CC BY
78
I.S. Yavelov // Consilium Medicum [Consilium Medicum]. — 2005. — № 11. — S.945—956.
10. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study / E. Benjamin,
D. Levy, S. Vaziri [et al.] // JAMA. — 1994. — Vol. 271. — P.840—844.
11. Dubus, I. Origin and mechanisms of heart failure in hypertensive patients: left ventricular remodelling in hypertensive heart disease / I. Dubus, J.L. Samuel, W.B. Swynghedau // Eur. Heart J. — 1993. — № 14. — P.76—81.
Принята 16.12.2014
© С.А. Осипов, И.Ю. Малышева, З.М. Берхеева, 2015 УДК 614.2(470.41):616-057-082
ПРОШЛОЕ И НАСТОЯЩЕЕ ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
в республике татарстан
СЕРГЕЙ АЛЬБЕРТОВИЧ ОСИПОВ, канд. мед. наук, зам. министра здравоохранения Республики Татарстан,
Казань, Россия
ИРИНА ЮРЬЕВНА МАЛЫШЕВА, начальник Управления лечебной и профилактической помощи Минздрава Республики Татарстан, Казань, Россия
ЗУХРА МИНДИЯРОВНА БЕРХЕЕВА, канд. мед. наук, доцент кафедры гигиены, медицины труда ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия, тел. 8-905-310-74-46, е-mail: [email protected]
Реферат. Цель исследования — изучить организацию профпатологической службы в Республике Татарстан. Материал и методы. Проведен анализ нормативных документов, касающихся организации профпатологической помощи. Результаты и их обсуждение. Основы организации профпатологической помощи работающим в Республике Татарстан были заложены в 1958 г., когда начали осуществляться первые консультации больных профессиональными заболеваниями. Первые 10 коек были выделены для больных профзаболеваниями на базе терапевтического отделения Городской больницы № 12 г Казани в 1959 г, впоследствии преобразованные в самостоятельное отделение на 40 коек. В 1989 г. МЗ РТ было принято решение о создании Республиканского центра профессиональной патологии. Сегодня Центр профпатологии представлен круглосуточным стационарным отделением на 45 коек, 15-коечным дневным стационаром, амбулаторным приемом диспансерных больных. В республике создана современная профпатологическая служба, предусматривающая оказание первичной медико-санитарной помощи работающим с вредными производственными факторами и на вредных работах, и специализированной помощи в условиях Центра профпатологии. Доказана оптимальность сотрудничества Центра профпатологии и профильной кафедры медицинского университета, позволившая обеспечить преемственность оказания профпатологической помощи, внедрить автоматизированную информационную систему учета с формированием регистра больных, организовать дополнительное профессиональное образование по профпатологии.
Ключевые слова: профпатологическая служба, периодические медицинские осмотры, Центр профпатологии.
OccupATiONAL pathology sERviOEs iN TATARsTAN: past and present
SERGEYA. OSIpov, Ph.D., Deputy of Minister of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan, Russia
IRINA Yu. MALYSHEvA, Head of the treatment and prevention of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan,
Kazan, Russia
ZuKHRA M. BERKHEEvA, M.D., associate рrofessor of Department of hygiene and occupational health SBEIHPE «Kazan State Medical University» of Russian Ministry of Health, Kazan, Russia, tel. 8-905-310-74-46, е-mail: [email protected]
Abstract. The aim of the research is to study the organization of occupational pathology services in the Republic of Tatarstan. Material and methods. The analysis of normative documents concerning the organization of occupational pathology services. Results and discussion. Fundamentals of occupational pathology workers in the Republic of Tatarstan were laid in 1958, when the first medical advices for occupational diseases performed. The first ten beds were in therapeutic department of city hospital number 12. In 1989 MOH had decided to establish a National Center of occupational pathology. Today the center has 60 beds. Nowadays occupational pathology services provides primary health care to patients working in harmful production factors and conditions, and specialized health care in a center of pathology. Cooperation between the Centre and chair of occupational medicine of the Medical University, enabling continuity of treatment, assistance to implement a computerized accounting information system with the formation of the register of patients, organize additional professional education about occupational diseases.
