CC BY
45
мочевина до 46 ммоль/л). У всех этих больных была сердечная недостаточность, у 29 - пневмония, у 9 - септическое состояние. До пересадки почки у 10 пациентов определялась язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки или желудка. Многие больные к моменту развития ЖКК получали лечение гемодиализом. Профузные кровотечения были причиной госпитализации в нефрореанимационное отделение. Кровотечения характеризовались снижением АД до 100/60 - 80/40 мм рт. ст. и НЬ
- до 46-20 г/л. На фоне ЖКК у всех пациентов отмечалось резкое снижение общего белка до 40 г/л и ниже, альбумина - до 17-19 г/л. Эти данные свидетельствуют о тяжести ЖКК у больных с уремией.
Для остановки кровотечения проводили эндоскопичсекий гемостаз, переливание свежезамороженной плазмы, применяли Н2-блокаторы. Всем больным продолжалось лечение гемодиализом с минимальной гепаринизацией либо без нее.
Консервативная терапия была эффективна у большинства пациентов, 10 больным в связи с неэффективностью медикаментозного лечения и эндоскопического гемостаза выполнены оперативные вмешательства. Койко-день составил от 5 до 32 дней.
Анализ полученных данных позволяет считать что желудочно-кишечные кровотечения являются грозным, но не фатальным осложнением у больных с ХПН, получающих гемодиализ. Предпочтительным методом лечения у этой категории больных является консервативная терапия или эндоскопический гемостаз, с продолжением гемодиализа без гепарина или с его минимальной дозой.
ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА И ВНУТРИБРЮШНЫХ АБСЦЕССОВ
А.П. Фаллер, В.А. Горский, Б.К. Шуркалин, А.В. Воленко
РГМУ,Московская городская клиническая больница № 55
В раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах брюшной полости, внутрибрюшные осложнения возникают в 0,3-8,6% случаев [12]. Летальность при этом составляет от 21,4 до 55,8% [2, 5, 9], достигая, по данным некоторых авторов, 75% [11, 13]. Частота релапаротомий при внутрибрюшных осложнениях составляет 0,29-8,6%. При сравнении данных, опубликованных В.С. Савельевым и В.А. Гологорским в 1987 г. [7], и материалов Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005) становится очевидным отсутствие тенденции к снижению как частоты релапапаротомий, так и уровня послеоперационной летальности. Следует отметить, что улучшение результатов лечения внутрибрюшных инфекционных осложнений, развившихся в послеоперационном периоде, возможно только при условии их ранней и адекватной хирургической коррекции.
Целью нашей работы явилось изучение в послеоперационном периоде роли инструментального контроля состояния брюшной полости, определение методов объективной оценки тяжести состояния больного и возможности создания на основе указанных методик лечебно-диагностического подхода, позволяющего сократить сроки диагностики послеоперационного перитонита и внутрибрюшных абсцессов.
Оценены результаты лечения 6885 больных, оперированных в 2000-2005 гг. по поводу различной острой хирургической патологии брюшной полости (табл. 1). Всего было выполнено 7209 операций.
Таблица 1
Характер хирургической патологии, явившейся показанием к неотложному оперативному вмешательству
Вид патологии Число больных
Острый аппендицит 2334
Острый холецистит 2168
В том числе осложненный механической желтухой 321
Рак толстой кишки, 415
осложненный:
обтурационной непроходимостью 275
перфорацией опухоли и перитонитом 92
кровотечением из распадающейся опухоли 48
Ущемленная грыжа 387
Перфоративная гастродуоденальная язва 331
Острая кишечная непроходимость 257
Рак желудка, 128
осложненный:
перфорацией 21
кровотечением 35
стенозом выходного отдела 72
Острый панкреатит 103
Язвенное желудочно-кишечное кровотечение 89
Опухоли билиодигестивной зоны, осложненные механической желтухой 74
Абдоминальная травма 78
Прочие 521
ИТОГО 6885
Послеоперационное течение у 206 пациентов (2,99%) сопровождалось развитием различных осложнений (табл. 2). При этом у 37 пациентов отмечено по два осложнения, в одном наблюдении было три осложнения (всего 245 осложнений).
