CC BY
26
ЭО1: 10.21689/2311-7729-2017-17-2-68-73
Морфофункциональные характеристики прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы
М.С. Горшкова12, А.В. Куроедов2,3, И.В. Житарева2
1 МБУЗ «ГКБ № 15 им. О.М. Филатова», Москва
2 ФГБОУ ВО «РНИМУ им. НИ. Пирогова» МЗ РФ, Москва
3 ФКУ «Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка» МО РФ, Москва
РЕЗЮМЕ
Цель: определение морфофункциональных характеристик прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) у пациентов с различными стадиями заболевания при использовании современных типов мониторирования на фоне проводимого лечения.
Материал и методы: в протокол исследования были включены 89 пациентов (153 глаза: 78 правых, 75 левых), из них 46 мужчин (51,7%) и 43 женщины (48,3%) с разными стадиями ПОУГ. Все пациенты были разделены на 6 групп согласно стадиям заболевания: начальная, развитая и далеко зашедшая, по характеру прогрессирования: стабилизированная и прогрессирующая в каждой из стадий. Возраст пациентов на момент начала наблюдения находился в интервале от 60 до 80 лет и в среднем составил 69,2±0,35 года. Группы были сопоставимы по гендерным, возрастным характеристикам и наличию сопутствующей патологии. Всем пациентам было проведено не менее 3-х исследований на аппаратах HRT 3 (Heidelberg Engineering, Германия) и автоматическом статическом периметре (HFA 745i и 750i, Carl Zeiss-Meditec Inc., США). Ретроспективный этап наблюдения составил не менее 3-х лет (в среднем 5,1 (3,9; 6,4) года)).
Результаты: в случае прогрессирования глаукомного процесса достоверные изменения определяются почти по всем изученным нами параметрам (MD, PSD, rim volume, horizontal cup/disk ratio, vertical cup/disk ratio) - как по данным статической автоматической периметрии, так и по данным исследования диска зрительного нерва (ДЗН). Скорость прогрессирования глаукомного процесса зависит от стадии болезни, а также от характера прогрессирования. При прогрессирующей глаукоме скорость ухудшения функций больше на 0,678 дБ/год по сравнению со стабилизированной глаукомой.
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, прогрессирование глаукомы, морфометрические параметры, Гейдельбергская ретино-томография, статическая автоматическая периметрия.
Для цитирования: Горшкова М.С., Куроедов А.В., Житарева И.В. Морфофункциональные характеристики прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы //РМЖ. Клиническая офтальмология. 2017. № 2. С. 68-73.
ABSTRACT
Morphofunctional characteristics of the progression of primary open-angle glaucoma Gorshkova M.S.12, Kuroyedov A.V.23, Zhitareva I.V.1
' City Clinical Hospital No.15 named after O.M. Filatov, Moscow
2 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov
3 Central Military Clinical Hospital named after P. V. Mandryka, Moscow
Purpose: Determination of morphofunctional characteristics of the progression of primary open angle glaucoma (POAG) in patients with different stages of the disease using modern types of monitoring during the ongoing treatment.
Material and Methods: The study included 89 patients ('53 eyes: 78 right, 75 left), 46 (5'.7%) men, 43 (48.3%) women with different stages of POAG. All patients were divided into 6 (six) groups according to the stages of the disease: initial, moderate and advanced, and also by the rate of progression: stabilized and progressive, in each of the stages. The age of the patients at the time of onset of the observation ranged from 60 to 80 years and averaged 70.34 ± 0.35 years. The groups were comparable in terms of gender, age characteristics and the presence of concomitant pathology. All the patients underwent no less than three studies on HRT 3 machines (Heidelberg Engineering, Germany) and automatic static perimeter (HFA 745i and 750i, Carl Zeiss-Meditec Inc., USA). The retrospective stage of observation was at least 3 years (an average of 5.' (3,9; 6,4) years).
Results and conclusions: In the case of progression of the glaucoma process, significant changes are determined almost by all the parameters studied by us (MD, PSD, rim volume, horizontal cup /disk ratio, vertical cup /disk ratio), both according to static automatic perimetry,. The rate of progression of the glaucoma process depends on the stage of the disease, as well as on the rate of the progression. With progressive glaucoma, the rate of impairment is greater by 0.678 dB /year compared with stabilized glaucoma.
Key words: Primary open-angle glaucoma, glaucoma progression, morphometric parameters, Heidelberg retinotomography, static automatic perimetry For citation: Gorshkova M.S., Kuroyedov A.V., Zhitareva I.V. Morphofunctional characteristics of the progression of primary open-angle glaucoma // RMJ. Clinical ophthalmology. 20'7. № 2. P. 68-73.
