CC BY
57■ ■
► Кардиореабилитация
Программы медицинской реабилитации при постинфарктном кардиосклерозе и артериальной гипертензии
Мухарлямов Ф. Ю., Иванова Е. С., Головунина И. С., Попов С. Н.
В статье отражены современные представления о немедикаментозных методах лечения больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией. Изложены подходы к назначению и результаты применения внутривенной лазеро- и озонотерапии, интервальных гипоксических тренировок, тренажерной гимнастики. Показаны механизмы действия методов физической реабилитации по данным современной литературы.
Ключевые слова: постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия (АГ), медицинская реабилитация, физическая реабилитация
(ФР).
Medical Rehabilitation Programmes for Hypertensive Patients And Patients with Prior Myocardial Infarction
F. Yu. Mukharliamov, E. S. Ivanova, I. S. Golovunina, S. N. Popov
This article describes the current insights into non-medication treatment options for hypertensive patients and patients with prior myocardial infarction. The authors describe the prescription strategies and outcomes of intravenous laser and ozone therapy, intermittent hypoxic training, and machine-assisted exercises. Using recent literature, they also explain how physical rehabilitation techniques work. Keywords: prior myocardial infarction, hypertension, medical rehabilitation, physical rehabilitation (PR).
Современный стандарт лечения пациентов с ишемиче-ской болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией (АГ) основан на комплексном подходе, включающем применение лекарственных препаратов и мер немедикаментозного воздействия. Несмотря на определенные успехи в лекарственной терапии различных форм, эти заболевания в популяции пациентов продолжают прогрессировать. Поэтому в настоящее время особенное внимание уделяется немедикаментозным методам лечения, главное место среди которых занимает физическая реабилитация (ФР). Существует много методов ФР кардиологических больных, однако тонкие молекулярные и биохимические аспекты влияния различных видов физических нагрузок (ФН) начали изучаться лишь в последние годы.
Лечебный эффект ФН у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями известен более 200 лет [3]. В настоящее время считается, что программы ФР играют важную роль в нормализации патофизиологических процессов атеросклероза у больных ИБС, поскольку ускоряют восстановление как объективной, так и субъективной толерантности к ФН, а также помогают врачам осуществлять более эффективный контроль [2]. Способность к ФН является важным компонентом качества жизни больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Улучшение состояния кислород-транспортной системы организма больных ИБС происходит в результате регулярной двигательной активности, причем максимальное потребление кислорода (^02тах) может увеличиться на 10-30% и более. Степень повышения этого показателя в предрабочем периоде обратно пропорциональна способности переносить ФН при мышечной деятельности. Так, исследования, проведенные по различным вариантам программ ФР, показали рост толерантности к ФН у больных постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) в среднем на 4,0-4,9 МЕТ (в контрольных группах — на 3,0-3,5 МЕТ), при этом максимальное увеличение мышечной деятельности наблюдалось в первые 3 месяца занятий, хотя повышение аэробной производительности могло продолжаться 6 месяцев и более [5]. У некоторых больных ПИКС с остаточной ишемией, обусловленной ФН, отмечались пониженный уровень ^02тах и ранняя зависимость от
анаэробного метаболизма при ФН средней интенсивности. Вероятность адекватного тренировочного эффекта у таких пациентов весьма незначительна. У других больных ПИКС в результате ФН уровень ^02тах не повышался, однако увеличивалась физическая работоспособность.
Теоретически эффективность циклических и статико-динамических нагрузок с малым или умеренным отягощением определяется увеличением артериовенозной разницы по кислороду, представляющим собой адаптацию периферического кровообращения вследствие увеличения объема циркулирующей крови, плотности капилляров и десатурации гемоглобина в капиллярном русле. Данные изменения при выполнении работы скелетной мышцей предположительно являются первичной тренировочной реакцией у больных ИБС и АГ. Митохондриальные ферменты окислительного метаболизма у больных ПИКС и АГ после программ ФР характеризуются повышенной активностью. В некоторых исследованиях наблюдалось увеличение сердечного выброса, ЧССтах и ударного объема [2, 3]. О повышении сердечного выброса при ФН свидетельствуют: ЭхоКГ-данные, подтверждающие увеличение регионарной сократимости левого желудочка и повышение средней скорости циркулярного ускорения волокон миокарда; увеличение в среднем на 18% ударного объема при субмаксимальной ФН (35-65% ^02шах); ускорение систолических временных интервалов после тренировок; рост фракции выброса левого желудочка при ФН (при отсутствии изменений в покое); обратимость обусловленного ФН и связанного с ишемией миокарда снижения систолического АД.
В отечественной и зарубежной литературе традиционно рассматриваются различные комплексы упражнений лечебной физической культуры (ЛФК) на стационарном, амбу-латорно-поликлиническом и санаторном этапах ведения больных ИБС и АГ, подробно описаны показания и противопоказания к проведению ФР по различным программам, в том числе с использованием велотренажеров или изометрических нагрузок [1, 4, 16]. Однако, как показали некоторые исследования, каждый из этих видов тренировок имеет недостатки [3, 5]. Недавно в рамках программ ФР у кардиологических больных в стационарных и амбулаторных условиях
стали успешно применяться циклические и силовые тренажеры, что может явиться новым направлением в клинической реабилитологии.
Использование упражнений силовой направленности обусловлено тем, что во многих видах деятельности, в том числе при выполнении ряда профессиональных обязанностей, требуется определенный уровень статической или динамической силы мышц верхних или нижних конечностей [1]. Установлено, что круговая силовая тренировка средней интенсивности вполне безопасна и способствует увеличению мышечной силы при ПИКС и АГ, а также повышению способности к выполнению ФН аэробной направленности, особенно у больных со слабой скелетной мускулатурой. Рост мышечной силы в процессе повседневной деятельности приводит к снижению процента максимальной сократительной силы и позволяет больным выполнять работу при более низких ЧСС и систолическом АД, что уменьшает потребность миокарда в кислороде [1]. В литературе также отмечается, что при использовании силовых тренажеров в комплексе с ходьбой или легким бегом у больных АГ происходит снижение как систолического, так и диастолического АД [13]. Результаты исследований, проводившихся на животных, показали, что выполнение ФН силовой направленности не увеличивает риск инсульта, а концентрическая гипертрофия миокарда, которая может возникнуть в результате этих упражнений, не вызывает неблагоприятных изменений функции левого желудочка [14].
