ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЯЖЕСТИ ВИРУСНОГО БРОНХИОЛИТА У ДЕТЕЙ

Бочкарева Л. С.; Мироманова Н. А.; Мироманов А. М.

прогнозирование тяжести вирусного бронхиолита у детей

резюме

Бочкарева Л.С., Острый вирусный бронхиолит одна из частых причин госпитализации

Мироманова Н.А., и смертности, особенно среди детей первого года жизни, имеющих факторы

Мироманов a.m. риска (недоношенность, врождённые пороки сердца, бронхолёгочная диспла-

зия, иммуносупрессия). В качестве факторов, ассоциированных с тяжестью бронхиолита, наряду с традиционными, могут рассматриваться однону-ФГБОУ ВО «Читинская государственная клеотидные полиморфизмы генов молекул иммунного ответа. медицинская академия» Минздрава Цель исследования. На основе анализа клинико-лабораторных и моле-

России (672000, г. Чита, ул. Горького, 39а, кулярно-генетических параметров выявить прогностические критерии Россия) тяжёлого острого вирусного бронхиолита у детей.

Материалы и методы. В исследование включено 106 детей с острым вирусным бронхиолитом (тяжёлой степени - 34, нетяжёлой степени - 72), этиологией которого в 67,9 % явилсяреспираторно-синцитиальный вирус. В качестве прогностических критериев оценивалось 47 анамнестических, Автор, ответственный за переписку: клинических, традиционных лабораторных и молекулярно-генетических Мироманова Наталья Анатольевна, параметров. ОпределениеSNPгенов цитокиновIL-4 (С-589Т), IL-10(G-1082A), e-mail: [email protected] IL-10 (C-592A), IL-10 (C-819T), TNF-a (G-308A), IL-17A (G197A), IL-17F (His161Arg),

TLR2-753ArgGln, TLR6-Ser249Pro в венозной крови осуществляли методом полимеразной цепной реакции.

Результаты. Дополнительным критерием риска развития тяжёлого бронхиолита может служить мутантный генотип (АА) SNP гена IL-10 (C-592A), выявлявшийся исключительно в группе больных тяжёлым бронхиолитом, увеличивая риск развития тяжёлого заболевания в 16,11 раза (ОШ = 16,11; 95% ДИ: 0,81-121,22, р = 0,02) в совокупности с уже установленными модифицирующими факторами: наличием врождённого порока сердца, бронхо-лёгочной дисплазии, недоношенностью, массой тела при рождении < 1500г. На основании комплексной оценки установленных факторов риска разработан метод, позволяющий рассчитать вероятность развития тяжёлого острого вирусного бронхиолита.

Заключение. Использование разработанного способа прогнозирования позволит не только повысить вероятность развития тяжёлого острого вирусного бронхиолита у детей, но и определить приоритетную группу среди детей с предикторами тяжёлого развития вирусного бронхиолита для первоочередной иммунопрофилактики против РС-вирусной инфекции. Ключевые слова: бронхиолит, тяжесть, факторы риска, дети, полиморфизм, цитокины

Статья получена: 09.11.2021 для цитирования: Бочкарева Л.С., Мироманова Н.А., Мироманов А.М. Прогнозиро-

Сшья принята: 29.03.2022 вание тяжести вирусного бронхиолита у детей. Acta biomedica scientifica. 2022; 7(3):

Статья опубликована: 05.07.2022 98-109 doi: 1°.29413/ABS.2°22-7.3.11

PREDICTING THE SEYERITY of vIRAL BRoNCHIoLITIS IN CHILDREN

ABSTRACT

Bochkareva L.S., Miromanova N.A., Miromanov A.M.

Chita State Medical Academy (Gorkogo str. 39a, Chita 672000, Russian Federation)

Corresponding author: Natalya A. Miromanova,

e-mail: [email protected]

Acute viral bronchiolitis is one of the common causes ofhospitalization and mortality, especially among children in the first year of life who have risk factors (prematurity, congenital heart defects, bronchopulmonary dysplasia, immunosuppression). As factors associated with the severe course of bronchiolitis, along with the traditional ones, single nucleotide polymorphisms of the genes of the immune response molecules can be considered.

The aim. Based on the analysis of clinical, laboratory and molecular genetic parameters, to identify prognostic criteria for the severe course of acute viral bronchiolitis in children.

Materials and methods. The study included 106 children with acute viral bronchiolitis (severe course - 34, mild course - 72), the etiology of which in 67.9 % was respiratory syncytial virus. Forty-seven anamnestic, clinical, traditional laboratory and molecular genetic parameters were assessed as prognostic criteria. Determination of SNP genes of cytokines IL-4 (C-589T), IL-10 (G-1082A), IL-10 (C-592A), IL-10 (C-819T), TNF-a (G-308A), IL-17A (G197A), IL-17F (His161Arg), TLR2-753ArgGln, TLR6-Ser249Pro in venous blood was carried out by the polymerase chain reaction method. Results. An additional criterion for the risk of developing a severe course of bronchiolitis can be the mutant genotype (AA) SNP of the IL-10 gene (C-592A), which was detected exclusively in the group of patients with severe bronchiolitis, increasing the risk of developing a severe disease by 16.11 times (OR = 16.11; 95 % CI: 0.81-121.22, p = 0.02) in conjunction with already established modifying factors: the presence of congenital heart disease, bronchopulmonary dysplasia, prematurity, birth weight < 1500 g. Based on a comprehensive assessment of the established risk factors, a method has been developed that allows calculate the likelihood of developing a severe course of acute viral bronchiolitis.

Conclusion. The use of the developed prediction method will not only increase the likelihood of developing severe acute viral bronchiolitis in children, but also determine the priority group among children with predictors of severe viral bronchiolitis for priority immunoprophylaxis against RS-virus infection.

