CC BY
49
УДК 616-036.18
И.Ф. ФАЙРУШИНА1, З.Н. ГАБДУЛЛИНА1, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА12, С.А. ЛАПШИНА 1, Е.В. СУХОРУКОВА2
1Казанский государственный медицинский университет, МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Прогрессирующий синдром Рейно у пациентки с саркоидозом легких
Файрушина Ирина Фанзиловна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-987-186-26-56, e-mail: sirenif@mail.ru, ORCID ID:0000-0002-5975-4822
Габдуллина Зульфия Наилевна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-927-407-12-82, e-mail: zulfia1893@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-2197-0845
Абдулганиева Диана Ильдаровна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой госпитальной терапии, тел. 8(843)237-32-61, e-mail: diana_s@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-7069-2725
Лапшина Светлана Анатольевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. 8(843)237-32-61, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru
Сухорукова Елена Васильевна — врач-ревматолог ревматологического отделения, тел. 8(843) 231-21-67, e-mail: s-elena1407@mail.ru
Саркоидоз — системное заболевание, в основе которого лежит гранулематозное воспаление в различных органах и тканях. Наиболее часто при саркоидозе поражаются внутригрудные лимфатические узлы (ВГЛУ) и легкие. Клинические особенности течения болезни определяются сочетанием органных поражений и стадией внутригруд-ных изменений. Для заболеваний соединительной ткани не характерно развитие гранулематозного воспаления, однако многие авторы не исключают наличия связи между саркоидозом и ревматологическими заболеваниями. В статье рассматривается клинический случай длительно текущего саркоидоза легких и ВГЛУ и синдрома Рейно с развитием смешанного заболевания соединительной ткани (СЗСТ) у 30-летней пациентки. Ключевые слова: саркоидоз, синдром Рейно, смешанное заболевание соединительной ткани.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-8-141-143
(Для цитирования: Файрушина И.Ф., Габдуллина З.Н., Абдулганиева Д.И., Лапшина С.А., Сухорукова Е.В. Прогрессирующий синдром Рейно у пациентки с саркоидозом легких. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 7 (часть 2), C. 141-143)
I.F. FAYRUSHINA1, Z.N. GABDULLINA1, D.I. ABDULGANIEVA12, S.A. LAPSHINA1, E.V. SUKHORUKOVA2
1 Kazan State Medical University of the MH of RF, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Progressive Raynaud's syndrome in a patient with pulmonary sarcoidosis
Fairushina I.F. — Resident Physician of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-987-186-26-56, e-mail: sirenif@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-5975-4822
Gabdullina Z.N. — Resident Physician of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-927-407-12-82, e-mail: zulfia1893@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-2197-0845
Abdulganieva D.I. — D. Sc. (medicine), Head of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-32-61, e-mail: diana_s@mail.ru , ORCID ID: 0000-0001-7069-2725
Lapshina SA — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-32-61, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru
Sukhorukova E.V. — Rheumatologist of the Division of Rheumatology, tel. (843) 231-21-67, e-mail: s-elena1407@mail.ru
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 2
142 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №7 (часть 2). 2018
Sarcoidosis is a systemic disease, which is based on granulomatous inflammation in various organs and tissues. Most often, sarcoidosis affects the thoracic lymph nodes (TLN) and lungs. Clinical features of the disease are determined by combination of organ damages and the stage of intrathoracic changes. The connective tissue diseases do not cause the development of granulomatous inflammation, but many authors do not exclude the link between sarcoidosis and rheumatological diseases. The article considers the clinical case of long-term sarcoidosis of the lungs and TLN, and Raynaud's syndrome with the development of mixed connective tissue disease (MCTD) in a 30-year-old patient.
Key words: sarcoidosis, Raynaud's syndrome, mixed connective tissue disease.
