CC BY
40
3. ДИП на фоне анестезии севофлураном снижает повреждение миокарда при протезировании аортального клапана.
REFERENCES. * Л И Т Е РАТУ РА
1. Przyklenk K., Bauer B., Ovize M. et al. Regional ischemic 'preconditioning' protects remote virgin myocardium from subsequent sustained coronary occlusion. Circulation. 1993; 87: 893-9.
2. Cheung M., Kharbanda R., Konstantinov I. et al. Randomized controlled trial of the effects of remote ischemic preconditioning on children undergoing cardiac surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47: 2277-82.
3. Marczaka J., Nowickia R., Kulbackab J. et al. Is remote ischaemic preconditioning of benefit to patients undergoing cardiac surgery? Interactive CardioVasc. Thorac. Surg. 2012; 14: 634-9.
4. Nur A., Haji M., Peter H. et al. The role of remote ischemic preconditioning in organ protection after cardiac surgery: a meta-analysis. J. Surg. Res. 2013.
5. Healy D., Khan W., Wong C. et al. Remote preconditioning and major clinical complications following adult cardiovascular surgery: Systematic review and meta-analysis International. J. Cardiol. 2014; 176: 20-31.
6. David H., Peter K., Jeffrey L. et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011; 124: 652-735.
7. Candilio L., Malik A., Ariti C. et al. Effect of remote ischaemic preconditioning on clinical outcomes in patients undergoing cardiac bypass surgery: a randomised ontrolled clinical trial. Heart. 2015; 101: 185-92.
8. Lomivorotov V., Shmyrev V., Nepomnyaschih V. et al. Remote isch-aemic preconditioning does not protect the heart in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Interactive CardioVasc. Thorac. Surg. 2012; 15: 18-22.
9. Boeckx S., Straeten S., Embrecht B. et al. Remote ischemic preconditioning (RIPC) does not confer additional cardioprotection to sevo-flurane in on-pump coronary surgery with intermittent cross-clamping: 4AP1-3. Eur. J. Anaesthesiol. 2013; 30: 55.
10. Pepe S., Liaw N., Hepponstall M. et al. Effect of remote ischemic preconditioning on phosphorylated protein signaling in children un-dergointetralogy of Fallot repair: a randomized controlled trial. J. Am. Heart Assoc. 2013; 10 2(3): e000095.
11. Slagsvold K. et al. Remote ischemic preconditioning preserves mito-chondrial function and activates pro-survival protein kinase Akt in the left ventricle during cardiac surgery: A randomized trial. Int. J. Cardiol. 2014; 177: 409-17.
12. Bautin A.E., Galagudza M.M., Datsenko S.V. et al. Effects of remote isch-emic preconditioning on perioperative period in elective aortic valve replacement. Anesteziologiya iReanimatologiya. 2014, 3: 11-7. (in Russian)
13. Datsenko S.V., Bautin A.E., Tashkhanov D.M. et al. Cardioprotective Method During Aortic Valve Replacement with CPB. Patent RF N 2538044 14th of November 2014. (in Russian)
14. Simkhovich B., Przyklenk K., Kloner R. Role of protein kinase C in ischemic "conditioning": from first evidence to current perspectives. J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. 2013; 18: 525-32.
© ТРЕМБАЧ Н.В., ЗАБОЛОТСКИХ И.Б., 2015 УДК 617.55-089.12-07
15. Juhaszova M., Zorov D., Kim S. et al. Glycogen synthase kinase-3beta mediates convergence of protection signaling to inhibit the mitochondrial permeability transition pore. J. Clin. Invest. 2004; 113: 1535-49.
16. Hausenloy D., Wynne A., Duchen M. et al. Transient mitochondrial permeability transition pore opening mediates preconditioning induced protection. Circulation. 2004; 109: 1714-7.
17. Wang G., Zhou J., Shan J. et al. Protein kinase C-epsilon is a trigger of delayed cardioprotection against myocardial ischemia of kappa-opioid receptor stimulation in rat ventricular myocytes. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2001; 299: 603-10.
18. Li H., Lang X. Protein kinase C signaling pathway involvement in cardioprotection during isoflurane pretreatment. Mol. Med. Rep. 2015; 11: 2683-8.