Key words: occupational pathology service, periodic medical examinations, occupational pathology Centre.
Республика Татарстан (РТ) является одним из крупнейших промышленных регионов Российской Федерации.
Основы организации профпатологической помощи работающим в РТ были заложены в 1958 г., когда начали осуществляться первые консультации больных профессиональными заболеваниями (ПЗ). В 1959 г. были выделены первые 10 коек для
больных ПЗ на базе терапевтического отделения Городской больницы № 12 г. Казани, впоследствии преобразованные в самостоятельное отделение на 40 коек [1].
Первой заведующей отделением профпатологии стала Н.И. Фатеева, проработавшая в этой должности с 1961 по 1979 г. В штате отделения были предусмотрены ставка врача-терапевта, невропа-
82|
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 1
толога, заведующего (0,5 ставки) и врача-методиста (0,5 ставки). Помимо плановой госпитализации на протяжении ряда лет проводилась экстренная госпитализация как при профессиональных, так и бытовых отравлениях. Осуществлялись регулярные амбулаторные консультации больных, врачей медико-санитарных частей по вопросам профпатологии.
С целью координации оказания профпатологической помощи работающему населению в 1989 г. Министерством здравоохранения (МЗ) РТ было принято решение о создании Республиканского центра профессиональной патологии (РЦПП), базой которого стало существующее отделение профпатологии. Сегодня Центр профпатологии представлен круглосуточным стационарным отделением на 45 коек,
15-коечным дневным стационаром, амбулаторным приемом диспансерных больных.
С первых дней выделения профпатологических коек и до настоящего времени РЦПП МЗ РТ является клинической базой курса профессиональных болезней Казанского медицинского университета. Оптимальность такого сотрудничества доказана конкретными результатами работы.
Сотрудники отделения профпатологии совместно с преподавателями курса профессиональных заболеваний на должном уровне организовали лечебно-диагностический процесс. Многие годы функционировала школа профпатолога в медикосанитарных частях (МСЧ) предприятий: на заводе СК им. С.М. Кирова, заводе органического синтеза, химзаводе им. В.В. Куйбышева и др. Большая консультативная работа проводилась в МСЧ Камского автомобильного завода, Чистопольского часового завода. Совместно с Республиканским комитетом профсоюзов РТ проверялась работа санаториев-профилакториев предприятий, давались рекомендации по внедрению различных лечебнопрофилактических комплексов.
На всем протяжении существования профпатологической службы в РТ практиковались проверки выполнения приказов МЗ СССР № 400, 555, 700, МЗ и МП РФ № 90, регламентирующих медицинское обслуживание работников, подвергающихся воздействию вредных и опасных производственных факторов.
В конце 90-х гг. в нашей стране система оказания медицинской помощи работающим гражданам претерпела существенные изменения, которые были связаны с реорганизацией и закрытием медико-санитарных частей. С одной стороны, это устраняло дублирование в оказании медицинской помощи и усиливало роль и ответственность единого лечащего врача за здоровье конкретного человека. С другой стороны, территориальные амбулаторнополиклинические учреждения оказались не готовы к полному спектру этой работы, в частности, к оценке влияния производственных факторов на состояние здоровья работающих.
Ситуация потребовала принятия ряда кардинальных решений: не просто переориентации работы врачей, а организации системы эффективной и качественной профилактической работы, прежде
всего с контингентом, работающим в контакте с неблагоприятными производственными факторами.
Приказом МЗ РТ был создан экспертный совет по профзаболеваниям, в компетенцию которого входит решение вопросов первичного установления связи заболевания с профессией, направления на медикосоциальную экспертизу (МСЭ), разбор конфликтных случаев, установление показаний направления больных за пределы республики.
