CC BY
100
анормального автоматизма. Эта аритмия не поддается консервативной фармакологической терапии. Лечение этих больных глюкортикостероидами не оправдано. Дооперационная топическая ЭКГ-диагностика является важным звеном в дифференциальной диагностике наджелудочковых тахикардий. Эндокардиальное картирование и радиочастотная абляция аритмического
фокуса (очага аритмии) с локализацией в ушке правого предсердия являются оптимальным методом диагностики и лечения, поэтому таких пациентов необходимо своевременно направлять на лечение в медицинские центры, где осуществляется высокотехнологичная медицинская помощь больным с нарушениями сердечного ритма и проводимости.
Сведения об авторах:
ФКГУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П. В. Мандрыка» Министерства обороны России, Москва
Стеклов Владимир Иванович — канд. мед. наук, засл. врач России, начальник отделения интервенционной аритмологии, vsteklov@yandex.ru
Емельяненко Михаил Владимирович — врач-кардиолог отделения интервенционной аритмологии.
Морозов Денис Алексеевич — канд. мед. наук, сердечно-сосудистый хирург отделения интервенционной аритмологии.
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва
Рзаев Фархад Гусейнович — канд. мед. наук, зав. отделением хирургического лечения тахиаритмий.
ФГКУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Министерства обороны России, Московская область, Красногорск
Паценко Михаил Борисович — канд. мед. наук, гл. терапевт.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kistler P.M., Roberts-Thomson K.C., Haqqani H.M. et al. P-wave morphology in focal atrial tachycardia. Development of an algorithm to predict the anatomic site of origin. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 5: 1010—17.
2. Freixa X., Berruezo A., Mont L. et al. Characterization of focal right atrial appendage tachycardia. Europace. 2008; 10: 105—9.
3. Meiltz A., Weber R., Halimi F. et al. Permanent form of junctional reciprocating tachycardia in adults: peculiar features and results of radiofrequency catheter ablation. Europace. 2006; 8: 21—8.
4. Ревишвили А.Ш., Рашбаева Г.С., Сергуладзе С.Ю., Пантелеева Е.А. Хирургический и интервенционный подходы в лечении эктопической предсердной тахикардии. Вестник аритмологии. 2011; 64: 53—5.
5. Покушалов Е.А., Туров А.Н., Шугаев П.Л. и др. Эффективность катетерных аблаций в лечении предсердных эктопических аритмий. Вестник аритмологии. 2006; 43: 5—11.
REFERENCES
1. Kistler P.M., Roberts-Thomson K.C., Haqqani H.M. et al. P-wave morphology in focal atrial tachycardia. Development of an algorithm to predict the anatomic site of origin. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 5: 1010—17.
2. Freixa X., Berruezo A., Mont L. et al. Characterization of focal right atrial appendage tachycardia. Europace. 2008; 10: 105—9.
3. Meiltz A., Weber R., Halimi F. et al. Permanent form of junctional reciprocating tachycardia in adults: peculiar features and results of radiofrequency catheter ablation. Europace. 2006; 8: 21—8.
4. Revishvili A.W., Rashbaeva G.S., Serguladze S.Yu., Panteleeva E.A. Surgical and interventional approaches in the treatment of ectopic atrial tachycardia. Vestnik aritmologii. 2011; 64: 53—5. (in Russian)
5. Pokushalov E.A., Turov A.N., Shugaev P.L. et al. The effectiveness of the catheter ablation in the treatment of atrial ectopic arrhythmias. Vestnik aritmologii. 2006; 43: 5—11. (in Russian)
Поступила 17.07.14 Received 17.07.14
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 617.7-007.681-036.1-07
МОДЕЛЬ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ: МАНИФЕСТИРОВАНИЕ И ИСХОДЫ
АвдеевР.В.1, Александров А.С.2, Бакунина Н.А.3, Басинский А.С.4, Блюм Е.А.5, Брежнев А.Ю.6, Волков Е.Н.7, Газизова И.Р.8, Галимова А.Б.9, Гапонько О.В.10, Гарькавенко В.В.11, Гетманова А.М.12, Городничий В.В.2, Горшкова М.С.13, Гусаревич А.А.14, Диордийчук С.В.2, Дорофеев Д.А.15, Жаворонков С.А.13, Завадский П. Ч.16, Зверева О.Г.17'30, Каримов У.Р.18, Кулик А.В.19, Куроедов А.В.2'20, Ланин С.Н.21, Ловпаче Дж.Н.22, Лоскутов И.А.23, Молчанова Е.В.24, Огородникова В.Ю.2, Онуфрийчук О.Н.25, Петров С.Ю.26, Рожко Ю.И.2728, Сиденко Т.А.29
Группа исследователей Российского глаукомного общества «Научный авангард», 2011-2014
1ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Воронеж;
2ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» Минобороны России, Москва;
3ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова», Москва; 4ООО «Офтальмологический центр
проф. Басинского С.Н.», Орел; 5Медицинский офтальмологический центр «Дана», Шымкент, Казахстан;
6ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Курск; 7ГОБУЗ «Областная
клиническая больница им. П. А. Баяндина», Мурманск; 8ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский
университет» Минздрава России, Уфа; 9ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава
России, Уфа; 10ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2», Владивосток; 11ГОУ ВПО «Красноярский государственный
медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск; 12Брянская
областная больница №1, отделение микрохирургии глаза, Брянск; 13ГБУЗ «Городская клиническая больница № 15
им. О.М. Филатова», Москва; 14НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск- Главный»
ОАО «РЖД», Междорожный центр микрохирургии глаза, Новосибирск;
15ГБУЗ «Областная клиническая больница № 3, Челябинск; 16УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь; 17ГАУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Республики Татарстан, Казань; 18Сырдарьинская областная офтальмологическая больница, Гулистан, Узбекистан; 19ОАО «Медицина», Москва; 20ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва; 21КГБУЗ «Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница им. профессора П.Г. Макарова», Красноярск; 22ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва; 23НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко» ОАО РЖД, Москва; 24ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России, Омск; 25ГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной)», г. Санкт-Петербург; 26ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН, Москва; 27ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека», Гомель, Беларусь; 28УО «Гомельский государственный медицинский университет», Гомель, Беларусь; 29МБУЗ «Городская консультативная поликлиника № 5», Пермь; 30ГБОУ «Казанская государственная медицинская академия», Казань.
Цель — определить предполагаемую продолжительность течения заболевания и возраст пациентов с разными стадиями первичной открытоугольной глаукомы, осложненной псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС) и/или больных с псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ).