19. Pouzet B., Lecharny J., Dehoux M. et al. Is there a place for preconditioning during cardiac operations in humans?Ann. Thorac. Surg. 2002; 73: 843-8.
20. Julier K., Da Silva R., Garcia C. et al. Preconditioning by sevoflurane decreases biochemical markers for myocardial and renal dysfunction in coronary artery bypass graft surgery: a double-blinded, placebocon-trolled, multicenter study. Anesthesiology. 2003; 98: 1315-27.
21. Wolfrum S., Schneider K., Heidbreder M. et al. Remote preconditioning protects the heart by activating myocardial PKCepsilon-isoform. Cardiovasc. Res. 2002; 55: 583-9.
22. Weinbrenner C., Nelles M., Herzog N. et al. Remote preconditioning by infrarenal occlusion of the aorta protects the heart from infarction: a newly identified non-neuronal but PKC-dependent pathway. Cardiovasc. Res. 2002; 55: 590-601.
23. Kottenberg E., Thielmann M. et al. Protection by remote ischemic preconditioning during coronary artery bypass graft surgery with isoflurane but not propofol - a clinical trial. Acta Anaesthesiol. Scand. 2012; 56: 30-8.
24. Borisov K.Yu., Grebenchikov O.A., Levikov D.I., Cherpakov R.A., Likhvantsev V.V. Effect of propofol on sevoflurane-induced myocardial preconditioning in the experiment. Obshchaya reanimatologiya. 2013; 9 (4): 30-5. (in Russian)
25. De Hert S., Van der Linden P., Cromheecke S. et al. Cardioprotective properties of sevoflurane in patients undergoing coronary surgery with cardiopulmonary bypass are related to the modalities of its administration. Anesthesiology. 2004; 101: 299-310.
* * *
*12. Баутин А.Е., Галагудза М.М., Даценко С.В. и др. Влияние дистантного ишемического прекондиционирования на течение периоперационного периода при изолированном протезировании аортального клапана. Анестезиология и реаниматология. 2014; 3: 11-7.
*13. Даценко С.В., Баутин А.Е., Ташханов Д.М. и др. Способ защиты миокарда во время протезирования аортального клапана в условиях искусственного кровообращения. Патент РФ № 2538044 от 14 ноября 2014 г.
*24. Борисов К.Ю., Гребенчиков О.А., Левиков Д.И., Черпаков Р.А., Лихванцев В.В. Влияние пропофола на анестетическое прекондиционирование миокарда севофлураном в эксперименте. Общая реаниматология. 2013; 4 (9): 30-5.
Received. Поступила 18.05.15
Трембач Н.В., Заболотских И.Б.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ МАНЕВРА ОТКРЫТИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ХЕМОРЕФЛЕКСА
ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, 350063, Краснодар, Российская Федерация
Концепция открытых легких, включающая поддержание положительного конечно-экспираторного давления (РЕЕР) и маневр открытия легких (МОЛ), хорошо зарекомендовала себя в профилактике развития ателектазов, возникающих во время анестезии с использованием ИВЛ. Тем не менее она неблагоприятно сказывается на центральной гемодинамике, что может увеличивать частоту периоперационных осложнений, особенно у пожилых пациентов. Чувствительность периферического рефлекса (ЧПХР) является маркером нарушения ней-рорефлекторной регуляции кардиореспираторной системы. Целью исследования являлась оценка влияния МОЛ на кардиореспираторную систему у больных с различной ЧПХР.
Материал и методы. Исследование проводилось у 85 пожилых больных, которым выполнялись обширные абдоминальные операции в условиях общей анестезии и ИВЛ с применением МОЛ и последующим поддержанием РЕЕР. Все больные были разделены на 2 группы в зависимости от уровня ЧПХР, определяемой с помощью пробы Штанге: группа В характеризовалась высокой ЧПХР (n = 35); группа С - средней ЧПХР (n = 50). Результаты исследования. Податливость респираторной системы и оксигенация артериальной крови увеличились в обеих группах, сопротивление дыхательных путей снизилось. Проведение МОЛ приводило к снижению сердечного индекса в обеих группах, но в группе С это снижение компенсировалось увеличением периферического сосудистого сопротивления, чего не происходило в группе В. Наблюдаемые изменения в группе В стали причиной более частого развития гипотензии, более частого применения вазопрессоров и большего объема инфузионной терапии.
