CC BY
44
УДК 618. 3 - 055. 23
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ПОТЕНЦИАЛА НА ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ ЮНЫХ ЖЕНЩИН
Л.М. Тухватуллина, О.В. Чечулина
Кафедра акушерства и гинекологии № 2 (зав. - доц. Л.М. Тухватуллина) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
Проблемы охраны здоровья женщин, детей и подростков в условиях экономического и демографического кризиса приобретают характер первостепенных задач национальной политики. В настоящее время в нашей стране продолжают нарастать негативные явления в состоянии репродуктивного здоровья, обусловленные социальноэкономической нестабильностью, ухудшением санитарно-гигиенической и эпидемиологической обстановки, процессами урбанизации и миграции населения. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья подростков приобрели особую актуальность в последние годы в связи с резко обострившейся проблемой качественного и количественного воспроизводства населения, неуклонно ухудшающимися характеристиками здоровья детей и матерей.
Фундамент здоровья женщин детородного возраста, т.е. матерей или потенциальных матерей, закладывается с первых дней жизни. Именно с детства начинается становление общесоматического здоровья женщин, берут свое начало многие органические и, тем более, функциональные заболевания женских половых органов, закладывается фундамент полового и физического развития. В то же время состояние репродуктивного потенциала современных девушек -будущих матерей вызывает большую тревогу. Социальная значимость репродуктивного потенциала девочек - будущих матерей оценивается по распространенности общесоматической заболеваемости, уровню физического и полового развития, гинекологической заболеваемости, сексуальной готовности к половому партнерству, психологической - к материнству, а также по комплексу факторов, определяющих состояние репродуктивного здоровья.
Для оценки репродуктивного потенциала нами использованы статистические данные о численности девочек (10-14 лет) и девушек (15-19 лет) в Республике Татарстан (РТ) в динамике за десять лет. Особенностью демографической ситуации в РТ сегодня является, с одной стороны, значительная убыль коренного населения, а с другой - стабилизация общей численности населения и даже незначительный ее рост, в том числе молодого населения.
При изучении состояния репродуктивного здоровья девочек и девушек РТ по дан-
ным, взятым из официальных статистических отчетов, была отмечена тенденция к ухудшению качественных показателей состояния здоровья. В РТ самый значительный рост заболеваемости прослеживается в возрастной группе 15-17 лет (см. табл.).
Таким образом, заболеваемость среди подростков увеличилась на 55,4%, распространенность болезней - на 56,6%. Для сравнения: среди девочек до 14 лет общая заболеваемость возросла на 38%, распространенность болезней - на 38,7%.
Первичная заболеваемость и болезненность среди девочек до 14 лет (в числителе) и девушек от 15 до 17 лет (в знаменателе) Республики Татарстан на 1000 среднегодового постоянного населения соответствующего возраста
По
казатели
1997 г.
2000 г.
2003 г.
Первичная 992.5 1159.7 1252.1 1369.8
заболеваемость 625.5 722.8 882.1 972.3
Распространен- 1335.9 1443.7 1642.1 1852.8
ность болезней 1107.0 1164.9 1468.1 1733.3
На фоне роста заболеваемости детского населения практически по всем классам
болезней наиболее заметна у подростков 15-17 лет и ее хронизация. За период обучения распространенность хронических заболевания у школьников увеличивается в 1.5 раза. Первое место у выпускников школ среди функциональных отклонений занимают расстройства нервной системы. далее следуют вегетососудистая дистония (до 30%), заболевания сердечно-сосудистой системы (24.4%). болезни глаз (миопия различной степени). По данным профилактических осмотров. за последние 5 лет на треть сократилась группа практически здоровых детей и растет число хронически больных. Уровень хронической патологии составил в среднем 425.4 на 1000 детей от 0 до 17 лет включительно. В результате диспансеризации увеличилось число детей III группы здоровья.
Резко возросла распространенность алкоголизма (среди детей от 10 до 14 лет в 3.7 раза). табакокурения. токсикомании и наркомании (среди 15-17-летних - в 20 раз). Среди школьниц 9-11-х классов курят от 25 до 35%. при этом возраст начала курения составляет у них 12-13 лет.
