CC BY
29__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2017, том 20, № 4
УДК: 616 - 056.3+616.61 - 07+616.633.96
ПРОТЕИНУРИЯ КАК ПРЕДИКТОР ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ РЕАКЦИЯМИ НЕМЕДЛЕННОГО
ТИПА
Усаченко Ю. В.1, Крутиков С. Н.1, Кацев А. М.1, Наумова Н. В.1, Крутикова М. С.1, Лейченко Т. Н.2
1Кафедры внутренней медицины № 2, № 3, медицинской и фармацевтической химии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия;
2Отделение терапии ГБУЗ РК «Симферопольская городская клиническая больница № 7»;
Для корреспонденции: Усаченко Юлия Владимировна, аспирант кафедры внутренней медицины №2 Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», e-mail: muravskaya_yuliya@mail.ru
For correspondence: Usachenko J.V, Graduate student of the Department of Internal Medicine № 2 of Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia, e-mail: muravskaya_yuliya@mail.ru
Information about authors:
Usachenko J. V., http://orcid.org/0000-0001-5904-986X Krutikov S. N., http://orcid.org/0000-0002-1354-095X Katsev A. M., http://orcid.org/0000-0002-7762-3818
РЕЗЮМЕ
Крапивница и ангиоотек являются актуальной проблемой, что обусловлено их высокой распространенностью.
В настоящем исследовании основной задачей было изучить функцию работы мочевыделительной системы у больных с различными клиническими проявлениями аллергических реакций.
Анализ изменений содержания мочевины, креатинина и скорости клубочковой фильтрации позволил выявить у всех больных с аллергическими проявлениями достаточно частое нарушение функции почек, что подтверждается показателями эндогенной интоксикации. Причем уровень значений этих показателей непосредственно связан с клиническими проявлениями.
Ключевые слова: аллергия; крапивница; ангиоотек; скорость клубочковой фильтрации.
PROTEINURIA AS A PREDICTOR OF RENAL DAMAGE IN PATIENTS WITH ALLERGIC
REACTIONS OF IMMEDIATE TYPE
Usachenko J. V.1, Krutikov S. N.1, Katsev A. M.1, Naumova N. V.1, Krutikova M. S.1, Leichenko T. N.2
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia 2Department of therapy of State Budget Health Care Institution "Simferopol city clinical hospital №7"
SUMMARY
Urticaria and angioedema are actual problems because of their high prevalence.
In the present study, the main objective was to study the function of the urinary system in patients with different clinical manifestations of allergic reactions.
An analysis of changes in contents of urea, creatinine and glomerular filtration rate has allowed to istablish that all patients with allergic manifestations frequently have impaired renal function, which is verified by the indices of endogenous intoxication. Moreover, the values of these indicators are directly connected with clinical manifestations.
Key words: allergy; urticaria; angioedema; glomerular filtration rate.
Проблема аллергических заболеваний остается одной из актуальных в связи с увеличением численности больных в настоящее время. Частота крапивницы и ангионевротического отека довольно высока. Подсчитано, что в течение своей жизни от 15 до 25 % населения земного шара имело хотя бы один эпизод крапивницы и/или ангионевротического отека. Кроме того, в 46-49 % случаев отмечено сочетанное развитие крапивницы и ангионев-ротического отека. У 40 % - только крапивница, а у 11 % - изолированный ангиоотек периферии [1].
Крапивница и ангиоотек являются актуальной проблемой, что обусловлено их высокой распро-
страненностью, многочисленными этиологическими факторами, различными механизмами развития, необходимостью во многих случаях проведения неотложных мероприятий, а также значительным влиянием на качество жизни пациентов [2].
Аллергия в настоящее время рассматривается как системная патология, и даже в тех случаях, когда преимущественно происходит поражение одного органа. При этом всегда есть опасность развития системных изменений [3, 4].
