CC BY
12
Material and methods. The results of surgical treatment of 25 women with SUI and cystocele II-III according to the ROP-Q international classification. Simultaneous surgical treatment of women with SUI and cystocele II - III degree with the accurately diagnosed absence of apical prolapse is possible. We performed surgical correction of SUI using the synthetic tape of the Urosling type manufactured by the Lintex company (Russia), correction of cystocele II-III degree was carried out using the patient's own tissues in the anterior colporrhaphy operation.
Results. The results of interventions in 25 patients who underwent a simultaneous correction of cystocele and SUI were evaluated by cystocele reduction and continence control. One patient had relapse of cystocele and SUI 3 months after the operation due to the non-compliance with the doctor's recommendations. The patient did not limit her physical activity. There was no cystocele recurrence in 24 patients 10-15 months after the operation. At 10 to 15 months after surgery, 22 out of 25 women had no signs of SUI. At 6 to 7 months after surgery, a slight leakage of urine caused by a strong cough was observed in 2 patients.
Conclusions. The results of the performed 25 simultaneous surgical corrections of cystocele in the concomitant SUI give the tangible prospects for the applied method of surgical treatment of these pathologies.
Key words: surgical treatment, stress urinary incontinence, cystocele.
Согласно определению Международной урогинекологической ассоциации и Международного общества по удержанию мочи, пролапс тазовых органов (НТ О) определяется как опущение стенок влагалища (передней и/или задней), матки (шейки матки) или купола культи влагалища после гистерэктомии. Стрессовое недержание мочи (СНМ) определяется как непроизвольная потеря мочи при физическом усилии или физической нагрузке (например, при занятиях спортом), а также при чихании или кашле [3]. По данным многочисленных исследований каждая пятая женщина в течение жизни нуждается в хирургическом лечении пролапса тазовых органов (ПТО) и стрессового недержания мочи (СНМ) [2]. Приведённые данные Кокрановского сообщества (2011), которые были получены при мета-анализе 40 отобранных рандомизированных исследований в отношении хирургии ПТО, свидетельствуют о том, что одномоментная операция по удержанию мочи с хирургическим лечением ПТО у женщин, удерживающих мочу, не уменьшает риск развития НМпН в послеоперационном периоде. К тому же время при наличии скрытой формы недержания мочи и сочетание данных оперативных методик может снизить риск развития de novo стрессового недержания мочи лишь на 20% [3]. Хирургическое лечение женщин с недержанием мочи при напряжении (НМпН), сочетающимся с генитальным пролапсом (I II), представляет значительные трудности. Это связано с тем, что, во-первых, сочетание двух этих патологических состояний часто встречается (у 50-80% женщин с НМпН имеет место и ГП), во-вторых, нет способов одномоментной хирургической коррекции, которые могли бы надёжно излечить от этих страданий [1].
Ограничение в использовании больших синтетических имплантов в тазовой хирургии генитального пролапса диктует поиски альтернативных методов коррекции этой патологии. Единственным обнадёживающим направлением в лечении пролапса является максимальное использование собственных тканей. Полный отказ от использования син-
тетических материалов при хирургическои коррекции патологии тазовоИ хирургии для восстановления инконтиненции на сегоднящ-ний день невозможен. В настоящее время разработаны операции TVT в различных модификациях (TVT, TVT-O, TVT-secure). Для коррекции тазового пролапса разновидностей в виде цистоцеле и ректоцеле с успехом применяются операции с использованием собственных тканей - передняя и задняя кольпо-рафия.
Цель исследования
Произвести анализ результатов хирургической коррекции патологии сочетающихся НМпН и цистоцеле II-III степеней в симультанном исполнении.
Материал и методы
Результаты хирургического лечения 25 женщин с НМпН и цистоцеле II-III степеней согласно международной классификации РОР-Q. Симультанное хирургическое лечение женщин, страдающих НМпН и цистоцеле II-III степеней, при точно диагностированном отсутствии апикального пролапса имеет место. Хирургическая коррекция НМпН проводилась с использованием синтетической ленты осуществлялась по типу Урослинг-1 компании Линтекс (Россия), коррекция цистоцеле II-III степеней осуществлялась с использованием собственных тканей в исполнении операции - передняя кольпорафия.
Сущность хирургической коррекции по технике передняя кольпорафия состоит в следующем: отступя 3см от наружного отверстия уретры делается гидропрепаровка 0,2% раствором хлоргексидина в ообьёме до 30 мл по передней стенке влагалища с последующим выполнением субфасциального разреза, направленного до свода влагалища. Тупым и острым путём в мочепузырно-влагалищном пространстве отслаивается лобково-шеечная фасция от перавезикального жира (рис. 1).