Нами была разработана нормативная база, регламентирующая деятельность профпатологической службы в РТ и включающая приказ МЗ РТ от 01.03.1999 № 114 «О развитии профпатологической службы Республики Татарстан»; приказ МЗ РТ и ФГУ «Центр Госсанэпиднадзора в РТ» от 14.09.2001 № 142/849 «О приказе Минздрава РФ от 28.05.2001 № 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в РФ»; приказ МЗ рТ от 14.02.2012 № 134 «Об организации и порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров лиц, контактирующих с вредными и (или) опасными производственными факторами», приказ МЗ РТ от 02.12.2013 № 1682 «О порядке оказания медицинской помощи больным с острыми и хроническими профессиональными заболеваниями».
Проведение аккредитации и лицензирования медицинских учреждений по видам деятельности «Предварительные и периодические медицинские осмотры», «Экспертиза профпригодности» позволило не только оценивать качество оказания первичной медико-санитарной помощи работающим, но и способствовало изменению отношения руководителей медицинских учреждений к организации предварительных и периодических медицинских осмотров (ПМО) в части оснащения необходимым оборудованием и обучения врачей по вопросам профпатологии. В настоящее время лицензии на проведение профилактических медосмотров и экспертизу профпригодности имеют более 200 медицинских организаций РТ.
По инициативе кафедры был создан Республиканский регистр больных ПЗ, для которого были разработаны «Форма учета профессионального больного, обследованного в Центре профпатологии» и программное обеспечение ввода, контроля информации и формирования информационной базы, позволяющей анализировать заболеваемость по годам, нозологическим формам, по территориям РТ, видам экономической деятельности, предприятиям, профессиям, полу, возрасту, стажу, результатам МСЭ и медицинской реабилитации [2]. Республиканский регистр содержит данные на 6 500 человек, в том числе мужчин 70%. В возрастном составе преобладают лица пенсионного возраста — как среди мужчин (55%), так и женщин (53%).
Важным аспектом совместной деятельности РЦПП МЗ РТ и курса профзаболеваний по профилактике ПЗ и несчастных случаев на производстве является организационно-методическая, консультативная и контрольная работа в сфере медицинских осмотров.
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 1
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
83
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
□ Казань ■ Остальные территории ПНаб. Челны Территориальные закономерности распределения больных профессиональными заболеваниями
Нами проанализированы территориальные закономерности распределения больных профзаболеваниями. До 1999 г. среди пациентов отделения профпатологии преобладали жители г. Казани, составлявшие до 60% больных, в период с 2003 по 2013 г. наблюдается уменьшение удельного веса больных ПЗ до 22—27% (рисунок).
Проверки качества проведения периодических медицинских осмотров в центральных районных больницах и г. Набережные Челны с обсуждением результатов на коллегиях и аппаратных совещаниях МЗ РТ с участием Управления Роспотребнадзора по РТ привели к выявлению профессиональной патологии в сельских районах республики. Кардинально изменилась ситуация с направлением в Центр профпатологии работников заводов ОАО «КАМАЗ». В 1989—1998 гг. было 67 работников Камского автозавода из 2039 больных ПЗ, что составило 3,3%. В 2004—2008 гг. наблюдается максимальный удельный вес больных из г. Набережные Челны (54,1%).
Одним из направлений в предупреждении профессиональной заболеваемости является медицинская профилактика, в основе которой лежит
организация и проведение предварительных и ПМО работников, занятых на работах в контакте с вредными и опасными производственными факторами. Ежегодно ПМО в РТ проходят около 23 тыс. работников (2009 г. — 226 410, 2010 г. — 230 136, 2011 г. — 230 136, 2012 г. — 224 670, 2013 г. — 286 210). В среднем охват ПМО составляет 93—96%. Увеличение числа работников в 2013 г. связано с финансированием ПМО работников образовательных учреждений и учреждений социального обслуживания за счет бюджетных средств согласно Постановлению Кабинета министров РТ от 14 мая 2013 г.
