CC BY
79
Сергей Леопольдович Леонтьев
Татьяна Васильевна Абрамова
Доктор медицинских наук, профессор кафедры экономики и управления здравоохранения Уральского
государственного экономического
университета
Заместитель директора по экономическим вопросам
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Свердловской области
Елена Николаевна Фомина
Евгения Викторовна Талашкина
Кандидат медицинских наук, начальник отдела вневедомственной экспертизы качества
Территориального фонда
обязательного медицинского
Депутат Законодательного собрания Свердловской области, член правления Территориального фонда обязательного медицинского
страхования Свердловской области
Программно-целевое планирование в здравоохранении Свердловской области
Переход к рыночной экономике, трансформировавший все сферы народнохозяйственного комплекса страны, потребовал адаптации отрасли здравоохранения к новым условиям хозяйствования.
Внедрение системы обязательного медицинского страхования стало первым шагом реформирования, привлечением дополнительных средств в здравоохранение путем целенаправленного их аккумулирования в фонды обязательного медицинского страхования (ОМС). Сегодня средства фондов ОМС - это более трети консолидированного бюджета здравоохранения государства. Между тем сохраняеся дефицит финансирования больниц, организационные сбои в системе медицинского обслуживания населения, неэффективное расходование имеющихся средств. При значительных негативных демографических и социальных показателях, система здравоохранения нуждается в существенных финансовых и структурных инновациях.
Все сегодняшние обсуждения проблем отрасли в основном сконцентрированы на достижении финансирования, адекватного уровню государственных гарантий предоставления медицинских услуг.
Важность государственного регулирования развития здравоохранения обусловила применение программно-целевого планирования в системе ОМС Свердловской области, суть которого заключается в приоритетном финансировании целевых программ, имеющих наибольшую социальную значимость и реально обеспечивающих доступность и бесплатность получения медицинской помощи в условиях дефицита финансовых средств.
Несмотря на некоторый ежегодный прирост поступлений средств в систему ОМС, не
представлялось возможным обеспечить имеющимися финансовыми ресурсами полноценную оплату медицинской помощи, оказываемой населению в соответствии с бзовой и территориальной программами ОМС. Практика равномерного индексирования всех платежей не принесла реальной отдачи. Поэтому было принято решение направлять ежегодный прирост средств в систему ОМС на покрытие расходов, связанных с повышением оплаты труда медицинских работников по решениям, принимаемым на федеральном и областном уровнях, на целевые программы: «Мать и дитя», «Реформирование амбулаторно-поликлинической помощи», «Общеврачебная практика на селе» и др.
Реализация целевых программ - это комплекс мероприятий, осуществляемых поэтапно с соблюдением обязательных технологических условий. Главными его составляющими являются разработка стандартов медицинской помощи и формуляров лекарственных средств; расчет тарифов, учитывающих все нормативные расходы ЛПУ, и стоимости (финансовой емкости) целевой программы; разработка программного обеспечения.
Исследовательским коллективом обосновывается ряд методических подходов к определению стоимости медицинских услуг, порядку финансирования целевых медицинских программ, позволяющих осуществлять управление и контроль за оптимальным распределением имеющихся средств.
Общим принципом финансирования целевых программ «Мать и дитя», «Реформирование амбулаторно-поликлинической помощи» является оплата за фактически выполненный объем медицинской помощи; для программы «Общеврачебная практика на селе» предусмотрен принцип подушевого финансирования.
Для оплаты за фактически выполненный объем медицинской помощи нами разработаны тарифы: врачебного посещения - для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи; случая госпитализации для нозологической формы - для оплаты стационарной и стационарозамещающей помощи. В настоящей статье будет рассмотрена методика формирования тарифов амбулаторнополиклинического звена здравоохранения.
Тарифы определены для каждого из уровней медицинской помощи (клинического, городского и районного) [4. С. 15]. Следует отметить, что в Свердловской области для целей лицензирования и аккредитации медицинских учреждений принята следующая нумерация уровней организации медицинской помощи:
3-й уровень аккредитации - районный уровень - районные больницы;
4-й уровень аккредитации - городской уровень - городские больницы, поликлиники, диспансеры и другие специализированные медицинские учреждения;
5-й уровень аккредитации - консультативный уровень - областные, межрайонные центры, областные клинические больницы.