Отечественными исследователями также установлено, что короткий курс занятий на силовых тренажерах приводит к повышению силы и выносливости тренируемых мышечных групп у больных в раннем периоде инфаркта миокарда (ИМ) в ходе стационарного лечения [7]. Подобные данные получены и зарубежными исследователями при более длительных амбулаторных тренировках у больных с хроническими формами ИБС, после операций аортокоронарного шунтирования и ИМ [15, 17]. Достаточно длительные занятия на силовых тренажерах способствовали снижению массы тела и объема жировой ткани, а у пациентов после трансплантации сердца — восстановлению минеральной плотности костей. Характерной особенностью данного вида нагрузок является также значительно более редкое возникновение сердечно-сосудистых осложнений (аритмий, ишемии, изменения АД и др.), чем в ходе аэробных тренировок. Занятия на силовых тренажерах также могут эффективно предотвращать изменения в скелетных мышцах у лиц, находящихся на длительном постельном режиме. Недостатком статико-динамических нагрузок является их неспособность существенно повышать аэробную производительность [7]. По-видимому, оптимальным выбором является комбинирование статико-динамических и аэробных нагрузок.
Хотя в эксперименте показана потенциальная возможность отрицательного влияния ФН на процессы ремоделирования после ИМ, целый ряд работ с использованием аэробных ФН свидетельствует об обратном: у тренировавшихся больных либо улучшалась систолическая функция и уменьшались объемы сердца, либо происходило повышение физической работоспособности без негативного влияния на объем, функцию и толщину стенок левого желудочка; причем именно среди пациентов, перенесших ИМ, с исходной низкой фракцией выброса положительное влияние физических тренировок на показатель выживаемости оказалось наивысшим [4, 7].
ггш и
► Кардиореабилитация
Все больше данных накапливается о том, что благоприятный эффект физических тренировок обусловлен влиянием на метаболизм скелетных мышц. В тренированных мышцах отмечается снижение симпатической импульсации в ответ на ФН, которая является одним из возможных патогенетических механизмов развития сердечной недостаточности. Кроме того, физические тренировки оказались способны снижать активность симпатической нервной системы и повышать активность парасимпатической системы у больных после ИМ, что также способствует предотвращению ремоделирования миокарда у пациентов указанной группы. Эти данные касаются традиционных аэробных тренировок.
Относительно статико-динамических нагрузок известно, что длительные тренировки с сопротивлением у кардиологических больных вызывают увеличение массы миокарда левого желудочка без ухудшения его систолической и диа-столической функций. Отмечено также отсутствие неблагоприятного влияния тренировок с сопротивлением на показатели внутрисердечной гемодинамики [4, 7]. Упражнения на силовых тренажерах позволяют, во-первых, повысить безопасность стационарной реабилитации, учитывая существенно более редкие осложнения в ходе таких тренировок, во-вторых, эффективнее воздействовать на скелетные мышцы, способствуя лучшему выполнению больными профессиональных и бытовых нагрузок. Статико-динамические нагрузки особенно важны для тех, кто не может продолжать длительную постстационарную реабилитацию: данный вид тренировок позволяет больным выполнять повседневные силовые нагрузки безопасно, более эффективно и с большей уверенностью в себе. Кроме того, есть все основания полагать, что такие тренировки могут предотвращать дезадапта-ционные изменения в скелетных мышцах, которые способствуют снижению переносимости ФН и, отчасти, прогресси-рованию хронической сердечной недостаточности.
Учитывая собственный опыт и результаты многочисленных (хотя иногда и противоречивых) исследований в мировой литературе по использованию ФР у кардиологических больных, отечественные авторы разработали основные принципы и требования к индивидуально адаптированным лечебным ФН с целью получения ожидаемых результатов от программы ФР:
• своевременность применения методов ФР на разных этапах заболевания и их преемственность вплоть до пожизненного использования ФН необходимого уровня;
• целенаправленность методов ФР в зависимости от функциональных нарушений и промежуточных задач реабилитации (восстановление функции дыхательной системы, увеличение силы и выносливости скелетной мускулатуры, активация объемного кровотока и т. д.);
• планомерная активация программы ФР за счет увеличения тренирующих нагрузок и путем расширения количества применяемых методик;
• комбинация средств ЛФК, аппаратных тренировок на различных активных и пассивных тренажерах;
• применение методик ФР в комплексе с другими компонентами восстановительного лечения — медикаментозной терапией, физиотерапией, психотерапией, общеобразовательными мероприятиями;
► Кардиореабилитация
• доступность базовых методик ФР, позволяющая больному адекватно, постоянно, пожизненно продолжать физические тренировки в амбулаторных условиях при возвращении к трудовой деятельности: программа ФР, рекомендуемая больному после выписки из стационара или по окончании курса восстановительного лечения под руководством врача, должна быть понятной, исполнимой и иметь критерии самоконтроля [4, 7, 16].
Актуальность проблемы
По данным, опубликованным в Национальном руководстве по кардиологии, вследствие различных форм ИБС каждый год умирают 2,5 млн жителей планеты, из них более одной трети приходится на лиц трудоспособного возраста [4]. Около трети больных умирают в течение первого года после ИМ [16]. Высокоэффективные препараты практически пожизненного применения больным ПИКС назначаются все еще редко и в недостаточных дозах [1]. Тем большее значение приобретают немедикаментозные методы лечения больного, перенесшего ИМ [5, 7, 11]. В настоящее время продолжаются разработки новых диагностических и лечебных технологий восстановительного лечения с целью оптимизации процесса реабилитации, адаптации и восстановления трудоспособности больных ПИКС [6, 12], учитывающие отечественный и мировой опыт проведения многофакторных программ медицинской реабилитации при ПИКС [2, 3, 9], а также связанные с концепцией развития научных основ восстановительной медицины [10]. Поэтому перспективным является изучение комплексного использования корригирующих технологий и ЛФК с применением тренажерной гимнастики для оптимизации программ медицинской реабилитации у больных ПИКС.
Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения
По международным критериям, в помещениях, где проводятся мероприятия медицинской реабилитации, помимо специально обученного медицинского персонала (врачи, медицинские сестры, инструкторы-методисты или инструкторы ЛФК) должны находиться лекарственные средства и комплекс оборудования, которыми обязан уметь квалифицированно пользоваться каждый сотрудник: противошоковая аптечка, дефибриллятор, набор для интубации, кардиовизор-кардиовертер. Все сотрудники должны знать номера телефонов телефонных служб реанимационного отделения, блоков интенсивной терапии и быть готовыми в случае нестандартной ситуации оказать первичную помощь больному с последующей беспрепятственной эвакуацией его к месту оказания специализированной медицинской помощи. Всем сотрудникам службы медицинской реабилитации необходимо не реже 2 раз в год проходить тренинги по оказанию неотложной помощи до прибытия специализированной бригады.
Противопоказания
В число противопоказаний к проведению предлагаемых методов лечения входят их индивидуальная непереносимость; наличие у больных острых или хронических истощающих соматических заболеваний, тяжелых гемодинамиче-
ских расстройств, в первую очередь фракции выброса левого желудочка по данным ЭхоКГ ниже 38-40%; неврозоподоб-ные и агрессивные реакции, не позволяющие оказать больному адекватную медицинскую помощь, нежелание больного сотрудничать с медицинским персоналом; аллергические реакции в анамнезе на внутривенную, озоно- или лазеротерапию; индивидуальная непереносимость гипоксии. Для ФР наиболее частыми противопоказаниями являются проблемы опорно-двигательного аппарата, при которых больному трудно или крайне трудно выполнить определенное упражнение. Однако, как правило, эти проблемы успешно решаются с помощью предварительно подобранной медикаментозной терапии.
Материал и методы
Методы нелекарственного лечения
Интервальные гипоксические тренировки (ИГТ) проводили аппаратом GO2ALtitude TM (Австралия) в режиме чередования эпизодов дыхания гипоксической и нормо-ксической воздушной смесью. Каждый эпизод продолжался 5 минут, длительность процедуры — 30-60 минут, от 3 до 6 периодов гипоксии общей продолжительностью 15-30 минут в течение одного сеанса. Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) выполняли от аппарата «АЗОР-ВЛОК» (Россия), имеющего полупроводниковый красный лазер длиной волны 630 нм, мощность излучения составляла 1,5 мВт, время экспозиции — 15 минут. Внутривенную озонотерапию (ВОТ) осуществляли с помощью аппарата «Надежда-О» (Россия) и концентратора кислорода MiLLenium (США): 200 мл физиологического раствора с концентрацией озона 1500 мкг/л вводили внутривенно капельно со скоростью 3-7 мл/мин. Низкоинтенсивную накожную лазеротерапию проводили от аппаратов «Мустанг» или «Милта» (Россия) по зонам Захарьина — Геда или на область сердца. Параметры процедуры: монохроматическое когерентное излучение красного (длина волны — 630 нм) или ближнего инфракрасного (длина волны — 850-890 нм) диапазона; частота — 150 Гц; мощность — 5 Вт; время экспозиции — 2 минуты на каждую область. Низкочастотную магнитотерапию проводили аппаратами «Алимп-1» или «Полюс-1» (Россия) синусоидальным током с индукцией 30-40 мТл, частотой 50 Гц, временем экспозиции 15-30 минут. Электрофорез выполняли аппаратом «Поток-1» (Россия) с плотностью гальванического тока 0,05 мА/см2: вводили раствор пропранолола 1 мг при времени экспозиции 8-10 минут.
Методы физической реабилитации
Подбор ФН проводили индивидуально по принципам, разработанным отечественными и зарубежными учеными [3, 8]. Согласно им, при наличии сердечной недостаточности I функционального класса (ФК) ФН определяли в объеме 65% от максимальной по результатам спироэргометрии; при наличии сердечной недостаточности II ФК — 60% от максимальной по спироэргометрии; при наличии стенокардии напряжения I-II ФК — 65% от максимальной по спироэргометрии. ЛФК назначали исходя из ФК: I ФК (7,0-10,0 МЕТ) — тренирующий режим продолжительностью 30-40 минут с ЧСС до 65-70% от пороговой; II ФК (4,0-6,9 МЕТ) — щадяще-тре-нирующий режим продолжительностью до 30 минут с ЧСС до 60-65% от пороговой.
Система ТЕЛЕ-ЭКГ на 6 пациентов "Тредекс"
ё
я
Аппаратно-
программный комплекс, включающий несколько независимых индивидуальных радиопередатчиков, носимых на теле пациента
ЭК Г-радиосигнал передается на центральную станцию
Контроль эффективности работы
кардиостимуляторов
| |
У
J
Контроль ЭКГ пациента по радиоканалу в "реальном времени"
Одновременная регистрации^ дно к анальной ЭКГ до 6 пациентов^ ■
Регистрация 12-кональной ЭКГ [(опция) формирование сигнала тревоги по индивидуально задаваемым границам^^^^ »ГО р а д о л ж и г е л ь н ОСТЪ реГИОрЗци И~бёЗ ПО ДЗарЯД К^ до 26 часов
Дальность действия: от 100 до 4700 м
Раннее восстановление подвижности при переводе пациента из БРИТ в палату
Реабилитация больных после инфаркта миокарда
Быстрое обнаружение преходящих нарушений ритма
Снижение постреанимационно смертности
Подбор
антиаритмических препаратов
и контроль лечен
" \
Контроль хирургического лечения нарушений рит
Немедленно обнаружен фатальных нарушений ритма с подачей сигнала тревоги
ООО "Тримм Медицина".
Тел/ 1495) 228-79-36.
