CC BY
24
Г.А. Маковецкая, О.В. Борисова, Л.И. Мазур, Е.С. Гасилина
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК, АССОЦИИРОВАННЫХ В ДЕБЮТЕ С ИНФЕКЦИЕЙ
ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, г. Самара, РФ
Инфекционные заболевания у детей нередко протекают с вовлечением почек в инфекционный процесс с возможным формированием в дальнейшем хронического заболевания. В статье приведены наблюдения 685 детей с заболеваниями почек, развившимися после перенесенных инфекций, из них хронизация процесса определена у 332 пациентов. Выделен изолированный мочевой синдром, представлено разделение его по вариантам течения. Разработана система прогнозирования формирования хронического заболевания почек у детей с поражением нефрона на фоне инфекции с использованием метода последовательного анализа A. Вальда.
Ключевые слова: поражение почек на фоне инфекционного заболевания, изолированный мочевой синдром, система прогнозирования, дети.
Presentations of infectious diseases in children include sometimes renal involvement with possible development of chronic renal pathology. Authors examined 685 children with renal diseases manifested
Контактная информация:
Маковецкая Галина Андреевна - д.м.н., проф. каф. госпитальной педиатрии
ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России
Адрес: 443099 г. Самара, ул. Чапаевская, 89
Тел.: (846) 260-37-04, E-mail: Gmakovetskaya@yandex.ru
Статья поступила 17.01.12, принята к печати 28.06.12.
after infection, including 332 patients developed chronic renal pathology. Children with asymptomatic changes in urinalysis were selected in special group, and variants of disease course were analyzed. Authors outworked forecasting system of chronic disease forming in patients with renal involvement during infectious disease with usage of consecutive Vald's analysis.
Key words: renal involvement associated with infectious disease, asymptomatic changes in urinalysis, forecasting system, children.
Клинические наблюдения не оставляют сомнений в ведущей роли в этиологии поражения почек ряда инфекционных заболеваний. История вопроса о взаимосвязи между инфекциями и патологией почек уходит далеко в прошлое. Такие выдающиеся интернисты, как Е.М. Тареев, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин описывали взаимосвязь между инфекционными заболеваниями и поражением почек.
В настоящее время на фоне некоторого снижения роли бактериальных инфекций, как этиологического фактора развития и прогрессирова-ния хронической болезни почек (ХБП), большое значение отводится вирусным инфекциям [1-3]. По мере улучшения антимикробной терапии и снижения иммунной защиты, которая отмечается у больших групп человеческой популяции, все более активными становятся вирусы, которые в латентном состоянии присутствуют в различных органах человека [4, 5]. Заболевания почек могут быть вирус ассоциированными или связанными с бактериальной микрофлорой, персистирующей инфекцией. Понятие о вирусассоциированных поражениях почек введено В.В. Длином в 1993 г., при этом установлена этиологическая и патогенетическая роль вирусной инфекции [6].
Поражение почек может быть основным и ведущим синдромом болезни (при гемолитико-уре-мическом синдроме, геморрагической лихорадке с почечным синдромом), возможным осложнением (при дифтерии, бруцеллезе) и редким вовлечением в патологический процесс (при ветряной оспе, ОРВИ и др.).
Известно, что не каждое острое поражение почек трансформируется в хроническое. Одной из важных проблем, волнующих нефрологов, является проблема прогрессирования нефропатий, изучение факторов риска заболевания. Основным риском является прогрессирование почечного процесса с развитием ХБП и хронической почечной недостаточности (ХПН) [7, 8].
Все изложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: разработать систему прогнозирования формирования заболевания почек при поражении нефрона в дебюте инфекции на основе изучения анамнестических, клинических и лабораторных критериев с определением индекса течения болезни.
Материалы и методы исследования
Исследование проведено на базе детских инфекционных отделений городской больницы
№ 5 г. Самара и отделения нефрологии и гемодиализа Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина за период с 2000 по 2009 гг.
Настоящее исследование было проведено в два этапа.
На первом этапе работы изучены данные ежегодных отчетов детского инфекционного стационара и истории болезни пациентов за 10 лет (в инфекционный стационар поступили 42 088 детей), нами отобрана каждая 5-я история болезни (n=8418) и проведен ретроспективный анализ данных историй болезни детей с вовлечением почек в инфекционный процесс (n=1432).