Растут ранняя половая активность с риском нежелательной беременности. наблю-
дается всплеск частоты венерических болезней. Незащищенные сексуальные отношения, которые начинаются обычно с подросткового возраста (как до вступления в брак, так и в семейной жизни), повышают факторы риска для здоровья и жизни в той же мере, что и беременность, деторождение до достижения биологической и социальной зрелости, небезопасные аборты, инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), в т.ч. сифилис, ВИЧ/СПИД. Подростки, живущие половой жизнью, должны быть отнесены к группе риска не только по ИППП, но и патологии репродуктивной системы. Например, среди девушек, имеющих половые контакты, гинекологические заболевания (эрозия шейки матки, хронический сальпингит, кольпит и др.), отмечаются в 3 раза чаще, чем у сверстниц, не живущих половой жизнью.
Особого внимания среди подростков заслуживает гинекологическая заболеваемость. Ведущие ученые подразумевают под данной проблемой совокупность заболеваний и патологических состояний с поражением преимущественно женской половой системы. При этом к ним относят не только состояния, предусмотренные соответствующими разделами МКБ-10, но и травмы гениталий, новообразования, аномалии развития и другие заболевания, требующие лечения или наблюдения преимущественно у детского гинеколога.
Статистический анализ различных форм деятельности врача в системе специализированной помощи детям и подросткам за 2000-2003 гг. по РТ показал эффективность своевременных профилактических осмотров в обнаружении гинекологической патологии, последующем лечении и реабилитации. Возросла частота профилактических осмотров среди 10-14-летних с 17,9 (2000 г.) до 48,1% (2003 г.), среди 15-17-летних - с 49,4 до 75,2% (2003 г.). Чаще определяются воспалительные заболевания, затем нарушения менструальной функции и новообразования.
Если у девочек дошкольного и школьного возраста до 15 лет наибольшее число обращений связано с воспалением нижних половых путей, то у старшеклассниц в структуре гинекологической патологии преобладают нарушения менструального цикла (17,7%), вплоть до потери трудоспособности (резко болезненные менструации, маточные кровотечения). Одним из путей разрешения имеющейся проблемы является своевременная коррекция нарушений менструального цикла, заключающаяся в использовании комплекса лечебно-профилактических мероприятий, в том числе гормональной терапии. Это обосновано и тем, что, по данным статистического опроса, сексуальную жизнь к 16 годам начинает каждая третья девушка. Часто подобный опыт заканчивается беременностью, что небезразлично для юного организма.
Особое значение для сохранения здоровья имеет репродуктивное поведение семьи, которое обозначает действия и отношения, связанные с осуществлением полного репродуктивного цикла с последовательной сменой событий - рождением ребенка, искусственными или самопроизвольными абортами, мертворождением и т.п. Иными словами, репродуктивное здоровье женщины зависит от реализации ее репродуктивной функции. Искусственное прерывание беременности является наиболее значимой причиной ухудшения репродуктивного здоровья. Оставаясь массовой операцией, аборт наносит большой вред здоровью женщины и становится одной из причин материнской и младенческой заболеваемости, а также смертности, невынаши- вания и недонашивания беременности, перинатальной заболеваемости и смертности.
Особенно актуальны проблемы абортов у подростков, как и в целом у всех женщин в стране. Удельный вес абортов в возрастной группе до 19 лет остается достаточно высоким в структуре всех абортов. Прерывание беременности в подростковом возрасте, как и роды, связано со значительным риском для здоровья подростков и является большой психологической травмой. Вместе с тем в результате мероприятий в рамках программ «Безопасное материнство» и «Планирование семьи» наблюдается стойкая тенденция к снижению числа абортов. Их абсолютное число в республике среди взрослого населения уменьшилось с 1994 г. на 35,6%, среди девушек 15-19 лет - на 48,2% и среди детей 10-14 лет - на 152%. Особое внимание необходимо обратить на проблему криминальных и неуточненных абортов, которые оказывают наиболее неблагоприятное воздействие на здоровье молодой женщины. За последние годы отчетливо обозначилась тенденция к снижению частоты криминальных (на 350%), неуточненных (на 78,1%) абортов среди девушек 15-19 лет, но их число по-прежнему остается высоким. Среди всех умерших по причине абортов подавляющее большинство составляют умершие от внебольничных абортов (80%).