Глаукома относится к наиболее распространенным нейрооптикопатиям с преимущественно хроническим прогредиентным течением и серьезным прогнозом при отсутствии систематизированного подхода в лечебно-диагностическом процессе [1-4]. В большинстве случаев переход из стадии в стадию болезни происходит в промежутке от 3 до 5 лет [5-7]. К сожалению, прогресс в изучении и лечении этого заболевания нередко преувеличен. Вместе с тем до половины случаев слепоты вследствие глаукомы можно было бы предотвратить при своевременной диагностике и использовании рациональных подходов к лечению, основанных на изучении характера прогрессирования заболевания [8-12].
С появлением возможности точной оценки состояния ДЗН и диагностики изменений поля зрения была отмечена взаимосвязь между структурными изменениями в ДЗН и слое нервных волокон сетчатки (СНВС) и функциональными характеристиками при глаукоме. В настоящее время корреляция между этими изменениями, в т. ч. и как характеристика прогрессирования глаукомы, доказана множеством работ как следствие развития высокотехнологичных методов [13, 14]. Вместе с тем даже на современном этапе развития науки все еще недостаточно сформулированы методы оценки и отдельные специфические характеристики прогрессирования глаукомного процесса, включая определение показателя скорости прогрессирования заболевания и его индивидуальных характеристик в зависимости от стадии заболевания [15-19].
Целью данной работы стало определение морфофунк-циональных характеристик прогрессирования ПОУГ у пациентов с различными стадиями заболевания при длительном сроке наблюдения с использованием современных типов мониторирования на фоне проводимого лечения.
Материал и методы
Комбинированное динамическое научно-клиническое исследование было проведено на базе офтальмологического отделения ФКУ «Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка» МО РФ в период 2005-2016 гг. Первый этап (ретроспективный) подразумевал анализ историй болезни и амбулаторных карт пациентов, находившихся на стационарном лечении в указанном выше офтальмологическом отделении в период с 2005 по 2013 г. Во время проспективного этапа работы (2014-2016 гг.) пациенты активно вызывались для проведения дополнительного специализированного обследования.
Всего для анализа были отобраны данные 89 пациентов (153 глаза), из них 46 мужчин (51,7%) и 43 женщины (48,3%) с разными стадиями ПОУГ. Пациенты были разделены на подгруппы в соответствии со стадией заболевания, а ее верификация была основана на полученных данных статической автоматической периметрии (САП) и ее показателя, характеризующего состояние светочувствительности сетчатки (MD, mean deviation) [11, 20, 21]. При анализе прогрессирования глаукомы были использованы рекомендации проф. В.В. Волкова (2008), базирующиеся на ранее выполненных исследованиях, в которых таким критерием также было принято считать результаты САП. Динамика зрительных функций принимается за стабилизированную при изменении показателя MD не более чем на 0,5 дБ/год, а в остальных случаях процесс является прогрессирующим (медленно и/или быстро) [22].
В зависимости от стадии глаукомы, а также от характера прогрессирования глаукомного процесса все больные были распределены на 6 групп: I стадия глаукомы, стабилизированная и прогрессирующая (подгруппы 1-я и 2-я -62 и 18 глаз); II стадия глаукомы, стабилизированная и прогрессирующая (подгруппы 3-я и 4-я - 22 и 26 глаз); III стадия глаукомы, стабилизированная и прогрессирующая (подгруппы 5-я и 6-я - 13 и 12 глаз).
Возраст пациентов на момент начала наблюдения находился в интервале от 60 до 80 лет и в среднем составил 69,2±0,35 года. Группы были сопоставимы по половым, возрастным характеристикам и сопутствующей системной патологии. Средний срок наблюдения во всех группах составил 5,1 (3,9; 6,4) года. Во всех случаях диагноз был документально верифицирован и подтвержден согласно системе дифференциальной диагностики заболеваний. Уровень ВГД у всех пациентов был компенсированным на фоне проводимого лечения. Наряду с традиционными методами обследование пациентов включало проведение Гей-дельбергской ретинотомографии (HRT) и САП. Ретиното-мографическое исследование проводилось на приборе HRT 3 (версия программы 1.9.10.0, Heidelberg Engineering, Германия). Исследование полей зрения выполнялось по стандартному протоколу на статических автоматических периметрах HFA 745i и 750i (программа пороговой периметрии SITA Threshold 30-2, Carl Zeiss-Meditec Inc., США). В ходе работы оценивались 4 наиболее информативных стереометрических показателя ДЗН: площадь нейрорети-нального пояска (rim area) и его объем (rim volume), горизонтальное соотношение экскавация/диск (horizontal cup/disk ratio), вертикальное соотношение экскавация/ диск (vertical cup/disk ratio), а также 2 функциональных показателя: средняя светочувствительность сетчатки (MD, mean deviation) и ее стандартное отклонение (PSD, pattern standard deviation) [23-25].
