CC BY
17
после выхода испытуемых из эксперимента -23,972±0,148 мм. Таким образом, уменьшение произошло в среднем на 0,561 мм (р<0,01).
Во 2-й группе средний показатель длины глазного яблока, полученный при фоновом измерении, был равен 24,181±0,150 мм, при измерении в 1-е сут после выхода испытуемых из эксперимента - 23,508±0,207 мм (уменьшение - 0,673 мм (р<0,01)). Таким образом, отмечается статистически значимое уменьшение длины горизонтальной оси глаза (табл. 2).
Что касается данных визометрии, ОКТ, компьютерной периметрии, то статистически значимых различий в ходе исследования получено не было. По результатам периметрии во 2-й группе была зафиксирована положительная динамика (уменьшение количества скотом и снижение MD). Также стоит отметить, что одинаковые изменения на обоих глазах по всем 3 параметрам были отмечены у 5 испытуемых, за исключением различия изменений степени отклонения от нормы скорректированного возрастного контроля поля у 1 испытуемого из 5. У 6-го испытуемого изменения по всем 3 параметрам были различными (на правом глазу происходило увеличение всех показателей, на левом - снижение), тем не менее ни одни изменения не были статистически значимы. В 1-й группе изменений не выявлено. По данным ОКТ в 1-й группе произошло уменьшение толщины нервных волокон у 4 испытуемых, во 2-й группе - у 2. При этом все они подпадали под разрешенные значения погрешности и статистически не являлись достоверными, закономерности в данных изменениях также не выявлено.
Основополагающим механизмом выявленных изменений, на наш взгляд, является перераспределение жидкости в организме, что влечет за собой повышение уровня внутричерепного давления, изменение циркуляции спинномозговой и внутриглазной жидкости (ВГЖ), а также кровообращения в зрительном анализаторе (увеличение кровотока и стаз).
В свою очередь данные изменения могут приводить к повышению ВГД (за счет повышения выработки ВГЖ и нарушения оттока), увеличению КЧСМ (вследствие повышения трофики нервных волокон), а также к сдвигу рефракции в сторону гиперметропии и уменьшению горизонтального размера глазного яблока (за счет уплощения заднего полюса глаза из-за повышения давления в субарахноидаль-ном пространстве в результате повышения уровня ВЧД и/или увеличения складок в сосудистой оболочке глаза).
Заключение
Полученные результаты свидетельствуют о том, что и гипогравитация, и лунная гравитация в «чистом» виде оказывают достаточно значимое влияние на зрительный анализатор и гидродинамику глаза. Изменения в 2 группах не имели статистически значимого различия, что может быть связано с маленькой выборкой и непродолжительным временем закладки, но позволяет нам сделать предположение об одинаковом характере воздействия в обеих группах.
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
Эй!: 10.21689/2311-7729-2017-17-1-6-13
Клинико-функциональные корреляции и производные характеристики показателей артериального и внутриглазного давления у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и гипертонической болезнью
Н.А. Баранова1, И.В. Кондракова1, Ю.В. Овчинников2, А.В. Куроедов1,3, А.Ю. Брежнев4, Е.А. Егоров3, В.В. Городничий1, С.Ю. Петров5
1 ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» МО РФ, Москва
2 Главное военно-медицинское управление МО РФ, Москва
3 ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва
4 ФГБОУ ВО «Курский ГМУ» МЗ РФ
5 ФГБНУ «НИИ ГБ», Москва
РЕЗЮМЕ
Цель: определить производные характеристики офтальмотонуса и клинико-функциональные корреляции между показателями артериального и внутриглазного давления при проведении круглосуточного мониторирования у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) и первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).
Материал и методы: в итоговый протокол были включены данные 80 человек (73,12±7,75 года) с разными стадиями ПОУГ, разделенных на 2 группы (основная и контрольная) на основании наличия в анамнезе АГ. Дополнительное деление обеих групп было проведено с учетом наличия в анамнезе разных стадий ПОУГ. Всем пациентам проводились суточное мониторирование артериального давления (СМАД) и исследование уровней внутриглазного давления (ВГД) с помощью прибора ICare TA01i (Tiolat, Финляндия).
Результаты: у пациентов основной группы с начальной стадией ПОУГумеренная взаимосвязь между уровнями ДАД и ВГД была выявлена в 06:00 (r=0,52). У больных с продвинутыми стадиями ПОУГ было выявлено несколько временных значений между ДАД и ВГД, при которых присутствовала сильная прямая взаимосвязь: ночь и утро - 00:00,03:00, от 06:30 до 08:00, день - 12:30 и 13:00, вечер - 20:30 (г=от 0,81 до 0,94). У пациентов контрольной группы с продвинутыми стадиями ПОУГ были обнаружены набольшее число пиковых колебаний уровня ВГД и минимальная продолжительность плато (не более 15 мин, р<0,05). Для этих же лиц были определены умеренная и сильная отрицательные корреляции между САД и ВГД (в 12:00 и 03:30, r= -0,64 и r= 0,63) и ДАД и ВГД (в 23:00, r= -0,72). У пациентов с начальной глаукомой был установлен аналогичный характер связи корреляции между уровнями САД и ВГД утром и в дневные часы, а достоверная взаимосвязь между ДАД и ВГД была сильной прямой по состоянию на 15:30 (r= -0,68). Скорости подъема и спуска достоверно отличались при межгрупповом сравнении одинаковых стадий глаукомы (p<0,05). Было установлено достоверное отличие продолжительности плато у пациентов основной группы с начальной стадией глаукомы по сравнению c остальными подгруппами (р<0,05). У пациентов контрольной группы с продвинутыми стадиями ПОУГ были обнаружены наибольшее число пиковых колебаний уровня ВГД и минимальная продолжительность плато (р<0,05).
