CC BY
68
R E F E R E N C E S
1. Corcia Palomo Y., Knight Asorey T., Espigado I., Martin Villén L., Garnacho Montero J. Mortality of oncohematological patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation admitted to the intensive care unit. Transplant. Proc. 2015; 47 (9): 2665-6
2. Azoulay E., Pène F., Darmon M., Lengliné E., Benoit D., Soares M. et al. Groupe de Recherche Respiratoire en Réanimation On-co-Hématologique (Grrr-OH). Managing critically Ill hematology patients: Time to think differently. Blood Rev. 201; 29 (6): 359-67.
3. Gruson D., Hilbert G., Vargas F., et al. Usefulness of computed tomography in early detection of pneumonia in leukopenic patients. Intensive Care Med. 2001; 27: 444.
4. Mit'kov V.V. In: Mit'kov V.V., Ed. Clinical Guidelines for Ultrasound Diagnosis. Moscow: Vidar; 1996: 9-27. (in Russian)
5. Lichtenstein D, Mézière G, Biderman P, Gepner A, Barré O. The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 156 (5): 1640-6.
6. Dokn F., Fry W.J. Ultrasonic absorption and reflection by lung tissue. Phys. Med. Biol. 1961; 5: 401-10.
7. Ovsyannikova O.B., Anan'eva L.P., Koneva O.A. et al. Ultrasound scans: opportunities and prospects for the evaluation of lung lesions in systemic sclerosis. Nauchno-prakticheskaya revmatologi-ya. 2012; 50 (6): 80-7. (in Russian)
8. Lichtenstein D. General Ultrasound in the Critically Ill. New York, NY: Springer; 2004.
9. Lichtenstein D.A., Mezière G.A. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure. The BLUE protocol. Chest. 2008; 134: 117-25.
10. Galstyan G.M., Novikov V.A., Gemdzhyan E.G., Kostina I.E., Gavrilov A.V., Yatchenko A.M., Arkhipov I.V. Evaluation of ex-travascular lung water by quantitative computer image analysis in patients with acute respiratory distress-syndrome. Anesteziol. i re-animatol. 2015; 60 (2): 7-12. (in Russian)
11. Gattinoni L., Pesenti A., Bombino M., Baglioni S., Rivolta M., Rossi F. et al. Relationships between lung computed tomographic density, gas exchange, and PEEP in acute respiratory failure. Anesthesiology. 1988; 69 (6): 824-32.
12. Balik M., Plasil P., Waldauf P., Pazout J., Fric M., Otahal M., Pachl
J. Ultrasound estimation of volume of pleural fluid in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med. 2006; 32 (2): 318-21.
13. Galstyan G.M., Klyasova G.A., Gorodetskiy V.M. Acute respiratory failure in patients in the dental clinic. In: [Programmnoe lechenie zabolevaniy sistemy krovi. Sbornik algoritmov diagnos-tiki i protokolov lecheniya zabolevaniy sistemy krovi] / Ed. V.G. Savchenko. Moscow: Praktika; 2012; Vol. 2: 1011-32. (in Russian)
14. Bland J.M., Altman D.G. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet. 1986; 1: 307-10.
15. Bourcier J.E., Paquet J., Seinger M., Gallard E., Redonnet J.P., Cheddadi F. et al. Performance comparison of lung ultrasound and chest x-ray for the diagnosis of pneumonia in the ED. Am. J. Emerg. Med. 2014; 32 (2): 115-8.
16. Xirouchaki N., Magkanas E., Vaporidi K., Kondili E., Plataki M., Patrianakos A. et al. Lung ultrasound in critically ill patients: comparison with bedside chest radiography. Intensive Care Med. 2011; 37: 1488-93.
17. Agricola E., Bove T., Oppizzi M., Marino G., Zangrillo A., Margo-nato A., Picano E. "Ultrasound Comet-Tail Images": A marker of pulmonary edema. A comparative study with wedge pressure and extravascular lung water. Chest. 2005; 127: 1690-5.
18. Enghard P., Rademacher S., Nee J., Hasper D., Engert U., Jörres A., Kruse J.M. Simplified lung ultrasound protocol shows excellent prediction of extravascular lung water in ventilated intensive care patients. Crit. Care. 2015; 19: 36.
19. Lim J.H., Lee K.S., Kim T.S., Chung M.P. Ring-down artifacts posterior to the right hemidiaphragm on abdominal sonography: sign of pulmonary parenchymal abnormalities. J. Ultrasound Med. 1999; 18 (6):403-10.
20. Lichtenstein D., Meziere G., Seitz J. A lung ultrasound sign of alveolar consolidation ruling out atelectasis. Chest. 2009; 135: 1421-5.
21. Lo Giudice V., Bruni A., Corcioni E., Corcioni B. Ultrasound in the evaluation of interstitial pneumonia. J. Ultrasound. 2008; 11 (1): 30-8.
22. Kostina I.E., Gotman L.N., Galstyan G.M., Togonidze D.K., Mir-zoyan E.E., Vishnevskaya E.S. et al. High-resolution computed tomography in various stages of transplantation in patients with hematological malignancies. Problemy gematologii. 2003; 2: 12-7. (in Russian)
Поступила 18.12.2016 Принята в печать 25.02.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 615.816.2.03:616.12-089
Пшеничный Т.А.1,2, Аксельрод Б.А.23,Титова И.В.2 Трекова Н.А.2, Хрусталева М.В.2
ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТЕКТИВНОГО РЕЖИМА ИВЛ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
1ФГБОУ Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 119991, Москва, Россия; 2Федеральное государственное бюджетное научное учреждение Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» 119991, Москва, Россия; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.Е. Евдокимова,
127473, Москва, Россия
Введение. Протективная ИВЛ (Пр. ИВЛ) может уменьшить степень повреждающего действия ИВЛ и ИК на легкие и может снизить риск послеоперационных легочных осложнений (ПЛО). Превентивная бронхоскопия (ПБ) может улучшить исход лечения пациентов с высоким риском.