Среди множества причин, вызывающих изменение нормального гомеостаза при аллергии, важное место занимает эндогенная интоксикация
(ЭИ). В результате этого нарушения в биологических жидкостях и тканях организма накапливаются промежуточные и конечные продукты нормального обмена веществ, продукты нарушенного метаболизма соединительной ткани, компоненты деградации ее нормальных структур, а также продукты жизнедеятельности бактерий и антигены, оказывающие токсическое влияние и вызывающие дисфункцию различных органов и систем [4, 5].
В клинической практике исследование функции почек имеет большое значение, так как позволяет выявить функциональные нарушения при отсутствии клинических симптомов заболевания.
Целью настоящего исследования явилось изучение и оценка функции работы мочевыдели-тельной системы у больных с различными клиническими проявлениями аллергических реакций, крапивницей и ангионевротическим отеком.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами были обследованы пациенты с заболеваниями, в основе которых лежит аллергическая реакция немедленного типа, - крапивницей и ан-гионевротическим отеком [6].
В исследование включены 80 больных, а также 19 практически здоровых лиц. Средний возраст больных составил 43,3±2,9. У 23 больных наблюдался ангионевротический отек, у 32 - только кожные проявления в виде крапивницы, а у 25 больных был ангиоотек и кожные изменения.
Для оценки функции почек использовались биохимические показатели крови: мочевина, креа-тинин, скорость клубочковой фильтрации, а также наличие протеинурии в общем анализе мочи.
Все пациенты были разделены на две группы по наличию протеинурии в общем анализе мочи. У 39 больных было выявлено наличие протеинурии, у 31 пациента белок в моче был отрицателен.
Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле МЛКЛ.
Содержание первичных и вторичных продуктов ПОЛ определяли методом В. Б. Гаврилова и со-авт. (1988) [7].
Содержание МСМ в плазме крови определяли спектрофотометрически после осаждения белков 10 % раствором трихлоруксусной кислоты (ТХУ) [8, 9, 10]. Оптическую плотность в пробах измеряли относительно воды и относительно ТХУ с помощью спектрофотометра СФ-2000 (Россия) в интервале длин волн 250-300 нм.
Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 6.0. Определяли среднее арифметическое и ошибку среднего (M±m). Анализ результатов проводили с использованием параметрических и непараметрических критериев достоверности. Статистический анализ осуществляли по критериям Стьюдента (t-тест) и Фишера (Б-тест).Отличия средних значений определяемых показателей считали достоверными при значениях р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Несомненно, почкам принадлежит ведущая роль в обеспечении постоянства внутренней среды организма, необходимой для нормальной жизнедеятельности. Как известно, почки являются основным органом, регулирующим гомеостаз, и выполняют множество функций: регуляция объема внеклеточной жидкости и крови, поддержание водно-электролитного и кислотно-основного баланса, выделение конечных продуктов метаболизма.
Персистирующая повышенная экскреция белка обычно является маркером повреждения почки. При отсутствии инфекции мочевыводящих путей и лихорадки повышенная экскреция белка с мочой, как правило, отражает патологию клубочкового аппарата почек. Полученные результаты больных с аллергической реакцией немедленного типа представлены в таблице 1.
Таблица 1
Показатели функционального состояния почек у больных с крапивницей и ангиоотеком
Группы обследованных Количество обследованных Мочевина, ммоль/л Креатинин, мкмоль/л СКФ, мл/мин.
Контроль n=19 5,1±0,31 69,2±2,69 90,9±3,89
Протеинурия (-) n=31 5,6±0,44 74,6 ±3,09 89,9±4,47
Протеинурия (+) n=39 6,3±0,51* 85,2 ±5,2* ** 77,9±3,37* **
Примечания: * - достоверные различия (р<0,05) с контролем, ** - достоверные различия (р<0,05) между обследованными группами больных.