Проблема подростковой беременности и материнства в юном возрасте чрезвычайно актуальна не только для России, но и для многих стран мира, поскольку везде прослеживается рост частоты беременности и родов у несовершеннолетних, что не может не вызывать серьезную озабоченность общества. Беременность в подростковом возрасте часто протекает с осложнениями и увеличивает перинатальный риск, обусловленный функциональной незрелостью подростка и неадекватностью адаптационных механизмов, частоту экстрагенитальной патологии (ЭГП), отягощающей у них течение беременности.
Таким образом, репродуктивный потенциал девушек-подростков может быть ис-
пользован как некоторый критерий оценки состояния репродуктивной системы к моменту завершения полового созревания и возможностей его реализации в будущем в виде рождения здорового потомства.
Анализ состояния репродуктивного потенциала позволяет прогнозировать демографическую ситуацию в конкретном регионе, состояние здоровья будущих беременных, рожениц, родильниц и рожденных ими детей, а потому должен служить основой для перспективного планирования развития акушерско-гинекологической и педиатрической служб. Высокий перинатальный риск, обусловленный функциональной незрелостью подростка и неадекватностью адаптационных механизмов, рост частоты ЭГП, отягощающей у них течение беременности, побудили нас провести прогнозирование исхода беременности у 1200 юных матерей г. Казани в возрасте от 13 до 18 лет по специально разработанной программе В.К.Юрьевым (1994) и адаптированной для нашего исследования. Сведения собирали путем анкетирования. Были разработаны анкета медико-социального обследования девушки-подростка и анкета прерывания беременности, течения беременности, родов и состояние новорожденного, позволяющие получить социально-гигиеническую характеристику юных женщин с учетом их взглядов на способы планирования семьи и использования тех или иных средств и методов профилактики непланируемой беременности. Предусмотрено изучение следующих вопросов: семейное положение, психологический микроклимат в семье, взаимоотношения с родителями, социальный статус, образовательный уровень, условия жизни и работы, образ жизни (курение, употребление алкоголя, пристрастие к наркотикам и токсическим веществам), состояние здоровья, намерения юной женщины в отношении рождения детей при планировании семейной жизни; отношение к планированию семьи как к методу регуляции рождаемости, и к добрачным связям; предпочтительность методов (аборт, контрацепция); причины абортов (медицинские, социальные и др.); проблемы юной матери; причины беременности, отношение родителей, близких, партнера; течение беременности и родов; оценка состояния новорожденного.
На основании анкеты медико-социального обследования юных женщин и анкеты прерывания беременности, течения беременности, родов и состояния новорожденного разработаны факторы риска осложнений (исхода) беременности юных женщин. На момент опроса 397 (33,1%) юных матерей были в возрасте 13-16 лет, 803 (69,1%) -17-18 лет. Сочли возможным отнести к данному контингенту 18-летних девушек, так как зачатие у них произошло в 17-летнем возрасте.
В качестве источников информации в исследовании использовались первичные медицинские документы: индивидуальная карта беременной и родильницы (ф.111 /у); обменная карта родильного дома (ф. 113/у); история родов (ф. 096/у); история развития новорожденного (ф. 097/у); история болезни (ф. 003/у); история прерывания беременности (ф. 003-1У/у).
ЭГП имели место у 70,9% девушек-под-ростков. Наиболее часто наблюдались анемия (21,3%), заболевания мочевыделительной (14,8%) и сердечно-сосудистой (6,7%) систем, желудочно-кишечного тракта (5,7%), эндокринные и обменные нарушения (4,7%), дисфункция зрения (4%).