Сайт: иилм.медреабилнтат+я.рф
Уважаочы(1 югтеги ВНИМАНИЕ' в й»1ви1сгыии с Прнхим* Мнимрвввцюмвитмп Российской вади^ации н» 599и й 19 аагусгэ 2009 I оборудовании оля щла-ЭКГ шямизно II стандарт осушение ВСЕХ кардиологически* огдапеиий и отд&ломий нмглохной картюг-игпи России
► Кардиореабилитация
■ ■
Кардиотренировки проводили по следующему протоколу: начинали с занятия на ножном велоэргометре (вертикальном или горизонтальном) продолжительностью 5-10 минут с нагрузкой 55-75 Вт; далее переходили к занятию на ручном эргометре продолжительностью 3-7 минут с нагрузкой 5065 Вт. После циклической работы мышц нижних и верхних конечностей приступали к круговой тренировке на 10 силовых тренажерах (статико-динамическая нагрузка с отягощением): нагрузка — 5-15 кг, 8-10 повторений с чередованием тренажеров на различные группы мышц и обязательным контролем дыхания. Кардиотренировки заканчивали ходьбой по тредмилу: продолжительность — 5-7 минут, скорость — 2,5-3,0 км/ч, угол подъема — 0%, что обеспечивало стартовые нагрузки в 40-50 Вт с последующим увеличением до 80-110 Вт.
Материал исследования
В настоящее исследование были включены 706 больных. Из них 105 пациентам с ПИКС и 113 больным АГ проводилась ФР в качестве монотерапии с целью изучения эффективности видов ФР. По программам восстановительного лечения (ПВЛ) проведены обследование и восстановительное лечение 488 больных, 243 из которых страдали ИБС — ПИКС (I группа — 152 мужчины и 91 женщина, средний возраст 62 ± 4,3 года) и 245 — АГ (II группа — 127 мужчин и 118 женщин, средний возраст 48 ± 5,6 года). Каждая группа была подразделена на подгруппы: в основных подгруппах 1а (п = 155) и 11а (п = 161) больные получали медикаментозную терапию (МТ) и ПВЛ; в подгруппах сравнения 1б (п = 46) и 11б (п = 43) пациентам проводили МТ и восстановительное лечение по медико-экономическим стандартам оказания стационарной и амбулаторной медицинской помощи, утвержденным Комитетом здравоохранения г. Москвы в 1998 г.; в контрольных подгруппах 1в (п = 42) и 11в (п = 41) больные принимали только МТ. В пределах каждой группы пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, клиническому течению заболевания, результатам лабораторно-инструментальных методов исследования и проводимой МТ. Курс восстановительного лечения продолжался в течение 10 процедурных дней.
Статистическую обработку материала и отображение результатов в виде графиков и диаграмм проводили на основе программного пакета Statistica 5.1. Программа включала расчет общепринятых показателей вариационной статистики, анализ статистической значимости различий выборок в средних тенденциях и в форме распределения с помощью критерия t Стьюдента, критерия знаков и точного метода Фишера, а также оценку стохастической связи между выборками с помощью коэффициента г парной линейной корреляции. Генеральные средние были представлены в виде М ± 2S, где М — среднее значение выборки, S — величина средней ошибки М. Различия показателей с исходными значениями считали статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты
Динамика основных исследуемых показателей у больных ПИКС, которым проводили ИГТ, ВЛОК, ВОТ, кардиотренировки полностью и в различных комбинациях, отражена в таблице 1. Ее данные показывают, что у больных ПИКС в большей степени изменялись показатели, характеризующие сократительную способность и электрофизиологиче-
скую активность миокарда. Наиболее выраженная динамика отмечалась у больных, получавших полные ПВЛ: сердечный выброс увеличился на 8,3%, ударный объем — на 18,7%, скорость пульсовой волны, косвенно отражающая функцию эндотелия, — на 8,2%; общее периферическое сосудистое сопротивление снизилось на 17,2%. В других подгруппах значения этих показателей изменились в меньшей степени, что указывало на влияние исследуемых лечебных факторов на различные гемодинамические параметры: более выраженные изменения наблюдались в подгруппах без ВЛОК и, особенно, без ВОТ; в меньшей степени они отмечались в подгруппах без ИГТ и без кардиотренировок.
Результаты дисперсионного картирования сердца показывают, что наиболее чувствительным к восстановительному лечению оказался индикатор «миокард»: его изменения по подгруппам полных ПВЛ, программ без ВЛОК, без ВОТ, без ИГД и без кардиотренировок составили соответственно 59,0%, 31,1%, 28,7%, 44,4% и 41,3%. Параллельно существенные изменения отмечались по показателям, характеризующим процессы деполяризации левого желудочка ^4), ее симметрию ^7) и внутрижелудочковые блокады ^8). По подгруппам полных ПВЛ, программ без ВЛОК, без ВОТ, без ИГД и без кардиотренировок показатели G4 изменились соответственно на 40,4%, 16,0%, 11,7%, 9,6% и 17,0%; G7 — на 31,5%, 1,7,0%, 6,5%, 1,1,0% и 0,3%; G8 — на 53,4%, 26,0%, 8,2%, 11,0% и 19,2%, что также свидетельствовало о более выраженном влиянии ВОТ на электрофизиологическую активность миокарда.
Исследование процессов регуляции и адаптации вегетативного статуса на аппаратно-программируемом комплексе «Динамика-100» (Россия) продемонстрировало наибольшие изменения показателей сердечной деятельности — индекса вегетативного равновесия, вегетативного показателя ритма, показателя адекватности процессов регуляции, индекса напряженности — у больных, получавших полные ПВЛ: 46,5%, 23,8%, 30,7% и 37,2% соответственно. При исключении ВЛОК эти изменения составили соответственно 28,1%, 14,3%, 13,5% и 34,4%; при исключении ВОТ — 21,6%, 9,5%, 7,7% и 13,7%; при исключении ИГТ — 24,1%, 9,5%, 3,9% и 18,1%; при исключении кардиотренировок — 33,6%, 4,8%, 12,1% и 15,9%.
