CC BY
24
DO1:10.21689/2311-7729-2017-17-1-22-25
Прогрессирование первичной открытоугольной глаукомы при сахарном диабете 2-го типа: проблема коморбидности
Т.Ю. Агафонова1, Н.А. Собянин2, Т.В. Гаврилова1
1 ГБОУ ВПО «Пермский ГМУ им. академика ЕА Вагнера» МЗ РФ
2 ГБУЗ ПК «ГКБ № 2 им. ФХ. Граля», Пермь
РЕЗЮМЕ
Появляется все больше доказательств, что системные и местные сосудистые факторы играют определенную роль в патогенезе глаукомы. К системным факторам относят артериальную гипертонию, сахарный диабет (СД), ишемическую болезнь сердца, к глазным сосудистым факторам - изменение глазного кровотока, глазного перфузионного давления. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) и СД относятся к ко-морбидным заболеваниям, объединенным общностью патогенетических механизмов. Цель исследования: оценка темпов прогрессирования ПОУГ на фоне СД 2-го типа.
Материал и методы: определение темпов прогрессирования ПОУГ на фоне СД 2-го типа в сравнении с изолированной ПОУГ у пациентов с ПОУГ, состоящих на диспансерном учете в глаукомных кабинетах поликлиник г. Перми. Обследовано 178 пациентов в возрасте от 47 до 92 лет (средний возраст - 73,7±1,94 года), из них 57 мужчин (32%). Пациенты разделены на 2 группы: 1-я (основная) группа - 103 больных ПОУГ в сочетании с СД; 2-я (контрольная) группа - 75 больных ПОУГ без СД. В контрольной группе преобладали мужчины (р=0,004). Группы не отличались по возрасту и длительности ПОУГ. Пациентам проводились клиническое интервью, определение остроты зрения, внутриглазного давления (ВГД), полей зрения, офтальмоскопия.
Результаты: при установлении диагноза ПОУГ и в момент настоящего исследования у лиц контрольной группы чаще обнаруживалась I стадия заболевания, нежели у пациентов основной группы. Большинство пациентов с изолированной ПОУГ сохранили I стадию заболевания за 5-6-летний период, тогда как у более чем половины пациентов основной группы наблюдалось прогрессирование ПОУГ с переходом как минимум во II стадию. ПОУГ и СД 2-го типа являются коморбидными состояниями, что отражается на темпах прогрессирования глаукомы, несмотря на адекватное лечение и достижение целевого уровня ВГД.
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, сахарный диабет 2 типа, коморбидность.
Для цитирования: Агафонова Т.Ю., Собянин Н.А., Гаврилова Т.В. Прогрессирование первичной открытоугольной глаукомы при сахарном диабете 2-го типа: проблема коморбидности //РМЖ. Клиническая офтальмология. 2017. № 1. С. 22-25.
ABSTRACT
Progression of primary open-angle glaucoma n type 2 diabetes: comorbidity issue Agafonova T.Yu.1, Sobyanin N.A.2, Gavrilova T.V.1
1 EA. Vagner Perm State Medical University
2 F.Kh. Oral' City Clinical Hospital No. 2, Perm
Background. A growing number of studies have reported that systemic and topical vascular factors are relevant to glaucoma development. Systemic factors are high blood pressure, diabetes, and coronary heart disease. Topical factors are the abnormalities of ocular blood flow and ocular perfusion pressure. Primary open-angle glaucoma and diabetes are comorbidities that share common pathogenic features. Aim. To assess the rate of the progression of primary open-angle glaucoma (POAO) in diabetes.
Patients and methods. 178 patients with POAO aged 47-92 (mean age 73.7 ± 1.94 years) undergoing regular medical checkup for glaucoma in Perm outpatient departments were enrolled in the study. The participants were subdivided into two groups. Group I (study group) included 103 patients with POAO and diabetes. Group II (control group) included 75 patients with isolated POAO. Control group included predominately men. The groups were similar in terms of age and POAO duration. All participants underwent clinical questioning, visual acuity and IOP measurements, visual field testing, and eye fundus examination.
Results. At the moment when POAO was diagnosed and when the study was performed, stage I was revealed more often in the control group than in the study group. After 5 to 6 years, control group patients still have POAO stage I (no progression) while more than a half of study group patients demonstrated progression (at least POAO stage II).