Материал и методы. Распределение 66 пациентов проводилось с учетом риска ПЛО и случайного выбора стратегии ИВЛ (традиционная ИВЛ (Тр.ИВЛ) или Пр.ИВЛ). Протокол Пр.ИВЛ управление по давлению, пиковое давление (ПД) не более 20 см вод. ст., ДО 6 мл/кг должной МТ, ПДКВ 5-10 см вод. ст., I/E 1:1, EtCO2 35-42 мм рт. ст., FiO2 - 45-60%, ИВЛ во время ИК, маневр рекрутмента альвеол. Группы: A - высокий риск ПЛО (далее риск), Пр.ИВЛ; Б - высокий риск, Тр.ИВЛ; В - низкий риск, Пр.ИВЛ; Г - низкий риск, Тр.ИВЛ. Пациентам из группы А (17 человек) выполнили ПБ. Проводился анализ ПЛО, ПД, ПДКВ, динамического комплайнса (Кл), отношения pO,/FiO2 и фракции внутрилегочного шунтирования (ФВШ).
Результаты. Кл и отношение pü,/FiO2 было больше в группе А, а ФВШ - меньше, чем в группе Б (p < 0,05). У 53,3% пациентов с ПБ обнаружили частичную или полную обструкцию субсегментарных бронхов. ПЛО чаще встречались у пациентов без ПБ (70,4% против 34,27%; p < 0,05).
Выводы. 1. Предложенный протокол оценки послеоперационных факторов позволяет распределить пациентов по группам риска развития легочных осложнений. 2. Протективная ИВЛ снижает фракцию внутрилегочно-го шунтирования, оптимизирует биомеханику дыхания и способствует улучшению оксигенации артериальной
189
крови у кардиохирургических больных с высоким риском послеоперационных легочных осложнений, а также снижает фракцию внутрилегочного шунтирования у пациентов с низким риском. 3. Превентивная бронхоскопия в сочетании с протективной ИВЛ снижает частоту послеоперационных легочных осложнений у пациентов высокого риска.
Ключевые слова: протективная искусственная вентиляция легких; кардиохирургический больной; легочные осложнения; превентивная бронхоскопия. Для цитирования: Пшеничный Т. А., Аксельрод Б.А.,Титова И.В., Трекова Н.А., Хрусталева М.В. Применение протективного режима ИВЛ у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (3): 189-195. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-3-189-195
Pshenichniy T.A12, Akselrod B.A23, Titova I.V.2 , Trekova N.A2, Khrustaleva M.V.2 USE OF PROTECTIVE LUNG VENTILATION REGIMEN IN CARDIAC SURGERY PATIENTS
'I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russian Federation; 2Federal State Budgetary Institution Petrovsky National Research Centre of Surgery, 119435, Moscow, Russian Federation; 3Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, 127473,
Moscow, Russian Federation
Background. In cardiac surgery, protective lung ventilation and/or preventive bronchoscopy (PB) are able to decrease lung injury effects of cardiopulmonary bypass (CPB) and mechanical ventilation.
Objectives. define lung complication risks, evaluate the effect ofprotective lung ventilation (PLV) on lung functioning, and investigate the feasibility of preventive PB in higher pulmonary risk (PR) patients.
Materials and methods. 66 patients participated in prospective randomized research. Allocation was based on PR and intraoperative mechanical ventilation type. PLV includedfollowing parameters: PCV, PIP - up to 20 cm H2O, Vt - 6 ml/ kg of PBW, PEEP - 5-10 cm H2O, I/E ratio - 1:1.5-1:1, EtCO2 - 35-42 mm Hg, FiO2 - 45-60%, lung ventilation during CPB, alveolar recruitment. Four groups were formed: A - higher PR plus PLV; B - higher PR plus conventional LV (CLV), C - lower PR plus PLV; D - lower PR plus CLV. PIP, PEEP, dynamic compliance, p/f ratio and intrapulmonary shunt (Qs/Qt) were recorded. Seventeen patients of group A underwent PB.
Results. Advanced dynamic compliance, higher p/f ratio and lower Qs/Qt were seen in group A, in comparison with group B (p< 0.05). Lower Qs/Qt was seen in group C, in comparison with group D (p<0.05). Mucus obstruction of subsegmental bronchi was observed in 53.3% of higher PR patients. More than half of patients without PB suffered from postoperative lung complications (70.4 vs. 34.27%, p<0.05).
Conclusion. Patients are able to successfully assigned to pulmonary risk groups based on our protocol. Protective lung ventilation improves lung biomechanics and oxygenating function in higher risk patients and decreases intrapulmonary shunt fraction in higher and lower risk patients. Addictive preventive bronchoscopy can be successfully used in higher risk patients.
Keywords: protective lung ventilation; cardiac surgery patients; lung complications; preventive bronchoscopy.