По показателям функционального состояния отмечалась динамика от 17,5% до 31,4%, при этом максимальные изменения были достигнуты при использовании полных программ и минимальные — при исключении кардиотре-нировок. Проба с ФН показала, что наибольшее влияние на показатели спироэргометрии оказывали программы, в которые входили кардиотренировки. Так, в подгруппах с включением кардиотренировок отмечалось увеличение толерантности к ФН на 51,4-69,3%, в то время как в подгруппе без кардиотренировок этот показатель возрос лишь на 35,6%. Важно отметить и динамику показателя объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) на высоте нагрузки: у больных с включением кардиотренировок в ПВЛ отмечался прирост этого показателя на 13,8-23,5%, без кардиотренировок — лишь на 9,6%. Отражением динамики функционального состояния кардиореспираторной системы и способности сердца переносить ФН стало увеличение ^02, ^С02 и дыхательного коэффициента RER (увеличившегося в первых четырех подгруппах на 25,9-37,9%,
■ ■
► Кардиореабилитация
Таблица 1 Динамика основных показателей у больных постинфарктным кардиосклерозом, у которых применялись интервальные гипоксические тренировки, внутривенное лазерное облучение крови, внутривенная озонотерапия, кардиотренировки (группа !а)
Показатели Значения нормы До восстановительного лечения После восстановительного лечения, подгруппы
полные ПВЛ без ВЛОК без ВОТ без ИГТ без кардио-тренировок
Сердечный выброс, л/мин. 4,5-6,0 3,6 ± 0,35 3,9 ± 0,41* 3,8 ± 0,38* 3,8 ± 0,36* 3,7 ± 0,35 3,7 ± 0,37
Ударный объем, мл 60-80 49,2 ± 3,9 58,4 ± 3,3* 55,3 ± 3,7* 54,4 ± 4,1* 53,5 ± 3,8* 52,1 ± 3,2
Скорость пульсовой волны, см/сек. 6-8 6,1 ± 0,15 6,6 ± 0,14* 6,3 ± 0,13 6,2 ± 0,15 6,4 ± 0,14* 6,3 ± 0,13
Общее периферическое сосудистое сопротивление, дин х сек. х см-5 12002000 1850,5 ± 110,3 1532,6 ± 112,4* 1748,6 ± 108,5* 1694,6 ± 111,3* 1713,4 ± 107,8* 1674,1 ± 111,8*
Индикатор «миокард», % 0-14 38,3 ± 2,3 15,7 ± 2,4* 26,4 ± 2,2* 27,3 ± 2,5* 21,3 ± 2,1* 22,5 ± 2,3*
G4, усл. ед. 0-2 9,4 ± 0,14 5,6 ± 0,15* 7,9 ± 0,14 8,3 ± 0,15 8,5 ± 0,14 7,8 ± 0,13
G7, усл. ед. 0-2 9,2 ± 0,12 6,3 ± 0,09* 9,1 ± 0,11 8,6 ± 0,11 9,1 ± 0,12 9,2 ± 0,10
G8, усл. ед. 0-2 7,3 ± 0,12 3,4 ± 0,09* 5,4 ± 0,07* 6,7 ± 0,07 6,5 ± 0,06 5,9 ± 0,05
Индекс вегетативного равновесия, усл. ед. 35-145 298,3 ± 32,4 159,6 ± 21,3* 214,5 ± 26,4* 233,8 ± 31,4* 226,3 ± 30,6* 198,1 ± 27,5*
Вегетативный показатель ритма, усл. ед. 0,25-0,6 0,21 ± 0,04 0,26 ± 0,01* 0,24 ± 0,01* 0,23 ± 0,01* 0,23 ± 0,04* 0,22 ± 0,03
Показатель адекватности процессов регуляции, усл. ед. 15-50 74,3 ± 5,3 51,5 ± 4,8* 64,3 ± 4,9* 68,6 ± 5,1* 71,4 ± 5,2 65,3 ± 4,9*
Индекс напряженности, усл. ед. 10-100 424,5 ± 32,3 266,7 ± 21,5* 278,6 ± 23,4* 366,3 ± 29,1* 347,7 ± 27,2* 356,8 ± 26,4*
Нагрузка, Вт Индивид. 82,3 ± 5,6 139,3 ± 6,4* 124,6 ± 5,8* 129,7 ± 5,9* 133,4 ± 6,1* 111,6 ± 5,7*
V'O2, мл/мин. Индивид. 1765,3 ± 21,3 2477,2 ± 25,1* 2383,4 ± 24,6* 2364,2 ± 22,3* 2297,7 ± 23,5* 1968,6 ± 22,6*
V'CO2, мл/мин. Индивид. 1032,4 ± 18,2 1985,1 ± 22,7* 1882,6 ± 20,4* 1767,3 ± 20,5* 1684,8 ± 19,6* 1291,5 ± 19,3*
EqO2 Индивид. 23,6 ± 5,7 43,1 ± 6,6* 34,1 ± 6,2* 35,1 ± 6,2* 41,3 ± 6,5* 30,1 ± 5,9*
EqCO2 Индивид. 33,5 ± 6,1 56,3 ± 6,9* 45,3 ± 6,7* 48,3 ± 6,7* 54,8 ± 6,9* 41,2 ± 6,2*
RER Индивид. 0,58 ± 0,11 0,80 ± 0,14* 0,79 ± 0,14* 0,75 ± 0,13* 0,73 ± 0,13* 0,66 ± 0,12*
ОФВ-l max, л Индивид. 3,11 ± 0,16 3,84 ± 0,25* 3,76 ± 0,21* 3,68 ± 0,21* 3,54 ± 0,19* 3,41 ± 0,17*
Примечания.
1. Приведены средние значения + стандартная ошибка.
2. Знаком (*) отмечены результаты, статистически значимо отличающиеся от исходных показателей: р < 0,05.
в подгруппе без кардиотренировок на 13,8%), а также показателей, характеризующих вентиляционно-перфузион-ные отношения (при выполнении и невыполнении кардиотренировок EqO2 вырос на 44,5-82,6% и 27,5%, EqCO2 — на 35,2-68,1% и 23,0% соответственно).
В таблице 2 отражено сравнение результатов восстановительного лечения по ПВЛ и по программе ОМС у больных ПИКС. Согласно ее данным, в подгруппе больных ПИКС, получавших ИГТ, ВЛОК, ВОТ и кардиотренировки (1а1), изменения были более выраженными, чем в подгруппе больных,
проходивших восстановительное лечение по программе ОМС (1б). В подгруппах 1а1 и 1б отмечался прирост сердечного выброса (8,3 и 5,6% соответственно) и ударного объема (18,7 и 11,6% соответственно); наиболее существенная динамика наблюдалась по таким сосудистым показателям, как общее периферическое сосудистое сопротивление (1а1 — 17,2%, 1б — 7,5%) и скорость пульсовой волны (1а1 — 8,2%, 1б — 4,9%). У больных контрольной подгруппы (1в) статистически значимых изменений показателей гемодинамики не отмечалось.
