CC BY
34
Программа педиатрической трансплантации печени в Беларуси
Резюме. Трансплантация - единственный радикальный метод лечения терминальной стадии заболевания органов. Наличие инсталлированной программы трансплантации печени и гепатобилиарной хирургии наряду с мультидисциплинарным подходом и применением современных технологий, анестезиологическим обеспечением и интенсивной терапией позволило сформировать в Беларуси эффективную программу педиатрической трансплантации печени с хорошими результатами.
Ключевые слова: педиатрическая трансплантация печени, гепатобилиарная хирургия, инсталлированная программа трансплантации.
Ежегодно в мире у 400-600 детей диагностируется терминальная стадия заболевания печени [6]. Трансплантация является единственным радикальным методом лечения данной патологии. Показания к пересадке этого органа у детей: врожденные аномалии (атрезии) - около 50%; первичные заболевания с тенденцией к развитию печеночной недостаточности (неонаталь-ный и аутоиммунный гепатит, первичный склерозиру-ющий холангит) - 30%; нарушения метаболизма и синтеза (дефицит альфа-1-антитрип-сина, болезнь Вильсона - Коновалова) - 12%; фульминант-ная печеночная недостаточность (отравление парацетамолом, грибами) - 5%; первичные печеночные новообразования -около 1% и др. [1, 2]. Пациенты детского возраста составляют
около 10% в листе ожидания. Благодаря внедрению новых хирургических технологий, таких как Split-трансплантация, и развитию живого родственного донорства стало возможным свести к минимуму детскую смертность.
История педиатрической трансплантации четко показывает, что результат напрямую зависит от слаженной совместной работы трансплантологов, анестезиологов-реаниматологов, службы эндоваску-лярной хирургии, педиатров, среднего и младшего медицинского персонала [5]. Детская программа трансплантации печени (ТП) в Беларуси была открыта в РНПЦ трансплантации органов и тканей с инсталлированной программой пересадки органов взрослым от умершего донора и современной гепатобилиарной хирургии, ее результ - применение всех современных технологий и видов ТП.
В период с мая 2009 по март 2016 г. в центре выполнено 42 педиатрических ТП: 18 -от родственного донора (РД), 16 - от взрослого со смертью мозга (СМ) (14 - редуцированным графтом, 2 - Split), 13 - полноразмерных графтов (5 из них от педиатрического донора). В связи с тромбозом 3-го типа
(классификация Yerdel et al., 2000) и гипоплазией воротной вены в 5 случаях выполнена кава-портальная транспозиция. Пластика воротной вены по Tanaka - в 2 случаях. Начиная с третьей операции артериальный анастомоз выполнял микрохирург с использованием операционного микроскопа: пациентам в возрасте до года - рутинно, старше года - выборочно. Транспеченочное каркасное дренирование желчного дерева и анастомоза до последнего времени осуществляли только при реоперации по поводу несостоятельности, а с 40-й трансплантации - рутинно.
Программа детской трансплантации в Беларуси включает в себя все современные технологии пересадки от РД, СМ и педиатрического донора в различных вариациях.
Один из важнейших этапов трансплантации - предоперационная подготовка и планирование пересадки. В центре используется протокол обследования потенциального родственного донора, который помимо стандартных лабораторных исследований включает скрининг тромбофилий, на генетическую патологию, онкоскрининг, аутоиммунных и вирусных (HBV, HCV, HDV, CMV, EBV, HIV) маркеров, лимфоцитарный
кросс-матч с реципиентом, тесты для оценки метаболизма железа, эхокардиографию, спирографию, расчет SLV-донора. Особое значение при обследовании потенциального донора уделяется МРТ-холангиогра-фии, которая проводится для верификации возможных аномалий строения билиарного дерева донора. Ключевым этапом является компьютерная томографическая ангиография, которая позволяет оценить вариантную сосудистую анатомию, провести волюметрию резецируемой и остающейся части печени с использованием программного пакета OsiriX, калькуляцию объема остатка печени (не менее 35% от SLV-донора) и индекса Graft Weight/ Recipient Weight (мы придерживаемся диапазона 0,8-3,5% массы тела реципиента). Выполнение всех вышеуказанных исследований позволяет предотвратить возможные послеоперационные осложнения. При трансплантации от умершего донора интраоперационно проводится актуальное редуцирование графта до левой латеральной секции (ЛЛС) или моносегмента (мы применяем редукцию до сегмента III) по результатам взвешивания (графт должен быть не менее 40% от SLV-ре-ципиента). При родственной
трансплантации редукция до моносегмента выполняется in situ у донора на основе пред-операцинных расчетов (рис. 1).