Conclusions. POAO and type 2 diabetes are comorbidities. In these comorbid patients, POAO progresses more rapidly despite adequate treatment and target IOP achievement.
Key words: primary open-angle glaucoma, type 2 diabetes, comorbidity.
For citation: Agafonova T.Yu., Sobyanin NA., Oavrilova T.V. Название статьи //RMJ. Clinical ophthalmology. 2017. № 1. P. 22-25.
лаукома является одной из основных причин слепоты в мире, причем не менее 7 млн пациентов имеют слепоту обоих глаз вследствие глаукомной оптической нейропатии [1]. Повышенное внутриглазное давление (ВГД) считается основным фактором риска развития глаукомы. Кроме того, появляется все больше доказательств, что системные и местные сосудистые факторы играют определенную роль в патогенезе данного заболевания [2, 3]. К системным факторам относят артериальную гипертонию, сахарный диабет (СД), ишемическую болезнь сердца (ИБС), к глазным сосудистым факторам - изменение глазного кровотока, глазного перфузионного давления [4].
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) и СД относятся к коморбидным заболеваниям, объединенным общностью патогенетических механизмов. B.E. Klein et al. более 20 лет назад обнаружили, что частота встречаемости ПОУГ заметно выше при СД 2-го типа - 5,9-13% [5]. В настоящее время доказано, что генетические мутации (в частности, мутация в гене рецептора мелатонина, MTNR1B) предсказывают риск ПОУГ еще до установления диагноза СД 2-го типа [6, 7]. Известно, что частота развития ПОУГ не зависит от тяжести диабета, однако его наличие необходимо учитывать для расчета целевого уровня ВГД [8]. Тем не менее вопрос о прогрессировании ПОУГ на фоне СД при условии соблюдения рекомендаций по ведению таких пациентов остается недостаточно изученным.
Цель исследования - оценка темпов прогрессирования ПОУГ на фоне СД 2-го типа.
Материал и методы
Объект исследования: пациенты с ПОУГ, состоящие на диспансерном учете в глаукомных кабинетах поликлиник г. Перми.
Таблица 1. Характеристика групп пациентов
Предмет исследования: темпы прогрессирования ПОУГ на фоне СД 2-го типа в сравнении с изолированной ПОУГ. Тип исследования - одномоментный.
Критерии включения в исследование: наличие ПОУГ и СД 2-го типа или только ПОУГ. В исследование не были включены пациенты с первичной закрытоугольной глаукомой, вторичной глаукомой, СД 1-го типа. Исключения выполняли на основании анализа медицинской документации и опроса. Пациентам проводились клиническое интервью, определение остроты зрения, ВГД, полей зрения и офтальмоскопия. Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 6.1 (StatSoft-Russia, 2009). Распределение вариационных рядов не было симметричным (критерий H. Lilliefors, при р<0,05). Сравнение параметров двух независимых групп оценивали по Mann — Whitney Utes, сравнение частот - по х2.
Результаты
Обследовано 178 пациентов с ПОУГ в возрасте от 47 до 92 лет (средний возраст - 73,7± 1,94 года), из них 57 мужчин (32%), 121 женщина (68%). По результатам клинического интервью и анализа медицинской документации обследованные были разделены на 2 группы: в 1-ю (основную) группу вошли пациенты, страдающие ПОУГ в сочетании с СД 2-го типа, 103 человека (из них 24 мужчины, 23%, 79 женщин, 77%); во 2-ю (контрольную) группу вошли пациенты с ПОУГ без СД, 75 человек (33 мужчины, 44%, 42 женщины, 56%). В контрольной группе преобладали мужчины (р=0,004). Группы не отличались по возрасту и длительности ПОУГ с момента установления диагноза и взятия на диспансерный учет до настоящего исследования.