Заключение: у больных с продвинутыми стадиями глаукомы на фоне применения системных гипотензивных препаратов отмечается недостаточное понижение уровней АД и офтальмотонуса, вследствие чего изменяются показатели перфузии.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, первичная открытоугольная глаукома, ICare, уровень ВГД, средняя скорость ВГД, скорость подъема и спуска ВГД, АД.
Для цитирования: Баранова Н.А., Кондракова И.В., Овчинников Ю.В. и др. Клинико-функциональные корреляции и производные характеристики показателей артериального и внутриглазного давления у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой на фоне течения артериальной гипертензии //РМЖ. Клиническая офтальмология. 2017. № 1. С. 6-13.
ABSTRACT
Clinical functional correlations and characteristics of blood pressure and intraocular pressure in primary open-angle glaucoma and arterial hypertension Baranova N.A.1, Kondrakova I.V.1, Ovchinnikov Yu.V.2, Kuroyedov A.V.1,3, Brezhnev A.Yu.4, Egorov E.A.3, Gorodnichiy V.V.1, Petrov S.Yu.5
1 P.V. Mandryka Central Military Clinical Hospital, Moscow
2 Chief Medical Military Department, Moscow
3 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
4 Kursk State Medical University
5 Scientific Research Institute of Eye Diseases, Moscow
Aim. To determine intraocular pressure (IOP) profile and clinical functional correlations between blood pressure (BP) and IOP in the course of 24-hour monitoring in patients with hypertension and primary open-angle glaucoma (POAG).
Patients and methods. Final protocol included 80 POAG patients (mean age 73.12±7.75 years) who were subdivided into the study and control group depending on the hypertension anamnesis. Each group was additionally subdivided into the subgroups depending on POAG stages. 24-hour monitoring of blood pressure and IOP measurements using ICare TA01i tonometer (Tiolat, Finland) were performed in all patients.
Results. In study group patients with early POAG, moderate correlation between diastolic BP and IOP was demonstrated for 6.00 a.m. measurements (r = 0.52). In patients with moderate-to-advanced POAG, several strong direct correlations between diastolic BP and IOP at 12.00 p.m., 3.00 a.m., 6.308.00 a.m., 12.30 a.m., 13.00 a.m., and 8.30 p.m. were demonstrated (r varies from 0.81 to 0.94). In control group patients with moderate-to-advanced POAG, the greatest number of "peak' IOP fluctuations and minimal "plateau" duration (less than 15 min, p < 0.05) were revealed. In addition, moderate and strong negative correlations between systolic BP and IOP (at 12 p.m. and 3.30 a.m., r = -0.64 and r = 0.63) and diastolic BP and IOP (at 11.00 p.m., r = -0.72) were demonstrated. In patients with early POAG, similar correlations between systolic BP and IOP were revealed in the morning and in the daytime. Strong direct correlation between diastolic BP and IOP was demonstrated at 3.30 p.m. (r = -0.68). The rates of "raising" and "reduction" were significantly different when performing intergroup comparison of similar glaucoma stages (p < 0.05). Significant differences in "plateau" duration were revealed in study group patients with early POAG as compared with other subgroups (p < 0.05).
Conclusions. In moderate-to-advanced POAG, systemic pressure-lowering therapy does not provide sufficient reduction of BP and IOP thus resulting in altered perfusion.
Key words: high blood pressure, primary open-angle glaucoma, ICare, IOP level, average IOP rate, rate of IOP raising and reduction, blood pressure. For citation: Baranova NA., Kondrakova I.V., Ovchinnikov Yu.V. et al. Clinical functional correlations and characteristics of blood pressure and intraocular pressure in primary open-angle glaucoma and arterial hypertension //RMJ. Clinical ophthalmology. 2017. № 1. P. 6-13.
иркадные изменения офтальмотонуса не перестают оставаться одним из самых изучаемых параметров при оценке эффективности лечения больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Однако вклад сердечно-сосудистых факторов в прогрессирование ПОУГ в настоящее время не до конца оценен. Современные популяционные исследования, проводимые в разных расовых группах, показали, что помимо автономных механизмов в повышении уровня внутриглазного давления (ВГД) значительную роль играют и системные гемодинамические реакции, в частно-
сти, связанные с колебаниями артериального давления (АД) и наличием в анамнезе артериальной гипертензии (АГ) [1, 2]. Однако даже по их данным до конца не установлено, что более опасно для прогрессирования глауко-матозного процесса - гипо- или гипертония, ведь повышенная вариабельность АД и чрезмерное его снижение отрицательно сказываются на глазной перфузии [3-5]. В то же время нельзя недооценивать циркадные изменения АД в течение суток, а с недавнего времени внимание ученых приковывает и такой показатель, как перфузионное давление (ПерфД) [7-11]. Установлено, что суточные изменения
ПерфД являются системным фактором риска, ответственным за прогрессирование глаукоматозного процесса. Также доказано, что повышенная суточная вариабельность этого показателя (с преимущественным повышением в ночные часы) напрямую связана с колебаниями уровня АД [8, 10]. Низкий уровень ПерфД и влияние его суточных флюктуаций отрицательно сказываются на глазной гемодинамике и, как следствие, способствуют прогрессирова-нию глаукомной оптической нейропатии [11-14].
Целью данной работы стало определение производных характеристик офтальмотонуса и клинико-функциональ-ных корреляций между показателями АД и ВГД при проведении круглосуточного мониторирования у пациентов с эссенциальной АГ и ПОУГ.