(For citation: Fairushina I.F., Gabdullina Z.N., Abdulganieva D.I., Lapshina S.A., Sukhorukova E.V. Progressive Raynaud's syndrome in a patient with pulmonary sarcoidosis. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 7 (part 2), P. 141-143)
Саркоидоз — относительно нередкое заболевание, распространенное по всему миру. Истинная частота саркоидоза в популяции остается неустановленной. Согласно анализу, 750 млн выписной документации (1979-2000 гг., США), диагноз «Саркоидоз» был установлен у 553 455 (0,08 %) пациентов [1]. Заболеваемость саркоидозом чаще регистрируется в странах с холодным и влажным климатом (Швеция, Ирландия, Англия) [2]. Регистр больных саркоидозом в Республике Татарстан (на июль 2015 г.) включает 2017 пациентов, среди которых 811 имеют гистологическое подтверждение диагноза (40,2 %). Распространенность саркоидоза в Татарстане составила 51,35 на 100 тыс. населения [3].
Синдром Рейно — чрезмерная спастическая реакция дигитальных артерий и кожных сосудов при воздействии холода или эмоционального стресса, клинически проявляющаяся резко очерченными изменениями цвета кожи пальцев кистей. [4]. Выделяют первичный и вторичный синдром Рейно, имеющие свои особенности. Для первичного синдрома Рейно характерны симметричность эпизодов вазо-спазма, отсутствие заболеваний периферических сосудов, отсутствие гангрены, пальцевых рубчиков или повреждения тканей, нормальные капилляры ногтевого ложа, отсутствие антинуклеарного фактора (АНФ) и нормальное значение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). На вероятность вторичного синдрома Рейно указывают следующие признаки: начало в позднем возрасте, мужской пол, болезненные эпизоды вазоспазма с признаками тканевой ишемии (изъязвления), асимметричный характер атак, наличие признаков другого заболевания, лабораторные признаки аутоиммунных или сосудистых заболеваний, выявление АНФ и ревматоидный фактор, редукция и дилатация капилляров при капилляроскопии ногтевого ложа [5].
В литературе описаны единичные клинические случаи сочетания саркоидоза и синдрома Рейно [5, 6].
У пациентки Ф., 22 лет, в 2010 г., при прохождении плановой флюорографии были обнаружены ин-фильтративные изменения в легких и увеличение ВГЛУ. После исключения туберкулеза была проведена рентгеновская компьютерная томография (РКТ) легких и был выставлен диагноз «Саркоидоз легких и ВГЛУ». Состояние пациентки оставалось стабильным, проводилась терапия (пентоксифил-лин, витамин Е курсами).
В течение года после дебюта саркоидоза появились цианоз и зябкость всех пальцев кистей. Сосудистым хирургом выставлен диагноз «Синдром Рейно», по поводу чего в 2011 г. была проведена двусторонняя торакальная симпатэктомия с неболь-
шим эффектом, после этого пациентка длительное время к врачам не обращалась, получала ацетилсалициловую кислоту (АСК) и трентал. Со слов пациентки, в 2014 г., во время беременности и после родов впервые появились язвочки на кончиках пальцев кистей с гнойным отделяемым. В соответствии с этим была проведена антибиотикотерапия с эффектом (купирование инфекционного процесса).
В 2016 г. у пациентки появились лихорадка до 39оС, с ознобом, суставной синдром (летучие, периодические боли), рецидивировали изъязвления на пальцах кистей, единичные — на пальцах стоп. Лабораторно — СОЭ 30 мм/ч. Была проведена верификация диагноза «Саркоидоз» по результатам РКТ легких (признаки очаговых и интерстициаль-ных изменений легких, лимфаденопатия ВГЛУ) и биопсии лимфатического узла средостения (нека-зеозные эпителиоидноклеточные гранулемы). Выставлен диагноз «Саркоидоз легких II ст. Синдром Рейно 2-й ст. с поражением верхних и нижних конечностей. Полиартралгия». В качестве терапии обострения саркоидоза был назначен курс предни-золона 25 мг с эффектом — уменьшился суставной синдром, купировалась лихорадка, нормализовались лабораторные показатели (СоЭ). Однако проявления синдрома Рейно сохранялись, нарастали в динамике.
Летом 2017 г. после полной отмены преднизоло-на появились жгучие боли в пальцах кистей, рецидивировали дигитальные изъязвления, артрит правого коленного сустава, артралгии лучезапястных, плечевых суставов, отечность кистей, повышение температуры тела до 37,1 С с ознобами.
