CC BY
47
www.medial-journal.ru
МЕЛИ
УДК: 616.12:314.42/482
Код специальности ВАК: 14.01.26
АНАЛИЗ ВЕРОЯТНОСТИ ГОСПИТАЛЬНОИ ЛЕТАЛЬНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
И.Е. Сагатов,
АО «Национальный
научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», г. Алма-Ата, Республика Казахстан
Сагатов Инкар Ергалиевич - e-mail: Inkarsagatov@
rambler.ru
Цель исследования: используя стратификационные шкалы EuroSCORE и Aristotle Basic Complexity score, смоделировать операционный риск у пациентов с врожденными пороками сердца, приобретенными клапанными пороками сердца и ишемической болезнью сердца. Материал и методы. Перед хирургической операцией всего были обследованы и подвергнуты оперативной коррекции 523 пациента, находившиеся на стационарном лечении в период с 2011 по 2017 год. Из них 291 (55,7%) пациент с различными формами врожденных пороков сердца (ВПС), 120 (22,9%) пациентов с изолированными и комбинированными приобретенными пороками клапанов сердца (ППС) и 112 (21,4%) - с хроническими формами ишемической болезни сердца (ИБС). Результаты исследования. По шкале Aristotle Basic Complexity score операционный риск у пациентов с ВПС в среднем составил 6,6±3,8 балла, что соответствовало 2-му уровню сложности. Операционный риск по шкале Aristotle Basic Complexity score у пациентов с ВПС и осложненным послеоперационным течением составил 8,2±4,1 балла (3,0-17,5), а у пациентов с гладким течением послеоперационного периода - 6,2±3,5 балла (3,0-21,5) при статистически достоверном (р=0,001). Статистический анализ логистических показателей шкалы EuroSCORE показал, что у пациентов с приобретенными клапанными пороками сердца и гладким послеоперационным течением они были значительно ниже (приблизительно в 3 раза) и с достоверным различием по сравнению с пациентами, имевшими осложненное течение: 4,0±3,5% против 12,8±1,4% (p=0,006). Похожее положение дел прослеживалось и при анализе логистических показателей шкалы EuroSCORE у пациентов с хроническими формами ИБС: 3,6±3,3% против 8,8±1,2% соответственно (р=0,087). Заключение. Операционный риск по шкале Aristotle Basic Complexity Score у пациентов с различными видами ВПС статистически достоверно отличается у пациентов с осложненным и гладким послеоперационным течением (р=0,001). Стратификационная шкала оценки риска EuroSCORE представляет определенные возможности к прогнозированию осложненного течения раннего послеоперационного периода у пациентов с приобретенными клапанными пороками сердца (р=0,006).
Ключевые слова: операционный риск, EuroSCORE, Aristotle Basic
Complexity score.
МЕДИНА ЛЬ
КАРДИОХИРУРГИЯ
The aim of the research is to simulate an operational risk in patients with congenital heart malformations, acquired heart diseases and ischemic heart disease by stratification scales EuroSCORE and Aristotle Basic Complexity score. Materials and methods. 523 patients were totally examined and operated before surgical correction thatgot a stationary treatment since 2011 till 2017. There were: 291 (55,7%) patients with different forms of congenital heart malformations (CHM), 120 (22,9%)patients with isolated and combined acquired heart diseases (AHD)and 112 (21,4%)patients with chronic ischemic heart disease (IHD). Results of the research. According to the Aristotle Basic Complexity score the operation risk in patients with congenital heart malformation made 6,6±3,8 points in average that corresponded to the 2 level of the complexity. Operation risk according to the Aristotle Basic Complexity score in patients with congenitalheart malformation and complicated postoperational course was 8,2±4,1 points (3,0-17,5), and in patients with a mild course of the postoperational period - 6,2±3,5 points (3,0-21,5) in case of statistically evidence (p=0,001). The statistical analysis of logistical indicators of the EuroSCORE scale showed that there were significantly lower in patients with acquired heart diseases and mild postoperational course (approximately in 3 times) and with evident difference compared with patients having a complicated course: 4,0±3,5% versus 12,8±1,4% (p=0,006). The similar situation was traced also in the analysis of logistic indicators of a scale of EuroSCORE in patients with the chronic forms of an ischemic heart disease: 3,6±3,3% versus 8,8±1,2%, respectively (p=0,087). Conclusion. Operation risk according to the Aristotle Basic Complexity Score in patients with different types of congenital heart malformations is statistically significantly differed in patients with complicated and mild postoperational course (p=0,001). Stratification scale of a risk assessment of the EuroSCORE represents certain opportunities to forecasting of the complicated course of the early postoperative period in patients with the acquired heart diseases (p=0,006).