Материал и методы
Научно-клиническое комбинированное проспективное исследование проводилось на базе офтальмологического отделения ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» МО РФ в период с октября 2013 по декабрь 2016 г. В итоговый протокол исследования были включены данные 80 человек (80 глаз; 20 женщин и 60 мужчин), средний возраст которых составлял 73,12±7,75 года. На основании наличия АГ в анамнезе пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу (основную) было включено 40 пациентов (12 женщин, 28 мужчин, средний возраст - 73,76±8,36 года), у ко-
торых ПОУГ сочеталась с эссенциальной АГ (1-2 ст.), с достигнутыми на фоне гипотензивной терапии целевыми значениями АД. Гипотензивная терапия была подобрана врачом поликлиники и продолжена в стационаре. Во 2-ю группу (контрольную) вошли 40 пациентов (8 женщин, 32 мужчины, средний возраст - 72,45±6,94 года), у которых ПОУГ протекала на фоне нормальных цифр АД, без диагностированной АГ.
Помимо рутинного офтальмологического обследования, включавшего рефрактометрию, визометрию, биомикроскопию и пневмотонометрию, проводилось исследование уровней ВГД с помощью прибора ICare TA01i (Tiolat, Финляндия, рис. 1, 2) в интервале с 12:00 до 11:30 следующего дня (1 сут), каждые 30 мин силами 4 врачей.
Принцип деиствия прибора основан на индукционном методе оценки упругости при мгновенном ударе маленького легкого наконечника по центру роговицы. Измерение не требует использования местнои анестезии, поскольку занимает 0,1 с, а корнеальньш рефлекс возникает в среднем через 0,2 с. Диапазон измерении составляет от 1 до 99 мм рт. ст., предел допускаемои погрешности измерения в диапазоне от 5 до 30 мм рт. ст. - не более ±2,8 мм рт. ст., а в диапазоне от 30 до 80 мм рт. ст. - не более ±15%. Тонометр ICare позволяет измерять истинный уровень оф-тальмотонуса (P0).
Таким образом, из особенностеи прибора можно выделить: многократное использование без применения местных анестетиков; отсутствие риска инфекционных осложнении; большои диапазон измерений уровней ВГД; авто-матическии вывод данных измерении на экран; автоматическое сохранение данных десяти предыдущих измерении; простота управления прибором; автономная работа от зарядных батареи с продолжительным сроком деиствия; компактность.
Для изучения показателей системнои гемодинамики анализировали данные, полученные после проведения суточного мониторирования артериального давления (СМАД) с помощью прибора для суточного мониториро-вания АД (модель МнСДП-2, № К08034500, Россия). Запись проводилась в течение 24 ч, каждые 15 мин днем (от 06:00 до 23:00) и каждые 30 мин ночью (с 23:30 до 05:45 следующего дня). Постановка монитора осуществлялась в промежутке от 12:00 до 13:00. Перед постановкой монитора проводилось измерение АД по методу Н.С. Короткова на обеих руках, с последующим сравнением приборного значения АД на мониторе.
При оценке данных СМАД в первую очередь оценивались количество успешных измерений (75% измерений должны были быть успешными), а также среднее систолическое АД днем и ночью (СрСАДдн, СрСАДн), среднее диа-столическое АД днем и ночью (СрДАДдн, СрДАДн), среднее пульсовое давление (СрПульс), вариабельность САД и ДАД днем и ночью (ВарСАДдн, ВарДАДдн, ВарСАДн, ВарДАДн), скорость утреннего подъема САД и ДАД. Также всем пациентам проводилось стандартное кардиологическое обследование, включавшее регистрацию ЭКГ и Эхо-КГ.
Статическая автоматическая периметрия (САП) проводилась на 2 аппаратах Humphrey 745i и 750i (HFA, Carl Zeiss Meditec Inc., США). Для определения показателей средней светочувствительности сетчатки (MD) и ее стандартного отклонения (PSD) использовалась программа пороговой периметрии SITA Threshold (30-2). Исследование внесенных в протокол данных морфофункциональных ис-
Рис. 1. Внешний вид тонометра iCаre TA01i (Гю1а^ Финляндия) с одноразовыми датчиками
Рис. 2. Правильное расположение тонометра Юаге ГА01 (Гю1а^ Финляндия), подготовленного для проведения измерений
следований (кроме показателей офтальмотонуса) проводилось в интервале от 10:00 до 12:00.
Дизайн исследования
На первом этапе проводили уточнение данных анамнеза заболевания и заполнение протоколов исследования. Проспективный этап исследования включал постановку систем для суточного мониторирования АД с одновременным мониторированием уровней ВГД с помощью прибора iCare и записью результатов. Пациенты обеих групп (основная и контрольная) были дополнительно разделены на 2 подгруппы в соответствии со стадией ПОУГ. В 1-ю подгруппу обеих групп вошли пациенты с начальной стадией глаукомы, во 2-ю (объединенную) - больные с развитой и далеко зашедшей стадиями заболевания.
Критерии исключения
Выраженные помутнения оптических сред, затрудняющие использование морфометрических или функциональных методов исследования или приводящие к неправильной трактовке их результатов; пациенты с заболеваниями сетчатки (например, возрастная макулодистрофия), состояния после окклюзий и осложнений диабетической ретинопатии; пациенты с травмами и заболеваниями органа зрения в анамнезе, затрудняющими проведение тонометрии; пациенты после проведенной интракапсулярной экстракции катаракты, «классической» экстракапсулярной экстракции катаракты или факоэмульсификации, прошедших с осложнениями (например, частичная потеря стекловидного тела, в т. ч. и в случае наличия послеоперационного астигматизма более ±3 диоптрий); пациенты с любой формой отслойки сетчатки (оперированная или неопери-рованная); пациенты с общими (системными) заболеваниями, требующими гормональной терапии, с сахарным диабетом, перенесенными инфарктом миокарда, ишеми-ческим и геморрагическим инсультами.