В соответствии с территориальной программой госгарантий за счет средств ОМС оплачивается медицинская помощь, оказываемая медицинскими учреждениями 3-5-го уровней аккредитации.
Технология оплаты по тарифам является унифицированной для всех целевых медицинских программ и реализуется следующим образом. В течение декады медицинское учреждение в автоматизированном режиме формирует базу данных реестров по каждому из видов помощи, включенных в программу. Затем формирует реестр и счет на оплату (в электронном виде и на бумажном носителе) и передает в страховую медицинскую организацию, которая осуществляет контроль правильности формирования счета и реестра. При наличии ошибок и расхождений в счете и реестре документы возвращаются на доработку в медицинское учреждение.
После прохождения контроля СМО реестры и счета поступают в филиалы ТФОМС, где в автоматизированном режиме проводится реестровая экспертиза и передача информации в единую базу данных ТФОМС.
На основании полученных данных ТФОМС направляет средства в филиалы ТФОМС (и в СМО) для оплаты предъявленных медицинскими учреждениями счетов в установленные сроки.
Оплата счетов филиалами ТФОМС (и СМО) осуществляется на специальные расчетные счета медицинских учреждений, предназначенные для учета поступления и расходования средств на цели программы.
Одной из ключевых задач программы реформирования амбулаторно-поликлинической помощи (но далеко не единственной) является внедрение новой модели финансирования амбулаторно-поликлинических подразделений и учреждений, работающих в системе
обязательного медицинского страхования, в основу которой положен способ оплаты по
тарифам за врачебное посещение, дифференцированное по видам обращений.
Мы отдавали себе отчет в том, что выбранный способ оплаты затратный, но он был оправдан тем, что впоследствии позволил решить такую важную социальную задачу, как возвращение пациента в поликлинику и поднятие престижа участкового врача. Кроме того, предлагаемый способ оплаты за фактическое число посещений по согласованным тарифам с учетом критериев качества медицинской помощи позволил:
обеспечить единый подход при планировании объемов амбулаторной помощи на предстоящий период в соответствии с федеральными нормативами;
осуществлять контроль исполнения объемных показателей государственного и муниципального заказов;
увеличить достоверность объемных показателей в статистической и ведомственной отчетности;
стимулировать увеличение объема услуг конкретному пациенту;
обеспечить заинтересованность службы в увеличении объемов профилактической работы; создать материальную заинтересованность амбулаторно-поликлинических учреждений в оказании объемов помощи определенной структуры;
иметь детальную информацию об объеме услуг, их номенклатуре, исполнителях в целях повышения обоснованности планирования объемов медицинской помощи.
Основной недостаток - возможность необоснованного увеличения объемов медицинской помощи. Метод борьбы с этим явлением - создание эффективной системы экспертизы предъявленных реестров, осуществляемой специалистами филиалов ТФОМС и СМО, с целью контроля объемов, структуры врачебных посещений. Реестровая экспертиза позволяет достаточно объективно выявить приписки по выполнению объемов как в целом по специальностям, так и по отдельным врачам, а также кодирование манипуляций и услуг как посещений.
Вневедомственная медико-страховая экспертиза, осуществляемая СМО, также позволяет контролировать не только качество, но и обоснованность объемов оказанной медицинской помощи.
При расчете тарифов посещений в качестве исходной базы были взяты:
данные ряда больниц за несколько лет: штаты поликлиник, объемы оказанной помощи, показатели деятельности лечебно-вспомогательных отделений и диагностических служб;
рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий: нормативные показатели амбулаторно-поликлинических посещений, финансовых затрат на единицу помощи, основные виды расходов, рекомендуемые для включения в структуру тарифа [1. С. 5; 2. С. 24; 3. С. 34; 5. С. 16; 6. С. 18];
программа государственных гарантий, принятая на территории Свердловской области -виды медицинской помощи, услуги, расходы, возмещаемые за счет средств обязательного медицинского страхования;
сметы расходов медицинских учреждений, наиболее типичных для каждого уровня оказания амбулаторно-поликлинической помощи, рассчитанные в соответствии с действующими нормативами.
Тарифы для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи разработаны в расчете на врачебное посещение с классификацией по типу (амбулаторное, на дому, выездная поликлиника, массовые на выезде и т.д.); характеру (лечебно-диагностическое, профилактическое, диспансерное) и виду (первичное, повторное). Коды и классификация посещений определены совместным приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда ОМС Свердловской области.