Данная беременность у 829 (69,1%) юных женщин была первой, у 371 (30,9%) - второй: первая закончилась искусственным абортом (у 52,8%), самопроизвольным выкидышем (у 17,8%), абортом по социальным и медицинским показаниям (соответственно у 11,8% и 14,6%), криминальным абортом (у 0,9%), преждевременными и срочными родами (у 1,6% и 0,5%).
Беременность была прервана по следующим причинам. У 196 подростков она была незапланированной, случайной из-за пренебрежения к данному вопросу, неумения пользоваться контрацептивами. У 66 юных женщин были воспалительные заболевания, ИППП, интенсивное курение, употребление алкоголя, токсических и наркотических средств. 98 девушек оказались жертвами насилия и перенесли очень сильное нравственное давление, следствием которого было желание скрыть беременность, прервать ее во что бы то ни стало, а также безответственный образ жизни. Еще 3 подростка пытались прервать беременность самостоятельно с использованием лекарственных средств, рекомендуемых подругами и половыми партнерами.
Одной их важнейших характеристик неподготовленности юных женщин к выполнению материнских функций является тот факт, что среди как замужних, так и незамужних почти каждая третья обследованная нами женщина впервые обратилась в женскую консультацию в поздние сроки: на 13-28-й нед. беременности - 691 (57,6%), а после 28 нед. - 80 (6,7%). Своевременно обратились в женскую консультацию до 12 нед. беременности 344 (28,7%) женщины. Осо-
бую тревогу вызывают данные о том, что 85 (7,1%) женщин вообще ни разу не являлись в женскую консультацию, и их беременность протекала без медицинского контроля.
Сре ди девочек-подростков были 371 (30,9%) повторнобеременная и 8 (2,2%) -повторнорожавших. Число абортов варьировало от 1 до 3. Всех беременных разделили на две группы в зависимости от возраста -до 16 лет и старше 16 лет; в каждой группе выделены лица с соматической патологией. Осложнения беременности выявлены у 571
(67,2%) женщины, при этом их частота была выше в группе с ЭГП (анемия, хронический тонзиллит, хронический и острый пиелонефрит, НЦД по гипертоническому и гипотоническому типам, заболевания желудочно-кишечного тракта, пролапс митрального клапана, диффузное увеличение щитовидной железы). Среди осложнений беременности были анемия (33,3%), угроза прерывания беременности ( 26,3%), ранние токсикозы (15,7%), поздние гестозы (23,5%), фетоплацентарная недостаточность (58%), мно-говодие (1,2%). Наиболее часто осложнения беременности имели место в группе до16 лет у лиц с ЭГП (в 100% случаев) и у лиц без ЭГП (в 88%), В группе старше 16 лет их частота была меньшей: у 76,3% подростков с ЭГП и у 55,3% без соматической патологии.
У юных беременных наблюдается гипоксия плода с задержкой роста вследствие плацентарной недостаточности. Правильная оценка функции плаценты и проведение адекватной терапии позволяют завершить беременность в срок, с которого возможно выхаживание ребенка. Для оценки состояния фетоплацентарной системы и внутриутробного плода нами проводилось исследование сыворотки крови на плацентарный лактоген (ПЛ), эстрадиол, альфа-фетопро-теин (АФП), трофобластического Р-глико-протеида (ТБГ) в 18-20, 26-28 и 32-34 недели.
По данным В.И.Кулакова (1980), при хронической внутриутробной гипоксии плода, возникающей при различных заболеваниях беременных, отмечается гипотрофия новорожденных, поэтому определение содержания эстрогенов (эстрадиола) имеет диагностическую ценность. Чем ниже содержание эстрадиола, тем чаще изменяется сердечная деятельность плода. Особенно важно, что снижение концентрации эстрадиола происходит до появления клинических признаков гипоксии плода.
Сравнение уровня эстрадиола в крови показало, что в группе до 16 лет он был выше в 1,5 раза, чем в группе старше 16, в 1,3 раза, чем в группе с ЭГП, и в 1,4 раза, чем в контроле (р < 0,05). В группе с ЭГП содержание эстрадиола превышало в 1,2 раза показатели группы старше 16 лет и в 1,08 раза -контроль (р<0,01), в группе старше 16 лет оно приближалось к контролю и составляло
0,9 (р<0,05).