Методы. В протокол исследования были включены данные 120 пациентов: 50 (41,7%) мужчин и 70 (58,3%) женщин; всего 189 глаз, из них 102 правых и 87 левых. В 1-ю группу (28 человек, 44 глаза) вошли пациенты с подозрением на глаукому, во 2-ю (53 человека, 84 глаза) — пациенты с начальной, I, стадией глаукомы, в 3-ю (21 пациент, 33 глаза) — со II, развитой, стадией заболевания, в 4-ю (18 пациентов, 28 глаз) — с III, далеко зашедшей, стадией болезни. Средний возраст всех пациентов составил 61,6 (58,4; 66,9) года на момент проведения первичной диагностики и 66,9 (63,4; 72,8) года на момент проведения финального исследования в 2013 г. Во всех случаях диагноз был установлен в соответствии с системой дифференциальной диагностики заболеваний и подтвержден специальными методами исследования. В базу данных были включены результаты трех квалифицированных заключений с результатами тонометрии и статической периметрии.
Результаты. Средний предполагаемый возраст пациентов на момент наступления слепоты составил 75,1 года, а период, когда такие изменения наступят, был ограничен сроком в 6,1 года. Возраст пациента при вероятном возникновении глаукомы составил 59,58 (56,14; 64,36) года, а само заболевание могло начаться за 3,24 (-5,38; -1,2) года до момента установления диагноза.
Заключение. Профилактические осмотры населения с целью выявления глаукомы должны быть в первую очередь ориентированы на возрастную группу от 55 до 60 лет. Степень понижения внутриглазного давления у пациентов со II и III стадиями заболевания не соответствует рекомендациям Российского глаукомного общества для этих категорий пациентов, что определяет дальнейшее прогрессирование заболевания.
Кл ючевые слова: глаукома; прогрессирование; прогнозирование; внутриглазное давление; статическая автоматическая периметрия.
Для цитирования: Клин. мед. 2014; 12: 64—72.
A MODEL OF PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA: MANIFESTATIONS AND OUTCOMES
Avdeev R.V.1, Alexandrov A.S.2, Bakunina N.A.3, Basinsky A.S.4, Blyum E.A.5, Brezhnev A.Yu.6, Volkov E.N.7,
Gazizova I.R.8, Galimova A.B.9, Gaponko O.V.10, Garkavenko V.V.11, Getmanova A.M.12, Gorodnichy V.V.2,
GorshkovaM.S.13, Gusarevitch A.A.14, DiordiychukS.V.2, DorofeevD.A.15, Zhavoronkov S.A.13,
ZavadskiP.Ch.16, Zvereva O.G.17, Karimov U.R.18, KulikA.V.19, KuroyedovA.V.2'20, Lanin S.N.21,
Lovpache Dzh.N.22, Loskutov I.A.23, Molchanova E.V.24, Ogorodnikova V.Yu.2, Onufrichuk O.N.25,
Petrov S.Yu.26, Razhko Yu.I.27'28, SidenKO T.A29
The Russian Glaucoma Society Research Group «Naucny avangard (Scientific Vanguard)», 2011—2014
1N.N.Burdenko Voronezh State Medical Academy; 2P.V. Mandryka Medical Education and Research Clinical Centre,, Moscow;
3N.I.Pirogov City Clinical Hospital No 1, Moscow; 4Professor Basinsky's Ophthalmological Centre, Orel; 5Dana Medical
Ophthalmological Centre, Shymkent, Kazakhstan; 6Kursk State Medical University, Kursk; T.A. Bayandin Regional Clinical
Hospital, Murmansk; 8Bashkir State Medical University, Ufa; 9Eye and Plastic Surgery Russian Center, Ufa;10Regional Clinical
Hospital № 2, Vladivostok; "Professor V.F. Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk; 12Regional
Hospital № 1, Bryansk; 13O.M. Filatov City Clinical Hospital №15, Moscow; 14Railway Clinical Hospital, Microsugery of the
Eye Center, Novosibirsk; 15Regional Clinical Hospital № 3, Chelyabinsk; 16Grodno State Medical University, Grodno, Belarus;
"Republican Clinical Ophthalmology Hospital, Kazan; Tatarstan Republic Health Ministry; 18Syrdarya Regional Ophthalmology
Hospital, Gulistan, Uzbekistan; 19«Meditsina» Medical Center, Moscow; 20N.I. Pirogov Russian National Research Medical
University, Moscow; 21Professor P.G. Makarov Krasnoyarsk Regional Clinical Ophthalmology Hospital, Krasnoyarsk;
22Helmholtz Eye Research Institute, Moscow; 23N.A. Semashko Railway Clinical Hospital, Moscow; 24Omsk State Medical Academy, Omsk; 25Kogalyum Municipal Hospital, Kogalyum; 26Russian Academy of Medical Sciences Eye Research Institute, Moscow; 27 Republican Research Center for Radiation Medicine And Human Ecology, Gomel, Belarus;
28Gomel State Medical University, Gomel, Belarus;29Municipal Consultative Policlinic № 5, Perm; 30Kazan state medical Academy, Kazan.
Objective. To determine the expected duration of the disease and the age of the patients with different stages ofprimary open-angle glaucoma complicated by pseudoexfoliation syndrome (PES) and/or patients with pseudoexfoliation glaucoma (PEG). Methods. The study protocol included data from 120 patients (50 males (41,7%), 70 females (58,3%)); 189 eyes; 102 right
eyes; 87 left eyes). The first study group (28 patients, 44 eyes) comprised patients with suspected glaucoma. The second group (53 patients, 84 eyes) consisted of patients with early glaucoma. The third group (21 patient, 33 eyes) included patients with advanced glaucoma, the forth group (18 patients, 28 eyes) comprised patients with terminal glaucoma. Mean age of the patients at diagnosis was 61,6(58,4; 66,9) years and 66,9 (63,4; 72,8) years at the endpoint visit in 2013. In all cases, diagnosis
was made in accordance with the differential diagnostics system and confirmed by special diagnostic techniques. The database included data from 3 qualified examinations taking account of the results of tonometry and static automated perimetry. Results. The mean expected age of the patients age at the onset of blindness was 75,1 years. The occurrence of the event was limited to a period of 6,1 years. Mean age at the time of possible glaucoma development was 59,58 (56,14; 64,36) years. The disease itself could develop within 3,24 (-5,38; -1,2) years prior to diagnosis.
Conclusion. Studies for glaucoma diagnosis should be focused on the age group of55-60 years. The degree of IOP reduction in patients with advanced glaucoma does not agree with the Russian glaucoma society recommendations which accounts for progression of the disease.