Методы статистического анализа
Обработка полученных данных проводилась с использованием программы Statistica (версии 10.0, StatSoft Inc., США). Приводимые параметры представлены в формате: Me (Q25%;Q75%), где Me - медиана, Q25% и Q75% - квартили. При сравнении нескольких независимых выборок использовался анализ для попарного сравнения двух независимых выборок - Z-аппроксимация U-критерия Манна -Уитни, для повторных внутригрупповых сравнений приме-
нялась Z-аппроксимация T-критерия Вилкоксона. С целью анализа взаимосвязи между признаками использовали непараметрический ранговый r-коэффициент корреляции Спирмена, а критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным p<0,05.
Результаты и обсуждение
Согласно утвержденному протоколу всем пациентам были выполнены дополнительные исследования, необходимые для верификации диагноза. В таблице 1 представлены суммированные результаты анализа возрастных и морфофункциональных показателей на момент включения пациентов в исследование.
В основной группе (пациенты с диагностированной АГ) 21 пациент был с диагностированной 1 -й стадией ПОУГ (52,5%), 9 - со 2-й (22,5%), 10 - с 3-й (25%). С учетом малого распределения пациенты со 2-й и 3-й стадиями были объединены в одну подгруппу - с продвинутыми стадиями ПОУГ. Все пациенты получали лечение различными группами системных гипотензивных препаратов в течение 6,71±4,77 года.
В контрольной группе распределение больных по стадиям ПОУГ было следующим: 20 пациентов - с 1-й стадией (50%), 10 - со 2-й (25%), 10 - с 3-й (25%).
При межгрупповом сравнении данных, характеризующих сроки продолжительности болезни, а также средний возраст на момент включения пациентов в исследование, не было получено статистически значимых различий (p>0,05). В свою очередь внутригрупповые различия между показателями MD и PSD были достоверно значимы (p<0,05).
При оценке показателей системной гемодинамики (табл. 2) у пациентов с различными стадиями ПОУГ внутри группы достоверных отличий выявлено не было (р>0,05). В то же время средние показатели САД в дневное время, среднее пульсовое АД, величина утреннего подъема САД и ДАД были достоверно выше у пациентов основной группы на фоне течения АГ (р<0,05). Также у пациентов 1-й группы отмечалась статистически достоверная повышенная вариабельность САД днем и ночью (р<0,05). Повышенная вариабельность САД как в дневное, так и в ночное время у пациентов на фоне течения АГ закономерна, ведь эти пациенты имеют поражение органов-мишеней в виде гипертрофии левого желудочка, и, возможно, недостаточно эффективное си-
Таблица 1. Характеристики пациентов с разными стадиями ПОУГ на фоне АГ и при ее отсутствии на момент включения в исследование, Mе ^»%^75%), п=80
Показатели/пациенты 1-я группа (основная) 2-я группа (контрольная) p
С начальной стадией ПОУГ, n=21 С продвинутыми стадиями ПОУГ, n=19 С начальной стадией ПОУГ, n=20 С продвинутыми стадиями ПОУГ, n=20
Возраст, лет 72,73 (62;79) 76,33 (67;84) 73,9 (71;78) 71 (64;81) p1/2>0,05, p1/3>0,05, p1/4>0,05, p2/3>0,05, p2/4>0,05, p3/4>0,05
MD, дБ -1,96 (-2,72;-0,79) -14,29 (-17,96;-12,26) -2,9 (-3,36;-2,43) -13,19 (-18,9;-7,24) p1/2<0,05, p1/3>0,05, p1/4<0,05, p2/3<0,05, p2/4>0,05, p3/4<0,05
PSD, дБ 2,27 (1,52;2,3) 8,00 (6,86;10,09) 2,84 (1,62;-3,11) 6,8 (4,18;8,99) p1/2<0,05, p1/3>0,05, p1/4<0,05, p2/3<0,05, p2/4>0,05, p3/4<0,05
Анамнез глаукомы, лет 6,4 (2,0;10,0) 4,66 (2,0;7,0) 5,1 (2;9) 10,7 (2;16) p1/2>0,05, p1/3>0,05, p1/4>0,05, p2/3>0,05, p2/4>0,05, p3/4>0,05
Анамнез АГ, лет 9,2 (4,0;15,0) 9,66 (5,0;10,0) - - p1/2>0,05
стемное гипотензивное лечение. Кроме этого, у пациентов основной группы с продвинутыми стадиями глаукомы отмечены более высокие показатели ССАД ночью (р<0,05).
До постановки монитора СМАД и начала мониториро-вания ВГД с помощью ¡Саге всем пациентам проводилось пневмотонометрическое исследование офтальмотонуса. В таблице 3 указаны средние показатели уровня ВГД у пациентов обеих групп до начала проведения мониторинга. Установленные межгрупповые результаты были статистически недостоверны (р>0,05).
Следующим этапом исследования стало сопоставление данных офтальмотонуса и времени его изменений в течение суток с целью определения новых производных показателей, характеризующих компенсацию уровня ВГД. К числу таких показателей мы отнесли оригинальные производные: среднюю скорость изменения офтальмотонуса в течение суток, скорость подъема и спуска, а также продолжительность плато в точке минимального снижения уровня ВГД (интервал колебаний <1 мм рт. ст., что подразумевает исключение погрешности при контрольном измерении офтальмотонуса, выполненном методом пневмо-тонометрии или тонометром Маклакова), и количество абсолютных пиков колебаний между > 1 < 2 мм рт. ст.