Key words: bronchiolitis, severity, risk factors, children, polymorphism, cytokine

Received: 09.11.2021 Accepted: 29.03.2022 Published: 05.07.2022

For citation: Bochkareva L.S., Miromanova N.A., Miromanov A.M. Predicting the severity of viral bronchiolitis in children. Acta biomedical scientifica. 2022; 7(3): 98-109. doi: 10.29413/ABS.2022-7.3.11

ВВЕДЕНИЕ

Согласно принятой в России классификации клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей, острый бронхиолит (J21) определяется как воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол, развивающееся в основном у детей первого года жизни на фоне острых респираторных инфекций [1].

Этиологическим лидером бронхиолита является ре-спираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус) [2, 3]. Среди детей первых 5 лет жизни ежегодно регистрируется около 34 млн новых случаев инфекций нижних дыхательных путей, вызванных РС-вирусом, при этом 3,4 млн из них требуют госпитализации и до 199 тыс. детей умирают от тяжёлого поражения нижних дыхательных путей, преимущественно в развивающихся странах [4]. В структуре этиологических причин вирусного бронхиолита меньшее значение отводится другим респираторным вирусам (ри-новирусам, метапневмовирусу, вирусам гриппа и парагриппа, аденовирусам, сезонным коронавирусам) [3]. Однако практически у трети младенцев отмечается инфицирование более чем одним респираторным вирусом [5-7].

У большинства детей РС-инфекция протекает в нетяжёлых клинических вариантах и, как правило, не требует госпитализации [8, 9]. Однако, чем младше ребёнок, тем выше вероятность развития тяжёлого течения РС-вирусной инфекции и бронхиолит, по-прежнему, считается самой частой причиной госпитализации детей первого года жизни [3, 10].

Однако вероятность развития тяжёлого бронхиолита в популяции детей, даже одинакового возраста, неодинакова. К настоящему времени установлено, что вирусный бронхиолит обуславливает высокую смертность среди детей раннего возраста (4 на 10 тыс. госпитализированных пациентов первых пяти лет жизни), преимущественно в случае присутствия одного или нескольких факторов, наибольшее значение из которых имеют: недоношенность (рождение на сроке гестации 32 недели и менее), врождённые пороки развития, преимущественно врождённые пороки сердца (ВПС), хронические заболевания лёгких (бронхолёгочная дисплазия, БЛД), имму-носупрессивные состояния, увеличивая риск развития тяжёлого течения заболевания и осложнений, в том числе пневмонии [3, 11, 12].

Учитывая разнообразие клинических форм РС-вирусной инфекции, обусловленное прежде всего различиями иммунного реагирования на инфекцию, что в свою очередь может определяться индивидуализацией экспрессии белковых молекул соответствующих генов, в качестве дополнительных прогностических факторов тяжёлого течения вирусного бронхиолита могут рассматриваться однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) генов цитоки-нов и ряда эффекторных молекул, принимающих участие в иммунном ответе [13-17]. К настоящему моменту удалось установить взаимосвязь аллели интерлейкина (IL)-4 -589T с тяжёлым течением бронхиолита, но не во всех этнических группах; полиморфная молекула -1112C гена IL-13, промотора -137G/C и -133 CGIL-18 ассоциирована с тяжё-

лым течением инфекции, а дети гомозиготные по аллели -592C и -592A полиморфизма гена IL-10 чаще требовали госпитализации по поводу РС-бронхиолита, чем гомозиготные носители [16, 17]. N. Marr et al. (2014) установили связь однонуклеотидных (SNP) полиморфизмов интерлейкина-4 (IL-4-590 C/T и -33 C/T) с восприимчивостью к РС-вирусу и тяжестью инфекции [18]. Изменение экспрессии цито-кинов макрофагами, активированными респираторными вирусами, при разных промоторных вариантах полиморфизма генов цитокинов выявлено в работах J.A. Patel et al., в которых показано, что повышенная выработка цитокинов наблюдалась при генотипах GC и CC-174 гена IL-6, GA и AA -308 гена TNF-a в случаях респираторных инфекций, вызванных аденовирусами, вирусами гриппа или РС-вирусом [19]. Кроме того, различные исследования обозначили, что преждевременно рождённые младенцы могут иметь как функциональную, так и генетическую предрасположенность к инфекционным агентам инфекций нижних дыхательных путей, а также последующему развитию хронической обструктивной болезни лёгких, выявив в качестве фактора, предрасполагающего к тяжёлому течению бронхиолита, связь SNP-полиморфизмов в гене IL-10 [20, 21, 22]. Значительные ассоциации с тяжестью острого вирусного бронхиолита в группе бразильских младенцев показали варианты полиморфизма IL-8 (rs 2227543) и IL-17 (rs2275913) [23]. Однако анализ доступной литературы в области иммуногенетики при РС-инфекции продемонстрировал, что данная проблема разрабатывается без учёта совокупности анамнестических, клинических, лабораторных и молекулярно-генетических факторов, которые могут влиять на точность прогнозирования тяжести заболевания.

В связи с чем, целью исследования явилось выявление на основе анализа клинико-лабораторных и мо-лекулярно-генетических параметров прогностических критериев развития тяжёлого острого вирусного бронхиолита у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 106 детей с острым вирусным бронхиолитом, проходившие стационарное лечение в ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» (Забайкальский край) в период с 2018-2019 гг., и 100 здоровых детей обоего пола (возраст 8,2 ± 2,4 мес.), составивших группу контроля.

Критериями включения в основную группу исследования явились: наличие клинических признаков острого вирус-индуцированного бронхиолита, возраст ребёнка менее 1 года жизни. Критериями исключения служили: наличие конкурирующих инфекционных заболеваний, не позволяющих верно оценить тяжесть и характер течения острого бронхиолита; отсутствие согласия законных представителей пациента на участие в исследовании.

