CC BY
55ПРОМЫШЛЕННАЯ МЕДИЦИНА: ОПЫТ И ПРОБЛЕМЫ
Ивашова И.С., Ванин А.В., Моиссенко Д.А.
ФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства».
В статье рассматривается положительный опыт работы Южного окружного медицинского центра ФМБА России в системе промышленного здравоохранения. Описывается опыт работ в отдельных отраслях промышленной медицины - водолазной и судовой медицины, решаемые задачи и опыт работы Центра профессиональной патологии, затрагивается ряд имеющихся проблемных вопросов.
Ключевые слова: ЮОМЦ ФМБА России, промышленная медицина, судовая медицина, водолазная медицина, Центр профпатологии.
INDUSTRIAL MEDICINE: EXPERIENCE AND PROBLEMS
Ivashova I.S.,Vanin A.V.,Moiseenko D.A.
The article discusses the positive experience of the Southern regional medical center of FMBA of Russia in the system of industrial healthcare. Describes the experience of work in selected areas of industrial medicine - diving and marine medicine, the tasks and the experience of the Center of professional pathology, discussed a number of problematic issues.
Key words: SRMC FMBA of Russia, industrial medicine, marine medicine, diving medicine, Center of professional pathology.
Система медико-санитарного обеспечения работников промышленных предприятий в Южном окружном медицинском центре складывалась десятилетиями. Если обратиться к истории создания Центра, то мы увидим, что основным обслуживаемым контингентом больниц, созданных в 20-е годы прошлого столетия, были работники водного транспорта, априори являющиеся работниками с вредными условиями труда. После вхождения Центра в структура ФМБА России к обслуживаемым «водникам» добавился и другой контингент промышленных предприятий с вредными и опасными условиями труда, определенных распоряжением Правительства Российской Федерации от 21 августа 2006 года № 1156-р.
На сохранение и укрепление здоровья работников более 80 предприятий и организаций, обслуживаемых Центром, и направлены усилия промышленной медицины.
С вхождением в 2014 году в структуру ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России «Центра профессиональной патологии» завершена работа по созданию стройной модели промышленной медицины Южного окружного медицинского центра: здравпункты - цеховые терапевты -профпатологи поликлиник (водолазные врачи) - профпатолог Центра профпатологии.
Руководит всей цепочкой Отдел промышленной медицины ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России, который осуществляет организационно-методическое обеспечение процессов промышленной медицины в филиалах Центра. Отдел проводит мониторинг процессов и планирует выполнение предупреждающих и корректирующих действий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации прикрепленных контингентов на основе анализа состояния их медико-санитарного обеспечения в рамках системы менеджмента качества оказания меди-
цинской помощи ГОСТ ISO 9001-2011.
В начале цепочки медико-санитарного обеспечения прикрепленных контингентов стоят здравпункты обслуживаемых предприятий, находящиеся на «переднем крае» промышленной медицины. Все здравпункты развернуты на предприятиях водного транспорта: судоремонтных заводах, портах, учебных заведениях системы водного транспорта, а также на буровых платформах, пассажирских теплоходах и ледоколах. Этому важному звену Центр уделял и уделяет повышенное внимание, и постоянно проводит работу по укреплению этого звена промышленного здравоохранения. В дополнение к имеющимся двум десяткам здравпунктов, в течение 2017 года планируется возобновить работу здравпунктов в Азовском и Усть-Донецком портах, открыть здравпункты на Азовской судоверфи и Константиновском участке Администрации Азово-Донского бассейна внутренних водных путей, а также увеличить количество судовых медицинских пунктов.
Следующее ключевое звено в работе промышленной медицины - цеховая амбулаторно-поликлиническая служба, работающая в тесном контакте с судовыми и водолазными врачами, специалистами по профилактике профессиональных заболеваний. В поликлиниках филиалов цеховые терапевты и профпатологи контролируют условия труда, профессиональный риск вреда здоровью, а также занимаются вопросами диагностики, лечения, вторичной профилактики и реабилитации, включая направление на санаторно-курортное лечение пациентов с профессиональными вредностями.