For citation: Pshenichniy T.A, Akselrod B.A., Titova I.V., Trekova N.A., Khrustaleva M.V. Use of protective lung ventilation regimen in cardiac surgery patients. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of Anаеsthesiology and Reanimatology) 2016; (3): 189-195. (In Russ.). DOI: 10.18821/0201-7563-2016-3-189-195
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship. Received 20.01.2016 Accepted 25.02.2016
Введение. Послеоперационные легочные осложнения (ПЛО) являются одной из основных причин ухудшения состояния пациента, увеличивают продолжительность госпитализации и приводят к повышению летальности в послеоперационном периоде [1-3]. В анестезиологическом обеспечении кардиохирургических вмешательств защите легких уделяется особое внимание, поскольку искусственное кровообращение (ИК) вносит весомый вклад в повреждение легочной ткани. Частота нарушения оксигенирующей функции легких (НОФЛ) в интра-операционном периоде операций с ИК достигает 20% [4], а продленная ИВЛ - 22,7% случаев [5]. Ды-
Для корреспонденции:
Пшеничный Тимофей Андреевич - аспирант каф. анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, врач анестезиолог-реаниматолог отд. анестезиологии и реанимации II ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, E-mail: [email protected] For correspondence:
Timophey A. Pshenichniy - postgraduate student of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; anesthesiologist of Petrovsky National Research Center of Surgery (II anesthesia and intensive care department); Moscow, Russia. Email: [email protected]
хательную недостаточность различной этиологии в раннем послеоперационном периоде диагностируют у 8,1 - 15% кардиохирургических пациентов [6, 7]. Метаанализ результатов 11 исследований показал, что вентиляторассоциированная пневмония (ВАП) у пациентов кардиохирургического профиля встречается в 6,37% случаев, а у пациентов, находящихся на ИВЛ более 48 ч, - в 35,2% случаев [8]. Госпитальная летальность при ПЛО у кардиохирургических больных может достигать 18,5% [6].
Решение проблемы ПЛО должно начинаться с оценки риска их развития. Согласно отечественным рекомендациям* и данным крупного исследования [9], в группу повышенного риска легочных осложнений можно отнести пациентов, имеющих следующие факторы: ожирение, возраст старше 65 лет, табакокурение, повышение внутрибрюшного давления, сопутствующая обструктивная или рестрик-тивная патология легких и сопутствующая хроническая сердечная недостаточность. Сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) может диагностироваться у 10,9-18,6% пациентов кардиохирургического профиля [10, 11]. Еще более опасным прогностическим фактором считается со-
190
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(3)
четание ХОБЛ и ожирения. Хотя выполнено множество работ в этом направлении [12, 13], до сих пор проблема стратификации риска развития ПЛО полностью не решена. Существующие шкалы и калькуляторы не могут охватывать все факторы риска или иметь невысокую чувствительность. У пациентов с вялотекущими или бессимптомными формами заболевания риск может быть недооценен, такие больные нуждаются в дополнительных исследованиях.
Повреждение легких во время операции носит многофакторный характер. Сама по себе общая анестезия негативно влияет на функцию мукоцилиарно-го транспорта (МЦТ) [14], что может стать причиной обструктивных ателектазов и пневмонии.
ИВЛ неминуемо приводит к вентиляториндуци-рованному повреждению легких (ВИПЛ), которое может иметь различную выраженность. Это состояние возникает из-за циклического открытия и закрытия нестабильных альвеол [15] и регионарного перерастяжения легких, которое считается ключевым фактором в формировании ВИПЛ [16]. Одной из причин развития ателектазов и усугубления повреждающего действия ИК может быть применение высокой фракции кислорода ^Ю2) [17]. Сочетание вышеперечисленных факторов приводит к баро-, во-люмо-, ателектотравме и локальной воспалительной реакции легочной паренхимы, что может усиливаться на фоне неоднородности вентиляции легких. Локальная воспалительная реакция легких усиливается ИК-ассоциированным синдромом системной воспалительной реакции.
Интраоперационные факторы, увеличивающие вероятность ПЛО, помимо продолжительности ИК, включают повреждение диафрагмального нерва и послеоперационную почечную недостаточность [9].
В качестве одного из методов интраоперацион-ной защиты легких, особенно у пациентов с повышенным риском ПЛО, предлагается использовать протективную (защитную) стратегию ИВЛ. Про-тективная стратегия основана на трех основных принципах: малом ДО (5-7 мл/кг должной массы тела (ДМТ)), оптимальном уровне ПДКВ и МРА [18]. Несмотря на то что в современных рекомендациях общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»* именно протективная ИВЛ названа оптимальным методом вентиляции больных с ДН, отношение анестезиологов к этой методике остается консервативным. Результаты 5-летнего обсервационного исследования (45 757 пациентов) показали, что от 16 до 18% пациентов в настоящее время вентилируются объемом более 10 мг/кг и без ПДКВ [19]. Стереотипы так называемой традиционной ИВЛ (большой ДО и минимальное пиковое инспиратор-ное давление (ПДинсп)) ограничивают решение проблемы ВИПЛ [20]. Существует большое количество протоколов проведения протективной ИВЛ и до на-
* Общероссийская общественная организация "Федерация анестезиологов и реаниматологов". Клинические рекомендации. Периоперацион-ное ведение больных с сопутствующей дыхательной недостаточностью. Заболотских И.Б., Грицан А.И., Киров М.Ю., Лебединский К.М., Мазурок В.А., Трембач Н.В. Сентябрь 2012 г.
стоящего времени нет однозначного мнения, какой из них является оптимальным [21]. Это происходит вследствие недостатка рандомизированных исследований, в которых были бы определены оптимальный ДО, методика подбора и величина ПДКВ и метод МРА во время операции [22].