По данным годовых статистических отчетов медицинских организаций, представленных в РЦПП МЗ РТ в 2013 г., периодическим медицинским осмотрам для определения профессиональной пригодности к работе в условиях воздействия вредных и неблагоприятных факторов производственной среды, тяжелых работах подлежало 295 428 работников. Осмотрено 96,8% от подлежащих. В 2013 г. не прошли медицинский осмотр 9 218 работников, в том числе 4 256 женщин.
Сравнительный анализ отчетных данных за 2012—2013 гг. (табл. 1) показал, что 96% работников
Т а б л и ц а 1
Результаты периодических медицинских осмотров работников в 2012—2013 гг. (в абс.числах и %)
Показатель 2012 г. 2013 г.
Абс. число % Абс. число %
Число осмотренных работников, % охвата ПМО 224 670 96,5 282 610 96,8
Не имели противопоказаний к выполняемой работе 277 573 96,7 278 118 96,0
Имели временные противопоказания к работе 1 015 0,5 1 258 0,43
Имели постоянные противопоказания к работе 6 082 2,8 3 234 1,1
Нуждались в обследовании в Центре профпатологии 2 156 1,0 2 381 0,8
Выявлено впервые хронических соматических заболеваний 16 043 7,5 23 654 8,3
Нуждались в амбулаторном обследовании и лечении 30 716 14,2 40 770 14,3
Нуждались в стационарном обследовании и лечении 1 817 0,8 2 337 0,8
Нуждались в санаторно-курортном лечении 21 705 10,0 23 360 8,2
Необходимо диспансерное наблюдение специалистов 20 633 9,5 32 840 11,5
84|
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 1
были признаны годными для продолжения работы (2012 г. — 96,7%).
Временный перевод на работы, не связанные с воздействием вредных и опасных производственных факторов и работ, рекомендован 0,43% работникам (2012 г. — 0,5%). Постоянный перевод определен 3 234 работникам (1,13%), в 2012 г. — 6 082 чел. (2,8%).
Ключевым моментом медицинской реабилитации работников является оценка состояния их здоровья, связанного с условиями труда при проведении ПМО, с выделением групп риска развития ПЗ и ранжированием по степени необходимых профилактических и реабилитационных мероприятий.
По результатам ПМО в 2013 г. было рекомендовано амбулаторное обследование и лечение 14,3% осмотренных работников (2012 г. — 14,2%), стационарное обследование и лечение — 0,8% (2012 г. — 0,8%), санаторно-курортное лечение — 8,2% (2012 г. — 10%). Диспансерное наблюдение у специалистов необходимо 11,5% осмотренных работников (2012 г. — 9,5%). Впервые установлены хронические соматические заболевания у 8,2% (2012 г. — 7,5%).
Подозрение на профессиональное заболевание установлено у 237 осмотренных работников (0,08%). Количество диспансерных больных с установленными профессиональными заболеваниями составило 2 144 человека, в течение 2013 г. осмотрено 1 819 из них, что составило 84%.
В 2013 г. в ходе ПМО не выявлено ни одного подозрения на профзаболевание в 16 районах (2012 г. — 22, 2011 г. — 21, 2010 г. — 18, 2009 г. — 19). При этом в 13 из перечисленных районов номинально имеются подготовленные врачи-профпатологи.
Сравнительный анализ показателей профессиональной заболеваемости свидетельствует об уменьшении числа профзаболеваний, установленных в ходе ПМО (табл. 2) с 80,2% в 2009 г. до 72,5% в 2013 г. Выявление подозрения на ПЗ при обращении за медицинской помощью зачастую приводит к диагностике профпатологии на поздних стадиях с утратой профессиональной трудоспособности. В 2009—2012 гг. данный показатель составляет 15—21,6%, с резким уменьшением в 2013 г. до 7,5%.
В то же время можно констатировать значительное уменьшение удельного веса больных ПЗ со стойкой утратой трудоспособности; в 2009 г. удельный вес инвалидов составил 4,5%, в 2013 г. —
0,8%. Почти в 2 раза в 2013 г. по сравнению с 2009 г. увеличилось количество больных, которым одновременно установлены 2 и более профзаболевания.