Таблица 2
Послеоперационные осложнения после неотложных оперативных вмешательств
Вид послеоперационного осложнения Число больных
Послеоперационный перитонит 68
Внутрибрюшной абсцесс 32
Механическая кишечная непроходимость 19
Динамическая кишечная непроходимость 22
Внутрибрюшное кровотечение 17
Несостоятельность кишечных швов и анастомозов 44
Желчеистечение 43
ВСЕГО 206
Наиболее часто наблюдались внутрибрюшные инфекционные осложнения: послеоперационный перитонит и внутрибрюшные абсцессы. Из-за существующего разночтения понятия «послеоперационный перитонит» мы считаем необходимым привести собственное определение. По нашему мнению, послеоперационный перитонит - это осложнение плановой или экстренной операции, следствие формирования источника бактериальной контаминации брюшной полости или непрогнозируемого течения исходного инфекционного процесса.
Средний возраст больных с послеоперационным перитонитом - 57,5±13,5 лет (от 15 до 87 лет), с высокой долей пациентов старше 60 лет (53,9%). Показанием к первичной операции у 25 больных явилась патология толстой и тонкой кишок, в том числе у 14 больных выявлены осложненные формы рака. В 13 случаях показанием к первой операции послужил деструктивный холецистит или механическая желтуха, у 12 больных - осложненная перфорацией или кровотечением гастродуоденальная язва. У 5 пациентов выполнена аппендэктомия. У 16 больных (23,5%) на момент первичной операции имелся внутрибрюшной инфекционный процесс в виде распространенного перитонита. У 15 пациентов (22%) показанием к первичной операции явилась странгуляционная (10 больных) или обтурационная (5) кишечная непроходимость.
Наиболее частой (25 больных или 36,7%) причиной развития послеоперационного перитонита явилась несостоятельность кишечных швов и анастомозов, реже
- внутрибрюшной инфекционный процесс, который был обусловлен тактической или технической ошибкой во время первичной операции (10 больных или 14,7%), прогрессированием исходного инфекционного процесса (10 больных), желчеисте-чением (8 больных или 11,7%).
Оценка тяжести состояния по критериям шкалы SAPS у 30 больных, лечившихся в 1997-1999 гг., проведена ретроспективно, у 33 больных с тем же внутрибрюшным осложнением, находившихся на лечении в 2000-2002 гг., выполнена в ходе лечебного процесса. Тяжесть послеоперационного перитонита по мангеймскому перитонеальному индексу составила в среднем 27,3±7,6 балла, достигая максимального значения в 47 баллов. Средняя длительность стационарного лечения составила 28,7±16,3 койко-дней (от 3 до 120).
Средний возраст 32 больных с внутрибрюшными абсцессами составил 48,8±16,7 лет. Наиболее часто развитие этого осложнения наблюдалось после аппендэкто-мии (13 больных), реже - после холецистэктомии (5 пациентов) и операций по поводу гастродуоденальной язвы, осложненной перфорацией или кровотечением (5). У семи пациентов с последующим развитием внутрибрюшного абсцесса на момент первичного оперативного вмешательства имелся перитонит различной распространенности, еще в двух случаях первичная операция выполнена в условиях механической кишечной непроходимости. Наиболее частой причиной формирования внутрибрюшного абсцесса являлась недостаточная санация брюшной полости при первой операции (12 больных - 40,5%) и несостоятельность кишечных швов и анастомозов (5 больных - 15,6%). Средняя длительность стационарного лечения составила 30,5±10,4 койко-дней (от 12 до 73).
