности. Причин этому несколько. Общая анестезия сопровождается прогрессирующим краниальным смещением диафрагмы, начиная с премедикации и горизонтального позиционирования пациента, заканчивая введением общих анестетиков и миорелаксантов. Данная ситуация усугубляется механической компрессией легочной ткани, дальнейшим позиционированием пациента, увеличением внутрибрюш-ного давления. Данные изменения приводят к развитию ателектазов у 90% пациентов и могут занимать до 25% легочной ткани [29], сопровождаясь нарушением оксигена-ции и являясь вероятным очагом развития послеоперационной пневмонии.
Применение PEEP является основной мерой профилактики снижения ФОЕ во время анестезии. Не вызывает сомнений положительное влияние РЕЕР на биомеханику дыхания. Так, клинические исследования [30—34] показывают, что применение РЕЕР 10 см вод. ст. позволяет уменьшить или устранить ателектазы, улучшить комплайнс без увеличения мертвого пространства и поддерживать конечный экспираторный объем как у пациентов с ожирением, так и без него. Тем не менее результаты исследования эффективности РЕЕР в профилактике ПОЛО и влиянии данного параметра на исход носят противоречивый характер. В ходе РКИ (исследование PROVHILO) сравнивали интраоперационную ИВЛ малым ДО и минимальным PEEP (2 см вод. ст.) и ИВЛ малым ДО и «высоким» PEEP (12 см вод. ст.) в сочетании с МОЛ при обширных абдоминальных операциях [35]. Применение «высокого» РЕЕР не способствовало профилактике ПОЛО и ассоциировалось с более частыми эпизодами гемодинамических нарушений. Однако следует отметить, что в исследование не включали пациентов с ожирением, повышенным вну-трибрюшным давлением и перенесших лапароскопию, а также имевших сопутствующие заболевания легких. Показатели биомеханики дыхания и оксигенации были лучше у пациентов группы с «высоким» РЕЕР. Большое ретроспективное исследование [36] в области общей хирургии показало, что применение малых ДО в сочетании с малым РЕЕР (менее 5 см вод. ст.) связано с увеличением 30-дневной летальности. На экспериментальных моделях продемонстрировано, что концентрация воспалительных цито-кинов в бронхоальвеолярном лаваже при вентиляции с нулевым РЕЕР выше, чем при положительном, и даже выше, чем в условиях полного ателектазирования и в отсутствие вентиляции [37]. Данный факт свидетельствует, что циклическая деформация, связанная с постоянным рекрументом/ дерекрутментом в течение каждого дыхательного цикла, является серьезным повреждающим фактором и может быть одной из причин плохого исхода при вентиляции с минимальным РЕЕР. Увеличение РЕЕР приводит к снижению циклической деформации за счет профилактики ателекта-зирования в конце выдоха, однако чрезмерное его увеличение чревато развитием статической деформации. Субанализ исследования PROVHILO показал, что увеличение РЕЕР с 2 до 12 см вод. ст. снижает циклический рекрутмент/де-рекрутмент практически в 3 раза и не приводит при этом к перераздуванию альвеол [38]. Таким образом, кривая безопасности РЕЕР выглядит как парабола с некоторым оптимумом, в котором сумма циклического и динамического напряжений минимальна. Большое наблюдательное иссле-
дование (более 69 тыс. пациентов) в области общей хирургии подтверждает это — оптимальный уровень РЕЕР составил 5 см вод. ст., уменьшение или увеличение ассоциировалось с большей частотой ПОЛО [39].
Другими словами, представляется нерациональным выбор между «малым» или «высоким» РЕЕР, поскольку эти понятия являются условными. Этот оптимум разный у всех пациентов и зависит от состояния биомеханики дыхания, сопутствующих заболеваний и характера оперативного вмешательства, т.е. от риска снижения ФОЕ, компенсировать которое и должно применение РЕЕР. У пациентов с ожирением ФОЕ может снижаться до 0,5 л [40], что значительно увеличивает риск ателектазирования. При этом уровень PEEP 5 см вод. ст., часто считающийся достаточным, увеличивает ФОЕ только до 1 л и не уменьшает значительно объем ателектазов [41], а РЕЕР 10 см вод. ст. хоть и уменьшает их объем, но не устраняет полностью. Данные других исследований [42, 43] показывают, что даже «высокий» РЕЕР 10 и 12 см вод. ст. недостаточен для профилактики ателектазов у пациентов с ожирением и эффективен только в сочетании с МОЛ. Объективно подобранный методом электроимпедансной томографии РЕЕР у пациентов с ожирением составил 15 см вод. ст. [44].
Вид оперативного вмешательства также влияет на выбор уровня РЕЕР. При обширных абдоминальных операциях на верхнем этаже брюшной полости только РЕЕР 10 см вод. ст. позволяет вернуть ФОЕ к дооперационным значениям [33]. Во время наложения карбоксиперитонеума минимальный РЕЕР, сохраняющий биомеханические свойства легких и оксигенацию, также составляет 10 см вод. ст.