После тщательной диссекции тканей, накладывается карсетный шов на листки лоб-ково-шеечной фасции с последующим затягиванием (рис. 2). Избытки тканей иссекаются с последующим наложением непрерывного шва.
Рис. 1. Вскрытая лобково-шеечная фасция. Вход в полость между мочевым пузырём и передней стенкой влагалища
Рис. 4. Этап проведения сетки Урослинг через сформированный канал в запирательной мембране
Аналогичным образом привидится противоположная сторона установки субуретральной сетки. Затем проводятся установка и децентровка синтетической петли на уровень именно средней трети уретры.
Рис. 1 . Этап наложения карсетного шва на листки лобково-шеечной фасции с его последующим натягиванием
Симультанную операцию, корригирующую цистоцеле и НМпН, начинали с восстановления нарушенной статики органов таза, в частности с коррекции цистоцеле, а конти-ненцию восстанавливали установкой синтетической ленты подуретрально (по принципу операции ТУТ-О) из отдельных доступов. Отдельным доступом приступается к операции ТУТ-О. После предварительной гидропрепаровки отдельным доступом выполняется разрез передней стенки влагалища, отступя 1 см от меатуса (рис. 3).
Рис. 5. Установка сетки в среднюю треть уретры с подтягтва-нием дистальных ее концов
Обязательным моментом операции является контроль цвета мочи по уретральному катетеру. Операция заканчивается с наложением шва на рану (рис. 4).
Рис. 3. Выполнение разреза передней стенки влагалища, отступя 1 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала
Тупым путём, используя ножницы Меценбаума, осуществляется диссекция тканей, формируется канал по направлению в обтураторное отверстие с последующим перфорированием обтураторной мембраны. Специальным проводником проводится петля сетки Урослинг через сформированный канал (рис. 4).
Рис. 6. Окончание операции - наложение шва на рану передней стенки влагалища
Для анализа результатов симультанно исполненных хирургических вмешательств отобрано 25 пациенток из общего числа прооперированных с различным формами пролапса и инконтиненции. Все 25 пациенток были с цистоцеле той или иной стадии в сочетании с стрессовой формой недержание мочи. Стандартизация и группировка пациенток проводились согласно международной классификации РОР^. Возраст пациенток составлял от 40 до 70 лет включительно. У 16
пациенток из анамнеза выявлено, что у них были осложнённые роды: крупный плод, эпи-зиотомия, разрывы промежности. У всех пациенток роды были через естественные родовые пути. Все пациентки обследованы на догоспитальном этапе. Были проведены УЗИ почек и органов малого таза, урофлоуметрия, лабораторные исследования: общий анализ мочи, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.
Из анамнеза установлено, что у обследованных пациенток вначале были диагностированы признаки генитального пролапса -цистоцеле, а затем - эпизоды НМпН.
Продолжительность нарушения статики половых органов и НМпН согласно жалобам и анамнезу заболевания составила 4-18 лет.
В результате проведённого обследования все пациентки сгруппированы по следующим диагнозам: НМпН 2-3 стадии и цистоцеле 2 степени - 18 пациенток; НМпН 3 степени + Цистоцеле II-III степеней - 7 пациенток. Всем пациенткам выполнены симультанные хирургические вмешательства, корригирующие ци-стоцеле II-III степеней и НМпН и. Коррекция цистоцеле выполнялась по описанной выше методике - передняя кольпорафия. Коррекцию НМпН проводили установкой подуретральной синтетической петли по технике TVT-O. Результаты коррекции НМпН и цистоцеле II-III степеней оценили через 10-15 месяцев.
Результаты и обсуждение
Операцию начали с коррекции цистоцеле. Затем ее выполняли по принципу TVT-O. Результаты вмешательств у 25 пациенток, выполненной одномоментной коррекцией цистоцеле и НМпН, оценивали по редукции цисто-
целе и контролю континенции. Через 3 месяца у одной пациентки наступил рецидив цисто-целе и НМпН, причина осложнения - несоблюдение рекомендации врача, пациентка не ограничивала себя в физических нагрузках.
У 24 пациенток в сроки 10-15 месяцев после операции рецидива цистоцеле не отмечалось. Признаков НМпН в сроки 10-15 месяцев не было у 22 из 25 женщин. В сроки 6-7 месяцев после операции незначительное подтекание мочи при сильном кашле отмечалось у 2 пациенток.