На втором этапе из этих больных была сформирована 1-я группа (n=685), включившая детей, у которых в последующем развилось заболевание почек. Внутри группы были выделены 2 подгруппы: I А, включающая в себя 332 ребенка, у которого отсутствовало дальнейшее прогрессирование заболевание, и I Б, состоящая из 353 пациентов с прогрессирующим течением, у которых в последующем сформировалось хроническое заболевание. При распределении пациентов по полу и возрасту мы не получили достоверных статистических различий (различия между подгруппами по полу: Х2=0,13, р>0,5; по возрасту: %2=3,42, р>0,5).
Все больные дети для установления характера поражения мочевой системы подвергались общепринятому в инфекционном стационаре клиническому и лабораторному исследованию.
Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office XP и пакетов статистического анализа Statistika 7.0 (StatSoft Inc, USA). Информативность предложенного способа оценивали тремя критериями - чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью [9].
Результаты и их обсуждение
Среди наблюдаемых 1432 пациентов с вовлечением почек инфекционного генеза распределение по нозологическим формам инфекций представлено на рисунке.
Общая доля вирусных инфекций составила 79% (ОРВИ; инфекционный мононуклеоз; ветряная оспа; вирусные инфекции ЦНС - энтеро-вирусные менингиты, герпетическая инфекция; краснуха).
Нами определены следующие поражения почек в остром периоде инфекционных заболеваний:
1) изолированный мочевой синдром (n=1266) - 88,4%;
Рисунок. Распределение детей по нозологическим формам инфекций.
1 - ОРВИ, 2 - краснуха, 3 - ветряная оспа, 4 - коклюш, 5 - дифтерия, 6 - скарлатина, 7 - менин-гококковая инфекция и гнойные менингиты, 8 -вирусные инфекции ЦНС, 9 - ангина, 10 - инфекционный мононуклеоз.
2) острая почечная недостаточность (ОПН) (п=112) - 7,8%;
3) заболевания почек: острый гломеруло-нефрит (ОГН), острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН), острый пиелонефрит (ОП) (п=54) - 3,8%.
В остром периоде инфекционного заболевания у большинства детей выявлен изолированный мочевой синдром (88,4%). Под мочевым синдромом мы понимали изменения в анализах мочи, проявляющиеся протеинурией, гематурией, лей-коцитурией, цилиндрурией, изменениями солевого состава мочевого осадка, также учитывали нарушения в мочеотделении - изменения количества мочи, частоты и ритма мочеиспускания, болезненности при нем [10, 11].
Нозологические формы определены в малом проценте случаев (3,8%) в виду кратковременности пребывания ребенка в инфекционном стационаре и невозможности поставить окончательный диагноз. Вследствие тяжести инфекционного заболевания (дифтерия, менингококковая инфекция) нередко почечная патология уходила на второй план и была обнаружена спустя некоторое время, что также затрудняло своевременную диагностику.
Мы выделили несколько вариантов течения изолированного мочевого синдрома при остром инфекционном поражении:
1) транзиторный вариант - у 543 детей (42,9%);
2) персистирующий - у 372 (29,4%);
3) постоянный - у 351 (27,7%).
Под транзиторным вариантом мочевого синдрома мы понимали одно-двукратные изменения в общем анализе мочи (ОАМ), которые были кратковременными, не сопровождались очевидными клиническими проявлениями и нарушением функционального состояния почек. Персистиру-
ющий вариант мочевого синдрома характеризовался кратковременными изменениями в анализах мочи, которые исчезали и возникали вновь чаще без явной клиники ренальных и экстраре-нальных проявлений. Постоянный вариант мочевого синдрома проявлялся стойкими изменениями в ОАМ, нередко сохраняющимися после выписки больного из инфекционного стационара. Данный вариант зачастую сопровождался клиническими проявлениями (возникновение болевого синдрома, пастозности) и нарушением функционального состояния почек и достоверно чаще трансформировался в определенную нозологию.