Перед повторной операцией было проведено УЗИ 57 больным с послеоперационным перитонитом и 31 больному с внутрибрюшным абсцессом. Свободная жидкость в брюшной полости выявлена у 53 больных, отграниченное жидкостное скопление - у 29. Диагностированы также такие патологические изменения, как ди-латация тонкой кишки (52 наблюдения), утолщение стенки тонкой кишки (32), маятникообразная перистальтика (37), анэхогенное содержимое в просвете кишки (43). У 5 пациентов с послеоперационным перитонитом имеющиеся признаки пареза ки-
шечника не позволили правильно интерпретировать ультразвуковую картину и подтвердить перитонит. Диагностика осложнений после негативных УЗ-исследований осуществлена при релапаротомии или видеолапароскопии.
Всего видеолапароскопия выполнена 54 больным, при этом диагноз послеоперационного перитонита верифицирован у 19 пациентов, внутрибрюшной абсцесс диагностирован в 10 случаях. У 25 больных, у которых клинико-лабораторные проявления или результаты других инструментальных методик не позволяли исключить наличие этих осложнений, выполненная видеолапароскопия исключила их наличие. Ложноотрицательных и ложноположительных результатов видеолапароскопии с подозрением на послеоперационный перитонит не было. Пункционных осложнений также не было.
Проведен анализ динамики объективной тяжести состояния больных с послеоперационным перитонитом. Средняя тяжесть состояния пациентов через сутки после первичной операции составила 6,3±2,7 баллов шкалы SAPS. Тяжесть состояния в день перед повторной операцией, выполненной по поводу послеоперационного перитонита, - 10,2±4,5 баллов (увеличение тяжести функциональных нарушений по шкале SAPS достоверно: p<0,05). У пациентов с последующим развитием внутрибрюшного абсцесса через сутки после первичной операции средняя тяжесть состояния составила 2,1±1,7 баллов шкалы SAPS с колебаниями значений от 0 до 8 баллов. Тяжесть состояния в день перед повторной операцией (вскрытие и дренирование абсцесса брюшной полости) - 2,8±1,9 балла шкалы SAPS с колебаниями значений от 1 до 12 баллов (увеличение тяжести функциональных нарушений по шкале SAPS у больных с внутрибрюшным абсцессом недостоверно: p<0,1). Ошибочных результатов оценки состояния по шкале SAPS не было.
Накопленный опыт использования УЗИ брюшной полости и видеолапароскопии в послеоперационном периоде в совокупности с интегральной оценкой тяжести функциональных нарушений способствовал разработке алгоритма диагностики послеоперационных осложнений. Сопоставление результатов диагностики послеоперационного перитонита и внутрибрюшного абсцесса в 2000-2005 гг. осуществлено в сравнении с результатами лечения 34 пациентов с послеоперационным перитонитом и 17 больных с внутрибрюшным абсцессом, находившихся на лечении в клинике в 1997-1999 гг. Больные сопоставимы по полу, возрасту и характеру первичного оперативного вмешательства с пациентами, находившимися на лечении в 2000-2005 гг.
Сроки выполнения повторной операции по поводу послеоперационного перитонита в 1997-1999 гг. составили 5,05±3,02 койко-дней. Аналогичный показатель был в 2000-2005 гг. при использовании диагностического алгоритма - 4,10±2,58 койко-дней (различие сроков достоверно: p<0,01). Средний мангеймский перитонеальный индекс (МПИ) пациентов с послеоперационным перитонитом, лечившихся в 1997-1999 гг. составил 25±7,6 баллов, уровень прогнозируемой и фактической летальности - 15 больных (45,5%) - одинаков. Средний МПИ больных с послеоперационным перитонитом, лечившихся в 2000-2005 гг., составил 29,5±6,6 баллов. Различие уровня МПИ в сравниваемые периоды обусловлено преобладанием в 20002005 гг. пациентов с осложненным раком толстой кишки. Прогнозируемая летальность в 2000-05 гг. - 65,7% (45 из 68 пациентов), фактическая - 31 больной (45,7%). Различие уровней прогнозируемой и фактической летальности больных с послеоперационным перитонитом в 2000-2005 гг. статистически достоверно: p<0,05. Коррекция внутрибрюшного воспалительного процесса осуществлена у 11 пациентов лапароскопически, у 57 - в результате релапаротомии.