Во всех случаях включение пациента в исследование, заполнение дополнительной документации (кроме необходимой в лечебно-диагностическом процессе) происходили только после получения письменного согласия, как это указано в «Этических принципах проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта» (коррекция от октября 2013 г. (как это указано здесь http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/)).
Критерии включения и исключения
Критериями включения являлись: установленный диагноз «ПОУГ» разных стадий у пациентов европеоидной расы; возраст пациентов - от 50 до 80 лет (на момент начала наблюдения); период документированного наблюдения - не менее 3-х лет; не менее 3-х исследований на каждом из вышеуказанных приборов (HRT3 и HFA) за указанный промежуток времени. На момент финального обследования пациенты могли получать любую антиглаукомную гипотензивную терапию или не получать ее по причине удачно выполненной антиглаукомной операции.
Критериями исключения стали: другие формы глаукомы; недостаточно прозрачные оптические среды глаза и острота зрения ниже 0,7, с указанной ниже коррекцией, при которых было невозможно проведение качественного структурно-функционального исследования; отсутствие устойчивой фиксации, что могло усложнить проведение исследований и ухудшить их результат); миопия и гипер-метропия высокой степени (±6 Д) и астигматизм более
±3,0 Д. Также были исключены пациенты с другими заболеваниями сетчатки и зрительного нерва («влажная» форма макулодистрофии - любая стадия, «сухая» форма - не более I стадии по классификации AREDS (2001); состояние после сосудистых нарушений, диабетическая ретинопатия, любой тип отслойки сетчатки); пациенты с травмами и заболеваниями органа зрения в анамнезе, затрудняющими проведение тонометрии; пациенты после проведенной интракапсулярной экстракции катаракты, «классической» экстракапсулярной экстракции катаракты или фа-коэмульсификации, прошедших с осложнениями (например, частичной потерей стекловидного тела, в т. ч. и в случае наличия послеоперационного астигматизма более ±3 Д); пациенты с любой формой отслойки сетчатки (оперированная или неоперированная); пациенты с общими (системными) заболеваниями, требующими гормональной терапии, как это принято согласно методике проведения клинических исследований (как это указано здесь https://clinicaltrials.gov).
Методы статистического анализа
Информация, содержащаяся в протоколах исследования приборов HRT3 и Humphrey, вводилась в компьютер вручную (использовалась лицензионная программа MS Excel 2010), после чего проводилась визуальная, а также программная проверка данных на полноту и допустимые диапазоны. Статистическая обработка данных проводилась с помощью прикладного пакета IBM SPSS Statistics 21 (США). В настоящей работе использованы следующие модули пакета: «описательные статистики»; «сравнение средних», процедура «t-критерий для независимых выборок»; «непараметрические критерии» для независимых выборок; U-критерий Манна - Уитни; критерий Колмогорова - Смирнова для проверки на нормальность; критерий Краскела - Уоллиса для сравнения групп критическим уравнением значимости. Для сравнения групп критическим критерием значимости при проверке гипотез принимался р<0,05. В качестве суммарного измерения каждого параметра во времени использовался анализ ва-лидности (достоверности) диагностических тестов, которые оценивали по показателю площади под ROC-кривой
(интегральная эффективность исследования по отношению к идеальному).
Результаты и обсуждение
Был проведен подсчет скорости прогрессирования согласно делению всех пациентов на группы со стабилизированной и прогрессирующей глаукомой. Было установлено, что средняя скорость прогрессирования заболевания для стабилизированной глаукомы у всех подгрупп наших пациентов составила -0,11 дБ/год, а для прогрессирующей —1,31 дБ/год. В таблице 1 приведены данные распределения значений 6 изучаемых параметров САП для каждой из подгрупп на начало и конец наблюдения (Ме; 025%; 075%), а также указана скорость изменения показателя МЭ в течение года.
Согласно полученным результатам, скорость изменения параметра МЭ у пациентов с I стадией глаукомы составила 0,0752 дБ/год при стабильном течении и 0,2917 дБ/год при прогрессирующей глаукоме, у больных с развитой стадией заболевания этот показатель составил 0,0912 и 0,5778 дБ/год, а у лиц с далеко зашедшей стадией глаукомы - 0,0990 и 0,7531 дБ/год соответственно. Было установлено, что скорость ухудшения зрительных функций при прогрессирующем течении заболевания в сравнении со стабильным течением изменяется следующим образом: на I стадии больше в 3 раза, на II и III - больше в 5 раз и 6,5 раза соответственно. Характеристики показателя «скорость» изменения параметра МЭ при попарном сравнении всех 3-х стадий статистически достоверно отличались и соответствовали представленной ранее классификации (р<0,05). Достоверная разница между скоростью прогрессирования при внутригрупповом сравнении также была выявлена во всех случаях (р=0,000, р=0,001 и р=0,034 соответственно).