► Кардиореабилитация
■ ■
Таблица 2
Динамика основных показателей у больных постинфарктным кардиосклерозом, получавших полные программы восстановительного лечения (интервальные гипоксические тренировки, внутривенное лазерное облучение крови, внутривенную озонотерапию, кардиотренировки), программы по ОМС и медикаментозную терапию
Показатели Значения нормы До восстановительного лечения После восстановительного лечения, подгруппы
— полные ПВЛ I6 — программы по ОМС !в — медикаментозная терапия (контроль)
Сердечный выброс, л/мин. 4,5-6,0 3,6 ± 0,35 3,9 ± 0,41* 3,8 ± 0,61* 3,6 ± 0,44
Ударный объем, мл 60-80 49,2 ± 3,9 58,4 ± 3,3* 54,9 ± 3,6* 48,9 ± 3,7
Скорость пульсовой волны, см/сек. 6-8 6,1 ± 0,15 6,6 ± 0,14* 6,4 ± 0,12 6,2 ± 0,16
Общее периферическое сосудистое сопротивление, дин х сек. х см-5 12002000 1850,5 ± 110,3 1532,6 ± 112,4* 1712,6 ± 99,3* 1794,4 ± 112,6*
Индикатор «миокард», % 0-14 38,3 ± 2,3 15,7 ± 2,4* 25,2 ± 2,1* 36,9 ± 2,4
G4, усл. ед. 0-2 9,4 ± 0,14 5,6 ± 0,15* 5,7 ± 0,14* 8,5 ± 0,15
G7, усл. ед. 0-2 9,2 ± 0,12 6,3 ± 0,09* 7,9 ± 0,11* 8,3 ± 0,11
G8, усл. ед. 0-2 7,3 ± 0,12 3,4 ± 0,09* 5,2 ± 0,09* 7,2 ± 0,11
Индекс вегетативного равновесия, усл. ед. 35-145 298,3 ± 32,4 159,6 ± 21,3* 238,4 ± 30,5* 281,1 ± 31,3*
Вегетативный показатель ритма, усл. ед. 0,25-0,60 0,21 ± 0,04 0,26 ± 0,01* 0,23 ± 0,03 0,21 ± 0,03
Показатель адекватности процессов регуляции, усл. ед. 15-50 74,3 ± 5,3 51,5 ± 4,8* 61,0 ± 5,1* 72,7 ± 5,2
Индекс напряженности, усл. ед. 10-100 424,5 ± 32,3 266,7 ± 21,5* 301,9 ± 26,5* 413,5 ± 28,6
Нагрузка, Вт Индивид. 82,3 ± 5,6 139,3 ± 6,4* 116,3 ± 6,1* 83,2 ± 5,6
V'O2, мл/мин. Индивид. 1765,3 ± 21,3 2477,2 ± 25,1* 2146,3 ± 23,4* 1834,5 ± 21,7
V'CO2, мл/мин. Индивид. 1032,4 ± 18,2 1985,1 ± 22,7* 1485,4 ± 21,8* 1074,7 ± 19,4
EqO2 Индивид. 23,6 ± 5,7 43,1 ± 6,6* 35,3 ± 6,1* 23,9 ± 5,8
EqCO2 Индивид. 33,5 ± 6,1 56,3 ± 6,9* 44,8 ± 6,5* 34,2 ± 6,2
RER Индивид. 0,58 ± 0,11 0,80 ± 0,14* 0,69 ± 0,09* 0,59 ± 0,10
ОФВ-l max, л Индивид. 3,11 ± 0,16 3,84 ± 0,25* 3,49 ± 0,26* 3,12 ± 0,19
Примечания.
1. Приведены средние значения + стандартная ошибка.
2. Знаком (*) отмечены результаты, статистически значимо отличающиеся от исходных показателей: p < 0,05.
По результатам исследования методом дисперсионного картирования сердца большая динамика индикатора «миокард» была достигнута у больных подгруппы 1а1: снижение на 59,0% против снижения на 34,2% у больных подгруппы 1б. В сравниваемых подгруппах наблюдалась также значимая динамика показателей кода детализации G4 (1а1 — 40,4%, 1б — 39,4%), G7 (1а1 — 31,5%, 1б — 14,1%) и G8 (1а1 — 53,4%, 1б — 28,8%). Изменения других показателей не имели статистической значимости. У больных подгруппы 1в значимой динамики рассматриваемых показателей не отмечалось.
В обеих подгруппах показатели вегетативной регуляции, особенно сердечной деятельности, изначально патологически повышенные, существенно снизились, что свидетельствовало о нормализации вегетативного равновесия, про-
цессов регуляции функции сердечно-сосудистой системы и снижении напряженности регулирующих систем. Изменения индекса вегетативного равновесия у больных подгрупп 1а1 и 1б составили соответственно 46,5 и 20,1%, показателя адекватности процессов регуляции — 30,7 и 6,5%, индекса напряженности — 37,2 и 12,8%. Вегетативный показатель ритма в подгруппах 1а1 и 1б, наоборот, увеличился на 23,8 и 9,5% соответственно, что можно объяснить регулирующим влиянием процедур восстановительного лечения на вариабельность сердечного ритма. Данные спироэргометрии показали повышение толерантности к ФН у больных подгрупп 1а1 и 1б на 69,3 и 41,3% соответственно, одновременно отмечалось понижение максимальной ЧСС на высоте нагрузки на 18,1% в подгруппе 1а1 и на 8,8% в подгруппе 1б, что свидетельствовало о большей экономичности работы сердца в результате
► Кардиореабилитация
применения ПВЛ. У больных подгруппы 1в указанные показатели статистически значимых изменений не претерпели.