Как видно из данной таблицы, самое высокое содержание мочевины - у больных с протеинурией (6,3±0,51 ммоль/л), но данные имеют достоверные отличия только с контрольной группой по критерию Фишера. Дисперсии вариационных рядов от-
личаются на уровне значимости р<0,01. Креатинин также самый высокий у больных с протеинурией (85,2±5,2 мкмоль/л). Эти средние значения креа-тинина достоверно отличаются как от значений в группе контроля (69,2±2,69 мкмоль/л) по критерию
2017, том 20, № 4
Стьюдента на уровне значимости р=0,010, так и от значений в группе больных без протеинурии (74,6 ±3,09мкмоль/л) по критерию Фишера, дисперсии отличаются на уровне значимости р<0,01.
Наиболее точным показателем, отражающим функциональное состояние почек, является СКФ. У больных, не имеющих протеинурии, СКФ не отличалась от группы контроля и, соответственно, была равна 89,9 ±4,47 и 90,9 ±3,89 мл/мин. (р>0,05). В группе больных с протеинурией СКФ была 77,9 ±3,37 мл/мин., и средние значения достоверно отличались как от значений в группе контроля по критерию Стьюдента (р=0,017), так и от значений в группе больных без протеинурии (р=0,033). Почки являются одним из главных органов экскреции
различных эндотоксинов. Согласно современным представлениям, эндогенная интоксикация и сво-боднорадикальное окисление являются типовыми патологическими процессами, сопровождающими практически любые заболевания. Функциональное состояние почек и механизмы формирования не-фропатии, несомненно, связаны с элементами эндогенной интоксикации.
Для оценки состояния ЭИ были использованы показатели ПОЛ (в гидролизате эритроцитов липи-ды, диеновые конъюгаты, тиобарбитуровой кислоты (ТБК) активные продукты) и молекулы средней массы в сыворотке крови (МСМ) при длине волны 250, 260 и 280 нм. Полученные результаты больных приведены в таблице 2.
Таблица 2
Показатели эндогенной интоксикации у больных с крапивницей и ангиоотеком
Группы обследованных Кол-во обследованных ПОЛ МСМ
Липиды эритроцитов, мг/мл Диеновые коньюгаты, усл.ед./мл ТБК-активные продукты, усл.ед./ мл 250 нм (у. е.) 260 нм (у. е.) 280 нм (у. е.)
Контроль п=15 5,02 ±0,14 0,32 ±0,02 0,27 ±0,01 0,38±0,013 0,20±0,009 0,24 ± 0,012
Протеи-нурия (-) п=14 2,8 ±0,29* 0,73 ±0,08* 0,63 ±0,06* 0,41±0,025 0,23 ± 0,019 0,21 ± 0,017
Протеи-нурия (+) п=17 2,3 ±0,13* 1,17 ±0,13* ** 1,03 ±0,11* ** 0,47±0,013* ** 0,28 ± 0,009* ** 0,28 ± 0,014* **
Примечания: * - достоверные различия ( р<0,05) с контролем, ** - достоверные различия ( р<0,05) между обследованными группами больных.
Основным параметром оценки наличия окислительного стресса является накопление первичных и вторичных продуктов свободнорадикаль-ного окисления. Диеновые конъюгаты и ТБК-активные продукты являются наиболее информативными показателями.
В табл. 2 представлены результаты измерений содержания продуктов перекисного окисления липидов в разных группах больных. Достоверное снижение уровня липидов в эритроцитах выявлено у больных обеих групп по сравнению с контролем (р<0,001). Однако средние величины этого показателя между группами не имели достоверных отличий (р=0,122). Содержание диеновых конъюгатов и ТБК-активных продуктов повышалось по сравнению с контролем (р<0,01) как в группе с протеину-рией, так и в группе без нее. Отличия в содержании диеновых коньюгатов и ТБК-активных продуктов в крови больных исследуемых групп характеризовались значениями р 0,016 и 0,007 соответственно.
Молекулы средней массы (МСМ) обладают высокой функциональной активностью и выступают в роли активных токсических факторов. Отдельные фракции МСМ обладают различной биологической активностью: участвуют в патогенезе нейропатии, угнетают синтез ДНК, изменяют проницаемость мембран, нарушают тканевое дыхание, вызывают нарушение микроциркуляции, оказывают цитотоксическое действие. Биологическое действие МСМ может вызвать общие симптомы, которые объединяются в синдром эндогенной интоксикации [11, 12].
