CC BY
29
«Вестник хирургии» • 2011
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
© Коллектив авторов, 2012 УДК 616.36-089.843-06-089
Д А. Гранов, А.В. Козлов, А.А. Поликарпов, В.В. Боровик, М.И. Генералов, Д.Н. Майстренко, Ф.К. Жеребцов
УСПЕШНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ И
РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ С ПОВТОРНЫМИ СОСУДИСТЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ
ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздравсоцразвития РФ (дир. — академик РАМН, проф. А.М. Гранов), Санкт-Петербург
Ключевые слова: ортотопическая трансплантация печени, баллонная дилатация, стентирование нижней полой вены.
Сегодня трансплантация является стандартным методом лечения пациентов с терминальными стадиями диффузных и очаговых заболеваний печени. Несмотря на совершенствование хирургической техники и анестезиологического обеспечения, сосудистые осложнения встречаются в 5-30% случаев и по-прежнему негативно влияют на непосредственные и отдаленные результаты лечения [1, 7]. Наиболее опасным осложнением является тромбоз артерий трансплантата, приводящий к его фатальному повреждению. Вместе с тем, стеноз анастомоза воротной вены с последующим тромбозом, сужение зоны каво-кавального соустья также являются причиной дисфункции и гибели трансплантата у 3-7% больных после пересадки органа [2, 4, 8].
Наиболее трудными в диагностике являются гемодинамически незначимые нарушения венозного оттока от трансплантата в раннем послеоперационном периоде. Мы приводим наблюдение успешного хирургического и рентгеноэндоваскулярного лечения больной с повторными сосудистыми осложнениями, возникшими после трансплантации печени по поводу синдрома Бадда-Киари.
Пациентка С., 43 лет, наблюдается в ФГУ РНЦХТ с апреля 2004 г. с диагнозом: синдром Бадда-Киари. Считает себя больной с января 2004 г., когда на фоне нарастающей слабости и дискомфорта в эпигастрии отметила увеличение живота в объеме, одышку. При обследовании диагностированы: увеличение печени в размерах, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода II-III степени, умеренная спленомегалия и гиперспленизм, асцит. По данным компьютерной томографии (КТ) и возвратной портографии, кавернозная трансформация воротной вены. Проводимая заместительная корригирующая терапия неэффективна.
Прогрессирующий отечно-асцитический синдром, истощение больной послужили причиной к постановке в лист ожидания ортотопической трансплантации печени (ОТП).
13.03.2006 г. операция: лапаротомия по Starzl, гепатэк-томия с сохранением ретропеченочного сегмента нижней полой вены (НПВ), ОТП. Интраоперационно: асцит 7 л, гепа-тоспленомегалия, выраженные забрюшинные коллатерали в связках печени. Воротная вена диаметром 8 мм, с резко утолщенной стенкой, перипортальным фиброзом. После гепатэктомии установлено: диаметр ретропеченочного сегмента НПВ — 3 см; устья печеночных вен сужены, визуально облитерированы.
Выполнена трансплантация трупной печени в орто-топическую позицию с каво-кавальным соустьем по типу «конец в бок» нитью Prolen 3/0, анастомозом воротных вен «конец в конец» нитью Prolen 5/0 (разница в диаметрах: реципиента — 8 мм, донорская — 12 мм). После восстановления воротного кровотока отмечено поступление желчи из протока. Артериальная реконструкция по типу «конец в конец» между общей «площадкой» гастродуоденальной и собственной печеночной артерией донора и правой печеночной артерией реципиента. Билиарный анастомоз между общим печеночным протоком донора и общим желчным протоком реципиента по типу «конец в конец» нитью PDS 6/0 на Т-образном дренаже. По окончании сосудистой и билиарной реконструкции анастомозы проходимы, печень нормальной окраски, желчеотделение усилилось. Время операции: 9 ч 40 мин. Кровопотеря — около 2000 мл. Пациентка доставлена в отделение реанимации, переведена на самостоятельное дыхание и экстубирована через 7 ч после операции.
В послеоперационном периоде на 3-и сутки отмечено увеличение асцитического отделяемого по дренажам до 3 л. По данным ультразвуковой диагностики (УЗДГ) и КТ, выявлен тромб в стволе воротной вены с частичным сохранением кровотока по её ветвям. Антикоагулянтная терапия неэффективна. На 4-е сутки после ОТП выполнена релапаротомия. Во время ревизии выявлен рыхлый тромб 2x4 см, обтурирующий ствол воротной вены, с распространением в её правую ветвь. Другой патологии не выявлено. Произведена тромбэктомия катетером Фогарти. Кровоток по воротной вене восстановлен в полном объёме. В последующие 3 сут после релапаротомии отмечено нарастание объема отделяемого по дренажам до 9 л, появились отеки нижних конечностей. При ультразвуковой допплерографии
деформированной передней полуокружности надпеченочного отдела НПВ синтетическим материалом Gore-tex ® (расширительная вставка 2x3 см). В послеоперационном периоде регресс клинических симптомов. По данным компьютерной томографии, НПВ проходима на всем протяжении, нарушения оттока от трансплантата нет. В удовлетворительном состоянии пациентка вытисана 08.06.2006 г.