Максимальный уровень ВГД (пик) у пациентов с АГ был отмечен около 06:00 при начальной стадии ПОУГ, а у пациентов с продвинутыми стадиями пик пришелся на 07:00
(табл. 4). Минимальный уровень офтальмотонуса был зарегистрирован днем (около 17:00) у пациентов с начальной ПОУГ, а у группы больных со 2-й и 3-й стадиями пришелся на 19:00. Статистически достоверные различия выявлены для максимального и минимального уровней ВГД у пациентов на фоне течения АГ (р<0,05). Уровни же среднесуточных колебаний достоверно не отличались (р>0,05).
Среди пациентов контрольной группы максимальный уровень ВГД (пик) приходился на 06:00 у подгруппы с начальной стадией ПОУГ и на 04:00 у пациентов с продвинутыми стадиями. Минимальное значение офтальмотонуса регистрировалось вечером: в 21:00 у пациентов с 1-й стадией ПОУГ и в 20:00 у пациентов с продвинутыми стадиями. Статистически достоверных отличий между максимальным и минимальным уровнем ВГД в этой группе получено не было (р>0,05), однако уровень среднесуточных колебаний достоверно отличался в подгруппах и составил 2,42 мм рт. ст. для пациентов с начальной стадией ПОУГ и 1,96 мм рт. ст. для продвинутых стадий (р<0,05). Характеристики пиковых значений офтальмотонуса пациентов с 1-й стадией ПОУГ при межгрупповом сравнении не отличались достоверно (р>0,05). В то же время для пациентов с продвинутыми стадиями ПОУГ на фоне течения АГ были характерны меньшие среднесуточные уровни ВГД (максимальные и минимальные значения) и больший уровень среднесуточных колебаний, в отличие от группы па-
Таблица 2. Показатели СМАД у пациентов с начальной и продвинутыми стадиями ПОУГ на фоне АГ и при ее отсутствии, М±т, Ме (025%;®75%), п=80
Показатели/пациенты 1-я группа (основная) 2-я группа (контрольная)
С начальной стадией ПОУГ, п=21 С продвинутыми стадиями ПОУГ, п=19 С начальной стадией ПОУГ, п=20 С продвинутыми стадиями ПОУГ, п=20
ССАД (д), мм рт. ст. 141,13±12,941 142 (131;150) 137,33±14,8 133,5 (128;144) 123,0±7,651 121,5 (118;132) 121,6±10,17 120 (116;125)
СДАД (д), мм рт. ст. 81,8±10,03 80 (74;91) 80,0±9,59 80 (78;82) 74,2±6,56 73 (69;80) 72,6±10,12 71,5 (66;80)
Среднее пульсовое АД, мм рт. ст. 59,0±9,56> 54 (51;65) 58,33±10,76 58 (47;65) 50,1±7,69' 49,5 (47;56) 48,6±5,34 47,5 (45;52)
Вариабельность САД (д), мм рт. ст. 15,6±3,58> 16 (12;18) 13,67±3,01 14 (11;16) 11,1±3,481 11 (10;11) 11,0±3,74 11 (8;12)
Вариабельность ДАД (д), мм рт. ст. 11,26±4,09 11 (9;12) 10,16±4,07 8,5 (8;11) 8,3±2,32 8,5 (6;10) 9,1±3,03 8 (7;9)
Величина утреннего подъема САД, мм рт. ст. 50,8±15,451 48 (41;63) 51,33±25,39 50 (32;63) 35,3±6,581 36,5 (32;41) 35,9±12,68 34 (32;41)
Величина утреннего подъема ДАД, мм рт. ст. 38,73±11,29> 42 (26;47) 33,83±11,78 37,5 (21;43) 27,0±7,641 27 (20;31) 33,1±15,12 32 (22;40)
ССАД (н), мм рт. ст. 135,47±19,82 134 (120;149) 131,67±26,52 119,5 (119;134) 117,1±7,9 116,5 (112;123) 109,3±10,392 109 (103;112)
СДАД (н), мм рт. ст. 73,73±12,37 70 (64;86) 71,5±11,06 68 (65;75) 69,6±10,77 70 (60;77) 64,6±9,91 63,5 (57;74)
Вариабельность САД (н), мм рт. ст. 13,8±5,79> 12 (10;17) 14,33±8,122 12 (10;15) 10,2±3,05' 9,5 (7;13) 8,8±1,982 10 (8;10)
Вариабельность ДАД (н), мм рт. ст. 10,67±3,88 10 (7;14) 10,16±3,06 10,5 (8;11) 7,9±2,43 8 (6;10) 7,3±2,05 7 (6;9)
Достоверность различий оценивалась по критерию X (1р1/з<0,05; гpг/4<0,05)
Таблица 3. Показатели офтальмотонуса до постановки монитора, полученные с использованием пневмотонометрии, мм рт. ст., Ме (025%;®75%), п=80
Пациенты 1-я группа(основная) 2-я группа (контрольная)
С начальной стадией ПОУГ, п=21 С продвинутыми стадиями ПОУГ, п=19 С начальной стадией ПОУГ, п=20 С продвинутыми стадиями ПОУГ, п=20
Уровень ВГД 17,2 (13;20) 14,3 (10;18) 17,2 (13;20) 17,2 (15;18)
циентов при отсутствии системной гипертензии (р<0,05), в то время как при однократной тонометрии достоверных отличий в указанных группах получено не было. Были получены данные о том, что наши пациенты имеют нормальный (прямой, падающий) тип суточной кривой офтальмо-тонуса, когда максимальные значения уровней ВГД приходятся преимущественно на утренние часы [7].