Key words: operational risk, EuroSCORE, Aristotle Basic Complexity score.
ВВЕДЕНИЕ
Летальность в кардиохирургической практике обусловлена, с одной стороны, сложностью патологии, с другой -исходными параметрами сердечно-сосудистой и других систем пациента, c третьей - адекватностью выбранной хирургической тактики и её качественного выполнения. Всё это в совокупности относится к понятию «операционный риск», который необходимо не только учитывать при выборе метода лечения, но и стратифицировать с той целью, чтобы как можно более эффективно минимизировать частоту возникновения возможных летальных послеоперационных осложнений. В связи с этим стратификация операционных рисков позволяет объективно выделить группу пациентов, у которых степень возникновения послеоперационных осложнений и летальности сравнительно высокая, равно как и ту группу пациентов, у которых, напротив, операционный риск минимален [1-11].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: используя стратификационные шкалы EuroSCORE и Aristotle Basic Complexity score смоделировать операционный риск у пациентов с врожденными пороками сердца, приобретенными клапанными пороками сердца и ишемической болезнью сердца.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Перед хирургической операцией всего были обследованы и подвергнуты оперативной коррекции 523 пациента, находившиеся на стационарном лечении в отделении кардиохирургии ННЦХ им. А.Н. Сызганова в период с 2011 по 2017 год. Из них 291 (55,7%) пациент с различными формами врожденных пороков сердца (ВПС), 120 (22,9%)
пациентов с изолированными и комбинированными приобретенными пороками клапанов сердца (ППС) и 112 (21,4%) - с хроническими формами ишемической болезни сердца (ИБС). Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Средний возраст пациентов с ВПС на момент операции составил 19,6±14,8 года. Самому младшему из пациентов было 3 месяца, а самому старшему - 67 лет. Среди пациентов преобладали лица женского пола (61,2%). В основном это были пациенты с различными вариантами септальных дефектов, реже - с тетрадой Фалло, супра- и интракарди-альными формами частичного аномального дренажа легочных вен, неполной и полной сбалансированной формами атриовентрикулярного септального дефекта, разрывом аневризмы синуса Вальсальвы и другими обструктив-ными пороками на уровне клапанов и выходных отделов желудочков.
Средний возраст пациентов с приобретенными пороками клапанов сердца на момент операции составил 48,8±14,3 года. Средний возраст пациентов до 40 лет составил 27,3±9,5 года, старше 40 лет - 55,4±7,4 года. Самому младшему из пациентов было 10 лет, а самому старшему - 72 года. Среди пациентов незначительным образом преобладали лица мужского пола (52,5%). В большинстве случаев выполнена пластика и/или протезирование митрального и/или аортального клапанов в сочетании с шовной аннулопластикой или протезированием трёхстворчатого клапана или без них, в том числе мини-инвазивным способом. В нескольких случаях дополни-
МЕДИ Щ
КАРДИОХИРУРГИЯ
тельно выполнялась атриопластика по Kawazoe, радиочастотная абляция (РЧА), а также тромбэктомия из левого предсердия и ушка левого предсердия с перевязкой ушка или ушиванием последнего изнутри.