Через 22 мес после ОТП у больной возникли жалобы на увеличение живота, сердцебиение, отеки нижних конечностей. По данным обследования, выявлена окклюзия нижней полой вены выше каво-кавального анастомоза (рис. 1).
Проводимая консервативная терапия малоэффективна. Выполнена прямая кавография (25.01.2008 г.) — давление в верхней полой вене составило 7 мм рт. ст., в нижней полой вене — 22 мм рт. ст., градиент — 15 мм рт. ст. (рис. 2, а). Через яремный доступ системой «проводник—Roadrun-ner-Biliary hook» выполнена реканализация препятствия, проводник установлен в нижнюю полую вену.
Последовательная дилатация стриктуры баллонами от 6 до 10 мм в диаметре. Трансфеморальным доступом выполнена установка нитинолового Gianturco-Z-стента диаметром 2,5 см, длиной 7 см от уровня впадения нижней полой вены в предсердие до печеночных вен с баллонной постдилатацией стента. После эндопротезирования давление в верхней полой вене стало 14 мм рт. ст., в нижней полой вене — 15 мм рт. ст. Каво-кавальный градиент — 1 мм рт. ст. (рис. 2, б). По данным контрольного УЗДГ, через 7 сут после процедуры нижняя полая вена проходима, диаметром 13 мм на уровне диафрагмы. Общее состояние больной улучшилось, функция трансплантата адекватна, клинические признаки синдрома НПВ купированы.
В апреле 2010 г. (4 года после ОТП) у пациентки диагностирован рак тела матки T1N0M0. Выполнена экстирпация матки с придатками; гистологическое заключение — умеренно дифференцированная аденокарцинома эндометрия.
Рис. 2. Нижняя кавография из трансфеморального доступа. а — прямая венография. Определяется окклюзия супрапеченочного отдела нижней полой вены, печеночные вены проходимы (большая стрелка), ретроградный отток венозной крови по НПВ через расширенные коллатерали (маленькие стрелки); б — контрольная венография после эндопротезирования: стент расправлен (стрелки), контрастный препарат свободно поступает в правое предсердие.
>кр_
Нераг
lv
%
ТиГг
Рис. 1. КТ-реконструкция нижней кавографии: определяются зона окклюзии супрапеченочного отдела нижней полой вены (большая стрелка), расширенные венозные коллатерали (малые стрелки).
и прямой кавографии определялся стеноз НПВ до 70% её просвета выше уровня каво-кавального анастомоза, с частичным тромбозом, распространяющимся в правое предсердие и развитием коллатерального кровотока по диафрагмальным и забрюшинным венам. Кроме того, обнаружен повторный частичный тромбоз ветвей воротной вены. В связи с этим, в условиях временного веновенозного шунтирования выполнены релапаротомия, стернотомия, тромбэктомия из правого предсердия, нижней полой и воротной вен, пластика
Том 171 • № 1
Лечение сосудистых осложнений после трансплантации печени
Рис. 3. Установка стента в печеночную вену. а — трансъюгулярным доступом через стент установлен баллонный катетер в печеночную вену (короткая стрелка). Выполнения дилатация до полного расправления баллона (длинная стрелка); б — контрольная венография через катетер (длинная стрелка) после баллонной ангиопластики: определяется печеночная вена (короткая стрелка), стент расправлен.
Через 14 мес после операции больная вновь отметила увеличение живота в размерах. При обследовании данных за прогрессию онкологического заболевания не получено. При УЗДГ — маятникообразный неэффективный кровоток по воротной вене. Выполнена нижняя кавография: НПВ и стент проходимы. Верхушка стента находится в правом предсердии. Зона анастомоза и печеночные вены не определяются. Измерение венозного давления в НПВ на уровне печеночных вен и в ретропеченочной части НПВ составило 3 и 2 мм рт. ст. соответственно. Выполнена поочередная катетеризация правой диафрагмальной и правой печеночной вен. Давление в правой печеночной вене составило 31 мм рт. ст. (градиент 29 мм рт. ст.), что свидетельствовало о сдавлении печеночных вен в области впадения в НПВ. Произведена пластика стенозированного участка через боковую стенку стента баллонным катетером длиной 4 см, диаметром 8 мм (рис. 3, а, б). Венозное давление в правой печеночной вене и в ретропеченочной части НПВ после ангиопластики составило 15 и 8 мм рт. ст. соответственно (градиент 7 мм рт. ст.).
Контрольная УЗДГ сосудов печени — гепатопетальный кровоток по воротной вене, клинически — быстрая регрессия асцита. Больная осмотрена через 1 мес после процедуры: жалоб нет, асцит, по данным УЗДГ, не определяется, функция печеночного трансплантата удовлетворительная.