Тарифы распределены по уровням аккредитации лечебно-профилактических учреждений и определены в зависимости от контингента застрахованных по возрастному составу (взрослое и детское население). В состав тарифа включены следующие статьи расходов Бюджетной классификации РФ: оплата труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, мягкий инвентарь и обмундирование, продукты питания.
Тариф на врачебное посещение определен как средневзвешенный показатель по каждому виду посещений с учетом трудовых и материальных затрат и нормативной структуры посещаемости участкового врача и врача специалиста.
В первоочередном порядке производятся отчисления на содержание параклинических служб, на приобретение для них медикаментов, реактивов, рентгеновской пленки, иных расходных материалов, а также на формирование фонда оплаты труда работников этих служб.
Из средств, направляемых на покрытие расходов амбулаторно-поликлинического приема, прежде всего учитываются расходы на приобретение медикаментов, перевязочных средств, мягкого инвентаря. Оставшаяся часть заработанных средств направляется на формирование фонда оплаты труда с начислениями и распределяется по категориям персонала амбулаторного приема.
Заработную плату специалистам предлагается начислять в зависимости от индивидуального вклада каждого работника, увязывая оплату труда с объемом медицинских услуг, оказанных в соответствии со стандартами, утвержденными Министерством здравоохранения Свердловской области.
Опыт работы по реформированию амбулаторно-поликлинической помощи показал, что нововведения в механизме распределения заработанных средств и начислении заработной платы тяжело воспринимались и внедрялись руководителями медицинских учреждений и амбулаторнополиклинических служб. Они не привыкли к «прозрачности», жесткой регламентации распределения фонда оплаты труда и контролю целевого использования средств. В ходе реализации программы принципиально менялось отношение медиков к работе, их внимание сосредотачивалось на объективных критериях оценки труда и гарантии прямого соответствия заработка результатам проделанной работы.
В целях оптимизации расчетов медицинских учреждений, облегчения контроля и регулярного подведения итогов работы была переработана вся схема автоматизированного движения отчетно-учетной документации. При этом первоочередной акцент был сделан в направлении регламентации расходов амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) на достижение конечных результатов, определенных концепцией реформы. Были разработаны и внедрены организационно-технологические и финансово-экономические стандарты функционирования амбулаторно-поликлинической службы.
В настоящее время завершена разработка и внедрена в масштабах Свердловской области новая версия «Временного положения об использовании средств ОМС и организации оплаты труда работников амбулаторно-поликлинических служб (учреждений), участвующих в эксперименте по реформированию амбулаторно-поликлинической помощи», которая обеспечивает более высокую технологичность в применении программного обеспечения для проведения экономических расчетов с медицинскими учреждениями.
Принятая в здравоохранении Свердловской области модель программмно-целевого планирования направлена, прежде всего, на защиту прав и интересов граждан на обеспечение доступной, бесплатной и качественной медицинской помощи, а также защиту интересов медицинских работников, на соответствие их заработной платы нагрузке и фактически оказанным объемам медицинских услуг.
Обоснование методических подходов к определению стоимости медицинских услуг стало серьезным шагом в организации и финансировании регионального здравоохранения.
Литература
1. Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью: постановление Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. № 1096 (в ред. от 11 октября 1999 г. № 1194, от 29 ноября 2000 г. № 907, от 24 июля 2001 г. № 550).
2. Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Утв. Министерством здравоохранения РФ, Федеральным фондом ОМС, согласованы с Министерством финансов РФ. М., 2004.
3. О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 г.: постановление Правительства РФ от 28 июля 2005 г. № 461 (в ред. постановления Правительства РФ от 30 декабря 2005 г. № 856).
4. Фомина, Е. Н. Научное обоснование организационной модели функционирования амбулаторно-поликлинической службы: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. Н. Фомина. М., 2002.
5. Вялков, А. И. Методические рекомендации о порядке формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий по обеспечению граждан РФ медицинской помощью / А. И. Вялков, Н.А. Кравченко. М., 1998.
6. Шейман, И. М. Возможные стратегии реформирования системы государственных обязательств в здравоохранении / И. М. Шейман // Экономика здравоохранения. 2000. № 5-6.
it it it it it