В таблице 2 представлены результаты сравнения значимости изменений между начальными и конечными данными показателя МЭ по подгруппам.
Были установлены статистически достоверные различия показателя МЭ у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы между группами со стабилизированным и прогрессирующим течением. Максималь-
Таблица 1. Средние значения показателей MD и PSD на начало и конец периодов наблюдения пациентов по стадиям и подгруппам, дБ/год, n=153
I стадия II стадия III стадия
Стабилизированная Прогрессирующая Стабилизированная Прогрессирующая Стабилизированная Прогрессирующая
1-я подгруппа, n=62 2-я подгруппа, n=18 3-я подгруппа, n=22 4-я подгруппа, n=26 5-я подгруппа, n=13 6-я подгруппа, n=12
1MD 1 -2,56 -3,11 -7,60 -8,62 -20,95 -17,39
(-3,71; -1,37) (-4,49; -1,86) (-9,45; -6,48) (-10,17; -7,41) (-27,21;-16,46) (-20,09 -14,30)
MD 2 -2,39 -3,17 -7,30 -10,27 -21,81 -19,79
(-4,02; -0,66) (-4,06; -0,34) (-8,16; -5,79) (-16,94; -3,59) (-28,33;-16,17) (-23,11 -15,52)
2PSD 1 1,80 (1,43; 1,99) 1,73 (1,38; 1,92) 4,72 (1,55; 6,37) 5,34 (3,03; 7,50) 11,01 (8,97; 12,59) 9,74 (8,25; 11,61)
PSD 2 1,99 (1,50; 2,33) 2,75 (1,44; 3,13) 5,11 (1,70; 5,62) 5,69 (2,38; 7,83) 10,33 (7,46; 12,60) 8,90 (7,95; 10,58)
Скорость прогрессирования (дБ/год) 0,0752 0,2917 0,0912 0,5778 0,0990 0,7531
Достоверность изменения показате- р =0,000 р =0,001 р =0,034
ля «скорость», р
'MD (mean deviation, средняя светочувствительность сетчатки) и2 PSD (pattern standard deviation, ее стандартное отклонение); 1 - среднее значение всех первых (базовых) исследований глаз; 2 - среднее значение финального исследования. Скорость прогрессирования (дБ/год) рассчитывалась исходя из изменений MD в течение года.
ные значения изменений параметра MD были установлены у пациентов с III стадией глаукомы, при стабилизированном течении (р=0,0004). У лиц с начальной глаукомой та-
Таблица 2. Характеристики изменений показателя MD при разных стадиях ПОУГ в зависимости от характера прогрессирования заболевания, n=153
Таблица 3. Достоверность изменений по каждому из анализируемых параметров в каждой из подгрупп, р, п=153
ких различий не было обнаружено, что, по всей видимости, связано с большей эффективностью лечения на первой стадии и достижением показателей «давления цели» у большинства пациентов. Значимости изменений показателя PSD при разных стадиях ПОУГ не было выявлено.
В таблице 3 показаны результаты сравнения функциональных и морфометрических параметров в 6 группах (сравнение значимости). Сравнивались результаты трех исследований, проведенных с разницей во времени не более одного года.
Из таблицы 3 следует, что достоверные отличия во всех подгруппах были выявлены при анализе функционального показателя MD. Во 2-й подгруппе (I стадия, прогрессирующее течение) изменения также были установлены при 3-м исследовании при анализе морфомет-рического показателя - «горизонтальное и вертикальное соотношение экскавация/диск», р=0,015 и р=0,049 соответственно. Более выраженные изменения были выявлены у пациентов с развитой стадией глаукомы. Так, в 3-й и 4-й подгруппах достоверные изменения были установлены в морфометрических и функциональных параметрах: MD и «горизонтальное и вертикальное соотношение экскавация/диск». В 4-й подгруппе (прогрессирующее течение заболевания) также было установлено изменение объема нейроретинального пояска при финальном исследовании (p=0,049). В 5-й подгруппе (III стадия, стабилизированное течение) были выявлены достоверные отличия при сравнении параметра «вертикальное соотношение экскавация/диск» в 1-м исследовании (р=0,05); а в 6-й подгруппе - и при 1-м, и при 2-м исследованиях, р=0,046 и р=0,035 соответственно.
На следующем этапе обработки данных нами были рассчитаны площади под ROC-кривыми зависимости показателей «параметр/время». Анализируемый период времени во всех случаях был равен ровно 3 годам. В таблице 4 представлены средние значения (медиана) и квартили (Q25%; Q75%) полученных площадей под ROC-кривой в каждой подгруппе.