Key words: glaucoma; progression; prediction; IOP level; static automated perimetry. Citation: Klin. med. 2014; 12: 64—72. (In Russian)
Под термином «глаукома» подразумевается группа заболеваний глаз с похожими признаками, характеризующихся хроническим прогредиентным течением и протекающих, как правило, с повышением внутриглазного давления (ВГД) за пределы толерантного уровня, с характерным поражением слоя нервных волокон сетчатки и диска зрительного нерва, а также специфическими изменениями полей зрения [1]. Диапазон клинических признаков глаукомы широк, что определяет спектр диагностических методик, направлений для динамического наблюдения и возможностей лечения [2]. Глаукому относят к нейродегенеративным заболеваниям, а механизм гибели клеток сетчатки и их аксонов, как и при прочих аналогичных расстройствах, это физиологически запрограммированный апоптоз [3, 4]. Развитие заболевания от нормы до аксональной дисфункции и далее до клинических и субъективных проявлений протекает за определенный период времени [5, 6]. К сожалению, даже на современном этапе все еще недостаточно четко сформулированы критерии, позволяющие диагностировать глаукому на начальном этапе и давать оценку ее прогрессированию [7]. Помимо этого, до настоящего времени нет четких знаний, определяющих возможность прогнозирования течения заболевания. Наконец, проблема первичной глаукомы по праву считается приоритетной в силу своей медико-социальной значимости, так как ни в одной стране мира до сих пор нет достаточного количества ресурсов для проведения массовых профилактических осмотров разных категорий населения [8]. Таким образом, исследования возможности прогнозирования возникновения глаукомы и ее развития во времени необходимы для практического здравоохранения. Все это предопределило цель нашего исследования: определить предполагаемую продолжительность сроков течения заболевания и возраст пациентов с разными стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), осложненной псевдоэксфолиативным синдромом, и/или с псевдоэк-сфолиативной глаукомой.
Материал и методы
Научно-клиническое исследование проводилось с июля по ноябрь 2013 г. на 28 клинических базах в 4 странах СНГ (Беларусь, Казахстан, Россия, Узбекистан). В модель поперечного исследования наблюдательной комбинированной работы были включены такие показатели, как возраст, пол, анамнез, а также
результаты тонометрии и периметрии у пациентов с подозрением на глаукому и у больных с ПОУГ. На первом этапе ретроспективному анализу были подвергнуты данные анамнеза: возраст, стадия глаукомы и уровень ВГД на момент установления диагноза. Далее, также ретроспективно, были проанализированы аналогичные данные вместе с результатами статической автоматической периметрии (САП), полученные в летне-осенний период 2010 г. На заключительном этапе, проведенном в аналогичные сезоны 2013 г., клинические исследования были выполнены путем активного вызова пациентов. Таким образом, протокол исследования каждого пациента включал 3 обязательных квалифицированных заключения, полученных за минимальный период более трех лет. В итоговый протокол исследования были включены данные 120 человек (189 глаз, из них 102 правых и 87 левых), что составило 86,9/85,1% (пациентов/глаз) от общего числа полученных протоколов. Исключенные из исследования протоколы содержали неполный набор результатов. Участие пациентов в исследовании было подтверждено их письменным согласием. Мужчин было 50 (41,7%), женщин — 70 (58,3%). В соответствии с целью исследования все пациенты были классифицированы на 4 группы в соответствии со стадией заболевания на момент выполнения периметрического исследования с использованием САП, которое проводилось в 2010 г. В 1-ю группу (28 человек, 44 глаза) вошли пациенты с показателем светочувствительности сетчатки (MD, mean deviation, среднее отклонение) от 0 до -2 дБ, что в соответствии с общепринятой международной классификацией определено как подозрение на глаукому [9, 10].Во 2-ю группу (53 человека, 84 глаза) включили пациентов с показателем MD от -2,01 до -6,0 дБ (I, начальная, стадия глаукомы), в 3-ю (21 пациент, 33 глаза) — с показателем MD от -6,01 до -12,0 дБ (II, развитая, стадия глаукомы), в 4-ю (18 пациентов, 28 глаз) — с показателем MD от -12,01 до -20,0 дБ (III, далеко зашедшая, стадия глаукомы). Пациенты со II и III стадиями заболевания на момент включения в исследование составили 32,5%, больных с I стадией глаукомы насчитывалось 44,2%, а лица с подозрением на глаукому составили 23,3% от общего числа пациентов, включенных в исследование. Возраст пациентов варьировал от 45 до 80 лет; при этом средний возраст всех больных [Me (Q25%; Q75%)] на момент диагностирования ПОУГ составил 61,6 (58,4; 66,9) года, в 2010 г. он составил 63,9 (60,2; 69,9) года; на момент
проведения финального исследования в 2013 г. — 66,9 (63,4; 72,8) года.
Критерии включения и исключения. Критериями включения стали подозрение на глаукому и разные стадии ПОУГ (с ПЭС или без) и ПЭГ; возраст от 45 до 80 лет (на момент установления диагноза пациенты должны быть не моложе 45 лет); анамнез заболевания не менее 3 лет; клиническая рефракция в пределах ±6,0 дптр и астигматизм в пределах ±1,5 дптр; на момент финального исследования пациенты должны получать любую комбинированную антиглаукомную терапию. Критериями исключения были любая другая форма первичной и вторичной глаукомы, кроме указанной выше; выраженные помутнения оптических сред, искажающие или не позволяющие проводить исследование глазного дна при помощи специальных методов диагностики и САП; любые заболевания сетчатки, влияющие на показания САП (например, любые форма и стадия возрастной макулодистрофии, ма-кулярный отек вследствие сахарного диабета, состояния после тромбоза центральной вены сетчатки или ее ветвей, а также после окклюзии центральной артерии сетчатки); пациенты с общими заболеваниями, требующими гормональной терапии; офтальмохирургиче-ские вмешательства в анамнезе, кроме антиглауком-ных операций.
Верификация диагноза и методы исследования. Во всех случаях диагноз был установлен в соответствии с системой дифференциальной диагностики заболеваний и подтвержден специальными методами исследования. Стадию глаукомы при диагностировании заболевания устанавливали по данным медицинской документации (на основании данных офтальмоскопии и кинетической/статической периметрии) . Стадия глаукомы в 2010 и 2013 гг. была подтверждена данными офтальмоскопии и/или оптической когерентной томографии, и/или Гейдельбергской томографии и САП. Исследовали остроту зрения, определяли клиническую рефракцию, измеряли уровень ВГД (тонометрия по Ма-клакову грузом 10 г) на момент диагностирования глаукомы, в 2010 и 2013 гг. САП выполняли на аппаратах Humphrey 745i/750i (Carl Zeiss Meditec Inc., США) с использованием программы пороговой периметрии SITA Threshold 30-2. В 2010 и 2013 гг. определяли среднюю светочувствительность сетчатки (MD), общую MD по 4 секторам и ее стандартное отклонение (PSD). Исследование не ставило целью определить различия показателей у пациентов с ПОУГ, осложненной псевдоэксфо-
лиативным синдромом, и/или больных с псевдоэксфо-лиативной глаукомой.