Заключение. Применение МОЛ улучшает оксигенацию и биомеханические свойства респираторной системы. У больных с нарушением рефлекторной регуляцией кардиореспираторной системы МОЛ сопряжен с риском гемодинамических нарушений.
Ключевые слова: анестезия; маневр открытия легких; чувствительность периферического хеморефлекса; гемодинамика.
Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(6): 8-11.
EFFICACY AND SAFETY OF LUNG RECRUITMENT MANEUVER IN PATIENTS WITH DIFFERENT PERIPHERAL
CHEMOREFLEX SENSITIVITY
Trembach N.V., Zabolotskikh I.B.
Kuban State Medical University, Krasnodar, Russian Federation BACKGROUND: The concept of open lungs, which includes a maintaining ofpositive end-expiratory pressure (PEEP) and lung recruitment maneuver (LRM), proven in the prevention of atelectasis occurring during anesthesia with mechanical ventilation (MV). However, it adversely affects the central hemodynamics, and can increase the incidence of perioperative complications, especially in elderly patients. The sensitivity of the peripheral chemoreflex (SPCR) is a marker of disturbed neuroreflex regulation of the cardiorespiratory system. The aim of the study was to evaluate the influence of LRM on the cardiorespiratory system in patients with different SPCR.
Methods: The study was conducted in 85 elderly patients which were undergone abdominal surgery under general anesthesia and mechanical ventilation with LRM and the subsequent maintenance of PEEP. The patients were divided into two groups, according to the SPCR level determined using Shtange test: Group B had a high SPCR (n = 35); Group C - the middle SPCR (n = 50).
Results: The respiratory system compliance and arterial blood oxygenation were increased and airway resistance was decreased in both groups. LRM led to a decrease in cardiac index in both groups, but in the group C this decrease was offset by an increase in peripheral vascular resistance, which did not occur in Group B. The observed changes in Group B have caused a more frequent hypotension, use of vasopressors and infusion.
Conclusion: LRM improves oxygenation and biomechanical properties of the respiratory system. In patients with impaired reflex regulation of the cardiorespiratory system LRM increases the risk of hemodynamic disturbances. Key words: anesthesia; lung recruitment maneuver; peripheral chemoreflex sensitivity; hemodynamics. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60(6): 8-11. (in Russ.)
Проведение обширных абдоминальных операций обычно связано с интраоперационной ИВЛ, которая нередко ассоциируется с развитием респираторных нарушений вследствие ателектазирования [1]. Причина этого кроется в дисфункции сурфактанта, резорбции альвеолярного газа и механической компрессии легочной ткани [2]. В конечном итоге ателектазы приводят к снижению оксигенации и становятся основной причиной послеоперационной гипоксемии [1], а также вероятным местом развития инфекционного процесса, значительно увеличивая риск респираторных осложнений [3]. Концепция открытых легких широко используется в практике с целью предупреждения данных нарушений и в основном заключается в применении положительного давления в конце выдоха (PEEP) с целью поддержания конечно-экспираторного объема легких, что достоверно снижает выраженность ателектазов и улучшает оксигенацию [4]. Однако одного поддержания PEEP нередко бывает недостаточно, поскольку необходимый его уровень подобрать достаточно сложно, вследствие чего ателектази-рование все равно происходит [5]. Маневр открытия легких (МОЛ) позволяет провести мобилизацию спавшихся альвеол и поддержать оксигенацию. Сочетанное применение PEEP и МОЛ приводит к снижению послеоперационных легочных осложнений [6], что заставляет некоторых авторов включать подобное сочетание в алгоритм протективной интраоперационной ИВЛ [7]. Тем не менее подобная стратегия ИВЛ может усугублять ее неблагоприятные гемодинамические эффекты, связанные с увеличением постнагрузки на правый желудочек, увеличением внутригрудного давления, что в итоге приводит к снижению сердечного выброса и АД [8]. Пожилые пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) находятся в группе риска послеоперационных респираторных осложнений и в данном случае протективная стратегия ИВЛ наиболее показана, но, с другой стороны, у них наиболее часто наблюдается гемодинамическая нестабильность в течение вентиляции с положительным давлением, поэтому оценить, насколько пациент данной группы толерантен к МОЛ, достаточно слож-
Информация для контакта:
Заболотских Игорь Борисович ^rrespondence to:
Zabolotskikh Igor; e-mail: [email protected]
но. У больных с сопутствующим хроническим заболеванием, таким как ХСН с прогрессированием болезни, увеличивается чувствительность периферического хеморефлекса - ЧПХР [9] и соответственно снижается чувствительность артериального барорефлекса [10], обеспечивающего поддержание гемодинамики при ее резких изменениях. Таким образом, ЧПХР может быть предиктором гемодинамической нестабильности и развития сердечно-сосудистых критических инцидентов в течение ИВЛ.