Срок осуществления повторного оперативного вмешательства - вскрытия внут-
рибрюшного абсцесса - составил в среднем 10,5±4,3 койко-дня (от 6 до 29 суток после первой операции). Аналогичный показатель в 1997-1999 гг. составил 12,5±5,1 койко-дня - в пределах от 7 до 36 суток. Различие сроков диагностики внутрибрюшного абсцесса в 1997-1999 и в 2000-2005 гг. статистически достоверно: p<0,05.
В 2000-2005 гг. для лечения внутрибрюшного абсцесса использовались различные методики. В 15 случаях повторное хирургическое вмешательство у этих пациентов заключалось в пункционном дренировании под УЗ-контролем. У 10 больных вскрытие, санация и дренирование абсцесса выполнено под лапароскопическим контролем. Традиционная «открытая» операция при внутрибрюшном абсцессе осуществлена у 7 пациентов. Уровень летальности при этом в 1997-1999 гг. составил 11,7%, в 2000-2005 гг. - 5,8% (2 больных из 34). Различие результатов лечения в 1997-1999 и в 2000-2005 гг. статистически достоверно: p<0,01.
Таким образом, использование диагностического алгоритма у пациентов с внут-рибрюшными инфекционными осложнениями привело к сокращению сроков диагностики осложнения и улучшению результатов лечения.
Наши наблюдения позволяют сделать следующие выводы. Сочетание современных методик - ультрасонографии и видеолапароскопии - позволяет достоверно контролировать течение инфекционного процесса в брюшной полости, осуществить своевременную диагностику послеоперационного перитонита и внутрибрюшного абсцесса. Применение лапароскопии позволяет избежать релапаротомии у ряда пациентов с подозрением на послеоперационный перитонит. У трети больных (по нашему опыту - в 36 случаях из 100) возможно осуществление адекватной коррекции осложнений с использованием малотравматичных методов: лапароскопической санации брюшной полости или пункции под ультразвуковым контролем.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.А. Перитонит. - М., 1992. - 224 с.
2. Гурчумелидзе Т.П., Карасев Н.А., Синев Ю.В., Романов Л.В. // Вестн. хир. - 1990. - №4. - С. 128-131.
3. Ефименко Н.А. Послеоперационный перитонит (диагностика и лечение) / Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1995.
4. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. - М., 1990. - 560 с.
5. Новые технологии в хирургии. Международный хирургический конгресс / Сб. тез. - Ростов н/Д., 2005. - 1121 с.
6. Петухов И.А. Послеоперационный перитонит. - Минск, 1980. - 157 с.
7. Савельев B.C., Гологорский В.А. // Хирургия. - 1987. - № 1. - С. 9-13.
8. Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н. // Хирургия. - 2000. - № 4. - С. 58-62.
9. Феофилов ГЛ., Паскаль А.А. // Вестн. хир. - 1981. - № 9. - С. 115-120.
10. Фомин А.М. Хирургические концепции и комбинированные методы экстракорпоральной гемокоррекции при распространенном послеоперационном перитоните, осложненном синдромом полиорганной недостаточности / Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2002.
11. Шалимов А.А., Шапошников В.И., Пинчук М.П. Острый перитонит (этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение). - Киев, 1981. - 287 с.
12. Gorbach S.L. Intraabdominal infections // Clin. Infect. Dis. - 1993. - V. 17, No. 6. - Р.961-965.
13. Herbst F, Fugger, Schenper M., Schulz F. // Acta Chir. Austria. - 1986. - Bd.18, H. 5. - S. 469-473.
14. Linder M.M., Washa H., Feldmann U. et al. // Chirurg. - 1987. - V. 58, No. 2. - P. 84-92.