Объединяет все службы Центр профессиональной патологии. Центр создан на функциональной основе и включает в себя структурные подразделения всех филиалов ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России
Основные задачи Центра профпатологии:
- оказание специализированной профпато-логической помощи, включая стационарное лечение и медицинскую реабилитацию, населению Южного и Северо-Кавказского федеральных округов, занятому на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами и работающему на предприятиях, обслуживаемых учреждениями здравоохранения, подведомственными ФМБА России;
- экспертиза профпригодности и связи заболевания с профессией;
- рассмотрение конфликтных вопросов, воз-
никших при экспертизе профпригодности и связи заболевания с профессией;
- проведение периодических и углубленных обследований лиц, занятых на работах с высоким риском формирования профессиональных заболеваний, с выдачей рекомендаций по лечебно-профилактическим и реабилитационным мероприятиям.
Структура Центра профпатологии включает: койки Центра профпатологии, развернутые на базе профильных отделений Ростовской, Астраханской и Махачкалинской клинических больниц, на их же базе работают отделения профилактики, в поликлиниках всех филиалов - кабинеты врачей профпатологов. В штатном расписании Центра профпатологии: 58,25 ставок врачей, 101,5 ставки среднего медперсонала. В Центре профпатологии работает 10 врачей профпа-тологов.
За годы существования Центра профессиональной патологии ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России в результате проведенных лечебно-оздоровительных мероприятий количество оздоровленных увеличилось в 3,9 раза, в том числе получивших амбулаторное лечение - в 2 раза.
Разработана и применяется система углубленного стационарного обследования и лечения прикрепленных контингентов на койках профпатологии по индивидуальным лечебно-оздоровительным программам, с последующим диспансерным наблюдением. Количество получивших стационарное лечение увеличилось в 7 раз.
Одним из основных направлений промышленной медицины является проведение периодических медицинских осмотров прикрепленных контингентов.
Во всех филиалах Центра организована работа медицинских комиссий в соответствии с действующими приказами по медицинскому осмотру плавсостава; водолазных медицинских комиссий - в 4 филиалах Центра: Ростове-на-Дону, Астрахани, Махачкале и Краснодаре, а также медицинских комиссий для проведения периодических медицинских осмотров работающих во «вредных» и опасных условиях труда. Эти же комиссии проводят и предварительные, при поступлении на работу, медицинские осмотры работников, поступающих в прикрепленные организации.
Ежегодно филиалами Южного окружного медицинского центра проводятся периодиче-
ские медицинские осмотры более чем 20 тысячам работников из числа прикрепленного контингента.
В сложившейся годами системе проведения периодических медицинских осмотров трудно придумать что-то новое, но можно выделить современные направления в развитии этой системы.
Основных, с нашей точки зрения, - три:
- развитие мобильности (а значит и доступности);
- соблюдение преемственности;
- информатизация.
Немаловажную роль в нормальном функционировании системы медицинских осмотров играют и два других компонента, являющихся базовыми:
- административный;
- кадровый.
Без правильного планирования и подготовленных специалистов невозможно обеспечить проведение медицинского осмотра.
Рассмотрим первое направление - мобильность.
Сейчас реклама, в изобилии преподносящая медицинские услуги, активно предлагает воспользоваться услугами мобильных поликлиник и выездных медицинских осмотров. Направление, безусловно, перспективное и, что немаловажно - и финансово заманчивое.
За развитие этого направления Центр взялся 3 года назад, когда начала появляться проблема обеспечения полноты проведения медицинских осмотров работников организаций водного транспорта, расположенных на значительном расстоянии от лечебных учреждений Центра (в основном работники гидросооружений). Только в Ростовской области к Центру приписаны работники 12 гидроузлов, находящихся на удалении более 200 км от филиалов.
Направление удалось реализовать и решить проблему, используя возможности передвижного поликлинического комплекса на базе 2-х автобусов НЕФАЗ. Постепенно к комплексу мы добавили передвижные цифровые флюорографический и рентгеновский кабинеты на базе автомобилей высокой проходимости Мерседес Зетрос и подвижный стоматологический кабинет.
Преимущества очевидны:
- возможность работать в любом месте и на любой территории, в том числе и на территории предприятия, с соблюдением условий высокого качества оказываемых медицинских услуг;
- реализация в полном объеме диспансерного направления работы с прикрепленным контингентом;
- решение проблемы медицинского обеспечения работников отдаленных обслуживаемых организаций, в том числе и проведение периодических медицинских осмотров.
Второе направление - преемственность.