Цель исследования - оценить влияние МОЛ на кардиоре-спираторную систему у больных ХСН с различной чувствительностью периферического хеморефлекса.
Материал и методы. Обследовали 85 пожилых больных (средний возраст 69 (66-77) лет), которым в плановом порядке выполнялись обширные оперативные вмешательства на органах брюшной полости по поводу онкологических заболеваний толстого кишечника в объеме гемиколэктомии, резекции и экстирпации прямой кишки (средняя продолжительность операций 4 ± 1 ч). Физический статус по классификации American Society of Anesthesiologists соответствовал 3-му классу. У всех пациентов имелась ХСН 2-го функционального класса по NYHA. К критериям исключения относились сопутствующая легочная патология, торакальные операции в анамнезе, значительная систолическая дисфункция (ФВ ЛЖ менее 40%), индекс массы тела более 35 кг/м2.
Таблица 1
Общая характеристика пациентов
Параметр
Группа В
Возраст (медиана (р25-р75)) 69 (68-78) 70 (66-76)
Пол (% мужчин) 57 56
Индекс массы тела, кг/м2 (среднее±стандартное отклонение) 25±4,3 27±4,9
Ишемическая болезнь сердца 12 16
Гипертоническая болезнь 28 39
Сахарный диабет 3 5
Длительность операции, мин 245(65) 230 (55)
Таблица 2
Параметры оксигенации и биомеханики респираторной системы в группах
Параметр Группа После интубации 1 ч 2 ч 3 ч 4 ч
Pa°2/Fi°2 В 296 (48) 338* (41) 328* (58) 318(64) 336*(56)
С 278 (44) 356*(49) 322* (51) 340* (58) 344* (53)
мл-см вод.ст.-1 В 65(17) 85* (24) 79* (15) 82* (23) 78* (20)
С 63 (19) 81* (21) 84* (23) 78 (21) 8* (19)
Raw, см вод. ст/л-1х-1 В 6,8 (1,8) 7,2 (2,5) 8* (2,4) 9,1* (3,1) 9* (2,8)
С 6,4 (2,2) 7,4 (2,4) 7,7* (2,3) 8,7* (3,2) 8,8* (2,5)
Примечание. * -р < 0,05 по сравнению c исходной величиной.
За день до операции до премедикации определяли ЧПХР по длительности произвольного порогового апноэ при проведении пробы Штанге. После вдоха объемом 2/3 максимального вдоха [11] проводилась задержка дыхания, длительность произвольного порогового апноэ (ППА) измерялась от начала пробы до появления рефлекторных сокращений диафрагмы, определяемых паль-паторно.
Все больные были разделены на 2 группы в зависимости от уровня ЧПХР: группа В характеризовалась высокой ЧПХР (длительность пробы Штанге менее 30 с, n = 35); группа С - средней ЧПХР (длительность пробы Штанге 30-60 с, n = 50).
Введение в анестезию осуществлялось во всех группах следующими препаратами: пропофол в дозе 2 мг/кг, фентанил в дозе 3 мкг/кг, недеполяризующий релаксант (атракуриум) 0,5 мг/кг. Для поддержания анестезии севофлуран, глубина анестезии контролировалась с помощью определения биспектрального индекса, который поддерживался на уровне 40-60. Эпидуральное пространство катетеризировалось иглой Туохи 18G на уровне ThX-ThXI перед индукцией с введением 40 мг лидокаина в качестве тест-дозы. Для обезболивания в эпидуральное пространство методом постоянной инфузии вводили 0,2% раствор ропивакаина (6-12 мл/ч). Введение продолжали и в послеоперационный период.
Среднее АД поддерживалось в пределах 20% от исходной величины, но не ниже 70 мм рт. ст., дробным введением фенилэфри-на (по 25-50 мкг) или постоянной инфузией норадреналина (3,2% раствор).