Методы статистического анализа. Обработку полученных данных проводили два независимых эксперта с использованием программы Statistica 8.0 (StatSoft, Австралия—США). Приводимые параметры, имеющие нормальное распределение, были представлены в формате: М ± m, где М — среднее значение; m — стандартная ошибка среднего. Распределение количественных параметров было приведено в соответствии с ^-критерием Шапиро—Уилка. Параметры, имеющие распределение, отличное от нормального, были представлены в формате: Me (Q25%; Q75%), где Me — медиана, Q25% и Q75%— квартили. При нормальном распределении параметров для сравнения двух независимых групп или повторных внутригрупповых изменений использовали t-критерий Стьюдента. При отличном от нормального распределении параметров для сравнения нескольких независимых выборок для попарного сравнения двух независимых выборок — Z-аппроксимация ^-критерия Манна—Уитни, для повторных внутри-групповых сравнений — Z-аппроксимация T-критерия Вилкоксона. С целью анализа взаимосвязи между признаками использовали непараметрический ранговый (r) коэффициент корреляции Спирмена, а критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным p <0,05. Статистическую обработку результатов проводили независимо 2 исследователя.
Результаты и обсуждение
Проанализированы возрастные характеристики включенных в исследование пациентов. Первичный расчет этого показателя производили исходя из статистических данных, полученных в 2010 г. из амбулаторных карт пациентов (табл. 1).
Установлено, что пациенты стали старше в среднем на 6 лет (промежуток с 2010 по 2013 г. был выбран строго определенным), а продолжительность периодов между контрольными наблюдениями была сопоставимой (p > 0,05). Достоверных различий возрастных характеристик гендерных групп не обнаружено. Далее были проанализированы изменения возраста в разных группах пациентов, распределенных в соответствии со стадией заболевания (табл. 2).
Медиана возраста для пациентов с подозрением на глаукому на момент диагностирования заболевания составила 60,4 года, для пациентов с I стадией — 61,5 года, со II стадией — 62 года, а с III стадией — 63,7
Табл ица 1. Возраст пациентов на момент диагностирования заболевания, включения в исследование и финального осмотра, годы
Объект исследования На момент диагностирования заболевания (ретроспективно) На момент включения в исследование (ретроспективно) На момент финального исследования (проспективно)
Ме (Q25%; Q75J
Все пациенты (n = 120) 61,6 (58,4 Мужчины (n = 50) 60,2 (58,4 Женщины (n = 70) 63,2 (58,5 66,9) 63,9 (60,2; 69,9)* 66,9 (63,4; 72,8)* 65,2) 63,4 (60,5;69,2)* 66,4 (63,7; 72,2)* 67,8) 64,2 (60,1; 70,4)* 67,3(63,3; 73,1)*
Примечание. * — р < 0,0001 (различия показателей в группах).
Та б л ица 2. Возраст пациентов в зависимости от стадии глаукомы на момент диагностирования заболевания, включения в исследование и финального осмотра (п = 120), годы
Стадия заболевания На момент диагностирования заболевания (ретроспективно) На момент включения в исследование (ретроспективно) На момент финального исследования (проспективно)
Me (Q25%; Q75%%)
Подозрение на глаукому (n = 28) 60,4 (56,7; 66,2) 62,9 (58,1; 68,4)* 65,8 (60,9; 71,1)*
I (n = 53) 61,5 (58,2; 65,4) 63,6 (60,3; 69,9)* 66,7 (63,3; 73)*
II (n = 21) 62 (59,9; 68,2) 64,4 (61,4; 69,4)** 67,2 (64,7; 72,4)*
III (n = 18) 63,7 (58,4; 67,4) 65,3 (62,4; 70,6)*** 68,6 (65,7; 73,4)*
Примечание. * — р < 0,0001; ** — р < 0,0002;*** — р < 0,0005 (различия показателей на момент включения в исследование и при установлении диагноза).
Та б л ица 3. Количество пациентов (глаз) в зависимости от стадии глаукомы на момент включения в исследование и финального осмотра (n = 120, 189 глаз)
Стадия заболевания На момент включения в исследование (ретроспективно) На момент финального исследования (проспективно)
Подозрение на глаукому 28 (44) 18 (34)
I 53 (84) 42 (63)
II 21 (33) 31 (47)
III 18 (28) 29 (45)
года. В среднем наблюдение за пациентами с подозрением на глаукому продолжалось 5,25 (3,3; 9,3) года, за больными с I стадией глаукомы — 5,1 (3,2; 6,7) года, со II стадией — 4 (3,1; 6,4) года, с III стадией — 5,6 (3,2; 10,6) года. При этом статистически достоверных различий сроков наблюдения не установлено (интервал составил от 0,055 до 0,522).
Прогредиентный характер течения заболевания диктует необходимость тщательного динамического наблюдения за пациентами с глаукомой. В табл. 3 приведены данные, характеризующие динамику процесса за период с 2010 по 2013 г.
Приведенные в табл. 3 данные указывают на неуклонное прогрессирование заболевания. Так, пациентов с подозрением на глаукому стало меньше на 35,7%, а больных с I стадией заболевания — на 20,8%. За счет этого увеличилось количество пациентов со II и III стадиями глаукомы (на 32,3 и 37,9% соответственно). Эти данные коррелируют с ранее опубликованными результатами исследования о прогрессировании ПОУГ [11].
Далее был проведен анализ структурно-фунциональных характеристик, включающих результаты исследования уровня ВГД и показателей периметрии. В табл. 4 указаны результаты исследования уровня ВГД во все периоды наблюдения.
На момент установления диагноза все пациенты имели уровень ВГД, характеризующийся в соответствии с действующей классификацией как нормальный или умеренно повышенный [12]. Более того, такие показатели практически полностью соответствовали данным, которые
были получены нами в ранее проведенных исследованиях [11, 13, 14]. Отметим, что во всех случаях при включении пациентов в наблюдение (2010 г.) установлено статистически значимое понижение уровня ВГД (р < 0,0001), тенденция к такому понижению была установлена в финале работы, т. е. в среднем еще через 3 года динамического наблюдения. Понижение уровня ВГД на момент включения пациентов в исследование составило 13,7% для пациентов с подозрением на глаукому, 22,2% для больных с I стадией болезни и 21,4 и 25% для пациентов со II и III стадиями глаукомы соответственно. При выполнении этого исследования в финале работы (2013 г.) у больных со II стадией глаукомы уровень ВГД не отличался от такового в 2010 г., что может свидетельствовать о прогрессировании болезни (р < 0,064). Также следует отметить, что результаты у больных со II и III стадиями глаукомы на фоне проводимого лечения традиционно выходили за пределы рекомендованного Российским глаукомным обществом (2011) безопасного «коридора» показателей офтальмо-тонуса для таких пациентов [1]. Настоящие результаты вместе с ранее опубликованными могут быть использованы для построения алгоритмов динамического наблюдения за пациентами с глаукомой.