Изучение влияния РЕЕР на ПОЛО и исход в каждой категории пациентов представляет определенные трудности ввиду не очень высокой частоты осложнений и летальности. Обзор базы данных Кохрайна свидетельствует о недостаточности данных на сегодняшний момент для ответа на этот вопрос [45], авторы заключают, что необходимо включить в метаанализ еще более 21 тыс. пациентов, чтобы получить достоверные результаты.
Маневр открытия альвеол
Впервые физиологическое обоснование МОЛ в процессе общей анестезии с ИВЛ осуществлено H. Bendixen и соавт. [22] в 1963 г. С помощью мешка наркозного аппарата создавалось давление в дыхательных путях 40 см вод. ст. и поддерживалось на этом уровне в течение 15 с, что на некоторое время улучшало артериальную оксигенацию и ком-плайнс. Анестезиологи интуитивно выполняли такие маневры без четкого понимания патофизиологии возникновения ателектазов. Впоследствии разработаны способы проведения МОЛ с помощью наркозного аппарата, что сделало их более контролируемыми и безопасными [46, 47]. В целом все виды МОЛ можно разделить на две категории — постоянное поддержание давления в дыхательных путях в течение определенного времени (от 5 до 40 с) и постепенное увеличение либо давления, либо объема [48].
В настоящее время эффективность и безопасность МОЛ во время проведения общей анестезии у пациентов с интактными легкими продемонстрированы в результатах многих исследований [49]. Применение МОЛ приводит к улучшению оксигенации, комплайнса, снижению аэродинамического сопротивления [50]; включение МОЛ в стратегию протективной вентиляции при абдоминальных
Рис. 2. Оценка точки закрытия альвеол по максимальному динамическому комплайнсу (с изменениями из G. Tusman и соавт. [55]).
Маневр открытия легких проводится методом пошагового увеличения конечного экспираторного давления в течение вентиляции с контролем по давлению и фиксированным РЛг до достижения давления плато необходимого уровня (40—50 см вод. ст.) — точка 1, состояние открытия альвеол. В дальнейшем конечное экспираторное давление пошагово снижается до исходной величины; после каждого снижения фиксируется динамический комплайнс. Уровень конечного экспираторного давления, при котором комплайнс был максимальным, принимается за точку закрытия альвеол (точка 2). После последующего маневра открытия легких конечное экспираторное давление устанавливается на 1—2 см вод ст. выше данного уровня.
Рая — давление в дыхательных путях; СЛу11 — динамический комплайнс; Р. — движущее давление.
оперативных вмешательствах позволяет снизить частоту ПОЛО [25, 26, 51]. Более того, исследование выдыхаемого оксида азота (маркер повреждения эпителия дыхательных путей) показало, что при абдоминальных оперативных вмешательствах ни снижение ДО до 6 мл на 1 кг ДМТ, ни увеличение PEEP до 8 см вод. ст. не уменьшают выраженность биотравмы, и только дополнение ИВЛ периодическими МОЛ уменьшает ее частоту с 78 до 43% [52].
Даже однократно проведенный МОЛ после наложения карбоксиперитонеума при лапароскопических операциях позволяет снизить частоту ПОЛО [53], уменьшить частоту продленной ИВЛ и длительность госпитализации [54].
Эффективность МОЛ зависит от нескольких факторов. Для мобилизации альвеол необходимо давление в среднем 40 см вод. ст. [46], у больных с ожирением — 50 см вод. ст. [55]. Длительность проведения МОЛ также имеет значение — все альвеолы полностью рекрутируются в среднем в течение 40 с после достижения давления открытия, тем не менее уже к 5 с происходит открытие 80% коллаби-рованных альвеол [56].
Если уровень РЕЕР, установленный после маневра, ниже точки закрытия альвеол или вообще не устанавливается, происходит быстрый дерекрутмент, и положительные эффекты рекрутмента теряются [57]. Учитывая сказанное выше, определение оптимального РЕЕР для каждого пациента является нетривиальной задачей, особенно в условиях рутинной анестезии. Перспективным является подход, заключающийся в индивидуальной настройке РЕЕР по величине динамического комплайнса в течение снижения уровня РЕЕР после проведения МОЛ (рис. 2). Это позволяет оценить точку закрытия альвеол и установить уровень РЕЕР выше этого значения после проведения очередного МОЛ [55]. Такой подход наилучшим образом отвечает концепции «открыть легкие и держать их открытыми» и позволяет улучшить биомеханику дыхания по сравнению с эмпирической установкой РЕЕР [58].
Следует отметить, что эффекты протективной вентиляции и, в частности, концепции открытых легких, направленной на поддержание ФОЕ, практически полностью нивелируются после экстубации трахеи и перевода пациента на самостоятельное дыхание. Это происходит потому, что факторы, приводящие к коллабированию (ожирение, се-дация, остаточная миорелаксация, позиционирование) продолжают воздействовать на биомеханику дыхания [59], что в условиях нулевого PEEP приводит к ателектазам со всеми их неблагоприятными эффектами [60].