Учитывая, что во время операции происходит нарушение МЦТ, в послеоперационном периоде для профилактики и лечения ВАП, а также обструктив-ных ателектазов, широко применяют фибротрахео-бронхоскопию (ФТБС) [23]. На наш взгляд, одним из методов профилактики ПЛО может быть применение интраоперационной превентивной ФБТС как компонента протективной ИВЛ. Публикаций, посвященных совместному применению протективной ИВЛ и превентивной ФТБС во время кардиохирур-гических вмешательств, мы не нашли, что послужило стимулом для проведения данного исследования.
Цель исследования - оценить влияние выбранного протокола протективной ИВЛ на функцию легких во время анестезии и частоту послеоперационных легочных осложнений.
Материал и методы. В проспективном рандомизированном исследовании участвовали 66 пациентов, которым в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» в 2014-2015 гг. выполнили плановые кардиохирургические вмешательства в условиях ИК. К критериям включения относили: информированное согласие пациента, возраст от 18 до 70 лет, плановые кардиохирургические вмешательства в условиях ИК по поводу ИБС или приобретенного порока клапана сердца. В критерии исключения вошли: декомпенсация систем органов дыхания и кровообращения, сочетанное оперативное вмешательство, наличие ОНМК или острого ИМ за последние 6 мес, декомпенсированные формы сахарного диабета, тяжелые нарушения ритма сердца, необходимость в проведении однолегочной ИВЛ, торакальная или абдоминальная операция в анамнезе. К первичной исходной точке относили частоту и характер послеоперационных легочных осложнений. Вторичные исходные точки включали следующие ин-траоперационные показатели: пиковое инспираторное давление, ПДКВ, динамический комплайнс, отношение ра02/РЮ2 и фракцию внутрилегочного шунтирования (ФВШ).
Пациентам через срединную стернотомию выполнялись реваскуляриазции миокарда (39 человек), пластика или протезирование аортального клапана - АК (у 11), сочетанная реконструкция АК и митрального клапанов - МК (у 9), пластика или протезирование МК (у 7). ИК проводилось в условиях нормотермического или умеренно гипотермического режима. В исследование вошли пациенты со стабильным течением операции и без хирургических осложнений. Анестезиологическое обеспечение осуществлялось по принятой в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» методике. Для премедикации использовали комбинацию диазепама, триме-перидина и хлоропирамина гидрохлорида. Вводная анестезия включала фентанил (1-3 мкг/кг), мидазолам (0,1-0,2 мг/кг), кетамин (0,6-0,8 мг/кг) или пропофол (1-2 мг/кг). Для интубации трахеи и ИВЛ использовали пиперкурония бромид (0,1 мг/кг). Для поддержания анестезии применяли севофлуран (1-3 об.%, газопоток 2-3 л/мин) и фентанил (3,5-5 мкг/кг-ч). Во время ИК севофлуран заменяли на инфу-зию пропофола из расчета 3-6 мг/кг-ч. Интраоперационный мониторинг включал ЭКГ, пульсокиметрию, инвазивное измерение АД и ЦВД, капнографию, термометрию, газоанализ и биомеханику дыхания.
Распределение пациентов по группам происходило в два этапа. На первом этапе учитывался риск развития ПЛО. Пациент относился к категории высокого риска, если у него в
191
Т а б л и ц а 1 Характеристика используемых протоколов ИВЛ
Т а б л и ц а 3
Общая характеристика групп (M±à)
Параметр
Традиционная ИВЛ Протективная ИВЛ
Управление По объему
Дыхательный объем, 9-10 (ФМТ) мл/кг
Частота вдохов
Отношение вдох/выдох 1:2
Пиковое давление, Зависимо от объема см вод. ст.
ПДКВ, см вод. ст. 0-4
Фракция кислорода, % 70-80 ИВЛ во время ИК
Маневр рекрутмента
По давлению 6 ДМТ
По достижении EtCO2 35-42 мм рт. ст.
1:1,5-1:1 Не более 20
5-10 45-60 ДО 4 мл/кг, ПДКВ 5
Выполняли
Давление 5-7 см вод. ст.
Не выполняли
анамнезе был хотя бы один из следующих факторов: ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмония, профессиональные легочные заболевания, частые инфекции верхних дыхательных путей, курение. Кроме того, к критериям повышенного риска относили: SpO2 на воздухе менее 94%, данные ФВД и рентгенографии органов грудной клетки, ИМТ > 30 кг/м2.
Вторым этапом после проведения простой рандомизации пациентов распределяли на группы в соответствии с традиционным или протективным протоколом ИВЛ. Описание протоколов ИВЛ представлено в табл. 1. ИВЛ осуществляли по полузакрытому контуру наркозно-дыхательным аппаратом Dräger Primus (Германия).
Сформировано четыре основные группы. В группу А вошло 27 пациентов с высоким риском ПЛО и с применением протективной ИВЛ, в группу Б - 21 пациент высокого риска ПЛО с традиционной ИВЛ; в группу В - 4 пациента низкого риска ПЛО с протективной ИВЛ; в группу Г - 14 пациентов низкого риска легочных осложнений с традиционной ИВЛ. Пациентам из группы А (17; 62%) во время операции дважды выполняли ФТБС: после интубации трахеи и через 30 мин после ИК.