Функциональное исследование (САП) у всех пациентов впервые было выполнено в 2010 г., затем прово-
Таблица 4. Уровень ВГД в зависимости от стадии глаукомы на момент диагностирования заболевания, включения в исследование и финального осмотра, годы
Стадия глаукомы На момент диагностирования заболевания (ретроспективно) На момент включения в исследование (ретроспективно) На момент финального исследования (проспективно)
Me (Q25%; Q75%)
Подозрение на глаукому 25,5 (24; 27) 22 (20; 24)* 19 (17; 22)*
I 27 (26; 28) 21 (20; 23)* 20 (18; 22)**
II 28 (25; 29) 22 (20; 24)* 22 (19; 23)***
III 30 (28,5; 32) 22,5 (20; 23,5)* 19,5 (18,5; 21)#
Все пациенты (n = 189) 27 (25; 29) 21 (20; 24)* 20 (18; 22)*
Примечание. * — р < 0,0001 (различия показателей на момент включения в исследование и при установлении диагноза); ** — р < 0,003; *** — р < 0,064; # — р < 0,001 (различия показателей на момент включения в исследование и при выполнении финальной тонометрии).
дилось с различными интервалами, но в соответствии с целью работы мы использовали результаты двух таких тестов, результаты которых приведены в табл. 5 и 6.
Таким образом, именно показатель, характеризующий среднее отклонение (MD), т. е. общую разницу между нормальной чувствительностью с учетом возраста и чувствительностью сетчатки у данного пациента, был наиболее информативен в динамике (p < 0,0001 для всех групп), в то время как мера отличия поля зрения пациента от нормативного возрастного поля с учетом разброса показателя видимости метки (PSD) была статистически недостоверной (р > 0,05). Оценивая различия показателей MD в 2010 и 2013 гг., следует отметить, что у пациентов с подозрением на глаукому их дефицит увеличился [здесь и далее Me (Q25%; Q75%)] на -1,07 (-2,01; -0,16) дБ, у пациентов с I стадией глаукомы — на -1,07 (-3,52; -0,24) дБ, у больных со II стадией — на -1,16 (-3,81; -0,16) дБ, у пациентов с III стадией — на -2,02 (-4,74; -0,66) дБ. Несмотря на кажущуюся разницу показателей пациентов с подозрением на глаукому и у больных с диагностированным заболеванием, статистически значимая разницы была выявлена только между 1-й и 4-й группами (р < 0,005). Во всех остальных случаях различия были недостоверны. Дополнительно были рассчитаны ежегодные изменения показателя MD. Статистически достоверные различия были также выявлены в указанных выше группах пациентов. Они составили -0,36 (-0,7; -0,05) и -0,65 (-1,45; -0,25) дБ соответственно (р < 0,004). Вместе с этим был проведен поиск дефицита показателя MD в течение года пациентов мужского и женского пола. У мужчин он составил -0,366 (-0,779;
-0,106) дБ, у женщин--0,403 (-1,155; -0,072) дБ (p =
0,672). Таким образом, не установлено статистически значимых различий прогрессирования заболевания в зависимости от пола пациентов. Продолжая исследование, мы проанализировали показатели общей светочувствительности по квадрантам поля зрения у всех пациентов и в зависимо-
Та б л и ца 5. Показатели САП у всех пациентов на момент включения в исследование и финального осмотра, n = 189, M ± m, Ме (Q25%; Q75%), дБ
Показатель САП На момент включения в исследование (ретроспективно) На момент финального исследования (проспективно)
MD -5,69 ± 5,32; -4,31 (-7,45; -2,1) -7,92 ± 6,93*; -5,68 (-11,69; -2,92) PSD 4,15 ± 3,14; 3,1 (1,77; 5,68) 5,1 ± 3,7*; 4,04 (1,93; 6,77)
Примечание. * — р < 0,0001 (различия показателей на момент включения в исследование и при выполнении финального периметрического теста).
именно в I стадии болезни, но противоречит результатам, приведенным в табл. 3. Объяснение такому феномену может быть в вариабельности порога светочувствительности для больных с I стадией глаукомы.
Вторым этапом исследования стало изучение характера корреляционных взаимоотношений и статистической связи между исследуемыми показателями, такими как возраст, анамнез, уровень ВГД и показатели САП. В частности, установлена обратная слабая и умеренная корреляционная связь между уровнем ВГД в 2010 и 2013 гг. и данными анамнеза заболевания: чем продолжительнее был период наблюдения за пациентами, тем ниже был уровень ВГД. При этом статистическая связь этих двух количественных признаков ослабевала вместе с увеличением длительности анамнеза заболевания. Сначала значения коэффициента корреляции находились в интервале от -0,34 до -0,36, а затем уменьшились до -0,16 и -0,21 соответственно (р < 0,05). Такие находки могут свидетельствовать о недостаточном контроле уровня ВГД при продолжительном наблюдении и как следствие косвенно указывают на неуклонное прогрессирование заболевания. Подтверждением этого могут служить и обнаруженная обратная корреляционная связь между ежегодным дефицитом показателя МД и уровнем ВГД. Так, на момент установления диагноза она составила -0,17, а в 2010 и 2013 гг. -0,20 и -0,27 соответственно (р < 0,05). Т.е., несмотря на компенсацию уровня ВГД, отмечалось ускорение прогрессирования глаукомной оптической невропатии. Вместе с тем не обнаружено статистически значимых взаимоотношений между возрастом пациентов (во все периоды наблюдения) и уровнем ВГД, а также между возрастом и
сти от стадии заболевания (табл. 7 и 8).