Диагноз острого вирусного бронхиолита устанавливался на основании эпидемиологического анамнеза, комплекса характерных клинических симптомов [1]. Этиология бронхиолита верифицировалась методом по-

лимеразной цепной реакции (ПЦР) путём обнаружения в назофарингеальных мазках РНК вирусов парагриппа 1-4-го типа, РС-вируса, риновирусов, метапневмовируса, бокавируса, коронавирусов (NL63, 229Е, NKU-1, OC 43), вирусов гриппа А и В, ДНК аденовирусов. В 71,7 % (n = 76) случаев подтверждена вирусная этиология бронхиоли-та: моноинфекция респираторного тракта, вызванная РС-вирусом, наблюдалась у 56,6 % больных, риновирусом -у 3,8 %. У 11,3 % детей наблюдалась вирусно-вирусная ассоциация (сочетание РС-вируса с одним из вирусов: рино-, адено-, бока-, метапневмовирусом).

В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (World Médical Association Déclaration of Helsinki) (1964, 2013 гг. - поправки) и Правилам клинической практики в Российской Федерации (Приказ Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003). Законные представители пациентов подписывали формы добровольного согласия на участие в исследовании; протокол исследования утверждён локальным этическим комитетом при ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России (№ 86 от 01.11.2017).

Все пациенты с вирусным бронхиолитом по клиническому критерию «тяжесть заболевания» распределены в две группы: основную группу составили 34 ребёнка с тяжёлым течением бронхиолита, группа сравнения представлена 72 детьми со среднетяжёлым течением заболевания. Исследуемые в группах не различались по полу, при этом статистические значимые различия выявлены по возрасту пациентов, подтверждая факт частого развития тяжёлого бронхиолита у детей меньшего возраста (табл. 1).

При формировании стратификации пациентов основной группы по степени тяжести острого вирусного брон-хиолита руководствовались выраженностью дыхательной недостаточности, необходимостью госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, потребностью в механической вентиляции лёгких. Дополнительным критерием тяжести при вирусном бронхиолите считали эпизоды апноэ даже при наличии в момент госпитализации признаков компенсированной дыхательной недостаточности.

В качестве поиска прогностических критериев развития тяжёлого вирусного бронхиолита в исследуемых группах оценивалось 47 анамнестических (в том числе пол и возраст), клинических, лабораторных и молеку-

лярно-генетических параметров. Для молекулярно-гене-тического исследования использовали цельную венозную кровь, образцы которой получали в начале заболевания (1-2-й день стационарного лечения). Определение БЫР генов И-4 (С-589Т), \L-10 (С-1082А), \L-10 (С-592А), \L-10 (С-819Т), Г№-а (С-308А), \L-17A (С197А), \L-17F №161Агд), ИЙ2-753Лгдв!п, ИЙ6-Бег249Рго осуществлялось методом ПЦР с использованием стандартных наборов НПФ «Ли-тех» (Москва). Анализу подвергалась геномная ДНК, выделенная из лейкоцитов цельной крови с помощью реагента «ДНК-экспресс-кровь», затем проводилась реакция амплификации в термоциклере (модель «Бис»-М111, ООО «Бис-Н», Новосибирск). Детекцию продукта амплификации проводили в 3%-м агарозном геле.

При проведении статистического анализа руководствовались рекомендациями «Статистический анализ и методы в публикуемой литературе» [24]. Нормальность распределения признаков, учитывая численность основной группы менее 50 человек, оценивалась с помощью критерия Шапиро - Уилка. Принимая во внимание распределение признаков, отличное от нормального во всех исследуемых группах, полученные данные представляли в виде медианы, первого и третьего квартилей: Ме [01; 03]. Для сравнения двух независимых групп по одному количественному признаку применяли критерий Манна - Уит-ни (и) [25]. Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение номинальных данных исследования проводилось при помощи критериях2 Пирсона, позволяющего оценить значимость различий между фактическим количеством исходов или качественных характеристик выборки, попадающих в каждую исследуемую группу, и теоретическим количеством, которое можно ожидать в изучаемых группах при справедливости нулевой гипотезы [26]. Во всех случаях статистически значимыми считали различия при р < 0,05. Учитывая ретроспективный анализ результативных (тяжесть заболевания) и факторных признаков, оценка значимости различий показателей проводилась за счёт определения отношения шансов. Статистическая значимость отношения шансов (р) оценивалась исходя из значений 95%-го доверительного интервала (95% ДИ) [27]. Прогностическая модель построена путём применения бинарной логистической регрессии [28]. Для установления ценности прогностической модели использовал-

таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ БРОНХИОЛИТОМ ПО ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

TABLE 1

DISTRIBUTION OF PATIENTS WITH ACUTE VIRAL BRONCHIOLITIS BY DISEASE SEVERITY, SEX AND AGE

Признак Исследуемые группы Тяжёлый бронхиолит Нетяжёлый бронхиолит (n = 34) (n = 72) Статистическая значимость различий между группами, Р

Мужской пол, абс. (%) 23 (67,6 %) 37 (51,4 %)

р = 0,172

Женский пол, абс. (%) 11 (32,4 %) 35 (48,6 %)

Возраст (мес.), Me Q Q3] 4,0 [1,8; 5,9] 8,0 [3,8; 9,2] р = 0,0001

ся ROC-анализ [29]. Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics Version 25.0 (StatSoft Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе первичного анализа статистически значимые различия между основной группой и группой сравнения установлены по следующим параметрам: длительность нахождения в стационаре, в том числе в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), уровню палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, показателю насыщения кислородом гемо-

глобина периферической крови (Бр02), наличие моноинфекции РС-вирусом, ВПС, БЛД, масса тела при рождении менее 1500 г, проявления дыхательной недостаточности любой степени тяжести, необходимость пребывания в ОРИТ, потребность в неинвазивной и инвазивной вентиляции лёгких, а также наличие осложнений заболевания в виде пневмонии (табл. 2, 3).