Показатели МСМ на длинах волн 250 нм, 260 нм и 280 нм в группе больных без протеину-рии не имели достоверных отличий от контрольной группы. Средние значения содержания МСМ в группе больных с протеинурией достоверно повышались как относительно группы контроля, так и по сравнению с группой больных без протеину-рии. Использование критерия Стьюдента показало, что средние значения МСМ на длинах волн 250 нм,
260 нм и 280 нм по сравнению с контрольной группой имели отличия на уровне значимости р<0,001, р<0,001 и р=0,022 соответственно, а между группами больных на этих же длинах волн - р=0,024, р=0,021 и р=0,020.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, на высокую вероятность поражения почек у больных с крапивницей и ангиоо-теком указывает наличие протеинурии. Возможно, при острых аллергических проявлениях имеет место поражение клубочков, что в дальнейшем может привести к хронической болезни почек. Исходя из этого, оценка функционального состояния почек у больных с аллергическими синдромами важна для выбора профилактических и терапевтических мероприятий.
Эндогенные токсины, являясь следствием нарушения обменных процессов в клетке или продуктами ее распада, сами способны оказывать повреждающее действие и на клеточные структуры, и на их метаболизм. При этом их влияние реализуется в виде токсического поражения печени, почек и других органов. Создается порочный круг, так как важная роль по выведению эндотоксинов из организма принадлежит именно почкам.
Анализ изменений содержания мочевины, кре-атинина и СКФ позволил выявить у всех больных с аллергическими проявлениями достаточно частое нарушение функции почек, что подтверждается показателями эндогенной интоксикации. Причем уровень значений этих показателей непосредственно связан с клиническими проявлениями.
ВЫВОДЫ
1. Появление протеинурии у больных с аллергическими реакциями немедленного типа является предиктором, свидетельствующим о нарушении функциональной активности почечной паренхимы и наличии эндогенной интоксикации.
2. Аллергические реакции немедленного типа, такие как острая крапивница и ангионевротиче-ский отек, сопровождаются развитием синдрома эндогенной интоксикации, проявляющимся нарушением в функционировании системы детокси-кации и интенсификации свободнорадикальных реакций.
3. Накопление метаболитов ПОЛ и МСМ сочетается со снижением показателей функционального состояния почек, особенно с содержанием креатинина и СКФ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рахматуллина Н. М., Закирова Г. Н., Макарова Л. В., Сибгатуллина Н. А., Ахмедзянова Д. Г., Трофимова О. Р. Острая крапивница и острый ангиоотек в условиях многопрофильной клини-
ки. Вестник современной клинической медицины. 2015; 8 (1): 93-97.
2. Хакимова Р. Ф., Камашева Г. Р., Шамсутдино-ва Г. А., Васильева А. А., Давлетбаева Г. Р., Тухба-туллина М. H. Сравнительный анализ специализированной амбулаторной и стационарной медицинской помощи детям с крапивницей и ангиоотеком. Вестник современной клинической медицины. 2014; 7 (3): 31-34.
3. Астафьева H. Г. Аллергический ринит и его влияние на астму: роль антигистаминных препаратов в лечении и профилактике. Российский аллер-гологический журнал. 2008; (1): 37-48.
4. Алферов В. П. Эндогенная интоксикация у детей, больных бронхиальной астмой. Вестник новых медицинских технологий. 2001;8 (1):53-56.
5. Матвеев С. Б., Федорова H. В., Годков М. А. Оценка эндогенной интоксикации по показателям среднемолекулярных пептидов при неотложных состояниях // Клиническая лабораторная диагностика. 2009; (5):16-18.
6. Драник Г. H. Клиническая иммунология и аллергология: пособие для студентов, врачей-интернов, иммунологов, аллергологов, врачей лечебного профиля всех специальностей. 4-е изд., доп. К. 2010; 482.
