CC BY
16
II. ДИАГНОСТИКА
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ
Бойко В.В., Шевченко А.Н., Лыхман В.Н., Маметкулыев Б.Р., Балтаев М.А., Москаленко А.В., Клименко В.П., Багиров Н.В.
Харьковский национальный медицинский университет,
ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины».
Аннотация
Исследованы некоторые механизмы действия предлагаемого лечения, включающего интраоперацион-ное эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов и прогностические критерии оценки его эффективности. Изучалась активность гидролитических ферментов в плазме и форменных элементах крови больных. Больные были разделены на две группы: основную составили 17 больных, получивших интраопе-рационное введение антибактериальных препаратов эндолимфатически, в контрольную группу вошли 15 больных, получивших в послеоперационном периоде стандартную антибиотикотерапию. Значения коэффициентов, отражающих сбалансированность в системе протеиназа-ингибитор а также коэффициентов, отражающих активность энергетических процессов в плазме периферической крови пациентов можно использовать в качестве прогностических критериев развития гнойно-септических осложнений течения послеоперационного периода после реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке.
УДК 617-089
Ключевые слова
реконструктивно-восстанови-тельные операции на толстой кишке, активность гидролитических ферментов, прогностические критерии развития гнойно-септических осложнений.
Ток шекке реконструктивл- калпынакелтiрушi отадан KeiHri ipi^i септикалык аскынулардьщ дамуына жорамал
Бойко В.В., Шевченко А.Н., Лыхман В.Н., Маметкулыев Б.Р., Балтаев М.А., Москаленко А.В., Клименко В.П., Багиров Н.В.
Харьков улттык, медициналык, университету
Украинада?ы В.Т. Зайцев атында?ы «Жалпы жэне шу?ыл хирургиялык, институты». Ацдатпа
Наукастардыц кднындаты формалык, элементтердц гидролитикаык, активтiлiri мецгершд. Наукастар 2 топкд бвл'шд'г. олардыц негiзiн 17 наукас эндолимфатикалык, антибактериальды препараттар кдбылдатан курады,бакышаудагы топкд 15 наукас отадан кей'шп мерзiмде стандартты атибиотерапия цабылдагандар енпзшд. Наукастардыц перифериялык, кдн плазмасында энергетикалык, процестердi кызмелн кврсетелн протеиназа-ингибитор жэне факторларды кврсетелн коэффициенттер мэшдерi ток, iшектiц реконструкциялык, операциялар кешн операциядан кешнп кезецде септикалык, аскынулардыц болжамды влшемдер релнде пайдаланылуы мYмкiш.
Туйш сездер
Ток шекке реконструктивтi-калпына келтiрушi от-алар жасау, гидролитикалык ферменттердщ активтшт, iрiщi-œптикалык аскынулардын болжамды критерилерi.
Magnetic resonance imaging in the diagnosis prostate cancer
Boyko V.V., Shevchenko, A.N., Lyhman V.N., Mametkulyyv B., Baltaev M.A., Moskalenko A.V., Klimenko V.P., Bagirov N.V.
Kharkiv national medical university,
State Institution "Institute of General and Emergency Surgery named after V.T Zaitsev of NAMS of Ukraine." Abstract
Some of the mechanisms of action of the proposed treatment, including intraoperative endolymphatic introduction of antibacterial drugs and prognostic criteria for evaluating its effectiveness, are investigated. We studied the activity of hydrolytic enzymes in the plasma and formed elements of the blood ofpatients. The patients were divided into two groups: primary comprised 17 patients who received intraoperative administration of antibacterial agents endolymphatically in the control group consisted of 15 patients who received a standard postoperative antibiotic therapy The values of coefficients reflecting the balance in the protease-inhibitor as well as factors that reflect the activity of energy processes in the peripheral blood plasma ofpatients can be used as prognostic criteria for the development of septic complications during the postoperative period after reconstructive operations on the large intestine.
Key words
reconstructive surgery on the colon, activity of hydrolytic enzymes, prognostic criteria for the development of septic complications.