Всем больным проводилась ИВЛ аппаратом S/5 AESPIRE (Datex-Ohmeda (GE); США) с контролем по объему (дыхательный объем 6 мл/кг, частота дыхания 10-14 в минуту с целью поддержания нормокапнии, FiO2 40-50%). Концепция открытых легких осуществлялась следующим образом: после интубации трахеи выполнялся МОЛ по следующей схеме: РЕЕР увеличивался с исходных 5 до 10 см вод. ст. на 3 вдоха, затем РЕЕР увеличивали с 10 до 15 см вод. ст. на 3 вдоха и с 15 до 20 см вод. ст. на 10 вдохов, после чего РЕЕР снижали до 12 см вод. ст. с поддержанием данного уровня до конца операции [12]. Данный маневр повторяли каждый час. Регистрировали пиковое (Рпик) и среднее (Р ) давление в
5,0 и
дыхательных путях, дыхательный объем, минутную вентиляцию, рассчитывали податливость дыхательной системы (Cdyn, мл-см вод. ст.-1, отношение между дыхательным объемом к разнице между Рпик и РЕЕР), сопротивление дыхательной системы (Raw, см вод. ст.-л_1-с-1).
До индукции под местной анестезией производилась катетеризация лучевой артерии с целью взятия пробы крови и измерения АД. С помощью монитора Datex-Ohmeda Cardiocap/5 (GE, США) регистрировали частоту сердечных сокращений (ЧСС мин-1), систолическое (АД, мм рт.ст.) и диастоличе-ское (АДд, мм рт.ст.) АД, среднее АД (САД, мм рт.ст.). Ударный индекс (УИ, мл/м2) определяли расчетным методом с применением модифицированной формулы Старра [13] с последующим расчетом по общепринятым формулам сердечного индекса (СИ, л/(мин-м2)) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС, дин-с-1-см-5). Определяли максимальное снижение параметров до и после МОЛ. Артериальную кровь брали для анализа газового состава через 5 мин после интубации трахеи, через 5 мин после МОЛ и после экстубации.
Данные представлены в виде средней (стандартное отклонение) при параметрическом распределении и медиана (25-й - 75-й персентиль) при непараметрическом. Для оценки исходных характеристик пациентов и параметров оперативного вмешательства использовались точный тест Фишера для категориальных переменных и парный г-тест или ранговый тест Вилкоксона для непрерывных переменных. Для сравнения непрерывных переменных между группами на этапах исследования использовался двухвыборочный тест или тест Манна-Уитни, для зависимых переменных - парный t-тест.
Результаты исследования и их обсуждение. По возрасту полу, виду и продолжительности оперативного вмешательства и другим характеристикам группы были сопоставимы (табл. 1).
Проведение МОЛ ожидаемо улучшило оксигенацию в обеих группах. В группе В увеличение отношения p.O2/FiO2 составило 14% (p < 0,05), в группе С увеличение было более значительным и выразилось в 28% (p < 0,05) (табл. 2). Наблюдаемое нами увеличение податливости респираторной системы и снижение сопротивления дыхательных путей является ожидаемым и характерным явлением для концепции открытых легких, достоверных отличий между группами не отмечено. Достигнутые после первого МОЛ изменения биомеханики дыхания сохранялись в течение всей анестезии.
В среднем в течение анестезии проводилось 5 МОЛ. Изменения СИ после МОЛ были выражены в обеих группах, при этом данная тенденция сохранялась в течение всех МОЛ, про-
до после Л*. W л* W до после ¿¿.'¿¿^¿¿(Zt до после до после
2-й 3-й 4-й 5-й
до после до после до после до после до после
1-й 2-й 3-й 4-й 5-й
до после 1-й
Рис. 1 Динамика сердечного индекса (в л/мин/м2) (среднее ± стандартное отклонение) до и после маневра открытия альвеол в течение анестезии (1-5) у больных с высокой (В) и средней (С) чувствительностью периферического хеморефлекса.
* -р < 0,05 по сравнению с величиной до маневра открытия легких.
Рис. 2. Динамика общего периферического сосудистого сопротивления (в дин-с_1-см"5) (среднее ± стандартное отклонение) до и после маневра открытия альвеол в течение анестезии (1-5) у больных с высокой (В) и средней (С) чувствительностью периферического хеморефлекса.