Нами разработана этапная система оказания медицинской помощи работникам из числа прикрепленных континентов - от здравпунктов до стационаров. Уже на этапе здравпунктов, если в этом есть необходимость, проводится ряд диагностических исследований - электрокардиография, электроэнцефалография и др., данные передаются в стационар, где расшифровываются, отпускаются процедуры, назначенные врачом, проводится физиотерапевтическое лечение. При необходимости, используя возможности медицинской информационной системы и сервисов записи на прием к врачу, пациент записывается на прием к врачу - профпато-логу поликлиники, а далее направляется в стационар. После выписки из стационара выписной эпикриз направляется в поликлинику, цеховая служба которой продолжает наблюдение за пациентом.
Третье направление - информатизация.
Без развития этого важного компонента в современное время нет движения. Повышение качества оказания медицинской помощи пациентам, обслуживаемым в Центре, возможно только за счет большей эффективности и прозрачности управления бизнес-процессами, централизации, повышения доступности, скорости поиска и обработки информации, чего можно добиться только путем внедрения и использо-
вания информационных компьютерных технологий в практической работе руководящего и медицинского персонала.
В рамках проведения медицинских осмотров реализовано ведение электронной медицинской карты, позволяющей в считанные минуты оформить протокол осмотра и заключение, используя готовые шаблоны.
Информация о всех пациентах находится в базе данных, что обеспечивает врачам доступ к архиву медицинских документов пациента и исключает возможность получения положительного заключения для ранее выявленных профессионально непригодных лиц в других филиалах.
«Дальше - больше». Мы предоставили пациенту возможность доступа к архиву его медицинских документов через личный кабинет пациента. Для получения информации о состоянии здоровья из любой точки мира нужен только доступ в Интернет. Это дало возможность получать информацию о предыдущих заключениях о состоянии здоровья не только при прохождении медицинских осмотров в филиалах центра, но и в любой другой медицинской организации.
Эта возможность пригодится прежде всего плавсоставу и водолазам, которые имеют право и могут обслуживаться в различных филиалах Центра, а также по роду своей деятельности могут работать в любой точке мира, когда актуальным является обеспечение возможности пациента получить доступ к своей медицинской документации.
Таким образом, с нашей точки зрения, правильное планирование порядка и сроков проведения периодических медицинских осмотров -административный компонент, участие в меди-
цинских осмотрах врачей, обученных по вопросам профессиональной патологии (а их только за последние 3 года обучено более 150 человек) - кадровый компонент, в сочетании с возможностями мобильной поликлиники, создание стройной системы преемственности и использование информационных технологий - это и есть современный подход к решению задачи полноты и качества проведения периодических медицинских осмотров прикрепленного контингента.
Невозможно пропустить еще одно интересное направление, которое входит в промышленную медицину Центра - судовая медицина.
Южный окружной медицинский центр, одно из немногих в России медицинских учреждений, в структуре которого имеется отделение судовой медицины. Наши судовые врачи, являясь штатными работниками Ростовской и Астраханской клинических больниц, работают на теплоходах судоходных туристических компаний, обслуживают буровые установки и плавучие гостиницы.
Для руководства деятельностью судовых врачей в Астраханской клинической больнице сформировано отделение судовой медицины со штатом 12 ставок судовых врачей, в Ростовской клинической больнице в 2017 г. также планируется открыть отделение водолазной и судовой медицины. В самом Центре - отдел судовой и водолазной медицины.
Все судовые врачи имеют большой опыт работы как на речных, так и на судах «река-море», а также опыт работы на буровых платформах, прошли подготовку по судовой медицине в Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования на кафедре подводной и судовой медицины.
Водолазная медицина - еще одно интересное направление, входящее в промышленную медицину Центра.
В системе ФМБА России Центр работает с водолазами 9 лет. Нами накоплен значительный практический опыт медицинского обеспечения этой категории работников экстремальной профессии. Численность водолазов в организациях, включенных в Распоряжение Правительства Российской Федерации от 21 августа 2006 г. № 1156-р, обслуживаемых Центром, составляет 130 человек.
Для решения задачи освидетельствования водолазов в Центре созданы и функционируют водолазно-медицинские комиссии.
В настоящее время таких комиссий - 4 (в Ростовской, Астраханской и Махачкалинской клинических больницах, Краснодарской поликлинике).
Составы комиссий, подготовка врачей-специалистов находятся под постоянным контролем Центра и своевременно актуализируются.
