CC BY
60
ремия луковицы двенадцатиперстной кишки, а также свежий рубец на передней стенке привратниковой зоны без ее деформации. При ультразвуковом исследовании брюшной полости препарат визуализировался в виде узкой полоски с ровными контурами. Больной выписан из клиники на 16 сутки в удовлетворительном состоянии. При контрольном эндоскопическом исследовании в амбулаторных условиях, проведенном по истечении полутора месяцев после операции, язвы не обнаружено.
Таким образом, мы сделали вывод, что закрытие перфоративных язв без ушивания возможно, но целесообразно лишь при соблюдении следующих условий:
- перфоративное отверстие должно располагаться в зоне привратника, когда ушивание может привести к деформации и последующему стенозу;
- когда в результате выраженного перифокального воспаления имеется высокий риск прорезывания швов;
-диаметр перфоративного отверстия не должен превышать 5 мм.
ПРОЛОНГИРОВАННАЯ САНАЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА
Б.К. Шуркалин, В.А. Горский, А.П. Фаллер
РГМУ
Успех лечения вторичного распространенного перитонита определяют три постулата: оптимальная хирургическая тактика, рациональная антибактериальная и адекватная интенсивная терапия. Анализ литературы и собственный клинический опыт показывают, что положительный результат лечения больного с распространенным перитонитом на 70% зависит от оптимальной хирургической тактики, в первую очередь, от адекватной санации брюшной полости и лишь на 30% — от антибактериальной и интенсивной терапии [1].
Основными задачами оперативного вмешательства являются: 1) устранение источника перитонита; 2) интраоперационная санация; 3) декомпрессия паре-тичного кишечника; 4) создание условий для пролонгированной санации брюшной полости в послеоперационном периоде.
На сегодняшний день решение вопроса об устранении источника перитонита, который должен быть надежно ликвидирован с помощью наименее травматичного и технически легко выполнимого способа, не вызывает разногласий среди хирургов. При решении других тактических задач единое мнение отсутствует. В арсенале хирурга имеются 4 варианта завершения оперативного вмешательства при разлитом перитоните: дренирование брюшной полости; перитонеальный лаваж; повторные ревизии и санации брюшной полости («этапный лаваж», программируемые релапаротомии); лапаростомия.
Дренирование брюшной полости не способно адекватно санировать брюшную полость ввиду быстрой обтурации дренажей. Перитонеальный диализ также малоэффективен в качестве метода пролонгированной санации: растворы, вводимые через дренажные трубки, не омывают всей брюшной полости, а стекают к дорсальной стенке и затем по боковым каналам — в малый таз. Стремление активно воздействовать на инфекционный процесс при распространенном перитоните не только во время операции, но и в послеоперационном периоде побудило хирургов к разработке активных хирургических методов пролонгированной са-
нации брюшной полости. К ним относятся лапаростомия и программированные ревизии и санации брюшной полости [3, 4, 5, 8, 9, 10, 11].
Истинная лапаростома, при которой брюшная стенка не ушивается, а кишечные петли покрывают либо марлевыми тампонами, либо синтетическими сетчатыми материалами, в настоящее время вызывает критическое отношение. Метод применяется в исключительных случаях: при сочетании послеоперационного перитонита с флегмоной передней брюшной стенки, при перитонитах с множественными межпетлевыми абсцессами, с несформированными кишечными свищами.
В настоящее время более широкое применение получили модифицированные варианты «открытого лечения» перитонита, заключающиеся в частичном или полном сближении краев лапаротомной раны с последующими ревизиями и санациями брюшной полости. Первичную операцию завершают временным закрытием лапаротомной раны с помощью провизорных швов и вентрофилов, металлических пластин, застежки «молния».
Показаниями к применению метода повторных ревизий и санаций брюшной полости являются: распространенный гнойный перитонит с клиническими проявлениями высокой бактериальной контаминации аэробно-анаэробной микрофлорой; послеоперационный перитонит (более 20 баллов по Мангеймс-кому перитонеальному индексу и с тяжестью состояния больного выше 14 баллов по шкале APACHE II); формирующиеся или уже имеющиеся множественные межкишечные абсцессы; распространенный гнойный перитонит, осложненный синдромом полиорганной недостаточности, с вовлечением до 3 органов и систем; неуверенность в состоятельности кишечных швов и анастомозов, сформированных в условиях распространенного гнойного перитонита. Оптимальным сроком для выполнения повторной ревизии и санации брюшной полости является 24-48 часов после первичной операции.
При планировании повторной ревизии брюшной полости следует ориентироваться на клинические проявления перитонита, выраженность синдрома эндогенной интоксикации, динамику синдрома полиорганной недостаточности, с учетом данных предшествовавшей интраоперационной ревизии.
Использование современных технологий расширили возможности лапароскопии. Метод стал применяться для пролонгированной санации брюшной полости в послеоперационном периоде [2].