Обращает на себя внимание тот факт, что изменения были установлены во всех квадрантах, а у больных с I стадией глаукомы они были наиболее выражены за указанный период времени (р < 0,0001), что подтверждает данные о том, что наиболее масштабные потери ганглиозных клеток сетчатки в процессе прогрес-сирования происходят
Таблица 6. Показатели САП у всех пациентов (n = 189) в зависимости от стадии заболевания на моменты включения в исследование и финального осмотра, M ± m, Мe (Q25%; Q75%), дБ
Стадия заболевания На момент включения в исследование (ретроспективно) На момент финального исследования (проспективно)
MD PSD MD PSD
Подозрение на глаукому -0,7 ± 0,95 -0,75 (-1,55; -0,21) 2,26 ± 1,26 1,78 (1,47; 2,56) -1,89 ± 1,65* -1,87 (-3,11; -0,72) 2,71 ± 1,71** 1,93 (1,62; 3,55)
I -3,8 ± 1,18 -3,64 (-4,72; -2,82) 2,93 ± 1,57 2,61 (1,72; 3,56) -6,46 ± 5,67* -4,98 (-7,19; -3,38) 4,38 ± 2,99* 3,75 (1,92; 6,04)
II -8,36 ± 1,8 -7,55 (-9,94; -6,7) 5,73 ± 2,91 5,68 (3,76; 6,5) -10,6 ± 3,6* -10,47 (-12,29; -7,97) 6,69 ± 4,04# 6,03 (3,27; 9,46)
III -16,03 ± 4,06 -14,79 (-18,73; -13,07) 8,89 ± 3,4 9,95 (7,04; 11,65) -18,58 ± 4,81* -17,79 (-21,51; -15,18) 9,06 ± 3,61## 9,39 (6,02; 12,18)
Примечание. * — р < 0,0001; ** — р = 0,134; #р = 0,354; ##р = 0,716 (различия показателей на момент включения в исследование и при выполнении финального периметрического теста ).
Та б л ица 7. Показатели светочувствительности по квадрантам поля зрения на момент включения в исследование и финального осмотра (n = 189), дБ
На момент На момент
включения финального
Квадрант в исследование исследования
(ретроспективно) (проспективно)
Me (Q**; а™)
Верхнетемпоральный 374 (297 442) 331* (227 410)
Верхненазальный 370 (278 443) 334* (184 402)
Нижнетемпоральный 383 (310 461) 337* (258 432)
Нижненазальный 372 (295 458) 335* (223 428)
Суммарно 374 (297 442) 374* (297 442)
Примечание. * — р < 0,0001 (различия показателей на момент включения в исследование и при выполнении финального периметрического теста).
длительностью анамнеза заболевания и показателями САП (р > 0,05).
Финальным этапом исследования стало составление модели прогноза динамики установленных изменений. В этой связи были подготовлены 2 линейные модели. Первая позволила определить количество времени и возраст больных, когда у пациентов может наступить слепота (за показатель слепоты были приняты данные МD > -20,01 дБ, что соответствует IV, терминальной, стадии ПОУГ по данным САП). Во второй предполагались определение возраста пациента, в котором он мог заболеть глаукомой, и соответственно оценка продолжительности временного периода недиагностирован-ной глаукомы. В этом случае количественным критерием стал показатель М^ менее -2,0 дБ, что, как было указано выше, трактуется как подозрение на глаукому.
Допущением в обеих моделях стало решение об оценке скорости прогрессирования, которую было принято указывать неизменной, т. е. принять во внимание, что показатель МD как основная переменная линейной функции будет меняться ежегодно с одинаковой динамикой в соответствии с данными, полученными за период с 2010 по 2013 г. В связи с этим были исключены пациенты, не соответствующие таким критериям. В первой модели на 34 глазах значение показателя МD уменьшалось, а не увеличивалось, а значит, при неизменной скорости прогрессирования они никогда не достигнут слепоты. Еще на 13 глазах показатель МD повышался, но эти глаза уже достигли слепоты (т. е. их показатель был > -20,01 дБ на момент выполнения первого периметрического исследования). Наконец, еще на 24 глазах при неизменной скорости прогрессирования возраст, когда наступит слепота, превышал 100 лет. Все эти случаи были исключены, и в модель были включены данные 118 глаз пациентов с разными стадиями глаукомы (табл. 9).
Средний предполагаемый возраст пациентов на момент наступления слепоты составил 75,1 года, а срок, когда такие изменения наступят, — 6,1 года. Срок вероятного наступления слепоты для пациентов со II и III стадиями составил 3,7 и 1,35 года соответственно, и
Таблица 8. Показатели суммарной светочувствительности в зависимости от стадии заболевания на момент включения в исследование и финального осмотра (n = 189), дБ
Стадия заболевания На момент включения в исследование (ретроспективно) На момент финального исследования (проспективно)
Me (Q25%; Q75%)
Подозрение на глаукому 1624 (1489; 2121) 1632* (1441; 1968)
I 1648 (1341; 1849) 1390** (1177; 1762)
II 1247 (1032; 1457) 1048* (787; 1276)
III 613 (376; 942) 522** (232; 662)
Примечание. * — р < 0,0013; ** — р < 0,0001; # — р < 0,0011; ## — р < 0,0008 (различия показателей на момент включения в исследование и при выполнении финального периметрического теста).
статистически значимо отличался от срока для больных с I стадией глаукомы (p < 0,05). Возраст пациентов со II и III стадиями глаукомы, в котором они могли достигнуть слепоты, был статистически недостоверен (p = 0,46). Во второй модели из общего числа пациентов исключены как не соответствующие дополнительным критериям включения: на 34 глазах значения показателя МБ, и при неизменной скорости прогрессирования они никогда не достигли бы значения <-2,0 дБ; еще на 16 глазах показатель МБ изначально был менее -2,0 дБ; на 8 глазах скорость прогрессирования была крайне низкой, что не позволяло принять их во внимание; на 49 глазах предварительный анализ показал, что пациент должен быть здоров, хотя клинически глаукома уже была диагностирована, а на 7 глазах глаукомный процесс оставался незамеченным более 10 лет, что также кажется нам неубедительным. Логично предположить, что количество случаев с недиагностированной глаукомой имеет обратную связь с длительностью анамнеза наблюдения. Другими словами, количество случаев с
Таблица 9. Предполагаемый возраст и срок наступления слепоты в зависимости от стадии заболевания, годы
Стадия заболевания Возраст пациента при вероятном наступлении слепоты Сроки вероятного наступления слепоты вследствие заболевания
Ме (Q25%; Q75%)
Подозрение на глаукому 83 (80,3; 96,9) 16 (13,9; 22,3)
I 79,5 (72,9; 85,9) 11,4 (6,9; 15,3)
II 71 (68,2; 77,5) 3,7 (2,6; 8,6)
III 71,4 (66,3; 75,3) 1,35 (0,6; 2,5)
Все пациенты 75,1 (69,6; 82,6) 6,1 (2,5; 13,2)
Р p,2=0,097 p^=0,017
p13 < 0,001 p12 = 0,001
p14<0,001 p14<0,001
p23<0,001 p23<0,001
p24<0,001 p24<0,001
p3,4=0,46 p34<0,001
Табл ица 10. Предполагаемые возраст и срок возникновения заболевания (п = 75), годы
Стадия заболевания Возраст пациента при вероятном возникновении глаукомы Сроки вероятного возникновения заболевания
М (Q25%; Q75%)
Все пациенты 59,58 (56,14; 64,36) -3,24 (-5,38;-1,2)
не обнаруженной в течение 10 лет глаукомой гораздо меньше тех, в которых глаукома была диагностирована в течение года. Итого, в эту модель было включено 75 глаз. Такое количество было недостаточным, чтобы произвести прогнозирование, поэтому были рассчитаны суммарные показатели для всех пациентов вместе (табл. 10).