Средние значения по разным параметрам были следующими: параметр MD составил -3731,31 (-8567,98; -1874,48); PSD - 2018,53 (1648,15; 4999,37); «площадь нейроретинального пояска» - 1437,95 (1217,44; 1643,75); «объем нейроре-тинального пояска» - 332,83 (233,74; 458,63); «соотношение горизонтального и вертикального параметров экскавация/диск» - 577,11 (329,49; 789,24) и 510,05 (229,36; 735,81) соответственно. Изменение площадей под ROC-кри-вой в зависимости от групп закономерно и связано с тем, что форма графика зависимости «параметр/время» становилась более крутой или пологой в разных группах. К примеру, если обратить внимание на показатель MD, то эта закономерность особенно четко прослеживается в динамике: от 1-й подгруппы, где площадь в среднем составила 2255,10 (3632,67; 1377,47), до 6-й подгруппы, где она уже составила 20361,28 (28211,07; 15722,46).
За весь период наблюдения были выявлены достоверные изменения 2-х параметров между 1-й, 3-й и 5-й подгруппами (стабилизированный характер глаукомы) и изменение 5 параметров между 2-й, 4-й и 6-й подгруппами (прогрессирующая глаукома). При стабильном течении глаукомного процесса были выявлены различия в изменении функциональных показателей MD и PSD (р<0,01) у пациентов с начальной и развитой стадиями глаукомы, а также у больных с начальной и далеко зашедшей стадиями
1-е исследование 2-е исследование 3-е исследование
MD 0,003* 0,003* 0,003*
та с PSD 0,108 0,322 0,048
Ёусч С- О rim area 0,520 0,721 0,284
^ 11 Ei с rim volume 0,721 0,943 0,617
с* horizontal cup/disk ratio 0,115 0,225 0,830
vertical cup/disk ratio 0,390 0,431 0,567
MD 0,000* 0,005* 0,006*
та~ с PSD 0,108 0,322 0,048
СТСО rim area 0,877 0,699 0,418
5 " С С rim volume 0,728 0,847 0,217
С* сч horizontal cup/disk ratio 0,263 0,097 0,015*
vertical cup/disk ratio 0,064 0,335 0,049*
MD 0,000* 0,000* 0,000*
та с PSD 0,543 0,044 0,017
rim area 0,943 0,838 0,712
^ 11 Ei с rim volume 0,097 0,190 0,479
w со horizontal cup/disk ratio 0,019* 0,032* 0,101
vertical cup/disk ratio 0,000* 0,001* 0,003*
MD 0,000* 0,000* 0,000*
ге с PSD 0,543 0,044 0,017
иГс^ rim area 0,512 0,512 0,280
Э 11 g = rim volume 0,232 0,090 0,049*
С* horizontal cup/disk ratio 0,003* 0,010* 0,002*
vertical cup/disk ratio 0,001* 0,000* 0,003*
MD 0,000* 0,000* 0,000*
та с PSD 0,932 0,789 0,932
С— т— rim area 0,103 0,084 0,092
Э 11 g = rim volume 0,073 0,074 0,082
С* horizontal cup/disk ratio 0,763 0,858 0,160
vertical cup/disk ratio 0,050* 0,106 0,141
MD 0,000* 0,006* 0,006*
та с PSD 0,932 0,789 0,932
Ёусч С— rim area 0,507 0,977 0,507
Э 11 g = rim volume 0,356 0,665 0,644
с* horizontal cup/disk ratio 0,157 0,977 0,564
vertical cup/disk ratio 0,046* 0,035* 0,089
*достоверные различия (р<0,005)
Показатель MD I стадия II стадия III стадия
Стабилизированная глаукома 0,647 0,0122* 0,00041*
Прогрессирующая глаукома 0,676 0,0384* 0,0183*
* статистически достоверные изменения, p<0,05
соответственно. Достоверные изменения были также установлены и при сравнении данных лиц со II и III стадиями заболевания (показатель MD, р=0,011). При сравнении начальной и далеко зашедшей стадии заболевания, кроме установленных достоверных различий в функциональном статусе, были также выявлены различия в показателе «вертикальное соотношение экскавация/диск» (р=0,037). У лиц с прогрессирующей глаукомой также были обнаружены статистически достоверные различия при попарном сравнении функциональных показателей (p<0,01, во всех случаях). Вместе с тем если глаукомный процесс неуклонно прогрессировал, то при сравнении стадий различия были выявлены в большем количестве морфометрических параметров. Так, уже при сравнении результатов морфо-метрических показателей I и II стадии различия были выявлены в вертикальном соотношении экскавация/диск (р=0,025). Далее, при анализе данных лиц с развитой и далеко зашедшей глаукомой к этим параметрам также присоединилась и разница в горизонтальном соотношении экскавация/диск (р=0,03). При анализе данных I и III стадий выявлялись максимальные различия по всем морфо-метрическим параметрам, кроме показателя «площадь нейроретинального пояска», критерий значимости которого составил 0,074.