Учитывая сказанное выше, представляется рациональным применение неинвазивной вентиляции легких после экстубации трахеи у пациентов с высоким риском ПОЛО. Так, применение неинвазивной ИВЛ (НИВЛ) у пациентов с ожирением немедленно после экстубации значительно улучшало биомеханику дыхания после лапароскопических операций [61]. Применение НИВЛ у пациентов с ожирением позволяет снизить частоту ПОЛО в 3 раза по сравнению со стандартной оксигенотерапией [62]. Вместе с тем применение у пациентов с ожирением в послеоперационном периоде систем высокопоточной подачи кислорода через назальные канюли не дает столь положительного эффекта [63], поскольку не может генерировать постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР) более 5 см вод. ст., что для пациентов с высоким индексом массы тела является недостаточным для поддержания ФОЕ.
После обширных абдоминальных операций НИВЛ с успехом может быть применено и как профилактическая мера, и как первый метод лечения уже резвившегося послеоперационного острого респиратоорного дистресс-синдрома (ОРДС). Так, применение данного метода после открытых холецистэктомий позволило значительно снизить выраженность ателектазов по сравнению с побудительной спирометрией [64]. Систематическое применение СРАР 10 см вод. ст. (от 12 до 24 ч) приводило к улучшению окси-генации и снижению длительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и стационаре после обширных абдоминальных операций [65]. Применение НИВЛ при развитии гипоксемической дыхательной недостаточности по сравнению со стандартной ок-сигенотерапией позволило снизить частоту реинтубации в течение первых 7 дней после абдоминальных операций в 1,5 раза по сравнению со стандартной оксигенотерапией [66].
Движущее давление и энергия вдоха
Движущее давление (Driving pressure — Pdr) — это разница между давлением плато и РЕЕР, отражающая ком-
плайнс респираторной системы. Точное определение давления плато предполагает длительную экспираторную паузу, что возможно не на всех моделях наркозных аппаратов. Тем не менее приблизительную цифру можно получить в условиях нулевого или минимального потока. Известно, что высокое значение PdI ассоциируется с увеличением летальности при ОРДС [67], однако результаты большого ретроспективного исследования свидетельствуют, что увеличение Pdr более 13 см вод. ст. во время интраоперационной ИВЛ на фоне исходно интактных легких ассоциируется с двукратным увеличением частоты ПОЛО [39]. Метаана-лиз более чем 2 тыс. общих анестезий показал дозозави-симое влияние величины Pdr на частоту ПОЛО [68]. Более того, анализ показал, что у тех пациентов, у которых увеличение РЕЕР приводило к увеличению Pdr, чаще наблюдался неблагоприятный исход.
Перспективным направлением представляется попытка интерпретации вентилятор-ассоциированного повреждения, как результата переноса энергии от вентилятора к дыхательной системе [69]. Эта концепция разработана на модели поврежденных легких, но также представляется обоснованной для ИВЛ здоровых легких в операционной, так как даже в этой обстановке энергия передается легочной системе через механическую силу. Энергия, передаваемая в 1 мин легочной системе, прямо пропорциональна квадрату движущего давления, комплайнсу дыхательной системы и частоте дыхания. Pdr возводится в квадрат, чтобы показать, насколько важно поддержать максимально низкие значения Pdr (и ДО соответственно), даже ценой увеличения частоты дыхания. С другой стороны, при нормальных значениях Pdr и комплайнса уменьшение частоты дыхания также может быть компонентом протективной вентиляции [11]. Тем не менее эта концепция нуждается в дальнейших исследованиях в клинической практике. Поддержание Pdr ниже желаемого уровня не всегда легко осуществимо, так как исходный комплайнс респираторной системы пациента может быть снижен или изменен условиями проведения оперативного вмешательства, однако целью должно быть поддержание как можно более низкого Pdr. Если принято решение увеличить РЕЕР, желательно, чтобы при этом не увеличивалось Pdr. Описанная выше стратегия индивидуализации РЕЕР с помощью определения точки закрытия продемонстрировала возможности снижения Pdr, несмотря на увеличение РЕЕР, что свидетельствует о мобилизации альвеол и улучшении комплайнса [58].
Фракция вдыхаемого кислорода (БЮ^
Нередко для улучшения газообмена в течение анестезии применяется высокая FiO2, однако следует помнить о том, что данный метод имеет ряд потенциальных побочных эффектов. Во-первых, кислород в высокой концентрации может быть токсичен для бронхов и альвеол: на экспериментальных моделях показано, что достаточно нескольких часов воздействия для проявления этого эффекта [70]. Вентиляция чистым кислородом может приводить к симптомам тяжелой дыхательной недостаточности, а длительное его использование — к необратимому фиброзу легочной ткани [71]. Во-вторых, высокая концентрация кислорода во вдыхаемой смеси приводит к развитию абсорбционных ателектазов, особенно в областях с низким вентиляцион-но-перфузионным отношением [72—74]. Более того, высокая FiO2 увеличивает восприимчивость легких к повреж-
дающему действию избыточного объема и давления в дыхательных путях [75].