Для обеспечения качества работы водолазно-медицинских комиссий филиалов, выполнения экспертных и контрольных задач, приказом Центра создана водолазно-медицинская экспертная комиссия ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России.
По результатам работы водолазно-медицин-ских комиссий каждому водолазу выдаются персональные рекомендации, нуждающиеся берутся на диспансерный учет, назначаются те или иные виды реабилитационных мероприятий. Медицинская реабилитация включает в себя амбулаторное и стационарное лечение, а также санаторно-курортное лечение.
В среднем, ежегодно, различными видами лечебно-оздоровительных мероприятий охвачено 74% от числа осмотренных водолазов. Получают амбулаторное лечение 92 % из числа тех, кому оно было рекомендовано, 88% - получают стационарное лечение.
Получить 100% выполнение спланированных мероприятий и эффективно влиять на состояние здоровья водолазов, при нынешнем положении дел Центр не может. Это связано с разделением обслуживаемых организаций на те, которые включены в Распоряжение Правительства Российской Федерации от 21 августа 2006 г. № 1156-р и те, которые в это Распоряжение не вошли.
С организациями, включенными в Распоряжение Правительства, мы работаем на бюджетной основе, а значит имеем возможность контролировать всю цепочку работы с водолазом: осмотр - диспансерное наблюдение - реабилитация. С прочими организациями (а это более 300 водолазов), не включенных в Распоряде-ние эта система дает сбой - организация сама планирует проведение медицинских осмотров, реабилитационные мероприятия и санаторно-курортное лечение, значит с полной уверенностью можно сказать, не планирует никак. И это одна из самых больших проблем, с нашей точки зрения, в системе медицинского обеспечения водолазов в Стране.
Развивая такое актуальное для ФМБА Рос-
сии направление как промышленное здравоохранение, Центр постоянно ищет новые направления применения своего опыта, налаживает необходимые контакты с промышленными предприятиями и администрациями регионов своего присутствия.
Так, 2016 год для Астраханской клинической больницы стал годом развития промышленной медицины. Администрацией больницы был разработан проект под названием «ФМБА: акцент на промышленную медицину», который стал одним из ведущих направлений развития филиала ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России.
С целью детализации и эффективности работы по данному направлению деятельности разработана Стратегия развития промышленной медицины. Ее основные задачи: модернизация цеховой службы (открытие новых лицензированных пунктов на территории предприятий), привлечение новых предприятий на медицинское обслуживание путем современных маркетинговых технологий, достижение конкурентного преимущества на рынке медицинских услуг.
Были проведены встречи с руководителями и работниками предприятий, представителями органов власти в сфере здравоохранения, руководителями администрации города, Государственной думы Астраханской области, на которых обсуждалась стратегия медицинского обслуживания работников промышленных производств.
В результате такой активной работы Южный окружной медицинский центр в лице Астраханской клинической больницы стал членом Совета по морской деятельности при Губернаторе Астраханской области по вопросу обеспечения морехозяйственной деятельности на Каспийском региональном направлении.
Администрация филиалов ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России, медицинский персонал, взаимодействующий с работниками промышленных предприятий, постоянно находятся в контакте с руководителями промышленных предприятий. Мы проводим обучение по оформлению документов работодателями по проведению предварительных и периодических медицинских осмотров, по оказанию первой медицинской помощи, здоровому образу жизни, рассматриваем вопросы профилактики заболеваний и важности реабилитационных мероприятий, в том числе санаторно-курортного лечения, информируем о необходимости вакцинопрофи-лактики сезонных и эндемических заболеваний
и охватываем многие другие аспекты работы по сохранению и укреплению здоровья работников.
Личные контакты с администрацией промышленных предприятий, информирование о результатах проведенных периодических медицинских осмотров и состоянии здоровья работников, организация круглых столов с работниками, отвечающими за охрану здоровья и технику безопасности, а также конференций по вопросам промышленного здравоохранения крайне благотворно сказывается на доверии промышленных предприятий к Южному окружному медицинскому Центру.
Результатом такого комплексного воздействия всех вышеперечисленных мероприятий является стабильная тенденция к снижению количества случаев заболеваемости среди плавсостава с временной утратой трудоспособности и количества дней временной нетрудоспособности среди работников предприятий водного транспорта (за последние 3 года более чем в 2 раза). На фоне увеличения среднего возраста работников водного транспорта, состояние здоровья за последние три года практически не изменилось. Здоровые и практически здоровые составляют 75,3% от общего числа осмотренных работников. Имеется небольшая тенденция к росту числа нуждающихся в амбулаторном и стационарном лечении.