Полученные данные свидетельствуют о том, что в случае прогрессирования глаукомного процесса достоверные изменения определяются почти по всем изученным нами параметрам - как по данным статической периметрии, так и по данным исследования ДЗН (MD, PSD, rim volume, horizontal cup/disk ratio, vertical cup/disk ratio). В случае же стабилизированного течения заболевания (анализ в пределах одной стадии болезни) внимание следует обращать в первую очередь на функциональные, а не на морфометрические изменения. Изменения, скорее всего, становятся заметными при анализе периметрических индексов.
При сравнении групп с одинаковой стадией, но разным характером прогрессирования нами были получены результаты, приведенные в таблице 5.
Достоверно значимые различия были выявлены только
у лиц с далеко зашедшей стадией глаукомы и только между показателями «площадь нейроретинального пояска» и «объем нейроретинального пояска» (р=0,016 и р=0,034 соответственно). Таким образом, можно сделать вывод, что изменения параметров в пределах I или II стадии не зависят от характера прогрессирования, значимость характера прогрессирования появляется при переходе из одной стадии глаукомного процесса в следующую. Однако изменения параметров «rim area» и «rim volume» на III стадии могут говорить о прогрессирующем характере течения заболевания.
Заключение
Деление глаукомы на стабилизированную и прогрессирующую все еще условно, и даже на современном этапе недостаточно сформулированы специфические характеристики прогрессирования глаукомного процесса (показатель скорости прогрессирования заболевания и его индивидуальные характеристики), в зависимости в т. ч. от стадии заболевания.
Установленные результаты позволяют сделать вывод о приоритетах отдельных морфофункциональных показателей, являющихся несомненным предметом мониторинга для определения характера прогрессирования глаукомного
Таблица 5. Достоверность изменений при сравнении площадей под ROC-кривыми по каждой стадии заболевания между стабильным и прогрессирующим характером течения, p, п=153
I стадия II стадия III стадия
MD 0,238 0,092 0,777
PSD 0,285 0,454 0,120
rim area 0,332 0,303 0,016*
rim volume 0,077 0,925 0,034*
horizontal cup/disk ratio 0,737 0,851 0,258
vertical cup/disk ratio 0,096 0,779 0,157
*достоверные результаты (р<0,005)
Таблица 4. Средние значения площадей под ROC-кривыми, «параметр/время» в каждой из подгрупп, дБ/мкм, п=153
1-я подгруппа, n=62 2-я подгруппа, n=18 3-я подгруппа, n=22 4-я подгруппа, n=26 5-я подгруппа, n=13 6-я подгруппа, n=12 Общие данные
MD 2255,10 (3632,67; 1377,47) 2816,02 (4459,70; 1826,52) 7541,54 (9977,39; 4616,51) 9295,42 (13611,08; 7724,47) 19961,84 (24335,00; 14131,30) 20361,28 (28211,07; 15722,46) 3731,31 (8567,98; 1874,48)
PSD 1813,09 (1590,78; 2257,07) 1772,71 (1466,98; 2008,67) 3947,23 (1822,30; 9194,23) 5404,51 (3449,46; 8926,99) 12161,97 (11118,38; 14295,64) 10174,55 (8344,33; 12741,18) 2018,53 (1648,15; 4999,37)
rim area 1452,57 (1296,65; 1741,22) 1421,75 (1167,63; 1627,38) 1165,98 (958,45; 1584,02) 1485,17 (1089,15; 1715,85) 1764,74 (1571,17; 2818,10) 1158,85 (693,39; 1383,06) 1437,95 (1217,44; 1643,75)
rim volume 393,37 (297,16; 531,54) 332,94 (225,45; 443,53) 248,99 (176,54; 387,69) 268,21 (194,30; 463,31) 376,39 (301,99; 1682,16) 190,62 (140,87; 299,26) 332,83 (233,74; 458,63)
horizontal cup/disk ratio 512,28 (324,45; 712,85) 477,85 (270,19; 743,24) 524,21 (305,10; 796,33) 544,80 (303,68; 802,68) 756,99 (545,40; 900,32) 845,28 (761,72; 938,53) 577,11 (329,49; 789,24)
vertical cup/disk ratio 432,06 (258,97; 658,34) 278,92 (0,00; 569,93) 707,65 (318,21; 915,64) 664,82 (189,11; 878,19) 775,08 (543,68; 891,23) 925,94 (753,53; 1031,13) 510,05 (229,36; 735,81)
процесса, в зависимости от стадии заболевания. К числу таких показателей следует отнести: MD - при оценке функциональных изменений (но в случае отсутствия сопутствующей патологии преломляющих сред); «горизонтальное и вертикальное соотношение экскавация/диск» - при оценке морфометрических параметров. Полученные данные свидетельствуют о том, что в случае прогрессирования глаукомного процесса достоверные изменения определяются почти по всем изученным нами параметрам (MD, PSD, rim volume, horizontal cup/disk ratio, vertical cup/disk ratio) - как по данным САП, так и по данным исследования ДЗН. В случае же стабилизированного течения заболевания в пределах отдельно взятой одной стадии глаукомы внимание следует обращать в первую очередь на функциональные, а не на морфометрические изменения.