Полученные данные сопоставимы с возрастными характеристиками пациентов, определенными в ранее проведенных исследованиях. Так, в приведенных выше и опубликованных нами ранее работах по изучению факторов риска развития и прогрессирования глаукомы и изучению глаукомы и макулодистрофии возраст пациентов, у которых глаукома обнаруживалась впервые в жизни, варьировал от 59,6 ± 5,9 до 65,5 ± 8,6 года [11, 14]. Средний срок от вероятного возникновения глаукомы до наступления слепоты оказался около 9,24 года (включая возможный срок до установления диагноза -3,24 (-5,38; -1,2) года и срок возможного наступления слепоты 6,1 (2,5; 13,2) года, соответствующее промежутку жизни пациентов от 59,58 (56,14; 64,36) до 75,1(69,6; 82,6) года. В опубликованных ранее исследованиях по установлению средней длительности заболевания (без предполагаемого периода до фактического установления диагноза) было определено, что продолжительность такого периода варьирует от 7,5 до 13,6 года, а основное ухудшение состояния происходит в первое десятилетие болезни (с 59 до 69 лет) [15, 16].
Заключение
В итоговый протокол научно-клинического исследования, которое проводили с июля по ноябрь 2013 г. на 28 клинических базах в 4 странах СНГ (Беларусь, Казахстан, Россия, Узбекистан), были включены данные 120 человек (189 глаз; 102 правых глаза, 87 левых глаз), что составило 86,9 пациента/85,1% глаз от общего числа полученных протоколов. Средний возраст мужчин на момент включения в исследование составлял 61,5 ± 6,2 года, женщин — 63,1 ± 6,2 года. Больные с I, начальной, стадией глаукомы находились под наблюдением в течение 5,1 (3,2; 6,7) года, со II, развитой, стадией — 4 (3,1; 6,4) года, с III, далеко зашедшей, стадией — 5,6 (3,2; 10,6) года. За период наблюдения пациен-
тов с подозрением на глаукому стало меньше на 35,7%, а больных с I, начальной, стадией заболевания — на 20,8%. За счет этого увеличилось число лиц со II и III стадиями глаукомы (на 32,3 и 37,9% соответственно). На момент установления диагноза все пациенты имели уровень внутриглазного давления, характеризующийся в соответствии с действующей классификацией как нормальный или умеренно повышенный, а на фоне проводимого лечения офтальмотонус был статистически достоверно понижен. Уровень внутриглазного давления у больных со II и III стадиями глаукомы на фоне проводимого лечения не соответствовал рамкам рекомендованного Российским глаукомным обществом (2011) безопасного «коридора» уровней внутриглазного давления для этих пациентов. В настоящее время рекомендованный максимальный показатель у пациентов со II стадией глаукомы составляет 19—21 мм рт. ст., а у пациентов с III стадией — 16—18 мм рт. ст. Таким образом, превышение безопасного уровня составило минимум 4,76 и 8,3% соответственно на фоне проводимого лечения. Среди функциональных показателей обращает на себя внимание скорость прогрессирова-ния глаукомы у больных со II и III стадиями глаукомы, выявлены статистически достоверные различия показателей у больных с подозрением на глаукому и у пациентов с III стадией заболевания при изучении дефицита показателя MD. В первом случае ежегодные изменения
составили -0,39±0,48 дБ, во втором--0,89 ± 0,65 дБ
(р < 0,004). Вместе с тем не установлено различий скорости прогрессирования глаукомы в зависимости от стадии болезни. Прогрессирование заболевания, безусловно, зависит от уровня внутриглазного давления, однако обнаруженная обратная корреляционная связь ежегодного дефицита показателя МД и уровня внутриглазного давления только увеличивалась, хотя уровень внутриглазного давления при этом был компенсирован. Такие данные могут быть подтверждением неуклонного прогрессирования глаукомной оптической невропатии у больных с диагностированной глаукомой независимо от компенсации уровня внутриглазного давления. Расчет предполагаемых возраста и срока наступления слепоты в зависимости от стадии заболевания указывает, что для пациентов с диагностированной I стадией заболевания срок 11 лет является актуальным для проведения лечебно-диагностических манипуляций, а для пациентов с III стадией болезни он составляет около 1,5 года. Установленные возрастные характеристики позволяют рекомендовать проведение профилактических осмотров населения с целью выявления глаукомы, которые должны быть ориентированы на возрастную группу от 55 до 60 лет.
Сведения об авторах:
Авдеев Роман Владимирович — канд. мед. наук, доцент каф. глазных болезней.
Басинский Александр Сергеевич — канд. мед. наук, зам. по медицинской части руководителя офтальмологического центра. Блюм Елена Александровна — врач-офтальмолог.
Александров Александр Сергеевич — д-р мед. наук, доцент, ассистент каф. хирургии. Бакунина Наталья Александровна — канд. мед. наук, ординатор офтальмологического отделения. Брежнев Андрей Юрьевич — канд. мед. наук, доцент, доцент каф. офтальмологии.
Волков Евгений Николаевич — ординатор офтальмологического отделения.
Газизова Ильмира Рифовна — канд. мед. наук, ассистент каф. офтальмологии.
Галимова Айсылу Булатовна — канд. мед. наук, ординатор офтальмологического отделения.
Гапонько Олеся Владиимровна — ординатор офтальмологического отделения.
Гарькавенко Виктор Валерьевич — канд. мед. наук, ассистент каф. офтальмологии.
Гетманова Анастасия Михайловна — ординатор отделения микрохирургии глаза.
Городничий Виталий Владимирович — ст. преп. каф. военно-полевой (военно-морской) хирургии.
Горшкова Марина Сергеевна — ординатор офтальмологического отделения.
Гусаревич Анна Аркадьевна — канд. мед. наук, ординатор офтальмологического отделения.
Диордийчук Светлана Владиимровна — ординатор офтальмологического отделения.
Дорофеев Дмитрий Александрович — ординатор офтальмологического отделения.
Жаворонков Сергей Александрович — ординатор офтальмологического отделения.
Завадский Павел Чеславович — канд. мед. наук, ассистент каф. глазных болезней
Зверева Ольга Германовна — зав. консультативной поликлиники.
Каримов Улугбек Расулович — ординатор.
Кулик Александр Владимирович — канд. мед. наук, врач-офтальмохирург.