7. Гаврилов В. Б. Измерение диеновых конью-гатов в плазме по ультрафиолетовому поглощению гептановых и изопропильных экстрактов. В. Б. Гаврилов, А. Р. Гаврилова, H. Ф. Хмара. Лаб. дело. 1988; 2:60-64.
8. Малахова М. Я. Методы регистрации эндогенной интоксикации. Пособие для врачей. Санкт-Петербург. 1995; 33.
9. Малахова М. Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме. Эфферентная терапия. 2000; 6 (4):3-14.
10. Bel'skaya, L.V., Kosenok, V.K., Massard, G. Endogenous Intoxication and Saliva Lipid Peroxidation in Patients with Lung Cancer. Diagnostics. 2016; 6:33.
11. Владыко А. С., Левицкий Э. С., Поддубная Л. П., Габриэлян И. И. Срединные молекулы и проблема эндогенной интоксикации при критических состояниях различной этиологии. Анестезиология и реаниматология. 1987; (2):37-40.
12. Vanholder R., Van Laecke S., Glorieux G. ^e middle-molecule hypothesis 30 years after: lost and rediscovered in the universe of uremic toxicity? J Nephrol. 2008; 21 (2):146-60.
REFERENCES
1. Rakhmatullina N. M. Zakirova G. N., Makarova L. V. Sibgatullina N. A. Akhmejanova D. G., Trofimova O. R. Acute urticaria and acute angiootek in a multidisciplinary clinic // journal of modern clinical medicine. 2015; 8 (1):93-97.
2017, TOM 20, № 4
2. Khakimova R. F., Kamasheva R. G., Shamsutdinova G. A., Vasiliev A. A., Davletbaev, R. G., Tukhbatullin M. N.. The comparative analysis of specialized outpatient and inpatient medical care of children with urticaria and angioedema. Journal of modern clinical medicine. 2014; 7(3):31-34.
3. Astafieva N. G. Allergic rhinitis and its impact on asthma: the role of antihistamines in the treatment and prevention. Russian Allergological Journal. 2008; (1):37-48.
4. Alferov V. P. Endogenous intoxication in children with bronchial asthma. Bulletin of new medical technologies. 2001; 8 (1):53-56.
5. Matveyev S. B., Fedorova N. V., Godkov M. A. Evaluation of endogenous intoxication indicators of medium molecular peptides in case of emergency. Clinical laboratory diagnostics. 2009; 5:16-18.
6. Dranik G.N. Clinical immunology, Allergology MT: a Handbook for students, doctors-interns, immunologists, allergists, doctors of therapeutic profile of all specialties. 4 Izd., EXT. K. 2010; 482.
7. Gavrilov V. B. Measurement of diene conjugates in plasma by ultraviolet absorption heptanoic and isopropylene extracts. V. B. Gavrilov, A. R. Gavrilova, N. F. Khmara. Lab. business. 1988;(2):60-64.
8. Malakhova M. Ya., Methods of registration of endogenous intoxication. Manual for doctors. Saint-Petersburg. 1995; 33.
9. Malakhova M. Ya. Endogenous intoxication as a reflection of the compensatory adjustment of metabolic processes in the body. Efferent therapy. 2000; 6(4):3-14.
10. Bel'skaya, L.V., Kosenok, V.K., Massard, G. Endogenous Intoxication and Saliva Lipid Peroxidation in Patients with Lung Cancer. Diagnostics. 2016; 6:33.
11. Vladyko A. S., Levitsky E. C., Poddubnaya L. P., Gabrielyan I. Middle molecules and the problem of endogenous intoxication in critical states of different etiology. Anesthesiology and reanimatology. 1987; (2):37-40.
12. Vanholder R., Van Laecke S., Glorieux G. The middle-molecule hypothesis 30 years after: lost and rediscovered in the universe of uremic toxicity? J Nephrol. 2008; 21 (2):146-60.