В группе до 16 лет показатели эстрадиола были повышены у 83,3% и только у 16,7% приближались к норме. У 74,3% беременных с ЭГП содержание эстрадиола несколько превышало контроль, а в группе старше 16 лет приближалось к данным контрольной группы (соответственно 70,7% и 72,7%).
Определение уровня ПЛ в сыворотке крови рассматривается как перспективный параметр для оценки функции плаценты и состояния плода. При исследовании ПЛ в сыворотке крови результаты оказались сле-
дующими: в группе до 16 лет этот показатель был меньше в 1,3 раза, чем в группе старше 16 лет (р<0,001). В группе с ЭГП показатель в 1,27 раза был ниже, чем в группе старше 16 лет без соматической патологии. При исследовании ПЛ отмечалось его патологическое отклонение от нормы во всех группах, особенно у беременных до 16 лет и с ЭГП. Такие результаты подтверждают клиническую значимость определения уровня ПЛ в сыворотке крови беременных как маркера дисфункции плаценты у юных беременных при патологически протекающей беременности и угрожающем состоянии плода.
Полученные данные свидетельствуют, по-видимому, о высокой напряженности гормонального звена у возрастной группы до 16 лет, что можно объяснить функциональной незрелостью организма. Поскольку основную группу с ЭГП составляли беременные старше 16 лет, показатели эстра-диола у них были ниже, чем у беременных до 16 лет, что указывает на зрелость систем адаптации даже при наличии ЭГП. Содержание же ПЛ изменяется только при наличии ЭГП.
Для диагностики нарушения состояния плода имеет значение определение в крови матери тех веществ, которые синтезируются плодом и в норме присутствуют в организме женщины лишь в незначительном количестве, в частности АФП. Отмечено снижение его уровня в группе до 16 лет по сравнению с группой старше 16 лет в 1,32 раза и с контрольной - в 1,27 раза. В группе беременных с ЭГП он был повышен в 1,06 раза по сравнению с контролем.
Высокая частота патологических отклонений АФП в группах (соответственно 80%, 72,5%, 80% против 25,8% в контроле) убедительно показала информативность данного теста не только для диагностики аномалии развития плода в ранние сроки, но и для оценки процесса его роста и созревания. Снижение уровня АФП свидетельствует о нарушении фетоплацентарного комплекса.
Исследование ТБГ применяется для диагностики беременности (4-6 нед.), наблюдения за ее течением, осложненным гесто-зом, угрозой прерывания, гипотрофией или внутриутробной смертью плода. ТБГ может быть использован для диагностики, прогнозирования беременности и оценки эффективности терапии. Установлено снижение уровня ТБГ в группе до 16 лет в 0,71 раза по сравнению с таковым в группе старше 16 лет, в 0,97 раза в группе с ЭГП, чем у беременных старше 16 лет. Высокий процент отклонений показателя ТБГ у юных беременных в зависимости от возрастной группы и наличия ЭГП доказывает его достаточную информативность для оценки состояния фетоплацентарного комплекса.
У 729 беременных роды завершились через естественные родовые пути, у 21 - путем кесарева сечения, у 309 (41,2%) - с ослож-
нениями (несвоевременное отхождение околоплодных вод - у 24,8%, внутриутробная гипоксия плода - у 33,5%, слабость родовых сил - у 16%, дискоординация родовой деятельности - у 6,7%, быстрые роды -у 8,3%, краевая отслойка плаценты - у 1,4%, частичная отслойка нормально расположенной плаценты - у 2,8%, кровотечение в послеродовом периоде - у 6,5%). Наиболее часто осложнения в родах возникали в группе до 16 лет у лиц с ЭГП (у 92%) и у лиц без ЭГП (у 84%). В группе старше 16 лет их частота была меньшей: среди подростков с ЭГП - у 65%, у лиц без соматической патологии - у 36,8%.