Мониторинг вентиляции осуществляли аппаратами Dräger Primus (Германия) и Datex Ohmeda (США). Во время операции регистрировали следующие показатели: пиковое инспираторное давление, ПДКВ, динамический комплайнс, отношение ра02/Т'Ю2 и ФВШ. Проводились мониторинг и регистрация этих показателей после вводной анестезии, после гепаринизации и в конце операции (через 15 мин после введения протамина). У части пациентов с высоким риском ПЛО из группы А с помощью фибробронхоскопа Pentax FB-15V (Япония) выполняли ФТБС, определяли количество и характер отделяемого в дыхательных путях, а также состояние слизистой трахеобронхиального дерева (ТБД). После провоцирующих эпизодов (например, разгерметизация контура, санация ТБД), всем пациентам из групп протективной
Т а б л и ц а 2
Количество и характер послеоперационных легочных осложнений
Параметр
Пациенты с высоким риском ПЛО (n = 48)
Пациенты с низким риском ПЛО (n = 18)
Отношение р O/Fia < 200 11 2
ra 2 2
Ателектазы 9 1
Продленная ИВЛ 0 0
Обострение ХОБЛ 3 0
Пневмоторакс 1 2
Дисфункция диафрагмы 4 0 Общее количество, % 28 (58,3) 5 (38,!
Показатель Высокий риск ПЛО Низкий риск ПЛО
группа А группа Б группа В группа Г
Количество пациентов 27 21 4 14
Пол, м/ж 22/5 17/4 2/2 5/9
Возраст, годы 62,1±6,9 56,3±4,4 60,4±8,0 57±12
ИМТ, кг/м2 31,5±1,7 30,3±2,3 26,8±1,4 28,4±0,59
Длительность ИВЛ, мин 312±46 305±62 318±70 288±49
Длительность ИК, мин 82±20 87±24 91±18 77±20
Длительность операции, мин 236±38 283±87 261±49 234±40
ИВЛ в ОРИТ, мин 487±149 485±129 545±233 393±139
Нахождение в ОРИТ, ч 26,4±7,3 27,7±12,3 58±60 52±40
Госпитализация, сут 15±5 16±3 14±1,4 17,5±6,5
ИВЛ выполняли аппаратный МРА путем одновременного повышения ПДинсп и ПДКВ. Бронхоскопию выполняли в условиях замкнутого дыхательного контура. Пациентам с ожирением, вентилируемых с помощью протективного метода, заранее устанавливали более высокое значение ПДКВ (8-10 см вод. ст.). В раннем послеоперационном периоде анализировали частоту НОФЛ, рентгенологических и клинических признаков ателектазирования, пневмоний и пневмотораксов. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием критериев АЫФУА и %2. Данные отображены в виде среднего и стандартного отклонения.
Результаты исследования.
Послеоперационные легочные осложнения
У 33 пациентов выявили различные легочные осложнения, что составило 50% от общего числа обследованных пациентов. При анализе легочных осложнений установлено, что они чаще возникали у пациентов с высоким риском ПЛО, чем с низким риском (58,3% против 38,8%; р = 0,053) (табл. 2).
По полу, возрасту, ИМТ, продолжительности операции, длительности интраоперационной ИВЛ и ИК, нахождения в ОРИТ, длительности ИВЛ, а также продолжительности госпитализации различие в группах исследования не выявлено (табл. 3). Данные указаны в виде М±а или количественных показателей.
Группы высокого риска развития ПЛО
Анализ биомеханики дыхания показал, что максимальное значение ПДинсп в группе А было ниже, чем в группе Б (15±4,2 см вод. ст. против 20±2 см вод. ст.; р < 0,002). Минимальное значение ПДинсп также было ниже у пациентов группы А, чем у пациентов группы Б (14,5±4,1 против 18,5±2,5; р < 0,002). Между этапами различий по ПДинсп в обеих группах не выявлено. Минимальное и максимальное значение ПДКВ было выше в группе А, чем в группе Б (6,2±1,14-6,7±1,1 см вод. ст. против 3,8±1,62-4,7±0,52 см вод. ст.; р < 0,002). Достоверных различий по ПДКВ между этапами не обнаружено. Динамический комплайнс также выше в группе А, чем в группе Б. Минимальное значение коплайнса выше у пациентов из группы А, чем в группе Б (63,4± 5,7 мл/см вод. ст. против 55,3±9,7 мл/см вод. ст.; р < 0,005). Между этапами комплайнс не различался. У пациентов группы А выявлен подъем отноше-
192
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(3)
500 п
50
о 350- * Группа А
as I--X Группа Б
3 200-
После интубации После введения Конец трахеи гепарина операции
Рис. 1. Динамика отношения Ра02М02 в группах высокого риска послеоперационных легочных осложнений. * -р < 0,05 по сравнению с исходом в группе А; ** - р < 0,05 между группами.
ния ра0/РЮ2 к этапу гепаринизации (с 323±82 до 365±80; р < 0,05) (рис. 1). К концу операции отношение ра02^Ю2 выше в группе А, чем в группе Б (376±95 против 307±122; р < 0,05). Значимых изменений отношения ра0^Ю2 между этапами в группе Б не выявлено.
При анализе ФВШ выявлено, что у пациентов группы А была тенденция к его снижению после вводной анестезии (рис. 2). В конце операции шунтирование было меньше в группе А, чем в группе Б (9,6±2,81 против 13±3,85; р < 0,05). У пациентов группы А шунтирование в конце операции было меньше, чем после интубации трахеи (9,58±2,81 против 14,35±2,8%; р < 0,05). У пациентов группы Б шунтирование имело тенденцию к росту к концу операции.
Группы низкого риска развития ПЛО
Различий в биомеханике дыхания у пациентов низкого риска ПЛО не получено. После гепаринизации частота встречаемости отношения ра02^Ю2 более 300 была выше у пациентов группы В, чем у пациентов группы Г (100% против 65%; р < 0,05). После гепаринизации и к концу операции в группе В наблюдались более низкие значения ФВШ, чем в группе Г (7,3±1,2% против 9,8±2,18%; 6,1±2,85% против 7,9±1,96%; р < 0,05) (рис. 3). У пациентов группы В шунтирование к концу операции было меньше, чем после вводной анестезии (6,1±2,85% против 9,8±2,38%; р < 0,05).