Параллельно у больных подгрупп, получавших ПВЛ, отмечалась положительная динамика показателей, характеризующих способность сердца выполнять ФН. ^02 у больных подгруппы 1а1 увеличился на 40,3%, стал больше на 92,3%, RER возрос на 37,9%; прирост этих же показателей у больных подгруппы 1б составил соответственно 21,6%, 43,9% и 19,0%. Изменения метаболизма и вентиляционно-перфузионных отношений отражают показатели EqO2 (в подгруппе 1а1 увеличился на 82,6%, в подгруппе 1б — на 49,6%) и EqCO2 (в подгруппах 1а1 и 1б рост составил 68,1 и 33,7% соответственно). У больных подгруппы 1в повышение этих показателей не было статистически значимым. Показатель ОФВ1 на высоте нагрузки в подгруппе 1а1 увеличился на 23,5%, в подгруппе 1б — на 12,2%, у больных подгруппы 1в практически не изменился. Полученные результаты указывают на улучшение функции респираторной системы в связи с включением методов ФР в ПВЛ.
Важным механизмом действия программ медицинской реабилитации является их влияние на сократительную способность миокарда и липидный спектр сыворотки крови. На рисунках 1-3 показаны результаты ЭхоКГ, сравнение значений ударного объема, полученных методами ЭхоКГ и объемной компрессионной осциллометрии, а также показатели липидного спектра у больных ПИКС. Применение программ медицинской реабилитации в подгруппе 1а1 оказывало статистически значимый гипохолестеринемический эффект с одновременным повышением фракции ЛПВП сыворотки крови и снижением ЛПНП. У больных группы 1б за 10-дневный курс лечения подобный эффект достигнут не был, хотя имелась тенденция к положительным изменениям указанных показателей.
Рисунок 4 демонстрирует сравнение клинической картины и динамику приема базисных медикаментозных препаратов у больных ПИКС и АГ. Результаты медицинской реабилита-
ции у больных ПИКС и АГ оказали существенное влияние на динамику клинической картины основного заболевания и позволили снизить дозы лекарственных препаратов.
Выводы
1. ПВЛ с включением ВЛОК, ВОТ, ИГТ, кардиотренировок у больных ПИКС статистически значимо повышают показатели сократимости миокарда, улучшают его электрофизиологические процессы, увеличивают значения показателей сердечной и центральной регуляции, повышают толерантность к ФН.
2. Новые диагностические технологии — объемная компрессионная осциллометрия, дисперсионное картирование сердца, аппаратно-программируемый комплекс «Динамика-100» — позволяют с высокой точностью проводить мониторинг эффективности восстановительного лечения с оценкой
Рис. 2. Сравнение значений ударного объема, полученных методами эхокардиографии и объемной компрессионной осциллометрии, у больных постинфарктным кардиосклерозом. Примечание. Знаком (*) отмечены показатели, статистически значимо отличающиеся от исходных значений: р < 0,05
Рис. 1. Результаты эхокардиографии у больных постинфарктным кардиосклерозом. Примечания.
1. Знаком (*) отмечены показатели, статистически значимо отличающиеся от исходных значений: р < 0,05.
2. УОЛЖ — ударный объем левого желудочка, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, КСР — конечный систолический размер, КДР — конечный диастолический размер, КСО — конечный систолический объем, КДО — конечный диастолический объем
Рис. 3. Показатели липидного спектра у больных постинфарктным кардиосклерозом. Примечания.
1. Знаком (*) отмечены показатели, статистически значимо отличающиеся от исходных значений:
р < 0,05.
2. ХС — холестерин, ТГ — триглицериды, ИА — индекс атерогенности
► Кардиореабилитация
I группа (ПИКС)
0
5 -10
о
-20
-30 -40
х
з -15
о \о
-30 -45 -60 -I
Стенокардия СН
II группа (АГ)
Кардиалгии Вег. дисф.
Сут. нитр.
1 * J 1 1 * 1 * J
* *
Психоэмоц. напр.
£ -15 ол
\о
-30
-45 -I
ББ
£ -15 о
\о
-30
-45
ББ
иг
ИАПФ Нитраты Диуретики
1а1 1б в
ИАПФ АК Диуретики
0
*
*
0
0
*
*
*
*
Рис. 4. Динамика клинической картины и приема базисной медикаментозной терапии у исследованных больных. Примечания.
1. Знаком (*) отмечены показатели, статистически значимо отличающиеся от исходных значений: р < 0,05.
2. СН — сердечная недостаточность, сут. нитр. — суточная потребность в нитратах, вег. дисф. — синдром вегетативной дисфункции, психоэмоц. напр. — психоэмоциональное напряжение, ББ — бета-блокаторы, ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, АК — антагонисты кальция
влияния лечебных факторов на гемодинамику, электрофизиологическую активность сердца, сердечную и центральную регуляцию и адаптацию у больных ПИКС.
3. Целесообразным является сочетанное применение факторов восстановительного лечения в виде комплексных программ. Исключение какого-либо метода лечебного воздействия из программы приводит к снижению влияния на гемодинамику, вентиляционно-перфузионные отношения, способность сердца к ФН, уровни регуляции и адаптации, липидный спектр сыворотки крови.
4. Комплексное применение тренировок на циклических и силовых тренажерах и классической ЛФК статистически значимо повышает сократительную способность сердца у больных ПИКС и снижает систолическое и диастолическое АД, а также повышает толерантность к ФН. Кардиотренировки оказывают больший гемодинамический и адаптогенный эффект, чем классическая ЛФК.
5. Применение статико-динамических нагрузок в комплексе с занятиями на циклических тренажерах потенцирует гемодинамические эффекты ФН, оказывает тренирующее действие на респираторную систему и скелетную мускулатуру, улучшая дыхательный паттерн и периферическое кровообращение. Средние силовые нагрузки в щадящем режиме являются безопасными для больных ПИКС со ста-
бильной гемодинамикой. Использование телеметрического мониторинга во время сеансов ФР позволяет осуществлять непрерывный контроль, дозировать нагрузки и изменять протокол занятий, обеспечивая безопасность тренировок.