В настоящее время многие авторы рассматривают лапароскопическую санацию брюшной полости как альтернативу методу программированных ревизий и санации брюшной полости [6, 7]. Наш опыт видеолапароскопии при лечении перитонита показал, что адекватная санация возможна при бактериальной контаминации перитонеального экссудата, не превышающей 105 мт/г. При перитоните с высокой степенью контаминации более 105 мт/г, выраженным парезом кишечника, плотными фиксированными фибринозными наложениями на брюшине, провести лапароскопическую санацию брюшной полости невозможно. В этих случаях мы используем «открытый» метод пролонгированной санации, а видеолапароскопия может применяться для объективной оценки течения инфекционного процесса, как завершающий этап метода программированных ревизий и санаций.
Наш опыт лечения более 1500 больных, в том числе 956 пациентов с распространенным гнойным перитонитом, показал, что выбор способа завершения операции следует определять в зависимости от источника перитонита, характера и
степени бактериальной контаминации брюшной полости и распространенности внутрибрюшной инфекции.
При невысокой бактериальной контаминации брюшной полости (до 105 мт/г) внутрибрюшной инфекционный процесс протекает сравнительно благоприятно, без тенденции к прогрессированию. Такая картина наблюдается при остром аппендиците без перфорации червеобразного отростка, перфоративной гастродуоденальной язве, остром холецистите. Подобный характер инфекционного процесса наблюдался нами у 691 больного. В этих случаях операции могут с успехом выполняться как традиционным, «открытым», так и лапароскопическим методом, при этом, как правило, обеспечивается адекватная санация брюшной полости во время первичной операции. При сравнении результатов лечения 148 больных с дренированием брюшной полости и 483 больных, у которых брюшная полость была закрыта наглухо, было получено следующее. Отказ от дренирования не привел к увеличению числа внутрибрюшных осложнений, а раневая инфекция уменьшилась с 12,4% до 7,3%. Следует отметить, что лапароскопический метод операции при остром аппендиците, остром холецистите и перфоративной гастродуоденальной язве, использованный у 60 пациентов, так же надежен, как при традиционном вмешательстве, и дает небольшой % осложнений.
Летальность при лечении 691 пациента при перитоните с невысокой степенью бактериальной контаминации составила 5,9%.
Высокая бактериальная контаминация брюшной полости (более 105 мт/г) бывает при перфоративном аппендиците, перфорациях толстой кишки, перфорациях тонкой кишки с выраженной паралитической непроходимостью. Внутрибрюшной инфекционный процесс приобретает агрессивный характер, отличается упорным течением с тенденцией к абдоминальным и раневым осложнениям, развитием полиорганной недостаточности. Как показал наш опыт лечения 265 больных, обеспечить адекватную санацию брюшной полости во время первичной операции невозможно. Прогрессирование внутрибрюшной инфекции подавлено при повторных ревизиях и санациях брюшной полости (242 пациента). При благоприятном течении инфекционного процесса проводится динамическая санационная видеолапароскопия (осуществлена у 23 пациентов). Применение метода повторных ревизий и санаций позволило добиться хороших результатов у больных с тяжелыми формами перитонита. Раневые осложнения наблюдались лишь в 6% случаев (16 больных), внутрибрюшные - в 4,2% (11 больных). Летальность составила 19,8% (48 больных). Главной причиной смерти было развитие полиорганной недостаточности.
Наш опыт показал, что хирург, оценивая источник перитонита, органолептические свойства экссудата, характер фибринозных наложений, выраженность пареза кишечника, может предположить характер и степень бактериального обсеменения брюшной полости и выбрать оптимальный способ завершения операции при перитоните.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции / под ред. B.C. Савельева и Б.Р. Гельфанда. - М., 2003 - 185 с.
2. Буянов В.М., Перминова Г.И., Камаев С.А.. // Клин. хир. - 1983. - №4. - С.45-48.
3. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.А. Перитонит. - М., 1992.-224 с.
4. Ерюхин И.А. // 50 лекций по хирургии / под ред. B.C. Савельева. - М., 2004. - С. 593-606.
5. Ефименко Н.А. Послеоперационный перитонит (диагностика и лечение) Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1995. - 324 с.
6. Ефименко Н.А., Розанов В.Е. // Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит / IV Все-рос. науч.-практич. конф. - М., 2005, - С.88.
7. Федоров А.В., Сажин А.В. // Новые технологии в хирургии / Междунар. хирург, конгресс. -Ростов на Дону, 2005. - С. 143.
8. BosschaK, Hulstaert Р.Е., Visser M.R. // Eur. J. Surg. - 2000. - V.127, №2. - P.178-184.
9. Butler J.A., Huang J., Wilson S.E. //Arch. Surg. - 1987-V. 122, №6 - P.702-706.
10. Teichmann W., Wittman D.H., Andreone A. //Arch. Surg. - 1986. - V.121. - P.147-152.
11. Wittman D.H., Schein М., Condon R.E. //Ann. Surg. - 1996. - V. 224, № 1. - P. 10-18.