* - р < 0,05 по сравнению с величиной до маневра открытия легких; # -р < 0,05 по сравнению с группой В.
Таблица 3
Динамика САД (в мм рт. ст.) (среднее (стандартное отклонение)) до и после маневра открытия альвеол в течение анестезии (1-5) у больных с высокой (В) и средней (С) чувствительностью периферического хеморефлекса
№ маневра 1 й 2 й 3 й 4-й 5 й
Этап до после до после до после до после до после
В 85 (12) 64(9)** 12) 4( 8 72(8)** 81(9) 68(7)** 87(11) 72(12)** 89(14) 75(9)**
С 87(13) 80(11)** 78(9) 72(13) 88(14) 85(8)** 78(11) 74(10) 76(12) 71(8)
Примечание. **-р < 0,05 по сравнению c группой В.
изводимых во время операции. Так, СИ в среднем снижался на 18-29% в группе В по сравнению с 18-32% в группе С (рис. 1). Достоверных различий между группами в этом случае не отмечено.
Иную динамику наблюдали при анализе изменения ОПСС, которое в группе В либо оставался без изменений, либо снижался на 20% от исходной величины, тогда как в группе С он имел тенденцию к увеличению, которое максимально составляло 20%. В группе В снижение САД составило 29% (с 83 до 64 мм рт. ст.;p < 0,05), в группе С снижение данного показателя не превышало 13% (рис. 2).
Подобная динамика СИ и ОПСС приводила к тому, что САД в группе В выходило за пределы 20% от исходного и снижалось ниже 70 мм рт. ст., чего не происходило в группе С (табл. 3).
Данное обстоятельство стало причиной более частого применения вазопрессоров (болюсы мезатона) (74% против 51%;р < 0,05) и большего объема инфузии (19 мл/кг/ч против 13 мл/кг/ч; р < 0,05) в группе В по сравнению с группой С. В 15 случае в группе В (против 3 в группе С; р < 0,05) потребовалась инфузия норадреналина.
Достоверных различий между группами в частоте послеоперационных респираторных и кардиальных критических инцидентов не обнаружено, по длительности пребывания в отделении реанимации (3 (3-5) дня в группе В против 4 (3-6) в группе С) и в стационаре (17 (10-19) в группе В против 18 (12-20) в группе С) группы не различались.
Отмеченные нами изменения оксигенации и биомеханических свойств респираторной системы соотносятся с результатами других исследователей, наблюдавших увеличение податливости легких и снижение сопротивления дыхательных путей, а также увеличение отношения p.O2/FiO2 [6, 12] в ответ на проведение маневра открытия легких и поддержание РЕЕР.
Влияние вентиляции с положительным давлением на параметры гемодинамики не так однозначно. Исследователи наблюдали как полную стабильность центральной гемодинамики после проведения МОЛ даже у пожилых людей [12] и у пациентов с ожирением [14]. Однако сохранение стабильности сердечно-сосудистой системы при приложении значительного уровня положительного давления в дыхательных путях зависит не только от его уровня, но и от того, в каком функциональном состоянии находится кардиореспираторная система. Фундаментальные исследования показали, что приложение давления в 20 см вод. ст., хотя и вызывает значительное снижение СИ, не оказывает при этом существенного влияния на АД, вследствие компенсаторного увеличения ОПСС [15]. Однако этот механизм, как показывают экспериментальные модели, функционирует только в условиях сохранности нейрорефлек-торной регуляции кардиореспираторной системы, нормальной чувствительности периферического хеморефлекса и артериального барорефлекса. Когда же эта регуляция нарушена, наблюдается критическое снижение гемодинамики в ответ на вентиляцию с положительным давлением [16]. Изменения параметров центральной гемодинамики при проведении МОЛ у больных с высокой чувствительностью периферического хе-морефлекса в нашем исследовании отражали неспособность кардиореспираторной системы компенсировать снижение СВ изменением ОПСС, что и привело к наблюдаемому увеличению частоты применения вазопрессоров, увеличению объема инфузии.