Скорость прогрессирования глаукомного процесса зависит от стадии болезни, а также от характера прогресси-рования. При прогрессирующей глаукоме скорость ухудшения функций больше на 0,678 дБ/год по сравнению со стабилизированной глаукомой.
Три года наблюдения являются достаточным сроком для определения характера прогрессирования заболевания на фоне проводимого лечения.
Литература
1. Finger R.P., Koberleln-Neu J., Holz F.G. et al. Trends In Inpatient treatment In ophthalmology In Germany // Ophthalmology. 2013. Vol. 110(3). Р. 224-229.
2. Kwon Y.H., Fingert J.H., Kuehn M.H., Alward W.L. Primary open-angle glaucoma // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 360(11). P. 1113-1124.
3. Leung E.W., Medeiros F.A., Weinreb R.N. Prevalence of ocular surface disease in glaucoma patients // J. Glaucoma. 2008. Vol. 17(5). P. 350-355.
4. Страхов В.В., Алексеев В.В. Патогенез первичной глаукомы - «все или ничего» // Глаукома. 2009. № 2. С. 40-52 [Strakhov V.V., Alekseev V.V. The pathogenesis of primary glaucoma - "all or nothing" // Glaucoma. 2009. № 2. P. 40-52 (in Russian)].
5. Абышева Л.Д., Авдеев Р.В., Александров А.С. и соавт. Многоцентровое исследование по изучению показателей офтальмотонуса у пациентов с продвинутыми стадиями первичной открытоугольной глаукомы на фоне проводимого лечения // Офтальмологические ведомости. 2015. Т. VIII. № 1. С. 43- 60 [Abysheva L. D., Avdeev R. V., Aleksandrov A. S. et al. Multicenter study of intraocular pressure level in patients with moderate and advanced primary open-angle glaucoma on treatment // Ophthalmic. Vedomost. 2015. Т. VIII. № 1. P. 43-60 (in Russian)].
6. Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С. и соавт. Прогнозирование продолжительности сроков течения заболевания и возраста пациентов с разными стадиями первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома. 2014. Т. 2. С. 60-69 [Avdeev R.V., Alexandrov A.S., Basinsky A.S. et al. Prediction of disease duration and age of patients with different primary open-angle glaucoma changes // Glaucoma. 2014. Т. 2. P. 60-69 (in Russian)].
7. Егоров Е. А. Глаукома. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 824 с. [Egorov E.A. Glaucoma. National Guidelines. M.: GEOTAR-Media, 2013. 824 p. (in Russian)].
8. Akpek E., Smith R. Overview of age-related ocular conditions // Am J Managed Care. 2013. Vol. 19(5). Р. 67-75.
9. Silva J.C., Bateman J.B., Counteras F. Eye disease and care in Latine America and the Caribbean // Surv. Ophthalmol. 2002. Vol. 47(3). Р. 267-274.
10. Алексеев В.Н., Малеванная А.А. Причины низкой приверженности к лечению больных первичной открытоугольной глаукомой // Офтальмологические ведомости. 2010. Т. 3. № 4. С. 37-39 [Alekseev V.N., Malevannaya A.A. The reasons for poor
adherence to the treatment of patients with primary open angle glaucoma // Ophthalmic Vedomost. 2010. Т. 3. № 4. P. 37-39 (in Russian)].
11. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ботабекова Т.К. и соавт. Межнациональное руководство по глаукоме. Диагностика и динамическое наблюдение за пациентами с глаукомой. Минск: Альтиора - живые краски, 2013. Т. 1. 110 с. [Egorov E.A., Astakhov Yu.S., Botabekova T.K. et al. Inter-National Guide glaucoma. Vol.1. Diagnosis and dynamic monitoring of patients with glaucoma // Minsk: Altiora - LIVE PAINT, 2013. Т. 1. 110 p. (in Russian)].
12. Нестеров А.П. Глаукома. М.: Медицинское информационное агентство, 2008. 360 с. [Nesterov A.P. Glaucoma. M.: Medical News Agency, 2008. 360 p. (in Russian)].