В послеоперационном периоде инфра-везикальная обструкция избыточным натяжением петли была диагностирована у 2 пациенток. У них имела место задержка мочеиспускания до 50-70 мл. В последующем эти пациентки регулярно наблюдались. Минимизирование объёма остаточной мочи достигнуто регулярным бужированием уретры 1 раз в неделю, в последующем - 1 раз в месяц. Объём остаточной мочи у них не увеличивался. Рассечение субуретральной петли у этих пациенток не проводилось.
Выводы
Таким образом, полная инконтиненция и адекватное мочеиспускание (без остаточной мочи) симультанным хирургическим лечением цистоцеле II-III степеней и НМпН было достигнуто у 20 женщин. Трём пациенткам в последующем выполнена лапароскопическая кольпосуспензия по Бёрчу с позитивным результатом. Результаты выполненных 25 операции по симультанной хирургической коррекции цистоцеле в сочетании НМпН дают основание считать применённый метод хирургического лечения этой патологии перспективным.
Сведения об авторах статьи: Шкодкин Сергей Валентинович - д.м.н., доцент, профессор кафедры госпитальной хирургии Медицинского института ФГАОУ ВО НИУ «БелГУ», врач уролог урологического отделения ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа». Адрес: 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85. E-mail: [email protected]. ORCID: 0000-0003-2495-5760. Чопанов Сердар Аширович - аспирант кафедры госпитальной хирургии Медицинского института ФГАОУ ВО НИУ «БелГУ». Адрес: 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85. E-mail: [email protected].
Мухамедов Худайберды Азаткулиевич - аспирант кафедры госпитальной хирургии Медицинского института ФГАОУ ВО НИУ «БелГУ». Адрес: 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85. E-mail: [email protected].
Идашкин Юрий Борисович - врач-уролог ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа». Адрес: 308007, г. Белгород, ул. Некрасова, 8/9, ORCID: 0000-0003-2318-9494.
Нечипоренко Владислав Юрьевич - ординатор кафедры госпитальной хирургии Медицинского института ФГАОУ ВО НИУ «БелГУ». Адрес: 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85. E-mail: [email protected]. ORCID: 0000-0002-5726-5945. Пономарев Евгений Геннадьевич - ординатор кафедры госпитальной хирургии Медицинского института ФГАОУ ВО НИУ «БелГУ». Адрес: 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85. ORCID: 0000-0003-0811-681X.
Рахмонов Талабшо Бадырдинович - аспирант кафедры госпитальной хирургии Медицинского института ФГАОУ ВО НИУ «БелГУ». Адрес: 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85. E-mail: [email protected]. ORCID: 0000-0002-1853-7442.
ЛИТЕРАТУРА
1. Нечипоренко А.Н., Нечипоренко Н.А. Импортозамещающие технологии в хирургическом лечении женщин со стрессовым недержанием мочи и генитальным пролапсом // Журнал ГрГМУ. 2008. №3 (стр 97).
2. Шахалиев Р.А., Шульгин А.С., Кубин Н.Д., Кузьмина И.Н., Сучков Д.А., Шкарупа Д.Д. Современное состояние проблемы применения трансвагинальных сетчатых имплантов в хирургическом лечении стрессового недержания мочи и пролапса тазовых органов. Гинекология. 2022;24(3):174-180. DOI: 10.26442/20795696.2022.3.201423.
3. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, Monga A, Petri E, Rizk DE, Sand PK, Schaer GN. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2010;2Ц1):5-26. https://doi.org/10.1007/s00192-009-0976-9.
4. Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;(4):CD004014. doi: 10.1002/14651858.CD004014.pub5. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 30;11:CD004014. PMID: 23633316.
REFERENCES
1. Nechiporenko A.N. N., Nechiporenko N.A. Import-substituting technologies in surgical treatment of women with stress urinary incontinence and genital prolapse // Journal of GrSMU. 2008. No.3 (p. 97).
2. Shakhaliev R.A., Shulgin A.S., Kubin N.D., Kuzmina I.N., Suchkov D.A., Shkarupa D.D. Modern state of the problem of transvaginal mesh implants in surgical treatment of stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Gynecology. 2022;24(3):174-180. DOI: 10.26442/20795696.2022.3.201423.
3. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, Monga A, Petri E, Rizk DE, Sand PK, Schaer GN. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2010;21(1):5-26. https://doi.org/10.1007/s00192-009-0976-9.
4. Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4):CD004014. doi: 10.1002/14651858.CD004014.pub5. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 30;11:CD004014. PMID: 23633316.