Средний возраст пациентов с ИБС на момент операции составил 60,8±8,5 года. Самому младшему из пациентов было 35 лет, а самому старшему - 82 года. Среди пациентов значительным образом преобладали лица мужского пола (89,3%). В большинстве случаев использовался «золотой стандарт» коронарного шунтирования в виде маммаро-коронарного анастомоза в сочетании с аутове-нозным шунтированием, аутовенозное коронарное шунтирование, аорто-коронарное шунтирование на бьющемся сердце и миниинвазивным доступом (MIDCAB). Реже коронарное шунтирование сочеталось с ремоделировани-ем левого желудочка по методикам Дора либо Кули и тромбэктомией, РЧА, а также с радикальной коррекцией сопутствующих ВПС.
Для стратификации операционного риска использовали такие шкалы, как EuroSCORE - для пациентов с приобретенными пороками клапанов сердца и ИБС, и Aristotle Basic Complexity score - для пациентов с различными видами ВПС.
Обработка данных, в том числе статистическая, осуществлялась при помощи прикладных программ Windows (Access, Ехсе1), а также Statistica 5,5 и программ по расчёту показателей стратификационных шкал (euroscore.org; aristotleinstitute. org). Средние величины представлены со стандартным отклонением (М+m). Различия между средними величинами считались достоверными при значениях p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
По шкале Aristotle Basic Complexity score операционный риск у пациентов с ВПС в среднем составил 6,6±3,8 балла, что соответствовало 2-му уровню сложности. При этом максимальное значение достигало 21,5, а минимальное значение составляло 3,0 балла. Операционный риск по шкале Aristotle Basic Complexity score у пациентов с ВПС и осложненным послеоперационным течением составил 8,2±4,1 балла (3,0-17,5), а у пациентов с гладким течением послеоперационного периода - 6,2±3,5 балла (3,0-21,5) при статистически достоверном (р=0,001) (таблица 2).
Статистический анализ логистических показателей шкалы EuroSCORE показал, что у пациентов с приобретенными клапанными пороками сердца и гладким послеоперационным течением они были значительно ниже (приблизительно в 3 раза) и с достоверным различием по сравнению с пациентами, имевшими осложненное течение: 4,0±3,5% против 12,8+1,4% (p=0,006) (таблица 2).
Похожее положение дел прослеживалось и при анализе логистических показателей шкалы EuroSCORE у пациентов с хроническими формами ИБС: 3,6+3,3% против 8,8+1,2% соответственно (р=0,087) (таблица 2).
Согласно полученным результатам, можно отметить достаточно значительную разницу в логистических показателях шкалы EuroSCORE у пациентов с приобретенными клапанными пороками сердца с осложненным и гладким послеоперационными течениями. А у пациентов с ИБС с осложненным и гладким послеоперационными течениями разница в показателях была не столь значительной.
ТАБЛИЦА 1.
Общая характеристика пациентов
Характеристика ВПС 1 ППС 2 ИБС 3 1-2 р 2-3 1-3
Количество, абс., % 291 (55,6) 120 (22,9) 112 (21,5) - - -
Средний возраст, лет 19,6±14,8(3 мес-67) 48,8±14,3 (10-72) 60,8±8,5 (35-82) р<0,05 р<0,05 р<0,05
Мужской пол, абс., % 113 (38,8) 63 (52,5) 100 (89,3) - - -
Женский пол, абс., % 178 (61,2) 57 (47,5) 12 (10,7) - - -
Азиатская раса, абс., % 267 (91,8) 103 (85,8) 74 (66,1) - - -
Европейская раса, абс., % 24 (8,2) 17 (14,2) 38 (33,9) - - -
ФВ левого желудочка, % 68,8±7,2(45,0-83,0) 61,0±11,8 (33,0-79,0) 52,7±14,2 (18,0-78,0) р<0,05 р>0,05 р<0,05
Среднее время ИК, мин 123,4±79,2 (23,0-428,0) 154,2±59,5 (57,0-413,0) 138,3±63,3 (55,0-413,0) р>0,05 р>0,05 р>0,05
Среднее время пережатия аорты 75,9±48,8 (11,0-183,0) 111,4±43,7 (32,0-275,0) 84,0±42,4 (33,0-275,0) р<0,05 р<0,05 р>0,05
ФХКП, % 52,8 86,0 25,8 - - -
Кровяная кардиоплегия, % 47,2 14,0 74,2 - - -
Рестернотомия, % 2,4 9,2 5,4 - - -
Примечание: ФВ - фракция выброса; ФХКП - фармакохолодовая кардиоплегия. ТАБЛИЦА 2.