С учетом потенциально негативных эффектов, вызываемых высокой FiO2, максимально возможное снижение РЮ2 во время анестезии является обычной практикой. Снижение FiO2 до 40% улучшает индекс оксигенации (отношение р02/БЮ2) по сравнению с использованием 100% Fi02 при проведении анестезии у пациентов, не имеющих сопутствующей патологии [76]. Вероятно, низкий уровень БЮ2 не только предотвращает формирование ателектазов, но также не угнетает гипоксическую легочную вазо-констрикцию в участках легких с низким вентиляцион-но-перфузионным отношением. Таким образом, на сегодняшний день ведущим является мнение, что фракция вдыхаемого кислорода должна быть настолько низкой, насколько это возможно для поддержания удовлетворительной оксигенации. Например, количество кислорода, связанного с клетками гемоглобина в системе кровообращения (8р02), должно быть не ниже 90% у пациентов с ожирением [77], не ниже 92% у пациентов с нормальной массой тела [35], хотя данное утверждение является предметом дискуссий.
Во-первых, существуют ситуации, когда высокий уровень И02 (до 80%) может быть необходимым, например при выраженной гипоксемии [49]. Во-вторых, известны потенциальные дополнительные преимущества высокого уровня Fi02 — улучшение антибактериальных свойств альвеолярных макрофагов, снижение частоты раневой инфекции, послеоперационной тошноты и рвоты [78—80]. Таким образом, применение Fi02 80% возможно с учетом соотношения риск/польза, а вот более высокой фракции лучше избегать, особенно у пациентов с хронической об-структивной болезнью легких, инфарктом миокарда и артериальной гипертензией [81, 82]. Не так давно опубликованы рекомендации Всемирной организации здравоохранения по снижению риска возникновения хирургической инфекции [83], в которых отмечено, что у взрослых пациентов при проведении общей анестезии с ИВЛ, Fi02 во время всего интраоперационного периода должна составлять 80%, а при необходимости эту фракцию нужно применять в течение 2—6 ч после операции. Данная рекомендация несколько противоречит современным представлениям о риске продолжительного использования высокой фракции кислорода. Следует отметить, что в рабочую группу по разработке этих рекомендаций не включен ни один анестезиолог; кроме того, детальный анализ позволяет выявить се-
рьезные методологические недостатки [84]. Таким образом, проблема выбора уровня БЮ2 во время анестезии остается до сих пор предметом дискуссии.
Во время индукции анестезии потенциальная возможность увеличить длительность безопасного апноэ обычно превышает риск формирования ателектазов [85]. У пациентов с высоким риском десатурации вследствие выраженного снижения ФОЕ (например, ожирение, беременность) высокую И02 лучше дополнять СРАР, что позволяет значительно снизить объем абсорбционных ателектазов [86]. В настоящее время для индукции анестезии рекомендовано применение 80% кислорода вместо 100%, как это было ранее [87].
Заключение
Протективная искусственная вентиляция легких снижает частоту периоперационных легочных и внелегочных осложнений. Рекомендуемый дыхательный объем не должен превышать 8 мл на 1 кг должной массы тела, при этом снижение дыхательного объема должно сопровождаться применением конечного экспираторного давления: рутинно не менее 5 см вод. ст., у больных с факторами риска развития осложнений не менее 10 см вод. ст. Индивидуализация настройки конечного экспираторного давления является ключом к эффективному его применению. Маневр открытия легких является эффективным и безопасным методом улучшения биомеханических свойств легких; его необходимо осуществлять после индукции анестезии, далее каждый час и при дисконнекции, а также использовать как экстренную меру для улучшения оксигенации и сопровождать последующей настройкой уровня конечного экспираторного давления. У пациентов с высоким уровнем риска развития осложнений следует рассмотреть возможность применения неинвазивной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде. Дополнительные опции протективной вентиляции легких (ограничение фракции вдыхаемого кислорода, давления инспи-раторной паузы, движущего давления и частоты дыхания) способствуют профилактике баро-, волюмо- и ателекто-травмы, а также системных и органных эффектов гипе-роксии и гипокапнии.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
Canet J, Gallart L, Gomar C, Paluzie G, Vallès J, Castillo J, et al. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology. 2010;113(6):1338-1350.