В результате проведённого молекулярно-генетиче-ского исследования определены все аллели и генотипы выбранного полиморфизма генов, как в группе больных острым вирусным бронхиолитом, так и у здоровых исследуемых, большая часть из которых не отклонялось от равновесия Харди - Вайнберга. Для выявления ассоциации изучаемого генетического полиморфизма ге-

ТАБЛИЦА 2

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОЛИЧЕСТВЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ БРОНХИОЛИТОМ

TABLE 2

COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF QUANTITATIVE INDICATORS IN PATIENTS WITH ACUTE VIRAL BRONCHIOLITIS

Исследуемые группы

Показатели Тяжёлый бронхиолит (n = 34) Нетяжёлый бронхиолит (n = 72) U Р

Количество проведённых койко-дней в стационаре 13,0 [12,9; 16,3] 10,0 [8,8; 15,2] 456,0 0,001

Количество койко-дней в ОРИТ 8,0 [7,4; 10,8] 6,0 [0,7; 10,0] 48,5 0,001

Срок гестации к рождению, нед. 37,5 [34,7; 36,9] 39,0 [35,5; 41,2] 829,5 0,001

Вес при рождении, г 2253,5 [2231,3; 2679,8] 2700,0 [1160,5; 4052,9] 796,0 0,004

Вес в момент госпитализации, г 4400,0 [3385,7; 5424,9] 8900,0 [5020,7; 11091,3] 702,0 0,001

Температура тела, °С 37,6 [37,5; 37,9] 37,8 [37,3; 38,3] 1221,0 0,98

ЧДД, в мин 50,0 [47,9; 52,1] 40,0 [39,2; 43,5] 287,0 0,001

ЧСС, в мин 146,0 [144,8; 153,9] 138,0 [127,9; 152,1] 609,0 0,001

Бр02, % 85,0 [79,9; 85,0] 91,9 [87,7; 97,8] 139,0 0,01

Уровень лейкоцитов, 109/л 9,8 [9,4; 10,7] 8,0 [6,4; 9,4] 1157,0 0,65

Палочкоядерные нейтрофилы, % 1,0 [0,8; 1,6] 0,0 [0,0; 0,9] 900,0 0,009

Сегментоядерные нейтрофилы, % 48,5 [45,7; 53,0] 45,0 [25,1; 54,2] 794,0 0,004

Лимфоциты, % 39,5 [37,1; 43,5] 53,0 [42,1; 67,2] 696,5 0,001

СОЭ, мм/ч 8,0 [7,2; 9,9] 8,0 [3,2; 13,4] 1180,5 0,77

С-реактивный белок, мг/л 10,0 [6,6;10,0] 13,0 [1,6; 14,6] 935,0 0,04

Прокальцитонин, нг/мл 0,5 [0,4; 1,3] 0,5 [0,6; 2,7] 838,5 0,36

рН 7,40 [7,37; 7,41] 7,4 [7,38; 7,46] 50,0 0,43

рС02, мм рт. ст. 44,5 [44,5; 51,9] 42,0 [31,6; 44,4] 39,0 0,19

р02, мм рт. ст. 57,0 [56,0; 66,6] 71,0 [48,8; 105,2] 49,0 0,41

Лактат, ммоль/л 1,7 [1,6; 2,2] 1,2 [1,0; 1,3] 23,0 0,2

К+, ммоль/л 5,2 [5,1; 5,4] 4,5 [3,9; 5,8] 65,5 0,98

№2+, ммоль/л 140,0 [138,0; 140,0] 142,0 [139,1; 145,6] 38,0 0,17

Примечание. Статистическая разница между группами показана полужирным шрифтом.

таблица 3

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАЧЕСТВЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ БРОНХИОЛИТОМ

table 3

COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF QUALITATIVE INDICATORS IN PATIENTS WITH ACUTE VIRAL BRONCHIOLITIS

Показатели Исследуемые группы Тестовая статистика, df = 1

Тяжёлый бронхиолит (n = 34) Нетяжёлый бронхиолит (n = 72) X2 Р

Обнаружение РНК РС-вируса (моноинфекция) 85,3 % (29/34) 63,9 % (49/72) 5,114 0,024

Наличие пневмонии 50,0 % (17/34) 25,0 % (18/72) 6,526 0,011

ВПС 26,5 % (9/34) 6,9 % (5/72) 7,681 0,006

БЛД 29,4 % (10/34) 2,8 % (2/72) 16,319 0,001

Срок гестации менее 35 недель к рождению 32,4 % (11/34) 9,7 % (7/72) 8,810 0,003

Вес при рождении менее 1500 г 23,5 % (8/34) 4,2 % (3/72) 9,310 0,002

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Ребёнок из двойни 0,0 % (0/34) 4,2 % (3/72) 1,452 0,227

Апноэ 8,8 % (3/34) 0 % (0/72) 15,107 0,001

Наличие дыхательной недостаточности (ДН) 100,0 % (34/34) 34,7 % (25/72) 39,875 0,001

ДН 1-й степени 8,8 % (3/34) 30,6 % (22/72) 6,052 0,014

ДН 2-й степени 64,7 % (22/34) 4,2 % (3/72) 46,964 0,001

ДН 3-й степени 36,5 % (9/34) 0,0 % (0/72) 20,827 0,001

Необходимость пребывания в ОРИТ 100,0 % (34/34) 5,6 % (4/72) 89,573 0,001

Потребность в ИВЛ 32,4 % (11/34) 0,0 % (0/72) 25,991 0,001

Потребность в неинвазивной ИВЛ 100,0 % (34/34) 6,9 % (5/72) 85,993 0,001

Примечание. Статистическая разница между группами показана полужирным шрифтом.

нов цитокинов и толл-рецепторов (7!Я) с развитием тяжёлого течения острого бронхиолита проведён расчёт индивидуального участия каждого полиморфного маркера в формировании рисков развития заболевания.