Операционный риск у пациентов кардиохирургического профиля с гладким и осложненным ранним послеоперационным периодом
Послеоперационное течение Гладкое Осложненное р
ВПС (Aristotle Basic Complexity score, баллы) 6,2±3,5 8,2±4,1 0,001
ППС (EuroSCORE, %) 4,0±3,5 12,8±1,4 0,006
ИБС (EuroSCORE, %) 3,6±3,2 8,8±1,2 0,087
МЕДИ Щ
КАРДИОХИРУРГИЯ
В результате проведения статистического анализа логистических показателей EuroSCORE у пациентов с приобретенной клапанной патологией получены следующие данные: у пациентов в возрасте до 40 лет независимо от течения раннего послеоперационного периода показатели составили 3,5±2,2%, а у пациентов в возрасте старше 40 лет - 8,4±5,1% (р=0,397).
ОБСУЖДЕНИЕ
С целью минимизации рисков и улучшения качества хирургического лечения в клинической практике часто используются различные стратификационные шкалы, такие как Aristotle Basic Complexity score, Aristotle Comprehensive Complexity score, EuroSCORE, EuroSCORE-II, GRACE, Mass-DAC Mortality Risk, PCI Risk score, Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery, STS score, STS-EACTS, CRUSADE, Mortality score, SYNTAX score и многие другие. Прогностическая ценность этих шкал известна и она доказана у пациентов с большим числом наблюдений. Наибольшей популярностью в клинической практике среди указанных стратификационных шкал пользуются EuroSCORE (EuroSCORE-II) и Aristotle Basic Complexity score [1-11].
На современном этапе часто используется более точная шкала EuroSCORE-II, впервые предложенная на ежегодной конференции Европейской ассоциации кардиоторакаль-ных хирургов (EACTS) в Лиссабоне в 2011 году. В отличие от предыдущей версии EuroSCORE-II позволяет производить стратификацию операционного риска, в том числе и по следующим факторам: инсулинозависимый сахарный диабет; 1-, 2-, 3-, 4-й функциональный класс (ФК) по NYHA; стенокардия напряжения 4-го ФК по CCS; функция левого желудочка, в том числе фракция выброса (ФВ) левого желудочка <20%; легочная гипертензия, в том числе среднее давление в легочной артерии 31-55 мм рт. ст.; объем оперативного вмешательства: изолированное аор-то-коронарное шунтирование, одна процедура без аорто-коронарного шунтирования, две или три процедуры [12].
Учитывая полученные нами данные, для обеспечения максимально благоприятных условий для оперативного вмешательства и течения госпитального периода у пациентов с высоким и значительно высоким операционными рисками необходимо: привлечь дополнительные страховочные технологии и другие вспомогательные методы кровообращения; при необходимости разделить операции на этапы; по возможности использовать гибридные операции с привлечением современных эндоваскулярных технологий; отказаться от какого-либо хирургического вмешательства в силу неоправданно высокого риска летальности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Операционный риск по шкале Aristotle Basic Complexity Score у пациентов с различными видами ВПС статистически достоверно отличается у пациентов с осложненным и гладким послеоперационным течением (р=0,001).
Стратификационная шкала оценки риска EuroSCORE представляет определенные возможности к прогнозированию осложненного течения раннего послеоперационного периода у пациентов с приобретенными клапанными пороками сердца (р=0,006).