Мы не наблюдали необходимости более частого назначения кардиотонических и/или вазопрессор-ных препаратов у пациентов, которым проводили протективную ИВЛ.
Данные ФТБС
У 53,3% пациентов, которым выполняли ПБ, выявлено умеренное количество вязкого физиологичного секрета с частичной или полной обтурацией субсегментарных бронхов. Послеоперационные легочные осложнения в 2 раза чаще диагностировали у пациентов без ПБ по сравнению с теми, у которых его не было (70,4% против 34,27%; р < 0,05).
Обсуждение. Проблема ПЛО достаточно актуальна для нашего центра. В 2014 г. в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» ретроспективно проанализировано 578 историй болезни пациентов с плановыми сердечно-сосудистыми операциями. У 9% больных после перевода пациентов в ОРИТ выявле-
20 и
18-
16-
14 -
sP 12 -
Н" X ю -
Э 8 -
6 -
4 -
2 "
о4
Группа Б
■ _____ *
Группа А
После интубации После введения Конец
трахеи гепарина операции
Рис. 2. Динамика фракции внутрилегочного шунтирования в группах высокого риска послеоперационных легочных осложнений.
* -р < 0,05 между группами; ** -р < 0,05 по сравнению с исходом в группе А.
но значительное НОФЛ (ра0/РЮ2 < 200). Чаще всего этому были подвержены пациенты с сочетанными вмешательствами на клапанах сердца и коронарных артериях. Можно предположить, что тип операции вносит вклад в частоту и характер ПЛО и его нужно учитывать при планировании стратегии интраопера-ционной ИВЛ.
Представленный вариант стратификации риска ПЛО помогает распределить большую часть пациентов на группы риска и выявить пациентов, которым потребуются дополнительные методы обследования и/или изменения терапии хронических заболеваний легких. Дополнительно к уже использованным факторам риска некоторые авторы добавляют пожилой возраст и женский пол пациентов [9]. На наш взгляд, необходимо продолжать дальнейшие исследования в направлении выявления факторов риска ПЛО, так как это основа для планирования стратегии защиты и респираторной поддержки легких в интраопераци-онном периоде.
Недостатком регуляции ИВЛ по объему мы считаем повышение пикового инспираторного давления и невозможность свести к минимуму градиент давлений в дыхательных путях (пиковое инспираторное минус ПДКВ). При подборе протективных параметров ИВЛ нашей целью было свести к минимуму этот градиент.
Мы полагаем, что в протокол протективной ИВЛ нужно внести еще один пункт - управление по дав-
20 -|
18 -
16 -
14 -
sP о^ 12 -
II ю-
э 8 -
6 -
4 -
2 "
о 4
Группа Г
--------------
Группа В
После интубации После введения Конец
трахеи гепарина операции
Рис. 3. Динамика фракции внутрилегочного шунтирования в группах низкого риска послеоперационных легочных осложнений.
* - р < 0,05 между группами; ** - р < 0,05 между группами;
# -р < 0,05 по сравнению с исходом в группе В.
193
лению. Таким образом, применение малого ДО предотвращает волюмотравму, оптимальное ПДКВ поддерживает нестабильные альвеолы, а ограничение давления предотвращает баротравму легких. Это полностью соответствует конечной цели про-тективной ИВЛ - поддержать адекватную вентиляцию и оксигенирующую функцию при минимальном градиенте давлений. Именно это позволяет снизить среднее давление в дыхательных путях, которое является интегральным показателем влияния ИВЛ на бронхолегочную систему. Известно, чем меньше значение среднего давления, тем меньше степень повреждения легких [24].
Основные причины, которые тормозят широкое применение малого ДО, более высоких уровней ПДКВ и управления по давлению, - это допустимая (пермиссивная) гиперкапния, эффекты системной гемодинамики и потенциальные неудобства для анестезиолога и хирурга.
В нашем исследовании не было случаев повышения парциального давления CO2 в артериальной крови (PaCO2) выше 50 мм рт.ст. как у пациентов с протективной, так и традиционной ИВЛ, что косвенно подтверждает адекватную минутную вентиляцию при применении обоих методов. Во время малообъемной вентиляции нормокапнию удавалось поддерживать повышением частоты дыхания (не более 18) и увеличением продолжительности инспираторной фазы (I/E - 1:1). Известно, что ПДКВ увеличивает внутригрудное давление, повышает постнагрузку правого желудочка, снижает преднагрузку левого желудочка (ЛЖ) и вызывает смещение межжелудочковой перегородки в сторону ЛЖ, уменьшая ударный объем. Кроме того, ПДКВ может затруднять венозный отток из полости черепа, что немаловажно для пациентов в интра- и постперфузионном периоде. Существует дискуссия по поводу того, какой из режимов ИВЛ в большей степени влияет на гемодинамику. Мы предполагаем, что минимальный градиент давлений, создаваемый при протективной ИВЛ, в меньшей степени нарушает насосную функцию сердца. Косвенно это подтверждается тем фактом, что мы не обнаружили дополнительного назначения инотропных и вазопрессорных препаратов в группах протективной ИВЛ по сравнению с контрольными, т. е. гемодинамика оставалась стабильной. Оказалось, что у пациентов с малообъемной вентиляцией (6 мл/кг ДМТ) сердечный индекс и доставка кислорода увеличиваются в сравнении с пациентами, которым применяли высокообъемную ИВЛ (12 мл/кг ДМТ) [25]. Благоприятный эффект такой ИВЛ может быть отчасти обусловлен улучшением гемодинамики, что весьма полезно для пациентов кардиохирур-гического профиля.