Mazo V, Sabaté S, Canet J, Gallart L, Gama de Abreu M, Belda J, et al. Prospective external validation of a predictive score for postoperative pulmonary complications. Anesthesiology. 2014;121(2):219-231. Fernández-Pérez ER, Sprung J, Afessa B, Warner DO, Vachon CM, Schro-eder DR, et al. Intraoperative ventilator settings and acute lung injury after elective surgery: A nested case control study. Thorax. 2009;64(2):121-127. Hemmes SN, Serpa Neto A, Schultz MJ. Intraoperative ventilatory strategies to prevent postoperative pulmonary complications: a metaanalysis. Curr Opin Anaesthesiol. 2013;26(2):126-133.
Futier E, Constantin JM, Jaber S. Protective lung ventilation in operating room: A systematic review. Minerva Anestesiol. 2014;80(6):726-735.
Gajic O, Dabbagh O, Park PK, Adesanya A, Chang SY, Hou P, et al. U.S. Critical Illness and Injury Trials Group: Lung Injury Prevention Study
Investigators (USCIITG-LIPS): Early identification of patients at risk of acute lung injury: Evaluation of lung injury prediction score in a multicenter cohort study. Am JRespir Crit Care Med. 2011;183(4):462-470. Higuita-Castro N, Mihai C, Hansford DJ, Ghadiali SN. Influence of airway wall compliance on epithelial cell injury and adhesion during interfacial flows. JApplPhysiol. (1985). 2014;117(11):1231-1242. Mead J, Takishima T, Leith D. Stress distribution in lungs: A model of pulmonary elasticity. J Appl Physiol. 1970;28(5):596-608. Needham DM, Colantuoni E, Mendez-Tellez PA, Dinglas VD, Sevransky JE, Dennison Himmelfarb CR, et al. Lung protective mechanical ventilation and two year survival in patients with acute lung injury: prospective cohort study. BMJ. 2012;344:21-24.
2
7
3.
10. Hager DN, Krishnan JA, Hayden DL, Brower RG. ARDS Clinical trials network: tidal volume reduction in patients with acute lung injury when plateau pressures are not high. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(10):1241-1245.
11. Tremblay LN, Slutsky AS. Ventilator-induced lung injury: from the bench to the bedside. Intensive Care Med. 2006;32(1):24-33.
12. Ball L. Intraoperative mechanical ventilation: state of the art. Minerva Anes-tesiol. 2017;83(10):1075-1088.
13. Chiumello D, Carlesso E, Cadringher P, Caironi P, Valenza F, Polli F, et al. Lung stress and strain during mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(4):346-355.
14. Protti A, Cressoni M, Santini A, Langer T, Mietto C, Febres D, et al. Lung stress and strain during mechanical ventilation: Any safe threshold? Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(10):1354-1362.
15. Davidovich N, DiPaolo BC, Lawrence GG, Chhour P, Yehya N, Margulies SS. Cyclic stretch-induced oxidative stress increases pulmonary alveolar epithelial permeability. Am J Respir Cell Mol Biol. 2013;49(1):156-164.
16. Hussein O, Walters B, Stroetz R, Valencia P, McCall D, Hubmayr RD. Biophysical determinants of alveolar epithelial plasma membrane wounding associated with mechanical ventilation. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2013;305(7):478-484.
17. Suki B, Hubmayr R. Epithelial and endothelial damage induced by mechanical ventilation modes. Curr Opin Crit Care. 2014;20(1):17-24.
18. Moriondo A, Pelosi P, Passi A, Viola M, Marcozzi C, Severgnini P, et al. Pro-teoglycan fragmentation and respiratory mechanics in mechanically ventilated healthy rats. JApplPhysiol. (1985). 2007;103(3):747-756.
19. Moriondo A, Marcozzi C, Bianchin F, Passi A, Boschetti F, Lattanzio S, et al. Impact of respiratory pattern on lung mechanics and interstitial proteo-glycans in spontaneously breathing anaesthetized healthy rats. Acta Physiol. (Oxf.). 2011;203(2):331-341.
20. Spieth PM, Bluth T, Gama De Abreu M, Bacelis A, Goetz AE, Kiefmann R. Mechanotransduction in the lungs. Minerva Anestesiol. 2014;80(8):933-941.
21. Uhlig S. Ventilation-induced lung injury and mechanotransduction: Stretching it too far? Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2002;282(5):892-896.
22. Bendixen HH, Hedley-Whyte J, Laver MB. Impaired oxygenation in surgical patients during general anesthesia with controlled ventilation. A concept of atelectasis. N Engl J Med. 1963;269:991-996.
23. Michelet P, D'Journo XB, Roch A, Doddoli C, Marin V, Papazian L, et al. Protective ventilation influences systemic inflammation after esophagecto-my: a randomized controlled study. Anesthesiology. 2006;105(5):911-919.
24. Zupancich E, Paparella D, Turani F, Munch C, Rossi A, Massaccesi S, et al. Mechanical ventilation affects inflammatory mediators in patients undergoing cardiopulmonary bypass for cardiac surgery: a randomized clinical trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130(2):378-383.
25. Severgnini P, Selmo G, Lanza C. Protective mechanical ventilation during general anesthesia for open abdominal surgery improves postoperative pulmonary function. Anesthesiology. 2013;118(6):1307-1321.
26. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C. A trial of intraoperative low tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med. 2013;369(5):428-437.
27. Jaber S, Coisel Y, Chanques G, Futier E, Constantin JM, Michelet P, et al. A multicentre observational study of intra-operative ventilatory management during general anaesthesia: tidal volumes and relation to body weight. Anaesthesia. 2012;67(9):999-1008.
28. Hess DR, Kondili D, Burns E, Bittner EA, Schmidt UH. A 5-year observational study of lung-protective ventilation in the operating room: a singlecenter experience. J Crit Care. 2013;28(4):e533-e539.
29. Lundquist H, Hedenstierna G, Strandberg A, Tokics L, Brismar B. CT-as-sessment of dependent lung densities in man during general anaesthesia. Acta Radiol. 1995;36(6):626-632.
30. Brismar B, Hedenstierna G, Lundquist H, Strandberg A, Svensson L, Tokics L. Pulmonary densities during anesthesia with muscular relaxation — a proposal of atelectasis. Anesthesiology. 1985;62(4):422-428.
31.
32
Reinius H, Jonsson L, Gustafsson S, Sundbom M, Duvernoy O, Pelosi P, et al. Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis: a computerized tomography study. Anesthesiology. 2009;111(5):979-987.
Maisch S, Reissmann H, Fuellekrug B, Weismann D, Rutkowski T, Tusman G, et al. Compliance and dead space fraction indicate an optimal level of positive end-expiratory pressure after recruitment in anesthetized patients. Anesth Analg. 2008;106(1):175-181. 33. Satoh D, Kurosawa S, Kirino W, Wagatsuma T, Ejima Y, Yoshida A, et al. Impact of changes of positive end-expiratory pressure on functional residual capacity at low tidal volume ventilation during general anesthesia. J Anesth. 2012;26(5):664-669.
34. Futier E, Constantin JM, Petit A, Jung B, Kwiatkowski F, Duclos M, et al. Positive end-expiratory pressure improves end-expiratory lung volume but not oxygenation after induction of anaesthesia. Eur J Anaesthesiol.
2010;27(6):508-513.
35. Hemmes SN, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ. High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicenter randomised controlled trial. Lancet. 2014;384(9942):495-503.
36. Levin MA, McCormick PJ, Lin HM, Hosseinian L, Fischer GW. Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality. Br J Anaesth. 2014;113(1):97-108.
37. Chu EK, Whitehead T, Slutsky AS. Effects of cyclic opening and closing at low- and high-volume ventilation on bronchoalveolar lavage cytokines. Crit Care Med. 2004;32(1):168-174.
38. D'Antini D, Huhle R, Herrmann J, Sulemanji DS, Oto J, Raimondo P. Respiratory system mechanics during low versus high positive end-expiratory pressure in open abdominal surgery: a substudy of PROVHILO randomized controlled trial. Anesth Analg. 2018;126(1):143-149.
39. Ladha K, Vidal Melo MF, Mclean DJ, Wanderer JP, Grabitz S, Kurth T, et al. Intraoperative protective mechanical ventilation and risk of postoperative respiratory complications: hospital based registry study. BMJ. 2015;351:36-46.
40. Pelosi P, Ravagnan I, Giurati G, Panigada M, Bottino N, Tredici S, et al. Positive end-expiratory pressure improves respiratory function in obese but not in normal subjects during anesthesia and paralysis. Anesthesiology. 1999;91(5):1221-1231.
41. Talab HF, Zabani IA, Abdelrahman HS, Bukhari WL, Mamoun I, Ashour MA, et al. Intraoperative ventilatory strategies for prevention of pulmonary atelectasis in obese patients undergoing laparoscopic bariatric surgery. Anes-
th Analg. 2009;109(5):1511-1516.
42. Whalen FX, Gajic O, Thompson GB. The effects of the alveolar recruitment maneuver and positive end-expiratory pressure on arterial oxygenation during laparoscopic bariatric surgery. Anesth Analg. 2006;102(1):298-305.
43. Almarakbi WA, Fawzi HM, Alhashemi JA. Effects of four intraoperative ven-tilatory strategies on respiratory compliance and gas exchange during lapa-roscopic gastric banding in obese patients. Br J Anaesth. 2009;102(6):862-868.
44. Erlandsson K, Odenstedt H, Lundin S, Stenqvist O. Positive end-
expiratory pressure optimization using electric impedance tomography in morbidly obese patients during laparoscopic gastric bypass surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50(7):833-839.
45. Barbosa FT, Castro AA, de Sousa-Rodrigues CF. Positive end-expiratory pressure (PEEP) during anaesthesia for prevention of mortality and postoperative pulmonary complications. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(6):CD007922.
46. Rothen HU, Sporre B, Wegenius G. Re-expansion of atelectasis during general anaesthesia: a computed tomography study. Br J Anaesth. 1993;71(6):788-795.