В заключение, подводя итоги анализа работы промышленного здравоохранения Центра нельзя не остановиться на проблемных вопросах медико-санитарного обеспечения прикрепленных контингентов:
- на сегодняшний день медицинские осмотры плавсостава проводятся на основании приказа Минздрава России от 12.04.2011 г. №302н, в соответствии с теми профессиональными вредностями, с которыми работник имеет контакт на судне в соответствующей профессии (судоводитель, судомеханик, работник камбуза, работник палубной команды, стюард и т.д.). В то же время, плавсостав подвергается воздействию комплекса вредных факторов, взаимно отягощающих друг друга. Комплексное воздействие вредных факторов приказом Минздрава России от 12.04.2011 г. №302н, не учитывается. Ранее существовал приказ Минздрава СССР от 06.09.1989 г. № 511 «Об улучшении организации медико-санитарного обеспечения работников морского, речного флота и рыбного хозяйства...» ориентированный на комплексный под-
ход к определению показаний и противопоказаний к работе в плавсоставе. Приказ утратил силу, а нового до настоящего времени нет. Проект нового приказа проходит согласование уже несколько лет;
- не решен вопрос о медицинском обеспечении курсантов учебно- образовательных учреждений водного транспорта. В прикрепленных учебных заведениях обслуживается по бюджету только преподавательский состав. Курсанты не подлежат периодическим медицинским осмотрам по бюджету, так как не являются работниками. В то же время, при поступлении в учебное заведение, в информации для абитуриентов нет пункта об обязательном предварительном медицинском осмотре на годность к работе в плавсоставе, что в дальнейшем приводит к списанию части курсантов учебных заведений водного транспорта перед прохождением практики в процессе обучения и после окончания учебного заведения перед наймом на работу в плавсостав и, как следствие к экономическим потерям федерального бюджета - затратам на обучение курсанта, негодного по состоянию здоровья к работе в плавсоставе;
- количество водолазов, работающих в организациях, включенных в Распоряжение Правительства Российской Федерации от 21 августа 2006 г. № 1156-р, с 2006 года в разы отличается от количества неприкрепленных: 130 человек в 12 организациях против более чем 300 в остальных (только по Южному и Северо-Кавказскому федеральным округам, без учета водолазов Крыма). Значительная часть водолазов работает в спасательных структурах, содержащихся за счет средств муниципалитета и в частных организациях, осуществляющих подводно-технические работы, в перечень организаций, обслуживаемых ФМБА России (который определяется Распоряжением Правительства России) не входит. Это приводит к тому, что медицинскую комиссию водолазы проходят не в организациях, подведомственных Агентству, а там, где дешевле и удобнее. В итоге, невозможно осуществлять постоянное медицинское наблюдение за всеми водолазами, и как следствие, провести им реабилитационные мероприятия в полном объеме.
- приказ Минздрава России от 30.12.2014 г. №34*, регламентирующий в одном из своих приложений штатные нормативы судовых врачей, распространяется только на организации, обслуживаемые ФМБА России, и в судо-
ходных компаниях отсутствует. Так как приказ не подписан Минтрансом России, он не является обязательным к исполнению судоходными компаниями. В связи с этим, невозможно содержать на судах судовых компаний, не входящих в Распоряжение Правительства Российской Федерации 2006 г. № 1156-р, судовых врачей за счет бюджетных средств. В результате, на сегодняшний день мы не
можем добиться от судовладельцев организации работы судовых врачей на судах, в том числе туристического и ледокольного флота. Требуется решение этого вопроса на законодательном уровне, принятие закона, обязывающего судовладельцев выполнять соответствующие международные и Российские правовые нормы в отношении работы института судовой медицины.
Информация об авторах:
Ивашова Ирина Станиславовна - заместитель директора Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства»,
тел. 8 (863) 237-49-43, E-mail: zam_med@uomc-mail.ru.
Ванин Александр Васильевич - заведующий отделом промышленной медициныi Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства»,
тел. 8 (863) 237-44-67, E-mail: ceh_med@uomc-mail.ru.
Моисеенко Дмитрий Александрович - врач по водолазной медицине отдела промышленной медицины
Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства»,
тел. 8 (863) 280-82-07, E-mail: ceh_med@uomc-mail.ru.