Относительным недостатком управления вентиляцией по давлению считают значительные колебания ДО, например при перегибе интубационной трубки или при стернотомии. Задачей анестезиолога является адаптация ИВЛ к условиям и этапам хирургической операции, а ИВЛ, управляемая по давлению, не может быть монотонной. Требуется более прецизионный мониторинг параметров вентиляции,
капнографической кривой, показателя ЕТС02 и формы инспираторного потока. При адекватном подборе режима ИВЛ не выявили значимого ухудшения визуализации хирургического поля и затруднения работы хирургов.
Замедление мукоцилиарного транспорта, вызванное общей анестезией, может вносить вклад в патогенез ПЛО [26]. Пациенты с нарушением МЦТ (курение, ХОБЛ, муковисцидоз) могут адаптироваться к своему неэффективному кашлю, одышке, что может клинически не проявляться, однако исходные нарушения МЦТ могут усугубляться в процессе общей анестезии и операции. Рутинная санация дыхательных путей может быть не эффективной, что подтверждается нашими наблюдениями, когда бронхиальный секрет был настолько вязким, что обтури-ровал санационный канал бронхоскопа. Кроме того, мы предполагаем, что проведение МРА и установка более высоких уровней ПДКВ приводят к дислокации содержимого в дистальные отделы ТБД. На наш взгляд, выполнение превентивной интраоперацион-ной ФТБС пациентам с высоким риском развития ПЛО вполне оправдано. Подобная методика нашла отражение в работах, посвященных применению метода у пациентов общехирургического профиля. ФТБС дает наибольшую эффективность при удалении вязкого секрета и меньшую эффективность в профилактике и лечении ателектазов, не связанных с центральной закупоркой бронхов [27]. Для внедрения методики интраоперационной превентивной ФТБС у кардиохирургических больных требуется соблюдать некоторую предосторожность. При санации происходит активная аспирация воздуха, что может приводить к ателектазированию, поэтому после ФТБС мы использовали аппаратный МРА. В ходе настоящего исследования не обнаружено ни одного случая ВАП у пациентов высокого легочного риска и отрицательных влияний комбинации протективной ИВЛ и превентивной ФТБС на функцию легких, и поэтому ее можно рекомендовать для улучшения исходов хирургического лечения пациентов с высоким риском предоперационных легочных осложнений.
Наше исследование позволяет предположить, что протективную ИВЛ можно проводить всем пациентам кардиохирургического профиля, поскольку выявлены ее положительные эффекты в группе низкого легочного риска. Улучшение оксигенации после ге-паринизации у этой группы можно объяснить уменьшением числа абсорбционных микроателектазов. Наше предположение подтверждается и данными других исследований. S. Romagnoli и соавт. [28] утверждают, что протективная ИВЛ имеет преимущество перед традиционной вентиляцией у пациентов как с условно здоровыми легкими, так и с сопутствующими заболеваниями органов дыхания [28].
В заключение хочется сказать, что предложенный протокол протективной ИВЛ с применением превентивной ФТБС улучшает биомеханику дыхания и газообмен в легких и способствует профилактике ВИПЛ. Несмотря на то что протективная ИВЛ требует большего внимания анестезиолога, мы считаем, что ее можно использовать у пациентов кардиохи-
194
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(3)
рургического профиля как высокого, так и низкого риска развития послеоперационных легочных осложнений. Стратегия выбора режима респираторной поддержки должна планироваться заранее и основываться на комплексном анализе пред- и интраопера-ционных факторов риска легочных осложнений. На наш взгляд, необходимо проводить дальнейшие многоцентровые исследования по стратификации риска легочных осложнений в кардиохирургии.
ВЫВОДЫ
1. Предложенный протокол оценки периопераци-онных факторов позволяет распределить пациентов по группам риска развития легочных осложнений.
2. Протективная ИВЛ снижает фракцию внутри-легочного шунтирования, оптимизирует биомеханику дыхания и способствует улучшению оксиге-нации артериальной крови у кардиохирургических больных с высоким риском послеоперационных легочных осложнений, а также снижает фракцию вну-трилегочного шунтирования у пациентов с низким риском.
3. Превентивная бронхоскопия в сочетании с протективной ИВЛ снижает частоту послеоперационных легочных осложнений у пациентов высокого риска.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 1-3, 5-28 см. R E F E R E N C E S)
4. Козлов И. А., Романов А. А. Биомеханика дыхания, внутрилегочная вода и оксигенирующая функция легких во время неосложненных операций с искусственным кровообращением. Общая реаниматология. 2007; 3 (3): 17-22.
R E F E R E N C E S
1. Lawrence V.A., Cornell J.E., Smetana G.W. Strateges to reudce postoperative pulmonary complications after noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann. Intern. Med. 2006; 144 (8): 596-608.
2. Qaseem A., Snow V., Fitterman N., Hornbake E.R., Lawrence V.A., Smetana G.W., Improve S.G. Risk assessment for and strateges to reduce perioperative pulmonary complications for patinets undergoing noncardiothoracic surgery:a guideline from the American College of Physicians. Ann. Intern. Med. 2006; 144: 575-80.
3. Yang C.K., Teng A., Lee D.Y., Rose K. Pulmonary complications after major abdominal surgery: National Surgical Quality Improvement Program analysis. J. Surg. Res. 2015; 198 (2): 441-9.