Куроедов Александр Владимирович — д-р мед. наук, начальник офтальмологического отделения клиники хирургии усовершенствования врачей; e-mail: akuroyedov@hotmail.com
Ланин Сергей Николаевич — канд. мед. наук, зав. офтальмологическим отделением. Ловпаче Джамиля Нуритдиновна — канд. мед. наук, доцент, ст. науч. сотр. отдела глаукомы. Лоскутов Игорь Анатольевич — д-р мед. наук, зав. офтальмологическим центром. Молчанова Евгения Владимировна — канд. мед. наук, доцент, доцент каф. офтальмологии.
Огородникова В.Ю. — ординатор офтальмологического отделения клиники хирургии усовершенствования врачей. Онуфрийчук Олег Николаевич — канд. мед. наук, врач-офтальмолог. Петров Сергей Юрьевич — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отдела глаукомы.
Рожко Юлия Ивановна — канд. мед. наук, доцент, врач-офтальмолог; доцент каф. оториноларингологии с курсом офтальмологии Гомельского ГМУ. Сиденко Татьяна Анатольевна — врач-офтальмолог.
Группа исследователей Российского глаукомного общества «Научный авангард», 2011—2014
ЛИТЕРАТУРА
1. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. Под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко. М.: ГЭО-ТАР-Медиа. 2011.
2. Глаукома. Национальное руководство. Под ред. Е.А. Егорова. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2013.
3. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия. М.: МЕД-пресс-информ. 2006.
4. Tombran-Tink J., Barnstable C.J., Shields M.B. Mechanisms of the glaucomas. Disease processes and therapeutic modalities. Totowa: Humana Press; 2008.
5. Газизова И.Р. Головной мозг и глаукома. СПб.: ИЦ Эдиция. 2013.
6. Choplin N.T., Lundy D.C. Atlas of Glaucoma. 2nd ed. London: Informa Helthcare. 2007.
7. Weinreb R.N., Garway-Heath D.F., Leung C. et al. Progression of glaucoma. Amsterdam: Kugler Publications; 2011.
8. Куроедов А.В. Клинико-экономические подходы в лечении больных глаукомой. Офтальмологические ведомости. 2010; 1: 51—62.
9. Mills R.P., Budenz D.L., Lee P.P. et al. Categorizing the stage of the glaucoma from the pre-diagnosis to end-stage disease. Am. J. Ophthalmol. 2006; 141 (1): 24—30.
10. Еричев В.П. Периметрия. Пособие для врачей, интернов, клинических ординаторов. М.: Эй Би Ти Групп. 2009.
11. Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С. и др. Клиническое многоцентровое исследование эффективности синусо-трабекулэктомии. Глаукома. Журнал НИИ ГБ РАМН. 2013; (2): 53—60.
12. Нестеров А.П., Бунин А.Я. О новой классификации первичной глаукомы. Вестник офтальмологии. 1977 5: 38—42.
13. Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С. и др. Факторы риска, патогенные факторы развития и прогрессирования по результатам многоцентрового исследования Российского глауком-ного общества. Медико-биологические проблемы жизнедеятельности.. 2012; 2 (8): 57—69.
14. Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С. и др. Степень взаимного влияния и характеристики морфофункциональных взаимоотношений между первичной открытоугольной глаукомой и макулодистрофией. Казахстанский офтальмологический журнал. 2013; 2—3: 27—34.
15. Собянин Н.А., Максимов А.Г., Гаврилова Т.В. Методика оценки длительности болезненности на примере заболеваний глаукомой. Военно-медицинский журнал. 2007; 2: 62—3.
16. Козлова Л.П. Начальная открытоугольная глаукома (активное выявление, клиника, диагностика): Дисс. ... д-ра мед. наук. М.: 1980.
REFERENCES
1. National guidance on glaucoma for practicing doctors. Е.А. Egorov, Yu.S. Astakhov, A.G. Stahuko., eds. Мoscow: GEOTAR-media; 2011. (in Russian)
2. Glaucoma. National guidance. Е.А. Egorov. Мoscow: GEOTAR-media; 2013. (in Russian)
3. Kurysheva N.I. Glaucoma optical neuropathy. Мoscow: MEDpress-inform; 2006. (in Russian)
4. Tombran-Tink J., Barnstable C.J., Shields M.B. Mechanisms of the glaucomas. Disease processes and therapeutic modalities. Totowa: Humana Press; 2008.
5. Gazizova I.R. A cerebrum and glaucoma. SPb.: EC Editsiya; 2013. (in Russian)
6. Choplin N.T., Lundy D.C. Atlas of Glaucoma. 2nd ed. London: Informa Helthcare; 2007.
7. Weinreb R.N., Garway-Heath D.F., Leung C. et al. Progression of glaucoma. Amsterdam: Kugler Publications; 2011.
8. Kuroedov A.V. Clinical-economy approaches in treatment of glaucoma patients. Oftal'mologicheskiye vedomosti. 2010; 1: 51— 62. (in Russian)
9. Mills R.P., Budenz D.L., Lee P.P. et al. Categorizing the stage of the glaucoma from the pre-diagnosis to end-stage disease. Am. J. Ophthalmol. 2006; 141 (1): 24—30.
10. Erichev V.P. Perimetry. Manual for doctors, interns, clinical interns. Мoscow: ABT group; 2009. (in Russian)
11. Avdeev R.V., Aleksandrov A.S., Basinskiy A.S. et al. Clinical multicentral research of sinustrabeculoectomia efficiency. Glaukoma. 2013; 2: 53—60. (in Russian)
12. Nesterov A.P., Bunin A.Ya. About new classification of primary glaucoma. Vestnik oftal'mologii. 1977; 5: 38-42. (in Russian)
13. Avdeev R.V., Aleksandrov A.S., Basinskiy A.S. et al. Risk factors, pathogenic factors of development and progress on results multicentral research of Russian glaucoma society. Mediko-biologicheskiye problemy zhiznedeyatel'nosti. 2012; 2 (8): 57—69. (in Russian)
14. Avdeev R.V., Aleksandrov A.S., Basinskiy A.S. et al. Degree of cross-coupling and description of morphofuncional relations between primary open-angle glaucoma and maculodistrophia. Kazakhstanskiy oftal'mologicheskiy zhurnal. 2013; 2—3: 27—34. (in Russian)
15. Sobyanin N.A., Maksimov A.G., Gavrilova T.V. Methodology of estimation of duration of sickliness on the example of diseases glaucoma. Voenno-meditsinskiyzhurnal. 2007; 2: 62—3. (in Russian)
16. Kozlova L.P. Dis. dokt. med. nauk. Moscow: 1980. (in Russian)
Поступила 20.05.14 Received 20.05.14