Показаниями к кесареву сечению у юных беременных был ПОНРП (у 4), угроза разрыва матки по рубцу (у 2), гестоз тяжелой степени (у 9), хроническая плацентарная недостаточность с нарушением кровотока в артерии пуповины 3-й степени (у 6). Осложнения в родах при ЭГП и у рожениц в возрасте младше 16 лет были в 2 раза чаще, чем у здоровых рожениц старше 16 лет. Так, число преждевременных родов составило у них 45% против 24,2% у женщин старше 16 лет без соматической патологии. Перинатальная заболеваемость также была выше в этой группе, что свидетельствует о высоком риске родов. На наш взгляд, юных матерей старше 16 лет следует отнести ко 2-й группе риска родов, а младше 16 лет и с ЭГП - к 3-й. Возраст матери до 16 лет как социально-биологический перинатальный фактор риска оценивается в 4 балла.
Проведена математическая обработка статистических данных о влиянии независимых переменных (факторов) Xi на три зависимые переменные (функции отклика) - обобщенные показатели осложнений беременности, родов и плода. Статистическая обработка произведена с применением программного средства SPSS 10.0 (Superior Performance Software System - система программного обеспечения высшей производительности).
С помощью метода дискриминантного анализа нами были выделены основные прогностические признаки и построена новая прогностическая таблица, включающая признаки, которые имели достаточно высокие весовые коэффициенты и способствовали быстрому заполнению базы данных для построения прогноза беременности, родов и состояния плода. Результативными признаками для осложнений беременности явились возраст юной женщины, начало половой жизни, завершение предыдущей беременности, планирование данной беременности, тип семьи, в которой проживает девушка, психологический климат в семье, злоупотребление вредными привычками и экстра-генитальная патология. Результативными
признаками для осложнений родов были первая половая связь, число половых партнеров, социальный статус юной матери, взаимопонимание между родителями и девушкой, злоупотребление вредными привычками, планирование данной беременности, оценка состояния своего здоровья. Результативные признаки для осложнений плода и новорожденного: возраст юной женщины, санитарно-гигиенические условия жилища, социальный статус юной матери, питание, психологический климат в семье, завершение предыдущей беременности, планирование данной беременности, течение настоящей беременности, оценка состояния своего здоровья, осложнения со стороны плода, оценка состояния новорожденного при рождении по шкале Апгар на 1-5-й минуте, исход для новорожденного.
Таким образом, дополнительное сравнение результатов прогнозирования путем клинического и дискриминантного анализов свидетельствует о том, что применение компьютерной технологии дает более точные прогнозы в отношении будущего течения беременности и ее исхода, чем предлагаемые клиницистами варианты развития событий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бруй Б.П., Дмитриев В.И., Балыгин М.М. // Здравоохр. Росийской Федерации.— 1999.— №2.— С. 41—47
2. Долженко И.С. //Гинекология.— 2000.— №2.— С.59.
3. Долженко И.С. Репродуктивное здоровье девочек до 18 лет.: AaoiSao. аейй. ...а-ба i аа. 1аое.—
М., 2004.
4. Иванов ЛЮ. //Планирование семьи. — 2000.— №3-4.—С.31—35.
5. Краснополъский В.И., Савельева И.С., Белохвостова Ю.Б., Соколова И.И., Ерофеева А.В. //Вестн. акуш. и гин. — 1998.— №1.— С.87—90.
6. Проблемы планирования семьи у подростков: Мат. IX съезда педиатров России. —М., 2001.
1. Сидоров Г.А. Медико-социальные проблемы состояния здоровья девушек-подростков и реабилитация юных матерей: Aaoi баб. аёйй. ...а-ба мед. наук.— Курск, 2000.
Поступила 24.11.04.
PREDICTION OF REPRODUCTIVE POTENTIAL OF YOUNG MOTHERS ON OUTCOME OF PREGNANCY
L.M. Tukhvatullina, O.V. Chechulina
S u m m a r y
Large statistical material on morbidity of girlsteenagers, on estimation of reproductive health state and its disorders due to abortions and labor is analyzed. Accents are made on peculiarities of observation over young pregnants. Measures on optimization of medical and psychologic evaluation of girls and teenagers are suggested.
11. ’’Казанский мед. ж.”, № 2.
161