Параметры Основная группа, n=103, Мe (Q25%; Q75%) Контрольная группа, n=75, Мe (Q25%; Q75%) р
Возраст, лет 74 (67-79) 74 (68-80) 0,387
Острота зрения с коррекцией 0,3 (0,1-0,6) 0,4 (0,1-0,65) 0,388
ВГД, мм рт. ст. (среднее) 20 (19-22) 20 (18-22) 0,457
Анамнез ПОУГ, лет 5,0 (3-9,5) 5,49 5(3-8) 0,734
Таблица 2. Распределение пациентов по стадиям ПОУГ
Стадии ПОУГ При взятии на диспансерный учет, абс. (%) На момент исследования, абс. (%)
Основная группа, n=103 Контрольная группа, n=75 р Основная группа, n=103 Контрольная группа, n=75 р
I 79 (76,7) 66 (88) 0,004 38 (36,9) 47 (62,7) 0,000
II 21 (20,1) 8 (10,7) 0,164 47 (45,6) 14 (18,7) 0,000
III 3 (2,9) 1 (1,3) 0,560 13 (12,6) 3 (4,0) 0,080
IV 0 (0) 0 (0) 5 (4,9) 11 (14,7) 0,011
Таблица 3. Характеристика пациентов с ПОУГ I стадии
Параметры Основная группа, n=79 Контрольная группа, n=66 р
Возраст, лет, Ме (Q25%-Q75%) 74 (67-77) 74 (67-80) 0,958
Мужчины, абс. (%) 29 (36,7) 17 (25,8) 0,158
Анамнез ПОУГ, лет, Ме (Q25%-Q75%) 6 (3-10) 5 (3-9) 0,461
Таблица 4. Динамика I стадии ПОУГ в группах за период наблюдения
Стадии ПОУГ на момент исследования Основная группа, n=79, абс. (%) Контрольная группа, n=66, абс. (%) р
I 38 (48,1) 47 (71,2) 0,049
II 34 (43,0) 12 (18,2) 0,001
III 5 (6,3) 3 (4,6) 0,640
IV 2 (2,5) 4 (6,0) 0,288
Таблица 5. Распространенность сердечно-сосудистой патологии в группах
Основная группа, п=103, абс. (%) Контрольная группа, п=75, абс. (%) р I стадия тестовой группы, п=79, абс. (%) I стадия контрольной группы, п= 66, абс. (%) р
ГБ 102 (99,0) 75 (100,0) 0,392 78 (98,7) 66 (100,0) 0,359
ИБС 51 (49,5) 33 (44,0) 0,467 29 (36,7) 30 (45,5) 0,286
Инсульт 9 (8,7) 9 (12,0) 0,490 6 (7,6) 8 (12,1) 0,358
Таблица 6. Медикаментозное лечение ПОУГ в группах
Фармакологические группы препаратов Основная группа, п=103, абс. (%) Контрольная группа, п=75, абс. (%) р
Бета-блокаторы 83 (80,6) 70 (93,3) 0,02
Простагландины 64 (62,1) 29 (38,7) 0,002
М-холинолитики 16 (15,5) 17(22,7) 0,23
Ингибиторы карбоангидразы 22 (21,4) 13 (17,3) 0,50
Таблица 7. Лазерное и хирургическое лечение ПОУГ в группах
Виды лечения Основная группа, п=103, абс. (%) Контрольная группа, п=75, абс. (%) р
Лазерное лечение 14 (13,6) 2 (2,7) 0,01
Антиглаукомные операции 14 (13,6) 8 (10,7) 0,56
В настоящее время нами не обнаружено разницы в уровне ВГД и остроте зрения между пациентами с изолированной ПОУГ и ПОУГ в сочетании с СД 2-го типа (табл. 1). Тем не менее при установлении диагноза ПОУГ и в момент настоящего исследования у лиц контрольной группы чаще обнаруживалась I стадия заболевания, нежели у пациентов основной группы. II стадия ПОУГ спустя примерно 5 лет с момента взятия на диспансерный учет чаще наблюдалась у лиц основной группы (табл. 2).
Дополнительно нами проанализирована динамика I стадии ПОУГ в группах обследованных лиц. Пациенты основной и контрольной групп, имеющие I стадию при установлении диагноза ПОУГ, не отличались по возрасту, полу и длительности заболевания (табл. 3).
Большинство пациентов с изолированной ПОУГ сохранили I стадию заболевания за 5-6-летний период, тогда как более половины пациентов основной группы имели прогрессирова-ние ПОУГ с переходом как минимум во II стадию (табл. 4).