Заключение
Применение маневра открытия легких является эффективным методом улучшения оксигенации и биомеханических свойств респираторной системы в течение ИВЛ при проведении обширных абдоминальных операций. Однако у больных с нарушением рефлекторной регуляции кардиореспираторной системы, выражающемся в увеличении чувствительности хеморефлекса и увеличении чувствительности артериального барорефлекса, маневр открытия легких сопряжен с риском гемодинамических нарушений.
REFERENCES. *HHTEPATyPA
1. Kavanagh B.P., Hedenstierna G. Respiratory physiology and pathophysiology. In: Miller R.D., ed. Miller 's Anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2014: 444-73.
2. Kavanagh B.P. Perioperative atelectasis. Minerva Anestesiol. 2008; 74(6): 285-7.
3. van Kaam A.H., Lachmann R.A., Herting E., De Jaegere A., van Iwaarden F., Noorduyn L.A. et al. Reducing atelectasis attenuates bacterial growth and translocation in experimental pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 169(9): 1046-53.
4. Edmark L., Auner U., Hallen J., Lassinantti-Olowsson L., Hedenstierna G., Enlund M. A ventilation strategy during general anaesthesia to reduce postoperative atelectasis. Upsala J. Med. Sci. 2014; 119(3): 242-50.
5. Tusman G., Böhm S.H., Warner D.O.. Sprung J. Atelectasis and perioperative pulmonary complications in high-risk patients. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2012; 25(1): 1-10.
6. Futier E., Constantin J.M., Pelosi P. Intraoperative recruitment maneuver reverses detrimental pneumoperitoneum-induced respiratory effects in healthy weight and obese patients undergoing laparoscopy. Anesthesiology. 2010; 113(6): 1310-9.
7. Sutherasan Y., Vargas M., Pelosi P. Protective mechanical ventilation in the non-injured lung: review and meta-analysis. Crit. Care. 2014; 18(2): 211.
8. Leithner C., Podolsky A., Globits S., Frank H., Neuhold A., Pidlich J. et al. Magnetic resonance imaging of the heart during positive end-expiratory pressure ventilation in normal subjects. Crit. Care Med. 1994; 22(3): 426-32.
9. Kara T., Narkiewicz K., Somers V.K. Chemoreflexes-physiology and clinical implications. Acta Physiol. Scand. 2003; 177: 377-84.
10. Giannoni A., Emdin M., Bramanti F. Combined increased chemosensi-tivity to hypoxia and hypercapnia as a prognosticator in heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53 (21): 1975-80.
11. Irzhak L.I. Determination of functional residual capacity of the lungs in humans using a Gench and Shtange tests. Rossiyskiy fiziologicheskiy zhurnal im. I.M. Sechenova. 2001; 87 (2): 279-81. (in Russian)
12. Weingarten T.N., Whalen F.X., Warner D.O., Gajic O., Schears G.J., Snyder M.R. et al. Comparison of two ventilatory strategies in elderly patients undergoing major abdominal surgery. Br. J. Anaesth. 2010; 104(1): 16-22.
13. Zabolotskikh I.B., Grigor'ev S.V., Danilyuk P.I., Trembach N.V. The method for determining the stroke volume of the heart in patients without heart defects. Patent RF № 2384291; 2008. (in Russian)
14. Bohm S.H., Thamm O.C., von Sandersleben A., Bangert K., Lang-wieler T.E., Tusman G., et al. Alveolar recruitment strategy and high positive end-expiratory pressure levels do not affect hemodynamics in morbidly obese intravascular volume-loaded patients. Anesth. Analg. 2009; 109(1): 160-3.
15. Valipour A., Schneider F., Kössler W., Saliba S. Heart rate variability and spontaneous baroreflex sequences in supine healthy volunteers subjected to nasal positive airway pressure. J. Appl. Physiol. 2005; 99(6): 2137-43.
16. Blevins S.S., Connolly M.J., Carlson D.E. Baroreceptor mediated compensation for hemodynamic effects of positive end-expiratory pressure. J. Appl. Physiol. 1999; 86: 285-93.
*11. Иржак Л.И. Определение функциональной остаточной емкости легких у человека с помощью проб Генчи и Штанге.
Российский.физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 2001; 87(2): 279-81.
*13. Заболотских И.Б., Григорьев С.В., Данилюк П.И., Трембач Н.В.
Способ определения ударного объема сердца у больных без пороков сердца. Патент РФ, № 2384291; 2008.
Received. Поступила 25.05.15
* * *