Проведённое молекулярно-генетическое исследование показало, что из всех исследуемых полиморфизмов генов цитокинов и 71Н статистически значимые различия между группами установлены только для БЫР гена \И0-592С>Л. При тяжёлом течении бронхиолита у детей чаще регистрировался генотип СС полиморфизма \110-592С>А, а мутантный генотип (АА) выявлялся исключительно в этой группе больных, увеличивая риск развития тяжёлого заболевания в 16,11 раза (ОШ = 16,11; 95% ДИ: 0,81-121,22, р = 0,02) (табл. 4).

Принимая во внимание то, что в ходе первичного анализа статистически значимые различия между основной группой и группой сравнения установлены по следующим анамнестическим параметрам (наличие ВПС, БЛД, масса тела при рождении менее 1500 г, генотип АА полиморфизма \И0-592С>Л), именно эти критерии нами предложены в прогностическую модель развития тяжёлого вирусного бронхиолита. Такие параметры, как длительность нахождения в стационаре, в том числе в ОРИТ, показатель Бр02, проявления дыхательной недостаточ-

ности любой степени тяжести, необходимость пребывания в ОРИТ, потребность в неинвазивной и инвазивной вентиляции лёгких, а также наличие осложнений заболевания в виде пневмонии, тоже продемонстрировавшие статистически значимые различия между основной группой и группой сравнения, характеризуют уже свершившееся событие (тяжёлый бронхиолит) и в прогностическую модель не включались.

На основании бинарной логистической регрессии составлено уравнение вероятности развития тяжёлого течения острого вирусного бронхиолита (ББ):

1 + gUM-1,136-ВПС-2,835-БЛД-0,098-СГ+0,779-МТР-0,084-//.10°592АА '

где 1,284 - константа (регрессионный коэффициент b0); 1,136, 2,835, 0,098, 0,779, 0,084 - нестандартизованные коэффициенты b; e - основание натурального логарифма (=2,72); ВПС - врождённые пороки сердца; БЛД - бронхо-лёгочная дисплазия; СГ - срок гестации к рождению менее 35 недель; МТР - масса тела при рождении менее 1500 г. ВПС, БЛД, СГ, МТР принимали за значение «0» при отсутствии соответствующего фактора, за «1» - при его наличии. IL10592АА - ген IL10-592C>A; при наличии генотипа АА принимали за значение «2», СС - «1», CA - «0».

ТАБЛИЦА 4 TABLE 4

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЧАСТОТ ГЕНОТИПОВ И АЛЛЕЛЕЙ FREQUENCY DISTRIBUTION OF GENOTYPES AND ALLELES

ИССЛЕДУЕМЫХ ПОЛИМОРФИЗМОВ ГЕНОВ OF THE STUDIED POLYMORPHISMS OF IMMUNE

ИММУННОГО ОТВЕТА СРЕДИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ RESPONSE GENES AMONG PATIENTS WITH ACUTE VIRAL

ВИРУСНЫМ БРОНХИОЛИТОМ BRONCHIOLITIS

Гены SNP Генотип, Исследуемые группы Статистическая значимость, df = 2

абс. (%) Тяжёлый бронхиолит (n = 34) Нетяжёлый бронхиолит (n = 72) X2 Р

CC 29,4 % (10/34) 27,8 % (20/72)

IL-4 589C>T CT TT 64,7 % (22/34) 5,9 % (2/34) 63,9 % (46/72) 8,3 % (6/72) 0,208 0,901

GG 32,4 % (11/34) 43,1 % (31/72)

1082G>A GA AA 61,8 % (21/34) 5,9 % (2/34) 54,2 % (39/72) 2,8 % (2/72) 1,493 0,474

CC 44,1 % (15/34) 36,1 % (26/72)

IL-10 592C>A CA AA 47,1 % (16/34) 8,8 % (3/34) 63,9 % (46/72) 0,0 % (0/72) 7,854 0,020

CC 39,4 % (10/34) 40,3 %(29/72)

819C>T CT TT 50,0 % (17/34) 20,6 % (7/34) 47,2 % (34/72) 12,5 % (9/72) 1,779 0,411

GG 55,9 % (19/34) 70,8 % (51/72)

TNF-a 308G>A GA AA 44,1 % (15/34) 0,0 % (0/34) 29,2 % (21/72) 0,0 % (0/72) 2,302 0,129

GG 44,1 % (15/34) 37,5 % (27/72)

IL-17A 197G>A GA AA 47,1 % (16/34) 8,8 % (3/34) 47.2 % (34/72) 15.3 % (11/72) 0,984 0,611

HisHis 64,7 % (22/34) 72,2 % (52/72)

IL-17F 161 His>Arg HisArg ArgArg 35,3 %(12/34) 0,0 % (0/34) 26,4 % (19/72) 1,4 % (1/72) 1,285 0,526

ArgArg 85,3 % (29/34) 94,4 % (68/72)

TLR-2 753 Arg>Gln ArgGln GlnGln 14,7 % (5/34) 0,0 % (0/34) 5,6 % (4/72) 0,0 % (0/72) 2,489 0,115

SerSer 11,8 % (4/34) 9,7 % (7/72)

TLR-6 249 Ser>Pro SerPro ProPro 35,3 % (12/34) 52,9 % (18/34) 52,8 % (38/72) 37,5 % (27/72) 2,887 0,236

Примечание. Статистическая разница между группами показана полужирным шрифтом.

ТАБЛИцА 5

ЗНАЧИМОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛОГИСТИЧЕСКОЙ РЕГРЕССИИ В СТРУКТУРЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ РАЗВИТИЯ ТЯЖЁЛОГО ВИРУСНОГО БРОНХИОЛИТА

TABLE 5

SIGNIFICANCE OF LOGISTIC REGRESSION INDICATORS

IN THE STRUCTURE OF THE DIAGNOSTIC MODEL

FOR THE DEVELOPMENT OF SEVERE VIRAL BRONCHIOLITIS

Критерии B Среднеквадратичная ошибка Вальд Exp (B)

ВПС 1,136 0,793 2,054 3,114

БЛД 2,835 1,321 4,601 17,023

Срок гестации менее 35 недель 0,098 0,864 0,013 1,103

Вес при рождении менее 1500 г -0,779 1,357 0,330 0,459

\110-592С>Л 0,084 0,242 0,120 1,087

Константа -1,284 0,317 16,364 0,277

Значение коэффициента ББ, равное 0,26 и более, соответствует высокому риску развития у ребёнка тяжёлого течения острого вирусного бронхиолита.