47. Tusman G, Böhm SH, Vazquez da Anda G. Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenation during general anaesthesia. Br J Anaesth. 1999;82(1):8-13.
48. Заболотских И.Б., Вейлер Р.В., Трембач Н.В. Маневр рекрутмента в условиях общей анестезии при абдоминальных операциях. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016; 13(6): 72-80. [Zabolotskikh IB, Veyler RV, Trembach NV. Recruitment-maneuver during general anesthesia in major abdominal surgery. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2016;13(6):72-80. (In Russ.)].
49. Tusman G, Böhm SH. Prevention and reversal of lung collapse during the intra-operative period. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010;24(2):183-197.
50. Sprung J, Whalen FX, Comfere T, Bosnjak ZJ, Bajzer Z, Gajic O, et al. Alveolar recruitment and arterial desflurane concentration during bariatric surgery. Anesth Analg. 2009;108(1):120-127.
51. Weingarten TN, Whalen FX, Warner DO, Gajic O, Schears GJ, Snyder MR, et al. Comparison of two ventilatory strategies in elderly patients undergoing major abdominal surgery. Br J Anaesth. 2010;104(1):16-22.
52. Cui Y, Pi X, Wang C, Liu S, Gong Y, Wang Y, et al. Effects of different ventilation strategies on exhaled nitric oxide in geriatric abdominal surgery. J Breath Res. 2015;9(1):016006.
53. Remfstico PP, Araujo S, de Figueiredo LC, Aquim EE, Gomes LM, Sombrio ML, et al. Impact of alveolar recruitment maneuver in the postoperative period of videolaparoscopic bariatric surgery. Rev Bras Anestesiol. 2011;61(2):163-168.
54. Futier E, Constantin JM, Pelosi P, Chanques G, Kwiatkoskwi F, Jaber S,. et al. Intraoperative recruitment maneuver reverses detrimental pneumo-
peritoneum-induced respiratory effects in healthy weight and obese patients undergoing laparoscopy. Anesthesiology. 2010;113(6):1310-1319.
55. Tusman G, Groisman I, Fiolo FE, Scandurra A, Arca JM, Krumrick G, et al. Noninvasive monitoring of lung recruitment maneuvers in morbidly obese patients: the role of pulse oximetry and volumetric capnography. Anesth Analg. 2014;118:137-144.
56. Albert SP, DiRocco J, Allen GB, Bates JH, Lafollette R, Kubiak BD, et al. The role of time and pressure on alveolar recruitment. J Appl Physiol (1985). 2009;106(3):757-765.
57. Neumann P, Rothen HU, Berglund JE. Positive end-expiratory pressure prevents atelectasis during general anaesthesia even in the presence of a high inspired oxygen concentration. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43(3):295-301.
58. Ferrando C, Suarez-Sipmann F, Tusman G, León I, Romero E, Gracia E. Open lung approach versus standard protective strategies: effects on driving pressure and ventilatory efficiency during anesthesia — a pilot, randomized controlled trial. PLoS One. 2017;12(5):e0177399.
59. Баутин А.Е., Кашерининов И.Ю., Лалетин Д.А., Мазурок В.А., Рубин-чик В.Е., Наймушин А.В. и др. Распространенность и структура острой дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств. Вестник интенсивной терапии. 2016; (4): 19-26. [Bautin AE, Kasherininov IYu, Laletin DA, Mazurok VA, Rubinchik VE, Naymushin A.V., et al. The prevalence and structure of acute respiratory failure in the early postoperative period after cardiac surgery. Vest-nik intensivnoy terapii. 2016;(4):19-26. (In Russ.)].
60. Nestler C, Simon P, Petroff D. Individualized positive end-expiratory pressure in obese patients during general anaesthesia: a randomized controlled clinical trial using electrical impedance tomography. Br J Anaesth. 2017;119(6):1194-1205.
61. Neligan PJ, Malhotra G, Fraser M, Williams N, Greenblatt EP, Cereda M, et al. Noninvasive ventilation immediately after extubation improves lung function in morbidly obese patients with obstructive sleep apnea undergoing laparoscopic bariatric surgery. Anesth Analg. 2010;110(5):1360-1365.
62. Carron M, Zarantonello F, Tellaroli P, Ori C. Perioperative noninvasive ventilation in obese patients: a qualitative review and metaanalysis. Surg Obes Relat Dis. 2016;12(3):681-691.
63. Corley A, Bull T, Spooner AJ, Barnett AG, Fraser JF. Direct extubation onto high-flow nasal cannulae post-cardiac surgery versus standard treatment in patients with a BMI /30: a randomised controlled trial. Intensive Care Med. 2015;41(5):887-894.
64. Stock M, Downs J, Gauer P. Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP, incentive spirometry, and conservative therapy. Chest. 1985;87(2):151-157.