В остром периоде неблагоприятный тип мочевого синдрома - постоянный - формировался чаще на фоне бактериальной инфекции, протекающей с выраженным токсикозом (дифтерия, скарлатина, ангина, менингококковая инфекция). При вирусных инфекциях почечная патология чаще дебютировала в период реконвалесценции - через 2-4 недели после выписки ребенка из стационара.
ОПН развилась у 112 больных, находившихся на лечении в детской инфекционной больнице. Преобладали пациенты раннего возраста (дети до 3 лет). В 1/3 случаев причиной ОПН явилась бактериальная инфекция, в 2/3 - вирусная. Данное осложнение чаще развивалось на фоне выраженного токсикоза, септического шока. Большинство пациентов с ОПН продолжали лечиться в условиях отделения реанимации детской инфекционной больницы, при развитии стойкой анурии дети были переведены в отделение нефрологии и гемодиализа СОКБ им. М.И. Калинина для проведения экстракорпоральных методов детоксикации.
Заболевания почек в остром периоде выявлены у 54 детей в виде следующих форм: ОТИН - 24, ОП - 9, ОГН - 21.
При наблюдении пациентов в катамнезе болезни почек развились у 685 детей (47,8% от всех случаев вовлечения почек в инфекционный процесс). Долгосрочное исследование по данным историй развития позволило определить, что хроническое заболевание почек сформировалось у 353 детей (24,6% от всех случаев вовлечения почек при остром инфекционном поражении). Мы изучили данные анамнеза, основные клинические и лабораторные показатели у детей двух изученных подгрупп.
У пациентов I Б подгруппы достоверно чаще встречалось осложненное течение беременности у матери на фоне гестоза и угрозы прерывания беременности (в 1,9 раза по сравнению с подгруппой I А, х2=6,72; р<0,05); гипоксия плода (в 4 раза, Х2=21,6; р<0,001); ранний перевод на искусственное вскармливание (в 1,8 раза, %2=6,24; р<0,05); заболевание почек у матери (в 3 раза, %2=6,02; р<0,05).
Статистически значимыми клиническими признаками явились следующие:
Таблица 1
Основные лабораторные и функциональные показатели у пациентов с заболеванием почек
в остром периоде инфекции
Показатели Не реализовавшие риск формирования хронического заболевания почек, I А (П=332) Реализовавшие риск формирования хронического заболевания почек, I Б (П=353) р Референтные значения
Ме, 25-75%о Ме, 25-75%
Эритроциты, -1012/л 4,2 (4/4,5) 3,8 (3,2/4,2) 0,001* 3,9-4,8
Гемоглобин, г/л 122 (114/129) 116,0(106/127) 0,016* 120-140
р (ОАМ) 1016,3 (1012/1020) 1012,7(1010/1015) 0,044* 1003-1020
Белок мочи, г/л 0,12 (0,09/0,33) 0,49 (0,09/0,79) 0,000* <0,033
Альбумины (биохимия крови), % 61,8 (56,5/66,1) 57,5 (53,1/62,3) 0,041* 58-70
ртах (проба Зимницкого) 1018,3(1014/1022) 1016,1 (1012/1021) 0,002* <1018
Ртах ртт 12,7 (10,3/15,6) 10,4 (8,6/12,8) 0,046* 12-15
и - критерий Манна-Уитни, ^критерии значимы при р<0,05.
• наличие отечного синдрома (%2=23,52; р<0,001);
• повышение артериального давления (АД) в дебюте болезни (х2=29,87; р<0,001);
• наличие олигурии свыше 5 дней (%2=28,35; р<0,001);
• присоединение ДВС-синдрома (%2=36,84; р<0,001);
• появление поражения почек через 7-10 дней от начала инфекционного заболевания (%2=32,18; р<0,001).
Из исследованных лабораторных показателей достоверные отличия между подгруппами получены между некоторыми из них (табл. 1). Данные лабораторные показатели изучены в условиях детской инфекционной больницы.
Нами были выделены признаки, частота встречаемости которых у больных с формированием хронического процесса и его отсутствием различна, что позволило разработать систему прогнозирования течения заболевания. Сравнительная оценка информативности параметров, определяемых в условиях инфекционного отделения, у больных сравниваемых подгрупп проведена с использованием меры Кульбака.