При высоком и значительно высоком операционных рисках по шкалам EuroSCORE (р=0,006) и Aristotle Basic Complexity Score (р=0,001) необходим учёт с возможной коррекцией вида, сочетанности, последовательности и объема хирургической коррекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Мироненко В.А., Дмитриева Ю.С. и др. Применение системы EuroSCORE для оценки операционного риска у пациентов с дилатационным поражением левого желудочка в сочетании с патологией клапанов сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2010. № 4. С. 11-13.
Bokeriya L.A., Skopin I.I., Mironenko V.A., Dmitrieva Yu.S. i dr. Primenenie sistemy EuroSCORE dlya ocenki operacionnogo riska u pacientov s dilatacionnym porazheniem levogo zheludochka v sochetanii s patologiej klapanov serdca. Grudnaya i serdechno-sosudistaya xirurgiya. 2010. № 4. S.11-13.
2. Дмитриева Ю.С. Применение системы EuroSCORE для оценки операционного риска у пациентов с пороками клапанов сердца и дилатацией левого желудочка: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2011. 99 с.
Dmitrieva Yu.S. Primenenie sistemy EuroSCORE dlya ocenki operacionnogo riska u pacientov s porokami klapanov serdca i dilataciej levogo zheludochka: avtoref. dis.... kand. med. nauk. Moskva, 2011. 99s.
3. Сагатов И.Е. Прогнозирование вероятности послеоперационных осложнений у пациентов кардиохирургического профиля путем оценки и стратификации рисков. Медицинский альманах. Н. Новгород. 2015. № 3 (38). С. 79-80.
Sagatov I.E. Prognozirovanie veroyatnosti posleoperacionnyx oslozhnenij u pacientov kardioxirurgicheskogo profilya putyom ocenki i stratifikacii riskov. Medicinskij al'manax. N. Novgorod. 2015. № 3 (38). S. 79-80.
4. Сагатов И.Е. Операционный риск и качество жизни у пациентов кардиохирургического профиля (монография). Алма-Ата. 2015. 142 с.
Sagatov I.E. Operacionnyj risk i kachestvo zhizni u pacientov kardioxirurgicheskogo profilya (monografiya). Alma-Ata. 2015. 142 s.
5. Cavalcanti P.E., Santos C.A., Esmeraldo I.M., Chaves M.L., Lins R.F., Lima Rde C. Stratification of complexity in congenital heart surgery: comparative study of the Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery (RACHS-1) method, Aristotle basic score and Society of Thoracic Surgeons-European Association for Cardio- Thoracic Surgery (STS-EACTS) mortality score. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2015. Mar-Apr. Vol. 30 (2). P. 148-158.
6. Lacour-Gayet F., Clarke D., Jacobs J. et al. The Aristotle score for congenital heart surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. 2004. № 7. Р. 185-191.
7. Poullis M., Pullan M., Chalmers J., Mediratta N. The validity of the original EuroSCORE and EuroSCORE II in patients over the age of seventy. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015. Feb. Vol. 20 (2). P. 172-177.
8. Roques F., Nashef S. A., Michel P. et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur J Cardiothorac Surg. 1999. Vol. 15. P. 816-823.
9. Sabuncu T., Demircin M., Dogan R., Y. lmaz M., Aypar U., Paaoglu I. Comparison of risk scoring systems in congenital heart surgery. Turk J Pediatr. 2016. Vol. 58 (5). P. 512-517.
10. Sagatov I.Y. Modeling of the operational risk in patients with congenital heart diseases. Cardiology. 2015. Vol. 131 (suppl. 1). P. 29-30.
11. Wang T.K., Harmos S., Gamble G.D., Ramanathan T., Ruygrok P.N. Performance of contemporary surgical risk scores for mitral valve surgery. J Card Surg. 2017. Mar. Vol. 32 (3). P. 172-176.
12. The manuscript which supports the new model is being submitted for publication. The new model has been validated by the EuroSCORE Project Group and awaits validation by users worldwide. It was presented at EACTS in Lisbon on 3rd. 2011. Oct.
