CC BY
70
Al
SSM
Кардиохирургия
УДК 616.12-089-06-03
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВЕРОЯТНОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ПУТЕМ ОЦЕНКИ И СТРАТИФИКАЦИИ РИСКОВ
И.Е. Сагатов,
Казахский медицинский университет непрерывного образования, Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, г. Алма-Ата, Казахстан
Сагатов Инкар Ергалиевич - e-mail: inkar_sagatov@rambler.ru
В статье представлены результаты применения стратификационных шкал EuroSCORE и Aristotle Basic Complexity score у пациентов кардиохирургического профиля. Проведена оценка и стратификация операционных рисков у пациентов с ишемической болезнью сердца, приобретенными клапанными пороками сердца и врожденными пороками сердца.
Ключевые слова: операционный риск, ишемическая болезнь сердца, приобретенные пороки клапанов сердца, врожденные пороки сердца.
in this article there are given the results of a use of stratification scales EuroSCORE and Aristotle Basic Complexity score of cardiosurgical patients. The estimation and stratification of an operational risk was carried out in patients with coronary heart disease, acquired heart disease and congenital heart malformations.
Key words: operational risk, cardiac surgery, ischemic heart disease, acquired heart disease, congenital heart malformations.
Введение
Стратификация операционного риска позволяет объективно выделить группу пациентов, у которой степень возникновения послеоперационных осложнений и летальности сравнительно высокая, равно как и ту группу пациентов, у которой, напротив, операционный риск минимален. Известно, что хирургические операции на сердце и магистральных артериях в ряде случаев сопряжены с возникновением послеоперационных осложнений и летальности. В связи с этим многие кардиохирурги считают, что прогнозирование возможных летальных и нелетальных осложнений в их практической деятельности путем стратификации рисков является важнейшей необходимостью [1-5].
С целью минимизации рисков и улучшения качества хирургического лечения в клинической практике часто используются различные стратификационные шкалы, такие как Aristotle Basic Complexity score (ABC score), Aristotle Comprehensive Complexity score, EuroSCORE, EuroSCORE-II, GRACE, Mass-DAC Mortality Risk, PCI Risk score, Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery (RACHS-1), STS score, STS-EACTS, CRUSADE, Mortality score, SYNTAX score и др. Прогностическая ценность этих шкал известна и она доказана у пациентов с большим числом наблюдений.
Цель исследования: используя стратификационные шкалы EuroSCORE и ABC score провести оценку операционного риска у пациентов кардиохирургического профиля.
Материал и методы
Перед хирургической операцией были обследованы 66 пациентов с изолированными и комбинированными пороками клапанов сердца, 75 пациентов с ишемической
болезнью сердца (ИБС) и 143 пациента с врожденными пороками сердца (ВПС), находившиеся на стационарном лечении в ННЦХ им. А.Н. Сызганова (клиническая база КазМУНО) в период с 2011 по 2015 год.
Средний возраст пациентов с приобретенными пороками клапанов сердца на момент операции составил 45,0±16,0 лет. Самому младшему из пациентов было 13 лет, а самому старшему - 62 года. Среди пациентов преобладали лица мужского пола (55,9%). Всем пациентам выполнено протезирование митрального и/или аортального клапанов в сочетании с шовной аннулопласти-кой трехстворчатого клапана или без него. В нескольких случаях дополнительно выполнялась атриопластика по fewazoe, операция Cox Maze II, а также тромбэктомия из левого предсердия и ушка левого предсердия с перевязкой ушка или ушиванием последнего изнутри.
Средний возраст пациентов с ИБС на момент операции составил 60,2±8,2 года. Самому младшему из пациентов было 48 лет, а самому старшему - 80 лет. Среди пациентов преобладали лица мужского пола (94,4%). В нескольких случаях коронарное шунтирование сочеталось с ремо-делированием левого желудочка и тромбэктомией, а также с радикальной коррекцией сопутствующего ВПС.
Средний возраст пациентов с ВПС на момент операции составил 15,9±11,9 года. Самому младшему из пациентов было 5 месяцев, а самому старшему - 54 года. Среди пациентов незначительным образом преобладали лица мужского пола (51,6%). В основном это были пациенты с различными вариантами септальных дефектов, реже -с тетрадой Фалло, супра- и интракардиальными формами частичного аномального дренажа легочных вен, неполной
Кардиохирургия
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
и полной сбалансированной формами атриовентрику-лярной коммуникации, разрывом аневризмы синуса Вальсальвы и другими обструктивными пороками на уровне клапанов и выходных отделов желудочков.
Для стратификации операционного риска использовали такие шкалы, как EuroSCORE для пациентов с приобретенными пороками клапанов сердца и ИБС, и ABC score - для пациентов с различными видами ВПС. Обработка данных, в том числе статистическая, осуществлялась при помощи прикладных программ для Windows (Ехсе1, Access), а также Statistica 5,5 и программ по расчету показателей стратификационных шкал. Средние величины представлены со стандартным отклонением (М±т). Различия между средними величинами считались достоверными при значениях p<0,05.