Многократное измерение офтальмотонуса в течение суток позволило использовать новые производные характеристики офтальмотонуса. Зная минимальные и максимальные значения уровня офтальмотонуса и соответствующие им временные показатели, мы вычислили среднюю скорость изменения уровня ВГД для данного промежутка времени, которая была определена по формуле:
w _ ВГД
max
-ВГД
min
V T - T ■
max min
где V - скорость изменения ВГД (мм рт. ст./мин);
ВГДтах - уровень максимального значения ВГД (мм рт. ст.);
ВГД min - уровень минимального значения ВГД (мм рт. ст.);
Tmax- время суток, когда ВГД имеет максимальное значение (часы и минуты);
Tmin- время суток, когда ВГД имеет минимальное значение (часы и минуты).
Ранее при использовании высокотехнологичного оборудования для круглосуточного мониторинга уровня ВГД (Sensimed TriggerFish, Швейцария) нами уже было установлено, что изменение показателя скорости уровня ВГД связано с изменением его пиковых значений и продолжительности плато в точке минимального понижения уровня ВГД [15]. В нашем исследовании показатель «средняя скорость» изменения уровня ВГД в течение суток не имел достоверного отличия при внутригрупповом сравнении -предположительно вследствие того, что и средние показатели уровней офтальмотонуса до начала исследования также достоверно не отличались (табл. 3). Однако продолжительность плато у пациентов с продвинутыми стадиями
ПОУГ и АГ была меньше по времени, чем у пациентов с начальной стадией, и составила 165 мин (р<0,05). В то же время у больных этой подгруппы отмечалось большее число пиков колебаний (р<0,05).
В группе больных без АГ средние скорости изменения и средняя скорость спуска уровня ВГД в течение суток в подгруппах значимо не отличались, в то время как средняя скорость подъема уровня ВГД была выше у пациентов с продвинутыми стадиями ПОУГ (р<0,05). Также у этой подгруппы в сравнении с пациентами с начальной стадией ПО-УГ были менее продолжительное по времени плато, которое составило 15 мин, и большее число пиков ВГД в интервале от 1 до 2 мм рт. ст. (р<0,05). Детальные данные, касающиеся производных характеристик офтальмотонуса, приведены в таблице 5.
Так, у пациентов с 1-й стадией ПОУГ и АГ в анамнезе была диагностирована меньшая скорость подъема уровня ВГД, чем у пациентов без АГ (р<0,05) (табл. 5). Продолжительность плато в точке минимального понижения уровня ВГД была более длительной у пациентов на фоне течения АГ и составила 180 мин против 120 мин у пациентов без АГ (р<0,05). А большее количество пиков более 1 мм рт. ст. было диагностировано у пациентов контрольной группы.
При оценке показателей у пациентов с продвинутыми стадиями картина несколько другая. У пациентов контрольной группы выявлены более высокие скорости как подъема, так и спуска уровня ВГД, что, вероятно, сигнализирует о неустойчивости стабилизации глаукомного процесса (р<0,05), а также о возможном благоприятном влиянии более высоких показателей АД на ПОУГ в целом. Продолжительность плато у пациентов без АГ была самой незначительной, составив всего 15 мин, и коррелировала с наибольшим числом пиков (р<0,05).
У пациентов основной группы с начальной стадией ПОУГ не было обнаружено статистически достоверных корреляций между показателями САД и ВГД, а умеренная взаимосвязь между уровнями ДАД и ВГД была выявлена в
Таблица 4. Характеристики пиковых значений офтальмотонуса у пациентов с начальной и продвинутыми стадиями ПОУГ в основной и контрольной группах, п=80
1-я группа (основная), n= 40 р при сравнении в группе 2-я группа (контрольная), n= 40 р при сравнении в группе р при межгрупповом сравнении
ПОУГ, абс. 1-я стадия, n=21 2-я и 3-я стадии, n=19 1-я стадия, n=20 2-я и 3-я стадии, n=20
Время суток, ч:мин Уровень ВГД, мм рт. ст. Время суток, ч:мин Уровень ВГД, мм рт. ст Время суток, ч:мин Уровень ВГД, мм рт. ст Время суток, ч:мин Уровень ВГД, мм рт. ст 1-я стадия 2-я и 3-я стадии
Максимальный уровень ВГД, мм рт. ст. 06:00 19,07 07:00 16,71 0,04' 06:00 18,58 04:00 18,80 0,376 0,322 0,041
Минимальный уровень ВГД, мм рт. ст. 18:00 16,86 19:00 14,47 0,04' 21:00 16,16 20:00 16,84 0,634 0,323 0,041
Уровень среднесуточных колебаний ВГД, мм рт. ст. - 2,21 - 2,23 0,34 - 2,42 - 1,96 0,041 0,445 0,041
Достоверность различия оценивалась по критерию Манна - Уитни, 'р<0,05
06:00 (г=0,52). У больных с продвинутыми стадиями ПОУГ прямая сильная корреляция между САД и уровнем оф-тальмотонуса была установлена однократно в 22:00 (г=0,94). В то же время между ДАД и ВГД было выявлено несколько временных значений, при которых присутствовала сильная прямая взаимосвязь: ночь и утро - 00:00, 03:00, от 06:30 до 08:00, день - 12:30 и 13:00, вечер -20:30 (г= от 0,81 до 0,94).