Ортотопическая трансплантация печени выполняется двумя различными методиками: классическая техника с резекцией участка нижней полой вены (НПВ) и техника «Piggyback» с сохранением на-тивной НПВ. Каждый из вариантов адаптирован к возрасту и антропометрическим данным ребенка. Классическая техника возможна у всех детей старше 12 лет, Piggyback -до 5 лет, а также при выполнении трансплантации от родственного донора или редуцированного графта ЛЛС от донора со смертью мозга.
Забор участка печени от РД проводится с помощью ультразвукового диссектора «CUSA Excell» в условиях приема Бельгити путем транссекции паренхимы, как правило, по границе левой латеральной секции до левой печеночной вены краниально и основания пупочной пластинки каудально (рис. 2).
Важнейшим условием проведения такой резекции является разделение паренхимы печени при сохраненном артериальном и венозном кровотоке по печеночной артерии,
воротнои и печеночным венам. Гемостаз по ходу транссекции выполняется клипировани-ем, лигированием и коагуляцией трубчатых структур. Ге-паринизация в случае живого РД не проводится в связи с не-обоснованым риском для донора. До этапа полного разделения магистральных сосудов и желчного протока в обязательном порядке осуществляется интраоперационная хо-лангиография для оценки места отсечения левого долевого протока и предупреждения повреждений протоков правой доли печени при их аномальном впадении (рис. 3).
Этап гепатэктомии у реципиента проводится с тотальным пережатием НПВ двумя сосудистыми зажимами под-диафрагмально и подпеченоч-но, что позволяет ускорить период эксплантации нативной
Рис. 3.
Интраоперационная холангио-графия. Зажимом отмечено место транссекции паренхимы печени. Стрелкой показано аномальное впадение протока правого переднего сектора в левый долевой проток
Рис. 4.
Диссекция sulcus venae cavae, обнажены короткие печеночные вены, сегмент 1 вывернут под НПВ для демонстрации
Рис. 5.
Стеноз печеночной артерии на фоне успешной пластики стеноза воротной вены.Красной стрелкой указан участок стеноза печеночной артерии в зоне анастомоза, зеленой - стент в зоне анастомоза воротной вены
Рис. 6.
Результат баллонной дилатации анастомотической стриктуры печеночной артерии. Красной стрелкой указан участок артерии после ангиопластики, зеленой - стент в зоне анастомоза воротной вены
печени, уменьшить объем кро-вопотери и создать широкую площадку для последующего анастомоза. Сначала выполняется мобилизация печени до паракавальной области, а затем пошаговое лигирование и прошивание коротких печеночных вен (рис. 4).
При выполнении трансплантации по технике «Piggyback» в зависимости от веса ребенка используется или объединенное устье всех печеночных вен, или ушивается культя правой из них (PDS6-0) с дальнейшим объединением левой и средней. В последнем
варианте проводится рассечение передней поверхности НПВ каудально для формирования широкого треугольного отверстия. Графт помещается в печеночную ямку, края сосудов сближаются и накладывается анастомоз непрерывным швом нитью РБ86-0 по трехточечной методике. Анастомоз воротной вены накладывается непрерывно двумя полуокружностями нитью РБ86-0.
Формирование артериального соустья между собственной печеночной артерией реципиента и артерией трансплантата микрохирург выполняет выборочно в условиях увеличения узловыми швами (пролен 8-0) с применением операционного микроскопа.
После наложения сосудистых анастомозов для оценки объемного и линейного кровотока по печеночной артерии и воротной вене выполняется интраоперационное УЗИ. При низкой скорости потока по воротной вене проводится поиск, выделение и лигирование коллатеральных венозных шунтов.