В связи с прогрессированием синдрома Рейно и рецидива артрита/артралгии пациентка была направлена к ревматологу. При дообследовании выявлен АНФ в высоком титре (1:20480, норма <1:160), положительный результат на nRNP, Sm SS-A, ANA Ro52, Scl 70, криоглобулинемия (0,108 ед.опт.пл, норма — до 0,020 ед. опт. пл). Ввиду выявления широкого спектра специфичных антител склереде-мы (отечность кистей), синовитов, был выставлен диагноз «СЗСТ, умеренной активности на фоне ГКС терапии, с поражением сосудов (феномен Рейно III ст., дигитальные язвы и некрозы, livedo reticularis), кожи (склередема), суставов (артрит, рентген стадия II, ФК 2), с иммунными нарушениями (АНФ-позитивность 1:20480, nRNP+, Sm SS-A++, ANA Ro52++, Scl 70++, криоглобулинемия)». Саркоидоз легких и ВГЛУ, прогрессирование. ДН I.
Исследование функции легких выявило снижение диффузной способности легких (DLCO к уровню Hb 51 %), при спирометрии — легкие обструк-тивные нарушения.
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 2
Прослеживается отрицательная РКТ-динамика со стороны легких. С дебюта заболевания прогрессировала внутригрудная лимфаденопатия (2010 год — увеличение медиастинальных лимфатических узлов до 12 мм, 2017 год — максимально до 54 мм) с формированием пневмофиброза.
Назначена терапия: преднизолон 20 мг/сут внутрь, амлодипин 2,5 мг/сут, АСК 100 мг/сут внутрь, гидроксихлорохин 400 мг/сут, ввиду кри-оглобулинемии проводится программный плазма-ферез.
При повторной госпитализации в феврале 2018 года суставной синдром и проявления синдрома Рей-но сохраняются. К лечению добавлен метотрексат 15 мг/нед. Запланирована регоспитализация пациентки в мае 2018 года для контроля и коррекции лечения. Наблюдение пациентки продолжается.
Обсуждение
Диагностика саркоидоза затруднена из-за длительного и практически бессимптомного течения [2]. По данным разных авторов, саркоидоз легких в 31-58 % случаев имеет бессимптомное течение (по G.W. Westwall и соавт., 2003) [7], и у описанной пациентки диагностика заболевания была случайной находкой. Саркоидоз имеет многообразную клиническую картину, и в данном случае синдром Рейно длительное время расценивался как его проявление. Однако с течением времени признаки синдрома Рейно быстро прогрессировали — появление язвочек на кончиках пальцев с их инфицированием, с рецидивированием инфекционного процесса, отсутствием видимого эффекта от проводимого сосудистого и хирургического лечения. Прогрессиро-вание синдрома Рейно с присоединением суставного синдрома позволило заподозрить системное заболевание соединительной ткани, и возникли сомнения причины процесса в легких. При биопсии лимфатического узла, являющимся рекомендуемым методом в диагностике саркоидоза [8], были обнаружены неказеозные эпителиодноклеточные гранулемы, что позволило верифицировать диагноз «Саркоидоз», расценить состояние пациентки как обострение саркоидоза и назначить глюкокор-тикостероидную (ГКС) терапию. Однако суставной синдром рецидивировал после постепенной отмены ГКС и диагностический поиск был продолжен, в результате чего был обнаружен спектр аутоантител.
Наличие суставного синдрома, синдрома Рейно, иммунных нарушений позволило диагностировать СЗСТ. СЗСТ — аутоиммунное заболевание, характеризующееся наличием отдельных признаков СКВ, ССД, РА и дерматомиозита/полимиозита в сочетании с высоким титром антител к экстрагируемому ядерному антигену U1RNP [9]. Согласно литературным данным, наиболее часто встречающимися клиническими проявлениями, впервые описанными G.C. Sharp и соавторами в 1972 году, являются: артрит/артралгия — 95 %, синдром Рейно — 85 %, гипотония пищевода (дисфагия) — 67 %, снижение диффузионной способности — 67 %, отек кистей — 66 %, миозит — 63 %, лимфаденопатия — 39 %, кожные высыпания — 38 %, акросклероз — 33 %, лихорадка — 33 %, серозит — 27 %, сплено/гепа-томегалия — 19/15 %, почечная патология — 10 %, неврологические расстройства — 10 % [10]. У данной пациентки имелись артрит правого коленного сустава, боли в крупных суставах, отек кистей, синдром Рейно, лихорадка, снижение диффузионной способности легких.