6. Программы восстановительного лечения с включением ВЛОК, ВОТ, ИГТ, кардиотренировок оказывают более выраженный эффект на гемодинамические, электрофизиологические, регуляторные, адаптационные показатели, а также на показатели толерантности к ФН, вентиляционно-перфу-зионные отношения, кислородный транспорт, чем классические программы, в состав которых входят низкоинтенсивное лазерное облучение, низкочастотная магнитотерапия, электрофорез, ЛФК. Вместе с тем применение этих классических методов физиотерапии и ЛФК остается актуальным, так как также существенно влияет на исследованные показатели.
Литература
1. Антюфьев В. Ф. Особенности восстановительного лечения пациентов после реваскуляризации миокарда / В. Ф. Антюфьев, В. Б. Аретинский. Екатеринбург, 2004. 171 с.
2. Аронов Д. М. Кардиологическая реабилитация на рубеже веков// Сердце. 2002. Т. 1. № 3. С. 123-125.
3. Заболевания сердца и реабилитация/ М. Л. Полок, Д. Х. Шмидт, ред. Пер. с англ. Киев: Олимпийская литература, 2000. 407 с.
4. Кардиология: Национальное руководство / Под ред. Ю. Н. Бе-ленкова, Р. Г. Оганова. М.: ГЕЭОТАР-Медиа, 2007. 1232 с.
5. Клиническая характеристика больных инфарктом миокарда на стационарном и санаторном этапах реабилитации / Н. Б. Пе-репеч [и др.] // Сердечная недостаточность. 2005. Т. 6. № 2. С. 66-68.
6. Лядов К. В. Реабилитация кардиологических больных / К. В. Лядов, В. Н. Преображенский, ред. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 288 с.
7. Медицинская реабилитация: Руководство / Под. ред. В. М. Боголюбова. М.: Звезда, 1998. Т. 3. 601 с.
8. Николаева Л. Ф. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца / Л. Ф. Николаева, Д. М. Аронов. М.: Медицина, 1988. 288 с.
9. Пономаренко Г. Н. Биофизические основы физиотерапии / Г. Н. Пономаренко, И. И. Турковский. СПб.: Изд-во ВМедА им. С. М. Кирова, 2003. 152 с.
10. Разумов А. Н. Здоровье здорового человека. Научные основы восстановительной медицины/ А. Н. Разумов, В. П. Покровский, ред. М.: РАМН, РНЦ ВМиК Росздрава, 2007. 545 с.
гги ■
► Кардиореабилитация
11. Руководство по реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования / В. Е. Маликов [и др.]. М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1997. 105 с.
12. Современные программы медицинской реабилитации больных соматическими заболеваниями на курорте / В. Н. Преображенский [и др.]. М.: Наследие, 2002. 120 с.
13. Статико-динамические тренировки в стационарной реабилитации больных с острой коронарной патологией / А. Н. Сумин [и др.] // Кардиология. 2000. № 3. С. 16-21.
14. Braith R. W. Neurohormonal abnormalities in heart failure: impact of exercise training / R. W. Braith, D. G. Edwards // Congest. Heart Fail. 2003. Vol. 9. Iss. 2. P. 70-76.
15. Casaburi R. Physiologic responses to training // Clin. Chest Med. 1994. Vol. 15. Iss. 2. P. 215-227.
16. Leong T. Epidemiology of cardiovascular disease / T. Leong, I. Graham // Medicographia. 2004. Vol. 26. Iss. 4. P. 337-344.
17. Meta-analysis: secondary prevention programs for patients with coronary artery disease / A. M. Clark [et al.] // Ann. Intern. Med. 2005. Vol. 143. Iss. 9. P. 659-672. ■
Немедикаментозная коррекция метеочувствительности у лиц с мягкой артериальной гипертензией
Иванова Е. С., Уянаева А. И., Мухарлямов Ф. Ю.
Целью работы являлось выявление метеокорригирующего действия нового метода «Биолонг» — жемчужные ванны» у лиц с мягкой артериальной гипертензией.
В основной группе (n = 69) проводили курс лечения жемчужными ваннами с добавлением средства для ванн «Биолонг» 30-50 мг ежедневно, температура — 37-38 °С, время воздействия — 15-20 минут, на курс 12-14 процедур. В контроле (n = 12) выполняли базовую медикаментозную терапию.
После лечения в основной группе существенно поменялась степень проявления метеочувствительности: уменьшилась доля тяжелых реакций с 23,2 до 7,2% и увеличилось количество реакций легкого течения с 17,4 до 68,1%. В контроле уровень метеопатических реакций практически не менялся.
Таким образом, использование технологий, нормализующих энергетику тканей, патогенетически оправданно и эффективно при лечении больных мягкой артериальной гипертензией с проявлениями метеочувствительности.
Ключевые слова: метеочувствительность, артериальная гипертензия, метеокорригирующее действие, антиоксидантные свойства.
Non-Medication Treatment for Weather Sensitivity in Patients with Mild Hypertension
E. S. Ivanova, A. I. Uyanaeva, F. Yu. Mukharliamov
The objective of this study was to detect the ability of a new therapeutic option — a bubble bath using bath product Biolong, — to treat weather sensitivity in patients with mild hypertension.
In the main group (n = 69), patients received a 12-14-procedure course of bubble bath using 30-50 mg of Biolong. These patients had a bath (water temperature 37-38 °С, duration 15-20 min) every day. The patients in the control group (n = 12) received background medication therapy.
This course of treatment led to a significant change in the intensity of weather sensitivity in the main group: the rate of severe reactions dropped from 23.2% to 7.2%, while the rate of mild reactions increased from 17.4% to 68.1%. In the control group, the rate of weather-sensitivity reactions was essentially unchanged.
Thus, the use of techniques to improve energy metabolism in tissues in patients with weather sensitivity and mild hypertension is justified from the pathogenic point of view and therapeutically beneficial.
Keywords: weather sensitivity, hypertension, beneficial effects for weather sensitivity, antioxidative properties.
В настоящее время в связи с урбанизацией и усилением действия на организм человека многочисленных неблагоприятных факторов все чаще появляются условия для нарушения единства взаимодействия организма и среды.
Современный ритм жизни предъявляет повышенные требования к функциональным резервам организма, его адаптационно-приспособительным возможностям. Снижение функциональных резервов может быть обусловлено социальными условиями, несбалансированным питанием, нервно-психи-