65. Kindgen-Milles D, Muller E, Buhl R, Bohner H, Ritter D, Sandmann W, et al. Nasal-continuous positive airway pressure reduces pulmonary morbidity and length of hospital stay following thoracoabdominal aortic surgery. Chest. 2005;128(2):821-828.
66. Jaber S, Lescot T. Effect of noninvasive ventilation on tracheal reintubation among patients with hypoxemic respiratory failure following abdominal surgery a randomized clinical trial. JAMA. 2016;315(13):1345-1353.
67. Amato MBP, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa ELV, Schoenfeld DA, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-755.
68. Serpa Neto A, Hemmes S, Barbas C, Beiderlinden M, Fernandez-Bustaman-te A, Futier E, et al. Association between driving pressure and development of postoperative pulmonary complications in patients undergoing mechanical ventilation for general anaesthesia: a metaanalysis of individual patient data. Lancet Respir Med. 2016;4(4):272-280.
69. Protti A, Andreis D, Milesi M, Iapichino G, Monti M, Comini B, et al. Lung anatomy, energy load, and ventilator-induced lung injury. Intensive Care Med. Exp. 2015;3(1):34.
70. Sackner MA, Hirsch JA, Epstein S, Rywlin AM. Effect of oxygen in graded concentrations upon tracheal mucous velocity. A study in anesthetized dogs. Chest. 1976;69(2):164-167.
71. Bonikos DS, Bensch KG, Ludwin SK, Northway WH. Oxygen toxicity in the newborn. The effect of prolonged 100 per cent O2 exposure on the lungs of newborn mice. Lab Invest. 1975;32(5):619-635.
72. Gunnarsson L, Tokics L, Gustavsson H. Influence of age on atelectasis formation and gas exchange impairment during general anaesthesia. Br J Anaesthesia. 1991;66(4):423-432.
73. Rothen HU, Sporre B, Engberg G. Airway closure, atelectasis and gas exchange during general anaesthesia. Br J Anaesthesia. 1998;81(5):681-686.
74. Benoit Z, Wicky S, Fisher JF. The effect of increased FiO2 before tracheal extubation on postoperative atelectasis. Anesth Analg. 2002;95(6):1777-1781.
75. Sinclair SE, Altemeier WA, Matute-Bello G, Chi EY. Augmented lung injury due to interaction between hyperoxia and mechanical ventilation. Crit Care Med. 2004;32(12):2496-2501.
76. Agarwal A, Singh PK, Dhiraj S, Pandey CM, Singh U. Oxygen in air (FiO2 0.4) improves gas exchange in young healthy patients during general anesthesia. Can J Anaesth. 2002;49(10):1040-1043.
77. Fernandez-Bustamante A, Hashimoto S, Serpa Neto A, Moine P, Vidal Melo MF, Repine JE. Perioperative lung protective ventilation in obese patients. BMCAnesthesiol. 2015;15:56.
78. Greif R, Akca O, Horn EP. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. Outcomes research group. N Engl J Med. 2000;342(3):161-167.
79. Kotani N, Hashimoto H, Sessler DI, Muraoka M, Hashiba E, Kubota T, et al. Supplemental intraoperative oxygen augments antimicrobial and proin-flammatory responses of alveolar macrophages. Anesthesiology. 2000;93(1):15-25.
80. Greif R, Laciny S, Rapf B. Supplemental oxygen reduces the incidence of postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology. 1999;91(5):1246-1252.
81. Habre W, Petak F. Perioperative use of oxygen: variabilities across age. Br J Anaesth. 2014;113(Suppl. 2):26-36.
82. Litchfield KN, Harten JM, Anderson KJ, Kinsella J, Mcgrady EM. Effects of normobaric hyperoxia on haemodynamic parameters of healthy full-term parturients. Anaesthesia. 2007;62(9):931-935.
83. Allegranzi B, Zayed B, Bischoff P. New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. Lancet Infect Dis. 2016;16(12):288-303.
84. Volk T, Peters J, Sessler DI. The WHO recommendation for 80% perioperative oxygen is poorly justified. Anaesthesist. 2017;66(4):227-229.
85. De Jong A, Futier E, Millot A, Coisel Y, Jung B, Chanques G, et al. How to preoxygenate in operative room: Healthy subjects and situations «at risk». Ann Fr Anesth Reanim. 2014;33(7-8):457-461.
86. Coussa M, Proietti S, Schnyder P, Frascarolo P, Suter M, Spahn DR, et al. Prevention of atelectasis formation during the induction of general anesthesia in morbidly obese patients. Anesth Analg. 2004;98(5):1491-1495.
87. Соколова М.М., Кузьков В.В., Родионова Л.Н., Киров М.Ю. Кислород в интенсивной терапии и анестезиологии — друг или враг? Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2015; 12(3): 56-64. [Sokolova MM, Kuz'kov VV, Rodionova LN, Kirov MYu. Oxygen in intensive care and anesthesiology — is friend or foe? Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2015;12(3):56-64. (In Russ.)].
Поступила 04.02.2018 Принята к печати 29.05.2018