13. Airaksinen P.J., Drance S.M., Douglas G.R. et al. Visual field and retinal nerve fiber layer comparisons in glaucoma // Arch. Ophthalmol. 1985. Vol. 103(2). P. 205-207.
14. Foo L.L., Perera S.A., Cbeung C.Y. et al. Comparison of scanning laser ophthalmoscopy and high-definition optical coherence tomography measurements of optic disc parameters // Br. J. Ophthalmol. 2012. Vol. 96(4). P. 576-580.
15. Coleman A.L., Miglior S. Risk factors for glaucoma onset and progression // Surv. Ophthalmol. 2008. Vol. 53(1). Р. 3-10.
16. Куроедов А.В. Первичная открытоугольная глаукома (дискуссия-обзор) // Новости глаукомы. 2007. № 4. С. 31 [Kuroedov A.V. Primary open- angle glaucoma (discussion- review) // GlaucomaNews. 2007. № 4. P. 31 (in Russian)].
17. Куроедов А.В., Голубев С.Ю. Морфометрические критерии диска зрительного нерва в норме и при глаукоме (на основании HRT - диагностики): Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России. 2005. C. 188 [Kuroedov A.V. Golubev S.Yu. Morp-hometric criteria of the optic nerve in normal and glaucoma (based on HRT - diagnostics): Book of Abstracts of the VIII Congress Russian Ophthalmologists. 2005. P. 188 (in Russian)].
18. Куроедов А.В., Огородникова В.Ю., Романенко И.А. Характеристики структурно-функциональных изменений зрительного анализатора больных глаукомой на фоне проводимого лечения // Офтальмологические ведомости. 2009. Т. II. № 1. С. 38-50. [Kuroedov A.V., Ogorodnikova V.Yu., Romanenko I.A. Features of structural and functional changes of the visual analyzer glaucoma patients during the treatment // Ophthalmic Vedomost. 2009. Т. II. № 1. P. 38-50 (in Russian)].
19. Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Ивашина А.В. Использование HRT II для контроля гипотензивного лечения глаукомы препаратом Ксалатан: Сборник статей «HRT Клуб Россия - 2005». 2005. С. 203-207 [Moshetova L.K., Alekseev I.B., Ivashi-na A.V. Use of HRT II to control the antihypertensive drug treatment of glaucoma by Xalatan: Collection of articles "Russian Club of the HRT - 2005». 2005. P. 203-207 (in Russian)].
20. Burr J.M., Mowatt G., Hernandez R. et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of screening for open angle glaucoma: a systematic review and economic evaluation // Health Technology Assessment. 2007. Vol. 11(41). Р. 1-190.
21. Волков В. В. Как диагностировать и контролировать начальную открытоуголь-ную глаукому // Глаукома. 2009. № 2. С. 3-14 [Volkov V.V. How to diagnose and monitor the primary open angle glaucoma // Glaucoma. 2009. № 2. P. 3-14 (in Russian)].
22. Волков В. В. Глаукома открытоугольная. М.: Медицинское информационное агентство, 2008. 348 с. [Volkov V.V. Open angle glaucoma./ M.: Medical News Agency, 2008. 348 p. (in Russian)].
23. Шевченко М.В., Шахалова А.П., Шугурова Н.Е. Оптическая когерентная томография в ранней диагностике и мониторинге глаукомы: сравнение информативности морфометрических параметров // Клиническая офтальмология. 2013. № 4. С. 153-155 [Shevchenko M.V., Shahalova A.P., Shugurova N.E. Optical coherence tomography in the early diagnosis and monitoring of glaucoma: a comparison of in forma-tiveness of morphometric parameters // Clinical Ophthalmology. 2013. № 4. P. 153-155 (in Russian)].
24. Шпак А.А., Севостьянова М.К. Оценка диска зрительного нерва методами спектральной оптической когерентной томографии и гейдельбергской ретинотомогра-фии в диагностике первичной открытоугольной начальной глаукомы // Офтальмо-хирургия. 2014. № 1. С. 60-63 [Shpak A.A., Sevostyanova M.K. Evaluation of optic disc methods of spectral optical coherence tomography and Heidelberg retinotomography in the diagnosis of primary open angle glaucoma // Ophthalmosurgery. 2014. № 1. P. 60-63 (in Russian)].
25. Шпак А.А., Севостьянова М.К., Огородникова С.Н. Изменения размеров диска зрительного нерва у больных с начальной глаукомой и подозрением на глаукому // Офтальмохирургия. 2014. № 2. С. 57-60 [Shpak A.A., Sevostyanova M.K., Ogorodni-^а S.N. Changes in the size of the optic nerve in patients with primary glaucoma and suspected glaucoma // Ophthalmosurgery. 2014. № 2. P. 57-60 (in Russian)].