Последний этап операции -формирование билиарного анастомоза между желчным протоком трансплантата и выполненной по Ру петлей узловыми швами РБ86-0 с применением микрохирургической техники и оптики с увеличением. Били-арная реконструкция проводится на транспеченочном дренаже в зависимости от диаметра желчного протока.
В раннем послеоперационном периоде важнейшей задачей является предупреждение, диагностика и лечение осложнений, которые могут быть связаны с техническими особенностями, инфекцией, развитием острого отторжения.
Согласно литературным данным, артериальный
анастомоз несет наибольший риск тромбоза (5-18%), ведущего к массивному некрозу и потере функции графта [3, 4, 8]. Тромбоз печеночной артерии у детей развивается в 3-4 раза чаще, чем у взрослых, и наиболее часто возникает в течение первых 30 дней после операции, а также у детей, которым трансплантировалась печень целиком. При ранней верификации тромбоза возможна попытка реконструкции анастомоза. Поздние артериальные тромбозы, которые возникают через несколько недель после трансплантации, могут манифестировать билиарными осложнениями или сепсисом [7]. Стеноз печеночной артерии чаще всего возникает в зоне анастомоза и во многих случаях прогрессирует до тотального тромбоза (рис. 5). Основной метод коррекции данного осложнения в РНПЦ - ангиография с ревизией зоны анастомоза с последующей баллонной дилатацией и стен-тированием патологического участка (рис. 6).
Типичное осложнение при трансплантации левой латеральной секции - стеноз в области анастомоза между левой печеночной веной графта и на-тивной НПВ, что при неблагоприятном стечении обстоятельств может привести к развитию сидрома Киари [10, 12]. При стенозе кавального анастомоза в центре выполняется ка-ваграфия и баллонная ангиопластика и/или стентирование стенозированного участка.
Как свидетельствуют литературные источники и опыт специалистов РНПЦ, частота развития тромбоза воротной вены составляет от 5 до 10% [9]. Чаще всего он встречается у детей, которым проводилась трансплантация, связанная
с билиарной атрезией. Ранний тромбоз выявляется во время интраоперационного УЗИ и устраняется незамедлительной ревизией анастомоза и тромбэктомией [14]. Тромбозы и стенозы воротной вены в послеоперационном периоде манифестируют асцитом или высоким дебитом по дренажам и возможным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. В таком случае нами проводится баллонная дилата-ция и стентирование зоны портального анастомоза и эндова-скулярная эмболизация шунтов с венами пищевода и дна желудка.
Билиарные осложнения возникают приблизительно в 10-30% педиатрических трансплантаций в зависимости от типа графта [15]. В центре принята агрессивная тактика при наличии клинической картины несостоятельности желчного анастомоза и желчного затека. Верификация расширения внутрипеченочных желчных протоков на УЗИ, увеличение уровней щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глю-тамилтранспептидазы (ГГТП) и/или рецидивирующие холан-гиты свидетельствуют об ана-стомотической либо ишеми-ческой неанастомотической стриктуре [11, 13]. Стриктуры, которые развиваются у детей старшего возраста, корректируются путем чрескожной чрес-печеночной холангиостомии с целью декомпрессии билиар-ного дерева и последующей эндоскопической баллонной ди-латацией и стентированием. У детей младшего возраста ана-стомотические стриктуры корректируются путем реконструкции соустья с формированием гепатоеюноанастомоза на петле по Ру на транспеченочном дренаже. Последние
5 трансплантаций в РНПЦ выполнены с рутинным транспеченочным каркасным дренированием, что во всех случаях позволило избежать ранних би-лиарных осложнений.