В связи с дальнейшим развитием профпатологической службы, реформированием первичного звена медицинского обеспечения работников возникла необходимость в увеличении числа профпатологов. Можно констатировать наличие двух категорий врачей, занимающихся профпатологией: врачи различных специальностей врачебных комиссий медицинских организаций, проводящих предварительные и периодические медицинские осмотры работников, и врачи-профпатологи медицинских организаций и центров профпатологии.
Обеспечение высокого качества первичной медико-санитарной помощи работающим с вредными производственными факторами возможно при наличии надлежащего уровня знаний по профпатологии у врачей всех специальностей, ведущих амбулаторный прием данного контингента [3].
В Казанском медицинском университете в 2005 г. была организована профессиональная переподготовка специалистов по профпатологии. Кроме того, проводится подготовка профпатологов в двухгодичной ординатуре. За анализируемый период прошли обучение 145 врачей РТ. Большинство из них совмещают работу врача-терапевта (врача общей практики), выполняя функции профпатолога на 0,25—0,5 ставки.
Подготовка и повышение квалификации врачей-профпатологов осуществляется по специальным профессионально-образовательным программам первичной специализации в клинической ординатуре, профессиональной переподготовки специалистов, а также на циклах повышения квалификации. Вошло в практику проведение циклов не только в Казани, но и с выездом преподавателей непосредственно в муниципальные образования республики.
В 2009—2013 гг. проведен 41 цикл тематического усовершенствования. Обучение прошли 952 врача, участвующих в организации и проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работающих.
Конечно, сегодня нельзя говорить о том, что все проблемы решены. Однако можно констатировать, что созданная в республике система оказания профпатологической помощи дает определенные результаты. Вопросы охраны здоровья работающих
Т а б л и ц а 2
Показатели профессиональной заболеваемости по Республике Татарстан в 2009—2013 гг.
Наименование показателя Годы
2009 2010 2011 2012 2013
Удельный вес профзаболеваний, выявленных по результатам ПМО, % 80,2 71,7 79,6 69,3 72,5
Удельный вес лиц с утратой профессиональной трудоспособности, % 15 27 21,6 20,6 7,5
Удельный вес лиц, которым установлено одновременно 2 и более профзаболеваний, % 12,8 15,3 19,2 19,3 24,5
Удельный вес инвалидов вследствие профзаболевания, % 4,5 7,4 4 1,16 0,8
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 1
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
!5
ЛИТЕРАТУРА
как одни из приоритетных находятся в зоне постоянного внимания руководителей органов здравоохранения республики, являются предметом обсуждения на коллегиях Минздрава с участием заинтересованных ведомств.
Заключение. Существующая региональная профпатологическая служба имеет многоуровневый характер и предусматривает оказание первичной медико-санитарной помощи работающим с вредными производственными факторами и на вредных работах и предоставляет специализированную помощь в условиях Центра профпатологии. Сотрудничество Центра профпатологии и профильной кафедры медуниверситета позволило внедрить автоматизированную информационную систему учета с формированием регистра больных ПЗ, организовать дополнительное профессиональное образование по профпатологии.
Открытие кабинетов врача-профпатолога в медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи, включая работы и услуги по специальностям «экспертиза профпригодности» и «медицинские осмотры (предварительные, периодические)», безусловно, приблизило профпатологическую помощь работающим с вредными и опасными производственными факторами.
Повышение профессионального уровня предварительных и периодических медицинских осмотров и обследований, диспансеризация позволяют не только выявлять факторы риска и ранние признаки заболеваний, но и проводить активное предупреждение их развития.
1. Берхеев, И.М. Этапы развития профпатологической службы в Республике Татарстан / И.М. Берхеев, А.Р Вагизова, О.А. Пугачева, К.Р Сафина // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 45-летию организации профпатологической службы в Республике Татарстан. — Казань, 2004. — С.17—23.