Результаты и их обсуждение
Статистический анализ логистических показателей шкалы EuroSCORE показал, что у пациентов с клапанными пороками сердца и гладким послеоперационным течением они были значительно ниже: 11,9±8,8% против 3,8±2,8% (p=0,022). Аналогичная ситуация выявлена и при анализе логистических показателей у пациентов с ИБС: 6,4±1,8% против 3,5±3,1% соответственно (р=0,087).
Согласно полученным результатам, можно отметить достаточно значительную разницу логистических показателей шкалы EuroSCORE у пациентов с приобретенными клапанными пороками сердца с осложненным и гладким послеоперационными течениями. Напротив, у пациентов с ИБС с осложненным и гладким послеоперационными течениями значительной разницы в показателях мы не отметили.
Как показали результаты исследования, у пациентов старше 60 лет в связи с наличием факторов риска, часто увеличивающихся в течении жизни, степень операционного риска сравнительно высокая.
В результате проведения статистического анализа логистических показателей EuroSCORE у пациентов с приобретенной клапанной патологией получены следующие данные: у пациентов в возрасте до 40 лет с гладким послеоперационным течением показатели составили 3,4±2,3 против 4,7±4,5 - у пациентов с осложненным течением. А у пациентов в возрасте старше 40 лет они были 3,6±2,2 и 15,2+14,5 соответственно (р=0,024).
По шкале ABC Score операционный риск у пациентов с ВПС в среднем составил 6,7+3,8, что соответствовало 2-му уровню сложности. При этом максимальное значение достигало 21,0, а минимальное - 3,0 баллов. Операционный риск по шкале ABC Score у пациентов с ВПС и осложненным послеоперационным течением составил 7,9+4,2 (3,0-21,0), а у пациентов с гладким течением послеоперационного периода - 5,7+2,2 (3,0-13,1) при р=0,011.
Шкала EuroSCORE-II, впервые предложенная на ежегодной конференции Европейского общества кардиотора-кальных хирургов (EACTS) в Лиссабоне в 2011 году, в отличие от EuroSCORE, позволяет производить стратификацию операционного риска, в том числе и по следующим факторам: инсулинозависимый сахарный диабет; I, II, III, IV ФК по NYHA; стенокардия напряжения IV ФК по CCS; функция левого желудочка, в т. ч. ФВ левого желудочка <20%; легочная гипертензия, в т. ч. среднее давление в легочной артерии 31-55 мм рт. ст.; объем оперативного вмешательства: изолированное АКШ, одна процедура без АКШ, две или три процедуры [6].
Заключение
Стратификационная шкала оценки риска EuroSCORE представляет определенные возможности к прогнозированию осложненного течения раннего послеоперационного периода у пациентов с приобретенными клапанными пороками сердца (р=0,022), особенно у пациентов в возрасте старше 40 лет (р=0,024).
При высоком и значительно высоком операционном рисках по шкалам EuroSCORE (р=0,022, р=0,024) и ABC Score (р=0,011) необходим учет с возможной коррекцией вида, сочетанности, последовательности и объема хирургического лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Мироненко В.А., Дмитриева Ю.С. и др. Применение системы EuroSCORE для оценки операционного риска у пациентов с дилатационным поражением левого желудочка в сочетании с патологией клапанов сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2010. № 4. С. 11-13.
Bockeria L.A., Skopin I.I., Mironenko V.A., Dmitrieva Yu.S, et al. Primenenie sistemy EuroSCORE dlya otsenki operatsionnogo riska u patsientovs dilatatsionnym porazheniem levogo zheludochka v sotchetanii s patologiei klapanov serdsta. Grudnaya i serdechno-sosudistaya chirurgia. 2010. № 4. S. 11-13.
2. Сагатов И.Е. Применение системы EuroSCORE для оценки операционного риска у пациентов с ишемической болезнью сердца, которым выполнена прямая реваскуляризация миокарда. Вестник АГИУВ. 2011. № 4 (16). С. 25-26.
Sagatov I.Ye. Primenenie sistemy EuroSCORE dlya otsenki operatsionnogo riska u patsientov s ishemicheskoi bolesnyu serdtsa, kototrym vypolnena pryamaya revaskulyarizatsia miokarda. VestnikAGIUV. 2011. № 4 (16). S. 25-26.
3. Lacour-Gayet F., Clarke D., Jacobs J. et al. The Aristotle score for congenital heart surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. 2004. Vol. 7. р. 185-191.
4. Roques, F., Nashef S.A., Michel P. et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. Vol. 15. P. 816-823.
5. Sagatov I.Ye., Demeuov T.N. Modeling of operational risk in patients of cardiosurgical profile. 22nd Annual Meeting of the ASCVTS, Abstractbook -Istanbul, Turkey. 2014. P. 789.
6. The manuscript which supports the new model is being submitted for publication. The new model has been validated by the EuroSCORE Project Group and awaits validation by users worldwide. It was presented at EACTS in Lisbon on 3rd October 2011.