Нечастым является сочетание саркоидоза и заболеваний соединительной ткани, в частности СЗСТ. Эпидемиологических данных о распространенности подобных сочетаний нет.
Из анализа описанных в литературе клинических случаев сочетания саркоидоза и ревматологических заболеваний можно выделить следующие ключевые моменты: 1) преобладание среди пациентов лиц женского пола; 2) наиболее часто встречающимися заболеваниями соединительной ткани при подобных сочетаниях были системная красная волчанка и системная склеродермия; 3) преобладание поражения легких среди всех локализаций саркоидоза [11].
Согласно мнению некоторых авторов, подобные сочетания могут ухудшать прогноз жизни пациентов и влиять на прогрессирование друг друга [12], однако это мнение не является общепризнанным и не имеет под собой доказательной базы.
В настоящее время нозологическая самостоятельность СЗСТ признается не всеми ревматологами, поскольку изменилось представление о клинических особенностях заболевания. Необходимо длительное динамическое наблюдение пациентки, так как доказан переход СЗСТ к определенным но-зологиям (чаще ССД, полимиозит, СКВ) у большей части пациентов [9].
Заключение
Особенностями этого клинического случая являются агрессивное течение синдрома Рейно без значительного эффекта от проводимой терапии, несоответствие течения саркоидоза и тяжести синдрома Рейно, что позволило заподозрить иной патологический процесс у пациентки, протекающий параллельно с саркоидозом. Описанный случай является убедительным доказательством необходимости длительного наблюдения и настороженности врачей в отношении пациентов с прогрессирующим синдромом Рейно.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hospitalization for patients with sarcoidosis: 1979-2000 / Foreman M.G., Mannino D.M., Kamugisha M. et al. // Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. - 2006. - 23(2). - 124-129.
2. Саркоидоз. Клинические рекомендации / под ред. акад. РАМН Н.А. Мухина. - М.: ИМА-ПРЕСС. - 2009. - 128 с. - С. 25.
3. Визель И.Ю. Саркоидоз в Республике Татарстан: эффективность диагностики и лечения, анализ отдаленных результатов: автореф. дис.... доктора медицинских наук: 14.01.25. - М., 2017. - 48 с.
4. Ревматология. Клинические рекомендации / под ред. С.Л. Насонова. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
5. Sarcoidosis presenting with Raynaud's syndrome: a case report / Nigro A., Iannone F., Grattagliano V. et.al. // Reumatismo. - 2004. -56(4). - P. 278-281.
6. Sarcoidosis and Raynaud's phenomenon / Genescá J., Curull V., de la Figuera M. // Med Clin (Barc). - 1984. - 2;83(1). - P. 41.
7. Sarcoidosis / Westwall GP, Stirling RG, Cullinan P et.al. // In: Interstitial lung disease. 4th ed. Scwartz M.I., King T.E. Jr., eds. B.C. Decker. - 2003. - 760 р.
8. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению саркоидоза. - 2016. - С. 25-26.
9. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 720 с.
10. Mixed connective tissue disease--an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to an extractable nuclear antigen (ENA) / Sharp G.C., Irvin W.S., Tan E.M. et.al. // Am J Med. - 1972. - №52(2). - P. 148-159.
11. Concomitant sarcoidosis and a connective tissue disease: Review of the clinical findings and postulations concerning their association / Marc A. Judson, Lee Shapiro, Sharyn Freitas et.al. // Respiratory Medicine/ - 2013. - № 107. - P. 1453-1459.
12. Sarcoidosis Associated with Connective Tissue Diseases: Report of 3 Cases / Shinichi Ishioka, Yuji Yamanishi, Keiko Hiyama et.al. // Internal Medicine. - 1999. - Vol. 38. - No. 12. - P. 984-987.
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 2