На основании анализа уравнения логистической регрессии определена значимость показателей в структуре диагностической модели (табл. 5).

Чувствительность разработанной прогностической модели составляет 0,46, специфичность - 0,92. Площадь под ЮС-кривой - 0,70 (95% ДИ: 0,59-0,82, р < 0,001). Стандартная ошибка - 0,06 (рис. 1).

ROC кривые

Специфичность

Диагональные сегменты, сгенерированные связями

РИС. 1.

Площадь под ROC-кривой для разработанной модели развития у детей тяжёлого течения острого вирусного бронхио-лита FIG. 1.

The area under the ROC-curve for the developed model of development in children with a severe course of acute viral bronchiolitis

На основании предложенных критериев для прогнозирования вероятности развития тяжёлого течения острого вирусного бронхиолита у детей получено свидетельство о регистрации программы для ЭВМ (№ 2021680524 от 10.12.2021).

ОБСУЖДЕНИЕ

Немодифицируемые, в том числе, анамнестические факторы риска развития тяжёлого острого вирусного бронхиолита у детей, такие как рождение на сроке гестации менее 35 недель, недоношенность и прочее, хорошо известны; они используются для прогнозирования исхода бронхиолита, необходимости определения приоритетности госпитализации и обозначены как в отечественных, так и в зарубежных клинических рекомендациях [3, 29, 30].

Вместе с тем идентификация генетических маркеров различной степени тяжести течения вирусного бронхиолита может явиться новым направлением в медицине, поскольку вариабельность ответа на воздействие инфекционного агента обусловлена полиморфизмом генов, детерминирующим ключевые реакции врождённого и приобретённого иммунитета.

В разработанной многофакторной прогностической модели нами включены такие традиционные критерии, как недоношенность, БЛД, гемодинамически значимые пороки сердца, вес при рождении менее 1500 г, учитывая их статистически значимое преобладание в группе детей с тяжёлым течением бронхиолита и принимая во внимание данные ряда многоцентровых исследований по их значимости в определении тяжести болезни [31-34].

Результаты осуществлённого нами молекулярно-генетического исследования вариаций генов молекул иммунного ответа находят отражения в исследованиях, проведённых в Китае и Иране, в ходе которых установлено, что дети, гомозиготные по аллели -592C и -592A полиморфизма гена IL-10, чаще требовали госпитализации по поводу РС-бронхиолита, чем гомозиготные носите-

ли [16, 17]. Исследования, ранее проведённые в Тайване и Китае, подтверждают ассоциацию аллели С генов И10-592С>Л, И10-819С>Т с риском развития осложнений при респираторных инфекциях среди детей, в том числе с формированием острого респираторного дистресс-синдрома [35, 36].

Однако до настоящего момента поиск критериев прогнозирования тяжёлого бронхиолита не включал совокупность изучаемых параметров (анамнестических, клинических и молекулярно-генетических факторов), которые могли повлиять на точность прогностической модели.

Интерес к изучению факторов риска исходов РС-вирусной инфекции у детей очевиден, и необходимы дополнительные исследования для выяснения факторов риска, связанных с тяжестью инфекции, формированием осложнений, неблагоприятными исходами, в том числе смертью при РС-вирусной инфекции с использованием многопараметрического анализа ведутся. Так, один из метаанализов, опубликованный в 2021 г., основанный на систематическом обзоре исследовательских данных по РС-вирусной инфекции с января 1995 по декабрь 2019 г., представил выводы по факторам риска тяжёлого течения, неблагоприятного исхода и смертности при данном инфекционном заболевании. Шесть факторов риска имели статистически значимую связь с плохим исходом РС-инфекции: любое сопутствующее заболевание (ОШ = 2,69; 95% ДИ: 1,89-3,83), ВПС (ОШ = 3,40; 95% ДИ: 2,14-5,40), недоношенность с гестационным возрастом (ГВ) < 37 недель (ОШ = 1,75; 95% ДИ: 1,31-2,36), недоношенность с ГВ < 32 недель (ОШ = 2,68; 95% ДИ: 1,435,04), возраст < 3 месяцев (ОШ = 4,91; 95% ДИ: 1,64-14,71), возраст < 6 месяцев (ОШ = 2,02; 95% ДИ: 1,73-2,35) [37].

Таким образом, изучение генетического полиморфизма цитокинов, принимающих участие в миграции клеток, механизмах регуляции межклеточных взаимодействий, а также поиск генетических маркеров тяжести течения РС-вирусной инфекции, является перспективным в теоретическом и практическом отношениях. Полученные результаты позволяют установить генетические маркеры тяжёлого течения данного заболевания у детей, а также выявить приоритетную группу пациентов для первоочередной иммунопрофилактики против данной потенциально фатальной инфекции среди детей с известными факторами риска, расширив традиционные для педиатрического сообщества предикторы тяжести вирусного бронхиолита.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, прогностическая модель, учитывающая немодифицируемые факторы риска, в том числе молекулярные критерии в виде БЫР генов молекул иммунного ответа, является информативной для прогнозирования индивидуального риска развития тяжёлого острого вирусного бронхиолита наряду с оценкой традиционных параметров. Использование разработанного алгоритма позволит не только оценить вероятность развития тяжёлого бронхиолита, но и определить прио-

ритетную группу среди детей с предикторами тяжёлого развития вирусного бронхиолита для первоочередной иммунопрофилактики против РС-вирусной инфекции.

Конфликт интересов

Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Союз педиатров России. Острый бронхиолит: клинические рекомендации. М.; 2021.