У пациентов контрольной группы с продвинутыми стадиями ПОУГ были определены умеренная и сильная отрицательные корреляции между САД и ВГД (в 12:00 и 03:30, г= -0,64 и г= -0,63) и ДАД и ВГД (в 23:00, г= -0,72). У пациентов с начальной глаукомой был установлен аналогичный характер связи корреляции между уровнями САД и ВГД утром и в дневные часы (05:00, 14:00, 17:30, от 17:30 до 18:30) (от г= -0,63 до г= -0,78), а единственная достоверная взаимосвязь между ДАД и ВГД была сильной прямой по состоянию на 15:30 (г= -0,68).
При межгрупповом сравнении показателей мы установили, что у пациентов с АГ и ПОУГ происходят медленный спуск офтальмотонуса до вечерних часов (временной промежуток от 20:00 до 21:30) и следующий за ним постепенный подъем до 06:00 (часы пробуждения) с некоторым по-
степенным понижением. В то же время у больных без эс-сенциальной гипертензии изменения уровня ВГД происходят с более высокой скоростью. Обнаруженные производные характеристики были свойственны пациентам контрольной группы со всеми стадиями глаукомы. При оценке внутригрупповых изменений было выявлено, что у больных контрольной группы с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы подъем уровня ВГД происходит достоверно более быстро, чем у пациентов с начальной стадией глаукомы.
На рисунке 3 приведены схемы суммированных графиков суточных показателей офтальмотонуса у пациентов всех подгрупп.
Из рисунка 3 видно, что наибольшая по времени продолжительность плато отмечается у пациентов 1-й группы (голубой и салатовый цвет), в то время как у пациентов 2-й группы с продвинутыми стадиями ПОУГ (фиолетовый цвет) плато как таковое отсутствует и в точке минимального снижения уровня ВГД сохраняется всего в течение 15 мин, со значительным числом пиковых колебаний в абсолютных значениях в интервале от 1 до 2 мм рт. ст.
Заключение
Оценка показателей офтальмотонуса позволяет обеспечивать объективную картину прогрессирования заболевания. Вместе с тем нельзя недооценивать и вклад системных гемодинамических реакций при определении развития глаукоматозного процесса. Так, повышенная вариабельность уровней АД, эпизоды гипо- или гипертонии в течение суток являются прогностически отрицательными маркерами, которые могут оказывать негативное влияние на глазную перфузию.
При оценке клинико-функциональных корреляций между показателями ДАД и ВГД у пациентов основной группы с продвинутыми стадиями глаукомы была установлена прямая сильная взаимосвязь, свидетельствующая о недостаточной коррекции уровней системного и внутриглазного давления, взаимно влияющих на показатели пер-фузиии.
До начала нашего исследования все пациенты имели сопоставимые значения уровня ВГД и нормальный тип су-
ооооооооооооооооооооооо ооооооооооооооооооооооо ..........сдсоот^Ысо^шшг^сооэо
СМСМОООООООООО-г-
СМСО^ШСОГ^СОО)
□зсйсйсйсйазсйсйсйсйазсйазсйсйсйсйазсйазсйсйазсо - 1 ст. АГ - 1 ст. без АГ - 2, 3 ст. АГ - 2, 3 ст. без АГ
Рис. 3. Суточные графики колебания уровней офтальмотонуса у обеих групп пациентов. По оси Х - время измерения уровня ВГД (часы); по оси У - уровень ВГД (мм рт. ст.)
1-я группа (основная), п=40 р при сравнении в группе 2-я группа (контрольная), п=40 р при сравнении в группе р при межгрупповом сравнении
ПОУГ, абс. 1-я стадия, п=21 2-я, 3-я стадии, п=19 1-я стадия, п=20 2-я, 3-я стадии, п=20 1-я ^адия 2-я, 3-я стадии
Средняя скорость изменения уровня ВГД в течение суток, мм рт. ст./мин 0,00153 0,00154 0,933 0,00168 0,00136 0,996 0,927 0,876
Средняя скорость подъема уровня ВГД, мм рт. ст./мин 0,00294 0,00309 0,884 0,00816 0,0502 0,026' 0,0471 0,0351
Средняя скорость спуска уровня ВГД, мм рт. ст./мин 0,00329 0,00472 0,887 0,037 0,04172 0,765 0,00351 0,0351
Продолжительность плато в точке минимального понижения уровня ВГД, мин 180 165 0,0451 120 15 0,00011 0,0431 0,0051
Количество пиков колебаний уровня ВГД > 1 < 2 мм рт. ст., абс./% 80/27,7 110/38,19 0,0341 130/45,61 165/57,3 0,0461 0,0441 0,0451
Достоверность различия оценивалась по критерию Манна - Уитни, 'р<0,05
19
16
15
14
13
Таблица 5. Производные показатели офтальмотонуса у пациентов обеих групп, п=80
точной кривой с максимальными значениями офтальмо-тонуса в утренние часы, подчеркивающие стабилизацию глаукомного процесса. При использовании новых расчетных показателей, таких как средняя скорость изменения офтальмотонуса в течение суток, скорость его подъема и спуска, а также продолжительность плато в точке минимального снижения офтальмотонуса и количество патологических пиков колебаний, были выявлены статистически достоверные различия в суточных флюктуациях офталь-мотонуса, характеризующих прогрессирование заболевания.
Комплексная оценка суточных флюктуаций офтальмо-тонуса и системного АД в перспективе позволит персонализировать выбор и назначение местных и системных гипотензивных препаратов.
Литература
1. Leske M.C. Hennls A., Honkanen R. Risk factors for Incident open-angle glaucoma: the Barbados Eye Studies // Ophthalmology. 2008. Vol. 115(1). P. 85-93.