2. Берхеева, З.М. Оценка региональной системы организации профпатологической помощи / З.М. Берхеева,
H. Х. Амиров, И.Ю. Малышева [и др.] // Медицина труда и промышленная экология. — 2011. — № 9. — С.5—9.
3. Измеров, Н.Ф. Организация образовательной деятельности в сфере медицины труда: задачи, проблемы и пути преодоления / Н.Ф. Измеров, Л.В. Походзей, Т.В. Морозова // Профессия и здоровье: материалы X Всерос. конгр., Москва, 6—8 декабря 2011 г. — М., 2012. — С.209—211.
REFERENCES
1. Berheev, I.M. Etapy razvitiya profpatologicheskoi sluzhby v Respublike Tatarstan / I.M. Berheev, A.R. Vagizova,
O.A. Pugacheva, K.R. Safina // Materialy nauch.-prakt. konf., posvyasch. 45-letiyu organizacii profpatologicheskoi sluzhby v Respublike Tatarstan. — Kazan', 2004. — S.17—23.
2. Berheeva, Z.M. Ocenka regional'noi sistemy organizacii profpatologicheskoi pomoschi / Z.M. Berheeva, N.H. Amirov,
I. Yu. Malysheva [i dr.] // Medicina truda i promyshlennaya ekologiya. — 2011. — № 9. — S.5—9.
3. Izmerov, N.F. Organizaciya obrazovatel'noi deyatel'nosti v sfere mediciny truda: zadachi, problemy i puti preodoleniya / N.F. Izmerov, L.V. Pohodzei, T.V. Morozova // Professiya i zdorov'e: materialy X Vseros. kongr., Moskva, 6—8 dekabrya 2011 g. — M., 2012. — S.209—211.
Принята 29.08.2014
© С.В. Шахрай, Ю.М. Гаин, Ю.Ю. Полумисков, М.Ю. Гаин, В.В. Груша, 2015 УДК 615.849.19:33
ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРНЫХ
технологий в условиях хирургического стационара с краткосрочным пребыванием пациентов
СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ ШАХРАЙ, канд. мед. наук, доцент кафедры неотложной хирургии
ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», руководитель Минского городского центра амбулаторной и малоинвазивной хирургии УЗ «11-я городская клиническая больница», Белоруссия, Минск, тел. +3-751-72-25-88-10, e-mail: [email protected]
ЮРИЙ МИХАЙЛОВИЧ ГАИН, докт. мед. наук, профессор кафедры неотложной хирургии, проректор по научной работе ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Белоруссия, Минск, тел.+3-751-72-92-25-52, e-mail: [email protected]
ЮРИЙ ЮРЬЕВИЧ ПОЛУМИСКОВ, директор ЗАО «ФОТЭК», тел. +3-751-73-85-19-22
МИХАИЛ Юрьевич гаин, ассистент кафедры неотложной хирургии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Белоруссия, Минск, тел. +3-751-72-25-88-10 ВЛАдИМИР ВЛАдИМИРОВИЧ гРУшА, канд. мед. наук, зам. главного врача по хирургии УЗ «11-я городская клиническая больница», Белоруссия, Минск, тел. +3-751-73-98-22-44
Реферат. Цель — произвести оценку экономических эффектов использования разработанных авторами методов лечения отдельных видов хирургической патологии с применением лазерных технологий в условиях стационарного отделения с краткосрочным пребыванием пациентов. Материал и методы. Экономическую эффективность применения лазерных технологий оценивали при лечении пациентов с хроническим геморроем, хроническим парапроктитом, хронической анальной трещиной, варикозной болезнью нижних конечностей. Алгоритм расчета экономических эффектов состоял из суммарной оценки эффектов удельной экономии затрат на стационарное лечение, выплат пособий по временной нетрудоспособности, предотвращенных потерь валового внутреннего продукта как результата сокращения средней длительности нахождения пациентов на стационарном лечении. Результаты. Итоговый показатель экономии представлен коэффициентом полезности затрат. Общий показатель по результатам работы за 3 года составил 381 028,8 долл. США. Объем затрат на закупку лазерного
86І
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 1