2. Smith DK, Seales S, Budzik C. Respiratory syncytial virus bronchiolitis in children. Am Fam Physician. 2017; 95(2): 94-99.

3. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Ba-ley JE, Gadomski AM, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014; 134(5): e1474-e1502. doi: 10.1542/peds.2014-2742

4. Nair H, Nokes DJ, Gessner BD, Dherani M, Madhi SA, Singleton RJ, et al. Global burden of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children: A systematic review and meta-analysis. Lancet. 2010; 375(9725): 1545-1555. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60206-1

5. Schroeder AR, Mansbach JM. Recent evidence on the management of bronchiolitis. Curr Opin Pediatr. 2014; 26(3): 328-333. doi: 10.1097/M0P.0000000000000090

6. Бочкарева Л.С., Мироманова Н.А., Казанцев В.Н., Прокопенко О.В. Особенности течения респираторно-синцитиальной вирусной инфекции среди госпитализированных пациентов детского возраста из групп риска. Забайкальский медицинский журнал. 2018; 2: 57-58.

7. Kenmoe S, Kengne-Nde C, Ebogo-Belobo JT, Mbaga DS, Fa-tawou Modiyinji A, Njouom R. Systematic review and meta-analysis of the prevalence of common respiratory viruses in children < 2 years with bronchiolitis in the pre-COVID-19 pandemic era. PLoS One. 2020; 15(11): e0242302. doi: 10.1371/journal.pone.0242302

8. Dumas O, Mansbach JM, Jartti T, Hasegawa K, Sullivan AF, Piedra PA, et al. A clustering approach to identify severe bronchiolitis profiles in children. Thorax. 2016; 71(8): 712-718. doi: 10.1136/ thoraxjnl-2016-208535

9. Hasegawa K, Stewart CJ, Celedón JC, Mansbach JM, Tierney C, Camargo CA Jr. Circulating 25-hydroxyvitamin D, nasopharyngeal airway metabolome, and bronchiolitis severity. Allergy. 2018; 73(5): 1135-4110. doi: 10.1111/all.13379

10. Friedman JN, Rieder MJ, Walton JM. Bronchiolitis: recommendations for diagnosis, monitoring and management of children one to 24 months of age. Paediatr Child Health. 2014; 19(9): 485-498. doi: 10.1093/pch/19.9.485

11. Checchia PA, Paes B, Bont L, Manzoni P, Simöes EAF, Faur-oux B, et al. Defining the risk and associated morbidity and mortality of severe respiratory syncytial virus infection among infants with congenital heart disease. Infect Dis Ther. 2017; 6(1): 37-56. doi: 10.1007/s40121-016-0142-x

12. Manzoni P, Figueras-Aloy J, Simöes EAF, Checchia PA, Fauroux B., Bont L, et al. Defining the incidence and associated morbidity and mortality of severe respiratory syncytial virus infection among children with chronic diseases. Infect Dis Ther. 2017; 6(3): 383-411. doi: 10.1007/s40121-017-0160-3

13. Siezen CL, Bont L, Hodemaekers HM, Ermers MJ, Doorn-bos G, Van't Slot R, et al. Genetic susceptibility to respiratory syncytial virus bronchiolitis in preterm children is associated with airway remodeling genes and innate immune genes. Pediatr Infect Dis J. 2009; 28(4): 333-335. doi: 10.1097/INF.0b013e31818e2aa9

14. Huang J, Zhang M, Zhang X, Lu A, Wang L, Chen C. IFN-gamma CA microsatellite polymorphism is associated with susceptibility to respiratory syncytial virus infection and severity. Acta Paediatr. 2014; 103(12): 544-547. doi: 10.1111/apa.12767

15. Faber TE, Schuurhof A, Vonk A, Koppelman GH, Hen-nus MP, Kimpen JLL, et al. IL1RL1 gene variants and nasopharyngeal IL1RL-a levels are associated with severe RSV bronchiolitis: A multicenter cohort study. PLoS One. 2012; 7(5): e34364. doi: 10.1371/ journal.pone.0034364

16. Fan R, Wen B, Liu W, Zhang J, Liu C, Fan C, et al. Altered regulatory cytokine profiles in cases of pediatric respiratory syncytial virus infection. Cytokine. 2018; 103: 57-62. doi: 10.1016/j. cyto.2017.12.028

17. Darbeheshti F, Mahdiannasser M, Uhal BD, Ogino S, Gupta S, Rezaei N. Interindividual immunogenic variants: Susceptibility to coronavirus, respiratory syncytial virus and influenza virus. Rev Med Virol. 2021; 31(6): e22234. doi: 10.1002/rmv.2234

18. Marr N, Hirschfeld AF, Lam A, Wang S, Lavoie PM, Turvey SE. Assessment of genetic associations between common single nucleotide polymorphisms in RIG-I-like receptor and IL-4 signaling genes and severe respiratory syncytial virus infection in children: A candidate gene case-control study. PLoS One. 2014; 9(6): e100269. doi: 10.1371/journal.pone.0100269

19. Patel JA, Nair S, Ochoa EE, Huda R, Roberts NJ, Chon-maitree T. Interleukin-6-174 and tumor necrosis factor a-308 polymorphisms enhance cytokine production by human macrophages exposed to respiratory viruses. J Interferon Cytokine Res. 2010; 30(12): 917-921. doi: 10.1089/jir.2010.0033

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

20. Drysdale SB, Alcazar M, Wilson T, Smith M, Zuckerman M, Hodemaekers HM, et al. Functional and genetic predisposition to rhinovirus lower respiratory tract infections in prematurely born infants. Eur J Pediatr. 2016; 175(12): 1943-1949. doi: 10.1007/ s00431-016-2780-0

21. Korppi M, Nuolivirta K, Lauhkonen E, Holster A, Teras-jarvi J, Vuononvirta J, et al. IL-10 gene polymorphism is associated with preschool atopy and early-life recurrent wheezing after bronchiolitis in infancy. PediatrPulmonol. 2017; 52(1): 14-20. doi: 10.1002/ppul.23489