2. Topouzis F. Association of blood pressure status with the optic disk structure in non-glaucoma subjects: the Thessaloniki Eye Study // Am. J. Ophthalmol. 2006. Vol. 142(1). P. 60-67.
3. Mitchell P., Lee A.J., Wang G.G. Open-angle glaucoma and systemic hypertension: The Blue Mountains Eye Study // J. Glaucoma. 2004. Vol. 13(4). P. 319-326.
4. Mitchell P., Smith W., Attebo K. Prevalence of open-angle glaucoma in Australia. The Blue Mountains Eye Study // Ophthalmology. 1996. Vol. 103(10). P. 1661-1669.
5. Orzalesl N., Rosettl L., Ombonl S. Vascular risk factors In glaucoma: the results of a national survey // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2007. Vol. 245(6). P. 795-802.
6. Чазова И.Е. Роль суточного мониторирования артериального давления в оценке эффективности антигипертензивной терапии (Результаты суточного мониторирования артериального давления в программе КЛИП-АККОРД) // Consilium Medicum. Системные гипертензии (прилож.). 2007. Т. 9. № 1. С. 3-7 [Chazova I.E. The role of daily monitoring of blood pressure in the evaluation of hypotensive therapy efficacy (Results of daily monitoring of blood pressure in the CLIP-ACCORD program) // Consilium Medicum. Suppl. "Systemic Hypertension". 2007. Vol. 9 (1). P. 3-7 (in Russian)].
7. Самойлов А.Я. Диагностика глаукомы // Руководство по глазным болезням / под ред. В.Н. Архангельского. М.: Медгиз, 1960. Т. II. Кн. 2. С. 577-601 [Samojlov A.Ja. Diagnosis of glaucoma (in the book. Ocular disorders - manual) / ed. V.N. Arhangel'sky. M.: Medgiz, 1960. Vol. II. Book 2. P. 577-601 (in Russian)].
8.Graham S.L. et al. Central blood pressure, arterial waveform analysis, and vascular risk factors in glaucoma // J. Glaucoma. 2013. Vol. 22(2). P. 98-103.
9. Pache M. A sick eye in a sick body? Systemic findings in patients with primary open-angle glaucoma // Surv. Ophthalmol. 2006. Vol. 51(3). P. 179-212.
10. Leske M.C. Hejil A., Hyman L. Predictors of long-term progression in the Early Manifest Glaucoma Trial // Ophthalmology. 2007. Vol. 114(11). P. 1965-1972.
11. Jurgens C., Grossjohann R. Relationship of systemic blood pressure with ocular perfusion pressure and intraocular pressure of glaucoma patients in telemedical home monitoring // Med Sci Monit. 2012. Vol. 18(11). P. 85-89.
12. Sehi M., Flanagan J.G., Zeng L. The association between diurnal variation of optic nerve head topography and intraocular pressure and ocular perfusion pressure in untreated primary open-angle glaucoma // J Glaucoma. 2011. Vol. 20(1). P. 44-50.
13. Sung K.R, Lee S., Park S.B. Twenty-four hour ocular perfusion pressure fluctuation and risk of normal-tension glaucoma progression // Invest. Ophthalmol Vis Sci. 2009. Vol.50(11). P. 5266-5274.
Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
DOI: 10.21689/2311-7729-2017-17-1-13-17
Диагностическое значение протеомного анализа жидкости передней камеры глаза при катаракте, первичной открытоугольной глаукоме и псевдоэксфолиативном синдроме
Н.И. Самохина, С.А. Кочергин, И.Б. Алексеев
ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Москва
РЕЗЮМЕ
Протеомный анализ является одним из новых направлений исследований состава биологических жидкостей. Главная цель клинической протео-мики - обнаружение нового белкового или пептидного биомаркера, связанного с определенным заболеванием. В последние годы данный метод исследования приобретает большую актуальность и в офтальмологии.
Цель исследования: определить протеомный состав жидкости передней камеры глаза (ПКГ) и его различия при катаракте, первичной открыто-угольной глаукоме (ПОУГ) и псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС).
Материал и методы: в исследование были включены 29 образцов жидкости ПКГ пациентов с катарактой, глаукомой в сочетании с ПЭС и без него. Забор жидкости ПКГ осуществлялся во время первого этапа операции экстракции катаракты. Для каждого образца проводилась высокоэффективная жидкостная хроматография в сочетании с высокоточной тандемной масс-спектрометрией в 3 технических повторах. Анализ аннотации белков жидкости ПКГ проводился с помощью базы данных Gene Ontology (GO).
Результаты: в работе найдены 263 белковые группы, характеризующие протеом жидкости ПКГ. Большая часть белков (148 из 263) была обнаружена во всех группах. В соответствии с классификацией GO, большинство выделенных белковых групп участвуют в регуляции протеолиза. Среди белков жидкости ПКГ чаще встречаются аннотированные как обладающие активностью в отношении ингибирования эндопептидаз. Преобладающим молекулярным процессом в протеоме жидкости ПКГ является негативная регуляция пептидазной активности, важная для защиты жидкости ПКГ от протеолиза. Клеточная локализация белков аннотирована как принадлежность к внеклеточному пространству. Заключение: полученные данные позволяют оценить различия в протеомном составе внутриглазной жидкости в представленных группах больных. Найдена тенденция к возникновению различий состава протеома жидкости ПКГ у больных с ПЭС и без него. Проведение протеомных исследований глазной жидкости является перспективным, т. к. дает возможность разработки методов диагностики и лечения заболеваний глаза.