Для выявления факторов, влияющих на прогрессиро-вание ПОУГ у лиц с СД 2-го типа, нами был выполнен анализ частоты встречаемости другой коморбидной патологии и объемов и видов лечения ПОУГ в группах обследованных. Практически все обследованные пациенты имели сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, разницы в распространенности отдельных нозологических форм между основной и контрольной группами и между группами лиц с I стадией ПОУГ (при установлении диагноза) не обнаружено (табл. 5).
Подавляющее большинство пациентов, включенных в исследование, в качестве гипотензивной терапии получали бета-блокаторы, однако пациентам без СД они назначались чаще, тогда как лица основной группы имели приоритет в лечении простагландинами (в частности, Тафлотаном фирмы Ба^еп), данная группа препаратов не влияет на углеводный обмен и может использоваться у пациентов с СД.
Тафлотан® (Ба^еп, Япония) — первый аналог проста-гландина^2а, который не содержит консерванта. Он сочетает в себе максимальную эффективность (снижение ВГД до 35% при режиме дозирования 1 р./сут) с высоким профилем безопасности. Его молекула обладает большим сродством к FP-рецепторам и высокой аффинностью, что
не только обеспечивает выраженный гипотензивный эффект, но и снижает выраженность местных побочных явлений [2]. Концентрация активного вещества в тафлупро-сте в 3,3 раза ниже, чем в латанопросте, в 2,7 раза ниже, чем в травопросте, при этом эффективность препарата не снижается.
Ингибиторы карбоангидразы и М-холинолитики в группах назначались одинаково часто (табл. 6).
Большее количество пациентов основной группы подверглось лазерному лечению глаукомы. По числу гипотензивных антиглаукомных операций в анамнезе разницы между группами не обнаружено (табл. 7).
Обсуждение
При оценке результатов исследования следует учитывать, что все пациенты основной группы при установлении диагноза ПОУГ уже наблюдались эндокринологом и офтальмологом по поводу СД 2-го типа, поскольку длительность последнего составила 10,5+7,0 лет, что в 2 раза больше, чем анамнез глаукомы в данной группе. Поэтому не совсем понятно преобладание в момент постановки диагноза ПОУГ I стадии лиц без СД. Возможно, имеет значение тот факт, что, по мнению ряда авторов, при ПОУГ развивается нормотен-зивная глаукома [1], и уровень ВГД не вызывал подозрений при скрининговом исследовании, а изменения остроты зрения относили за счет диабетической ретинопатии [9]. Далее мы наблюдали более высокие темпы прогрессирования глау-комного процесса у пациентов с сопутствующим СД 2-го типа, что подтверждает данные других авторов [4]. Однако такое прогрессирование не объясняется ни более высоким уровнем ВГД у лиц с СД, как ранее указывали Dielemans I. et а1. [10], ни возрастом пациентов, ни сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (являющейся коморбидной с СД 2-го типа), поскольку группы были сопоставимы по данным показателям. Более того, большинству пациентов с СД 2-го типа назначались гипотензивные препараты выбора - про-стагландины (в частности, Тафлотан фирмы 8аП:еп), и в целом они получали более «агрессивное» лечение, в первую очередь за счет лазерных вмешательств.
Заключение
Таким образом, у пациентов с СД 2-го типа ПОУГ реже диагностируется в начальной стадии, чем у лиц без диабета. В дальнейшем, несмотря на достижение целевого уровня
ВГД, вследствие проведения полного объема патогенетического лечения (медикаментозного, лазерного, хирургического) у пациентов с коморбидной эндокринной патологией наблюдаются более высокие темпы прогрессирования ПОУГ по сравнению с лицами без СД 2-го типа.