22. Lauhkonen E, Koponen P, Terasjarvi J, Grondahl-Yli-Hannuksela K, Vuononvirta J, Nuolivirta K, et al. IL-10 gene polymorphisms are associated with post-bronchiolitis lung function abnormalities at six years of age. PLoS One. 2015; 10(10): e0140799. doi: 10.1371/journal.pone.0140799

23. Pinto LA, DE Azeredo Leitao LA, Mocellin M, Acosta P, Caballero MT, Libster R, et al. IL-8/IL-17 gene variations and the susceptibility to severe viral bronchiolitis. Epidemiol Infect. 2017; 145(4): 642-646. doi: 10.1017/S0950268816002648

24. Lang TA, Altman DG. Statistical analyses and method in the published literature: The SAMPL guidelines. Medical Writing. 2016; 25(3): 31-36. doi: 10.18243/eon/2016.9.7.4

25. Мудров ВА. Алгоритмы статистического анализа количественных признаков в биомедицинских исследованиях с помощью пакета программ SPSS. Забайкальский медицинский вестник. 2020; 1: 140-150. doi: 10.52485/19986173_2020_1_140

26. Мудров ВА. Алгоритмы статистического анализа качественных признаков в биомедицинских исследованиях с помощью пакета программ SPSS. Забайкальский медицинский вестник. 2020; 1: 151-163. doi: 10.52485/19986173_2020_1_151

27. Мудров ВА. Алгоритмы регрессионного анализа в биомедицинских исследованиях с помощью пакета программ SPSS. Забайкальский медицинский вестник. 2020; 2: 177-190. doi: 10.52485/19986173_2020_2_177

28. Мудров ВА. Алгоритмы применения ROC-анализа в биомедицинских исследованиях с помощью пакета программ SPSS. Забайкальский медицинский вестник. 2021; 1: 148-153. doi: 10.52485/19986173_2021_1_148

29. Masarweh K,Gur M, Leiba R, Bar-Yoseph R, Toukan Y, Nir V, et al. Factors predicting length of stay in bronchiolitis. Respir Med. 2020; 161: 105824. doi: 10.1016/j.rmed.2019.105824

30. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Таточенко В.К., Давыдова И.В., Бакрадзе М.Д., Вишнёва Е.А. и др. Острый бронхиолит у детей. Современные подходы к диагностике и терапии. Педиатрическая фармакология. 2015; 12(4): 441-446. doi: 10.15690/pf.v12i4.1426

31. Fauroux B, Hascoét JM, Jarreau PH, Magny JF, Rozé JC, Saliba E, et al. Risk factors for bronchiolitis hospitalization in infants: A French nationwide retrospective cohort study over four consecutive seasons (2009-2013). PLoS One. 2020; 15(3): e0229766. doi: 10.1371/journal.pone.0229766

32. Robledo-Aceves M, Moreno-Peregrina MJ, Velarde-Rivera F, Ascencio-Esparza E, Preciado-Figueroa FM, Caniza MA, et al. Risk factors for severe bronchiolitis caused by respiratory virus infections among Mexican children in an emergency department. Medicine (Baltimore). 2018; 97(9): e0057. doi: 10.1097/ MD.0000000000010057

33. Praznik A, Vinsek N, Prodan A, ErculjV, Pokorn M, Mrvic T, et al. Risk factors for bronchiolitis severity: A retrospective review of patients admitted to the university hospital from central region of Slovenia. Influenza Other Respir Viruses. 2018; 12(6): 765-771. doi: 10.1111/irv.12587

34. Murray J, Bottle A, Sharland M, Modi N, Aylin P, Majeed A, et al. Risk factors for hospital admission with RSV bronchiolitis in England: A population-based birth cohort study. PLoS One. 2014; 9(2): e8918. doi: 10.1371/journal.pone.0089186

35. Liu CH, Kuo SW, Ko WJ, Tsai PR, Wu SW, Lai CH, et al. Early measurement of IL-10 predicts the outcomes of patients with acute respiratory distress syndrome receiving extracorporeal membrane oxygenation. Sci Rep. 2017; 7(1): 1021. doi: 10.1038/s41598-017-01225-1

36. Xie M, Cheng B, Ding Y, Wang C, Chen J. Correlations of IL-17 and NF-kB gene polymorphisms with susceptibility and prognosis in acute respiratory distress syndrome in a Chinese population. Biosci Rep. 2019; 39(2): BSR20181987. doi: 10.1042/BSR20181987

37. Shi T, Vennard S, Mahdy S, Nair H. Risk factors for RSV associated acute lower respiratory infection poor outcome and mortality in young children: A systematic review and meta-analysis. J Infect Dis. 2021: jiaa751. doi: 10.1093/infdis/jiaa751

REFERENCES

1. Union of Pediatricians of Russia. Acute bronchiolitis:Clinical i guidelines. Moscow; 2021. (In Russ.).

2. Smith DK, Seales S, Budzik C. Respiratory syncytial virus bronchiolitis in children. Am Fam Physician. 2017; 95(2): 94-99.

3. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Ba-ley JE, Gadomski AM, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014; 134(5): e1474-e1502. doi: 10.1542/peds.2014-2742

4. Nair H, Nokes DJ, Gessner BD, Dherani M, Madhi SA, Singleton RJ, et al. Global burden of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children: A systematic review and meta-analysis. Lancet. 2010; 375(9725): 1545-1555. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60206-1

5. Schroeder AR, Mansbach JM. Recent evidence on the management of bronchiolitis. Curr Opin Pediatr. 2014; 26(3): 328-333. doi: 10.1097/M0P.0000000000000090

6. Bochkareva LS, Miromanova NA, Kazantsev VN, Proko-penko OV. Features of the course of respiratory syncytial viral infection among hospitalized pediatric patients from risk groups. Zabaykal'skiy meditsinskiyzhurnal. 2018; 2: 57-58. (In Russ.).