Сосудистые осложнения после ОТП требуют своевременной диагностики и лечения до развития дисфункции трансплантата [2, 7]. В нашем наблюдении основной причиной раннего повторного портального и кавального тромбоза, по-видимому, явился стеноз НПВ выше анастомоза в области диафрагмы с частичным нарушением оттока от печени, не выявленный во время ОТП. В какой-то мере это было связано с отсутствием серьезного опыта трансплантаций печени — выполненная операция была двадцатой. В последующем мы стали
рутинно контролировать отток от трансплантата путем прямого измерения каво-кавального градиента и интраоперационного транспищеводного ультразвукового исследования. Последняя методика позволяет всесторонне оценить особенности кровотока печени и при необходимости выполнить хирургическую коррекцию в проблемной зоне [9]. Кроме того, в сложившейся ситуации можно говорить об относительно поздней диагностике стеноза НПВ. Показания к операции могли быть поставлены до развития тромба в НПВ с распространением в правое предсердие. В этом случае альтернативой операции могли стать дила-тация и(или) стентирование суженного участка НПВ [5].
Повторные лапаротомии, безусловно, негативно повлияли на течение посттрансплантационного периода, сопровождавшегося рядом хирургических и инфекционных осложнений, тактика лечения которых требует отдельного обсуждения. В итоге пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии через 85 сут после ОТП.
Причиной, способствовавшей прогрессирова-нию рубцового стеноза НПВ через 22 мес после ОТП, по-видимому, явился синтетический материал, используемый для пластики. Хирургическая коррекция в этой ситуации представлялась крайне рискованной. Адекватной альтернативой в нашем наблюдении стали эндоваскулярная дилатация и стентирование суженного участка НПВ.
По данным различных авторов [2, 3], эти процедуры рассматриваются как наиболее эффективные при лечении стеноза НПВ после ОТП. В
большинстве наблюдений они позволили устранить осложнения и избежать повторного оперативного лечения. Клинический эффект после этих процедур был достигнут у 86-100% больных [4, 10].
Однако после баллонной дилатации и стен-тирования НПВ у большинства пациентов часто возникает рецидив. Так, по данным Т. ИаттаИег и соавт. [6], у 9 из 10 больных со стенозом НПВ после ОТП была выполнена баллонная ангиопластика. Из-за рецидива стриктуры в четырех из 9 случаев потребовалось выполнение повторной баллонной ангиопластики (не менее трех раз у каждого больного) в течение 1-16 мес после первой процедуры. Стентирование НПВ выполнили одному больному из 10 после неоднократных процедур дилатации каво-кавального соустья. В обсуждаемом случае рецидив стриктуры развился через 41 мес и потребовал повторной дилатации.
Наше наблюдение подтверждает данные литературы о том, что стентирование и неоднократная баллонная ангиопластика эффективны при нарушении венозного оттока по НПВ и могут быть использованы повторно при возможных рецидивах стриктур.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Корнилов М.Н. Выбор хирургической техники при ортотопической трансплантации печени // Анн. хир. гепатол.-2011.-№ 1.-С. 10-16.
2. Гранов А.М., Таразов П.Г., Гранов Д.А. и др. Роль интервенционной радиологии в пред- и послеоперационном периоде трансплантации печени // Хирургия.—2010.—№ 3.-С. 31-36.
3. Darcy M.D. Management of venous outflow complications after liver transplantation // Tech. Vasc. Interv. Radiol.-2007.-Vol. 10, № 3. — P. 240-245.
4. Lee J.M., Ko G., Sung K. et al. Long-term efficacy of stent placement for treating inferior vena cava stenosis following liver transplantation // Liver Transplant.-2010.-Vol. 16, № 4. — P. 513-519.
5. Min W.Y., Michael V., Stephen R. et al. Suprahepatic venacavaplas-ty (cavaplasty) with retrohepatic cava extension in liver transplantation: experience with first 115 cases // Transplantation.—2001.— Vol. 72, № 8. — P. 1389-1394.
6. Pfammatter T., Williams D.M., Lane K.L. et al. Suprahepatic caval anastomotic stenosis complicating orthotopic liver transplantation: treatment with percutaneous transluminal angioplasty, Wallstent placement, or both // AJR.—1997. — Vol. 168, № 4. — P. 477-480.
7. Porrett P. M., Hsu J., Shaked A. Late surgical complications following liver transplantation // Liver Transplantation.-2009.-Vol. 15, № 11. — P. 12-18.
8. Tasse J., Borge M., Pierce K., Brems J. Safe and effective treatment of early suprahepatic inferior vena caval outflow compromise following orthotopic liver transplantation using percutaneous trans-luminal angioplasty and stent placement // Angiology.—2011. — Vol. 62, № 1. — P. 46-48.
9. Uzochukwu1 L.N., Bluth E.I., Smetherman D.H. et al. Early postoperative hepatic sonography as a predictor of vascular and biliary complications in adult orthotopic liver transplant patients // AJR.—2005.—Vol. 185, № 6.-1558-1570.
10. Weeks S.M., Gerber D.A., Jaques P.F. et al. Primary Gianturco stent placement for inferior vena cava abnormalities following liver transplantation // J. Vasc. Interv. Radiol.—2000.—Vol. 11, № 1. — P. 177-187.
Поступила в редакцию 12.10.2011 г.