Литература
1. Дуюн И.А., Апагуни А.Э., Камфарина И.А. Об эффективности Азопта у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и сахарным диабетом // Клиническая офтальмология. 2011. № 1. С. 19-20 [Duyun I.A., Apagunl A.Ae., Kamfarlna I.A. Azopt ef-
DOI: 10.21689/2311-7729-2017-17-1-25-34
Ранние и отдаленные результаты хирургического лечения глаукомы (результаты многоцентрового исследования стран СНГ)
Е.А. Егоров1, А.В. Куроедов1,2, В.В. Городничий2, С.Ю. Петров3, Т.Г. Каменских4,
Н.А. Алдашева5, М.С. Арутюнян6,7, Н.Г. Баева1, С.В. Балалин8, В.И. Баранов9, М.М. Бикбов10,
Т.К. Ботабекова5, А.Ю. Брежнев9, З.Ф. Веселовская11, Н.Н. Веселовская11, А.В. Волжанин3,
Н.В. Волкова1213, Н.Н. Воронова14, А.Б. Галимова15, В.У. Галимова15, М.И. Гладкая14,
Л.К. Голубь4, О.Г. Гусаревич16, Е.О. Датских17, М.Ф. Джумова18, Л.П. Догадова19, В.П. Еричев3,
A.Е. Егоров1, В.В. Егоров20, И.В. Жеребко11, Н.В. Иванова14, С.С. Иманбаева2122, И.Д. Каменских4, А.А. Карпенко4, Д.В. Кац1, И.В. Кондракова2, Н.А. Коновалова17,
B.Н. Кушнир23, Н.В. Литвинова16, Дж.Н. Ловпаче24, В.В. Ляхович4, Л.Н. Марченко18,
М.А. Медведев21,22, В.Я. Мельников19, А.А. Оганесян6,7, А.В. Поступаев20, Т.А. Сиденко25, З.У. Сидиков26, Н.А. Собянин25, В.С. Филатова4, И.И. Хуснитдинов10, В.В. Черных27,
C.В. Чистякова14, А.Г. Щуко1213, В.Ф. Экгардт28, Т.Н. Юрьева1213
1 ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва;
2 ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» МО РФ, Москва;
3 ФГБНУ «НИИ ГБ», Москва;
4 ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» МЗ РФ;
5 Казахстанский НИИ ГБ, Алматы, Казахстан;
6 Офтальмологический центр им. С.В. Малаяна, Ереван, Армения;
7 Глазная клиника медицинского центра «Канакер-Зейтун», Ереван, Армения;
8 ФГАУ «Волгоградский филиал МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ;
9 ФГБОУ ВО «Курский ГМУ» МЗ РФ;
10 ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ;
11 Киевский медицинский университет Украинской ассоциации народной медицины, Украина;
12 ФГАУ «Иркутский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»;
13 ФГБОУ ВО «Иркутский ГМУ» МЗ РФ;
14 Медицинская академия им. СИ. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. ВИ1. Вернадского», Симферополь;
15 ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» МЗ РФ, Уфа;
16 ФГОУ ВО «Новосибирский ГМУ» МЗ РФ;
17 ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ» МЗ РФ;
18 Белорусский ГМУ, Минск, Беларусь;
19 ФГБОУ ВО «Тихоокеанский ГМУ» МЗ РФ, Владивосток;
20 ФГАУ «Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ;
21 Национальный госпиталь Кыргызской Республики, Бишкек, Кыргызстан;
22 Государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, Бишкек, Кыргызстан;
23 Государственный университет медицины и фармации им. НА. Тестемициану, Кишинев, Молдова;
24 ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» МЗ РФ, Москва;
25 ГБУЗ «ПК ГКБ № 2 им. ФХ. Граля», Пермь;
26 Республиканский специализированный центр микрохирургии глаза, Ташкент, Узбекистан;
27 ФГАУ «Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»;
28 ФГОУ ВО «Южно-Уральский ГМУ» МЗ РФ, Челябинск
flclency In patients with POAG and diabetes mellltus // Kiln Ophthalmol. 2011. № 1. P. 19-20 (in Russian)].
2. Глаукома. Национальное руководство / под ред. Е.А. Егорова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 818 с. Glaucoma. National guidelines / E.A. Egorov et al. [M.: GJeOTAR-Media, 2013. 818 p. (in Russian)].
3. Астахов Ю.С., Акопов Е.Л., Нефедова Д.М. Сосудистые факторы риска развития открытоугольной глаукомы // Клиническая офтальмология. 2008. № 2. С. 68-70 [Astahov Ju.S., Akopov E.L., Nefedova D.M. Vascular risk factors for open-angle glaucoma // Klin Ophthalmol. 2008. № 2. P. 68-70 (in Russian)].
Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