4. Kozlov I.A., Romanov A.A. Respiratory biomechanics, intrapul-monary water, and pulmonary oxygenizing function during uncomplicated operations under extracorporeal circulation. Obshchaya reanimatologiya. 2007; 3 (3): 17-22. (in Russian)
5. Trouille J. Prolonged mechanical ventilation after cardiac surgery: outcome and predictors. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 138 (4): 948-53.
6. Faker A.A. Incidence and outcome of pulmonary complications after open cardiac surgery, Thowra Hospital, Cardiac center, Sana'a, Yemen. Egyp. J. ChestDis. Tuberc. 2013; 62 (4): 775-80.
7. Rahmanian P.B., Kroner A., Langebartels G., Ozel O., Wippermann J., Wahlers T. Impact of major non-cardiac complications on outcome following cardiac surgery procedures: logistic regression analysis in a very recent patient cohort. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2013; 17 (2): 319-26.
8. He S., Chen B., Li W., Yan J., Chen L., Wang X., Xiao Y. Ventilator-associated pneumonia after cardiac surgery: a meta-analysis and systematic review. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014; 148 (6): 3148-55.
9. Ji Q., Mei Y., Wang X., Feng J., Cai J., Ding W. Risk factors for pulmonary complications following cardiac surgery with cardio-pulmonary bypass. Int. J. Med. Sci. 2013; 10 (11): 1578-83.
10. Clough R.A., Leavitt B.J., Morton J.R., Plume S.K., Hernandez F., Nuqet W., O'Connor G.T. The effect of comorbid illness on mortality outcomes in cardiac surgery. Arch. Surg. 2002; 137 (4): 428-32.
11. Scrutinio D., Gianuzzi P. Comorbidity in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: impact on outcome and implications for cardiac rehabilitation. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2008; 15 (4): 379-85.
12. Gupta P.K., Ramanan B., Lynch T.G., Sundaram A., MacTaggart J.N., Gupta H. et al. Development and validation of a risk calculator predicting postoperative respiratory failure. Chest. 2011; 140: 1207-15.
13. Smetana G.W., Lawrence V.A., Cornell J.E. Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: Systematic review for the American College of Physicians. Ann. Intern. Med. 2006; 144: 581-95.
14. Christopher A.B., Ochoa S., Krushansky E., Francis R., Tian X., Zahid M., Lo W. The effects of temperature and anesthetic agents on ciliary function in murine respiratory epithelia. Front. Pediatr. 2014; 16 (2): 111.
15. Dreyfuss D., Saumon G. Ventilator-induced lung injury: lessons from experimantal studies. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157 (1): 294-323.
16. Slutsky A.S., Ranieri V.M. Ventilator-induced lung injury. N. Engl. J. Med. 2013; 369 (22): 2126-36.
17. Pizov R., Weiss Y.G., Oppenheim-Eden A., Glickman H., Goodman S., Koganov Y. et al. High oxygen concentration exacerbates cardiopulmonary bypass-induced lung injury. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2000; 14 (5): 519-23.
18. Amato M.B., Barbas C.S., Medeiros D.M., Magaldi R.B., Schet-tino G.P., Lorenzi-Filho G. et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 1998; 338: 347-54.
19. Hess D.R., Kondili D., Burns E., Bittner E.A., Schmidt U.H. A 5-year observational study of lung-protective ventilation in the operating room: a single-center experience. J. Crit. Care. 2013; 28 (4): 533.e-15.
20. Rodrigues C., Oliveira R., Soares S., Figueiredo L., Araujo S., Dra-gosavac D. Lung injury and mechanical ventilation in cardiac surgery: a review. Rev. Bras. Ter. Intensiva. 2010; 22 (4): 375-83.
21. Kilpatrick B., Slinger P. Lung protective strategies in anaesthesia. Br. J. Anaesth. 2010; 105 (Suppl. 1): i108-16.
22. Beck-Schimmer B., Schimmer R.C. Perioperative tidal volume and intraoperative open lung strategy in healthy lungs: where are we going? BestPract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2010; 24: 199-210.
23. Jolliet P., Chevrolet J.C. Bronchoscopy in the intensive care unit. Intensive Care Med. 1992; 18 (3): 160-9.
24. Broccard A., Hotchkiss J., Suzuki S., Olson D., Marini J. Effects of mean airway pressure and tidal excursion on lung injury induced by mechanical ventilation in an isolated perfused rabbit lung model. Crit. Care Med. 1999; 27: 1533-41.
25. Natalini G., Minelli C., Rosano A., Ferretti P., Militano C. R., De Feo C., Bernardini A. Cardiac index and oxygen delivery during low and high tidal volume ventilation strategies in patients with acute respiratory distress syndrome: a crossover randomized clinical trial. Crit. Care. 2013; 17 (14): R146.
26. Licker M., Schweizer A., Ellenberger C., Tschopp J.-M., Diaper J., Clergue F. Perioperative medical management of patients with COPD. Int. J. Chron. Obstruct. Pulm. Dis. 2007; 2 (4): 493-515.
27. Benova A., Dimitrov N., Stoilova M., Evstatiev I., Tsarianski G., Chirkov A. Effect of fiberoptic bronchoscopy (FOB) with bron-choalveolar lavage (BAL) on gas exgange in patients after cardiac surgery. Khirurgiya (Sofiya). 2005; (6): 24-7.
28. Romagnoli S., Ricci Z. Lung protective ventilation in Cardiac Surgery. Heart Lung Vessel. 2015; 7 (1): 5-6.
Поступила 20.01.2016 Принята в печать 25.02.2016
195