При оценке основных параметров характеристики формирования хронизации процесса при инфекционном поражении почек у детей использованы 24 наиболее информативных признака. При разработке системы прогнозирования формирования хронического заболевания почек у детей с поражением нефрона на фоне инфекционного заболевания был применен метод последовательного анализа А. Вальда (табл. 2).
Прогностическую значимость имеет сумма баллов диагностических коэффициентов (ДК) -индекс течения. Для математического определения величины индекса течения, позволяющей с большой долей вероятности предполагать у боль-
Таблица 2
Прогностически значимые признаки формирования хронического заболевания почек
Наименование признака Информативность ДК, баллы
Анамнестические признаки
Пол мужской 1,46 +2
женский 0,85 -1
Возраст, годы 0,5-3 1,54 +2
4-7 0,92 0
8-12 0,91 0
13-15 1,36 +1
16-18 2,19 +3
Гестоз, угроза прерывания беременности есть 1,35 +1
нет 0,7 -2
Гипоксия плода есть 2,18 +3
нет 0,52 -3
Ранний перевод на искусственное вскармливание есть 1,57 +2
нет 0 -1
Заболевание почек у матери есть 1,49 +2
нет 0,7 -2
Заболевание почек у ближайших родственников есть 1,63 +2
нет 0,89 -1
Частые ОРВИ в анамнезе есть 1,28 +1
нет 0,96 0
Хроническая патология ЛОР-органов есть 1,36 +1
нет 0,79 -1
Позднее поступление в инфекционный стационар до 3 дней 0,91 0
3-5 дней 1,67 +2
свыше 5 дней 2,25 +4
Продолжение таблицы 2
Наименование признака Информативность ДК, баллы
Клинические признаки
Выраженность отечного синдрома пастоз-ность 1,29 +1
отеки 1,96 +3
нет 0,75 -1
Олигурия до 3 дней 1,69 +2
свыше 5 дней 3,53 +5
нет 0,51 -3
Повышение АД в дебюте заболевания более 130 мм ст. ст. (систолическое) 4,16 +6
нет 0,63 -2
Токсическая энцефалопатия есть 2,05 +3
нет 0,63 -2
ДВС-синдром есть 5,13 +7
нет 0,44 -4
Время появления мочевого синдрома 1-3-и сутки 1,36 +1
через 7-10 дней 4,19 +6
Лабораторные признаки
Эритроциты в ОАК, •1012/л более 3,8 0,94 0
менее 3,8 1,7 +2
НЬ в ОАК, г/л более 116 0,8 -1
менее 116 1,26 +1
Изменение р гипосте-нурия 4,12 +6
изогипо-стенурия 11,26 +11
нет 0,3 -5
Микрогематурия в ОАМ есть 1,26 +1
нет 0,92 0
Протеинурия в ОАМ есть 2,08 +3
нет 0,44 -4
Сочетание микрогематурии с протеинурией в ОАМ есть 6,51 +8
нет 0,33 -5
Мочевина (биохимический анализ крови), ммоль/л выше 9,2 1,41 +2
ниже 9,2 0,81 -1
Гипоаль-буминемия есть 2,26 +4
нет 0,81 -1
ного прогрессирующее течение заболевания, воспользовались уравнением Байеса.
В качестве границы индекса течения было определено число +13. При индексе +13 баллов и более отмечена высокая вероятность формирования хронического заболевания почек, при индексе менее +13 баллов отмечена небольшая вероятность его формирования.
Из 332 пациентов с отсутствием хронизации процесса индекс течения +13 баллов и более был установлен у 21 пациента (6,3%). Среди 353 больных с формированием ХБП индекс течения +13 баллов и более был установлен у 312 детей (88,4%). Таким образом, индекс +13 баллов и более ретроспективно был достоверно чаще у больных с прогрессирующим течением почечного заболевания (Х2=184,56; р<0,000).
Информативность предлагаемого метода прогнозирования формирования хронического заболевания у детей при поражении почек в острый период инфекции была оценена следующими критериями - чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью:
Чувствительность (8е)=А/А+С-100%=93,7%;
Специфичность (Sp)=D/B+D•100%=88,4%;
Диагностическая точность метода (Ас)=A+D/ A+B+C+D•100%=90,9%.