Средний возраст реципиента составил 1,8 года (5 мес; 17 лет) лет, МЕЬБ/РЕЬБ - 22 (14; 30). Структура показаний: билиарная атрезия - 18 (44%), аутоиммунный гепатит с исходом в цирроз - 3 (7,1%), болезнь Вильсона - 2 (4,7%), фульми-нантная печеночная недостаточность - 7 (АИГ - 1, отравление бледной поганкой - 3, отравление НПВС и парацетамолом - 3), другие - 10 (23,8%). В структуре сосудистых осложнений (12 из 42; 28,6%) превалировали венозные: стеноз воротной вены - 6 (чрескожное чреспеченочное стентирова-ние - 4), стеноз НПВ и каваль-ного анастомоза - 3 (трансъ-югулярное стентирование - 2); стеноз печеночной артерии - 1, тромбоз - 2 (все стентированы). Билиарные осложнения развились у 10 из 42 пациентов (23,8%) и были представлены анастомотической стриктурой (п=5, открытая реконструкция - 2,эндобилиарное стентирование - 1, ЧЧХС - 2) и несостоятельностью (п=5; реопе-рация в 4 случаях). Частота острого клеточного отторжения составила 14,2% (6 из 42). У 20 (48,8%) реципиентов развились различные инфекционные осложнения (нагноение раны, перитонит, холангит, сепсис), вызванные нозоко-миальной грамотрицатель-ной флорой. Госпитальная летальность составила 7,1% (п=3, во всех случаях причина -сепсис), однолетняя выживаемость - 87,8%, 3-летняя - 80,5%.
Наличие гепатобилиарной хирургии и инсталлированной программы трансплантации
печени взрослым наряду с мультидисциплинарным подходом и применением современных технологий,анестезиологическим обеспечением и интенсивной терапией позволило сформировать эффективную программу педиатрической трансплантации этого органа с хорошими результатами. СИ
Д.А. Федорук, А.Е. Щерба, СВ. Коротков, Д.В. Батюков, А.Ф. Минов, М.Л. Катин, А.М. Федорук, Д.П. Харьков, Л.В. Кирковский, Е.О. Сантоцкий, А.М. Дзядзько, О.О. Руммо
РНПЦ трансплантации органов и тканей 9-й городской клинической больницы, Минск
Summary
Liver transplantation is the only radical method of treatment of such disorders. Presence of the installed liver transplant program and hepatobiliary surgery, along with a multidisciplinary approach and the application of modern technologies in surgery, anesthesia and intensive care made possible to form in Belarus an effective pediatric LT program with good results.
Литература
1. Spada M.,Gridelli B.,ColledanM.et al. Extensive use of split liver for pediatric liver transplantation: a single-center experience // Liver Transpl. 2000. N6. P. 415-428.
2. Gridelli B., Spada M., Petz W. et al. Split-liver transplantation eliminates the need for living-donor liver transplantation in children with end-stage cholestatic liver disease // Transplantation. 2003. N75. P. 1197-1203.
3. Yersiz H., Renz J. F., Farmer D. G. et al. One hundred in situ split-liver transplantations: a singlecenter experience // Ann. Surg. 2003. N238. P. 496-505; discussion 506-507.
4. Rogiers X., Malago M., Habib N., Broelsch C. E. An easy technique for inferior vena cava control in pediatric liver transplantation // J. Am. Coll. Surg. 1996. N182. P. 555-556.
5. Emond J. C., Heffron T. G., Whitington P. F., Broelsch C. E. Reconstruction of the hepatic vein in reduced size hepatic transplantation // Surg. Gynecol. Obstet. 1993. N176. P. 11-17.
6. Chardot C., Saint Martin C., Gilles A. et al. Living-related liver transplantation and vena cava reconstruction after total hepatectomy including the vena cava for hepatoblastoma // Transplantation. 2002. N73. P. 90-92.
7. Corno V., Colledan M., Segalin A. et al. Recostrction of inferior vena cava in pediatric liver trasplantation for malignancy // Liver Trasplant. Surg. 1999. N5. P. 170.
8. Urata K., Kawasaki S., Matsunami H. et al. Calculation of child and adult standard liver volume for liver transplantation // Hepatology. 1995. N21. P. 1317-1321.
9. Heinemann A., Wischhusen F., Puschel K., Rogiers X. Standard liver volume in the Caucasian population // Liver Transpl. Surg. 1999. N5. P. 366-368.
10. Yoshizumi T., Gondolesi G. E., Bodian C. A. et al. A simple new formula to assess liver weight // Transplant. Proc. 2003. N35. P. 1415-1420.
Полный список литературы размещен на сайте [5 See: http://innosfera.by/2016/08/liver_transplantation