Мы изучили индекс течения заболевания у пациентов с разными типами изолированного мочевого синдрома, у которых в дальнейшем сформировалось поражение почек (табл. 3).
Полученные данные подтвердили, что наиболее неблагоприятным типом мочевого синдрома является постоянный, при котором хроническое заболевание почек формируется в 3/4 случаев.
Заключение
Среди детей с инфекционными заболеваниями вовлечение почек в инфекционный процесс выявлено у каждого 6-го ребенка (1432 пациента) в виде изолированного мочевого синдрома, который явился преобладающим - 88,4%. Заболевание почек в дальнейшем развилось у 685 детей, хроническое заболевание сформировалось у 353 пациентов (у каждого 4-го ребенка при вовлечении почек в инфекционный процесс).
Изолированный мочевой синдром представляет значительные трудности при обследовании
Таблица 3
Распределение больных 1-й группы с различными типами мочевого синдрома в зависимости от значения индекса течения
Тип мочевого синдрома (количество пациентов) Значение индекса течения
менее +13 баллов +13 баллов и более
Транзиторный (n=109) 89 (81,7%) 20 (18,3%)
Персистирующий (n=168) 97 (57,7%) 71 (42,3%)
Постоянный (n=242) 58 (24%) 184 (76%)
пациента с инфекционным заболеванием. Нередко это больные со скрытой почечной патологией. В виду кратковременности нахождения ребенка в инфекционном стационаре и невозможности полного обследования дети поздно попадают в нефрологическую клинику. Диагноз почечного заболевания в острый период инфекции выставлен только 3,8% обследованных детей. По времени возникновения мы разделили мочевой синдром на следующие типы: транзиторный, персистиру-ющий и постоянный. Постоянный тип мочевого синдрома является наиболее неблагоприятным в плане последующей хронизации заболевания.
Согласно проведенному последовательному
анализу А. Вальда, наиболее значимыми диагностическими признаками формирования хронического заболевания при поражении почек в остром периоде инфекции явились следующие: олигурия свыше 5 дней, повышение АД в дебюте заболевания, присоединение ДВС-синдрома, позднее появление мочевого синдрома, сочетание микрогематурии с протеинурией, снижение относительной плотности мочи по пробе Зимницкого.
Предлагаемый способ прогнозирования формирования хронического заболевания почек позволяет с диагностической точностью 90,9% определять возможность хронизации при поражении почек в острый период инфекционного заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Окунькова Е.В., Зрячкин И.Н., Малюгина Т.Н. Изменения в почках в острый период инфекционных заболеваний. Инфекционные болезни. 2006; 4 (4): 50-56.
2. Добронравов В А. Поражение почек и хронический вирусный гепатит С. Нефрология. 2008; 12 (4): 9-12.
3. Brennan D.C. Cytomegalovirus in renal transplantation. J. Am. Soc. Nephrol. 2001; 7 (12): 848-855.
4. Игнатова М.С., Длин В.В., Никишина ТА. Вирусная инфекция Эпштейна-Барра у больной с гормонорезистент-ным нефротическим синдромом: этиологический фактор или фактор прогрессирования гломерулонефрита. Нефрология и диализ. 2005; 7 (1): 70-73.
5. Денисюк Н.Б. Вирусные инфекции у детей: некоторые клинико-эпидемиологические особенности. Журнал инфекто-логии, 2011; 3 (3): 43-44.
6. Длин В.В. Вирусассоциированный гломерулонефрит у детей. Леч. врач. 2004; 1: 38-40.
7. Parmar MS. Chronic renal disease. BMJ. 2002; 325: 85-90.
8. Litwin M. Risk factors for renal failure in children with non-glomerular nephropathies. Pediatric Nephrology. 2004; 19: 178-186.
9. Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина: Учебное пособие. Самара: ГОУ ВПО СамГМУ, 2009.
10. Бокарев И.Н., Козлова Т.В., Шило В.Ю. Мочевой синдром. Дифференциальная диагностика и лечение. М.: МИА, 2009.
11. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста: Руководство для врачей. Санкт-Петербург: Левша, 2008.