Проблема профилактики послеоперационных гнойных осложнений в абдоминальной хирургии до настоящего времени остается актуальной. Это в значительной степени связано с тем, что с возрастанием числа сложных операций с применением современных технологий увеличивается объем и продолжительность оперативных вмешательств, повышаются травматичность тканей и кровопотеря, которые способствуют развитию послеоперационных инфекционных осложнений [3]. Несмотря на повышение техники оперативных вмешательств и внедрение системы профилактических мероприятий, частота послеоперационной раневой инфекции при операциях на органах брюшной полости продолжает оставаться высокой. Так, число послеоперационных гнойных осложнений в плановой абдоминальной хирургии составляет 6-8%; при этом, если при «чистых» операциях гнойные осложнения развиваются в 0,8-2%, то при «загрязненных» или контаминированных количество нагноений ран увеличивается до 20% [3-9]. Большое число (68%) послеоперационных гнойно-септических осложнений наблюдается при хирургических вмешательствах на толстой кишке [6]. Наиболее тяжелым осложнением в абдоминальной хирургии является перитонит, частота развития которого колеблется от 3 до 70%, а летальность при этом достигает 20% [4,5,10].
При операциях на толстой кишке гнойно-септические осложнения развиваются сравнительно чаще, чем при операциях на других органах брюшной полости - желудке, желчных путях [1]. Это связано с техническими трудностями формирования анастомоза из-за анатомических особенностей строения толстой кишки (неровность поверхности, малая толщина стенки, особенности кровоснабжения), а также высокой микробной обсемененностью просвета толстой кишки. Если ранее вопрос о целесообразности применения антибиотиков с профилактической целью в абдоминальной хирургии широко дискутировался, то в настоящее время большинство исследователей пришли к выводу о необходимости и важности применения данного метода [1,2,4,7]. Сегодня антибактериальная профилактика послеоперационных инфекционных болезней - обычная часть хирургической практики при чисто-загрязненных операциях, а также при некоторых чистых процедурах [5].
Под профилактическим применением антимикробных препаратов в хирургии следует понимать предупреждение послеоперационных инфекционных осложнений путем дооперационного (периоперационного) назначения лекарственных средств, обладающих широким спектром антимикробного действия, охватывающих предпо-
лагаемые возбудители в оперируемом органе и операционной ране (по завершении оперативного вмешательства) и обеспечивающих создание концентраций в тканях, достаточных для подавления инфицирующей микрофлоры [8]. Нейтрофильные гранулоциты и моноциты, являющиеся основными в количественном отношении клеточными популяциями в периферической крови человека, в настоящее время принято рассматривать как важное звено в единой функциональной системе противоопухолевой защиты организма Найдена их тесная взаимосвязь с патогенезом злокачественного роста и выраженной дисфункции у онкологических больных, заключающейся в снижении их фагоцитоза и хемотаксиса. С другой стороны, нейтрофилам принадлежит главная роль при уничтожении внеклеточных пиогенных микроорганизмов [3, 6, 9, 10]. Определение активности протеолитических ферментов и их ингибиторов в крови больных предлагается использовать в качестве дополнительных тестов, характеризующих степень активации клеток, участвующих в иммунном ответе, а также для контроля эффективности проводимого лечения.
Материалы и методы
Для выяснения некоторых механизмов действия предлагаемого лечения, включающего ин-траоперационное эндолимфатическое введение антибиотиков и выявления прогностических критериев оценки эффективности его действия мы изучали активность гидролитических ферментов в плазме и форменных элементах крови больных основной группы. У пациентов контрольной группы антибиотикотерапия проводилась по традиционным методикам.
Больные были разделены на две группы: основную составили 17 больных, получивших интраоперационное введение антибиотиков эн-долимфатически, в контрольную группу вошли 15 больных, получивших в послеоперационном периоде стандартную антибиотикотерапию. В обеих группах в 32 случаях колостомы были сформированы после обструктивных резекций толстой кишки по поводу опухолевых поражений.
Исследована кровь больных до и после выполнения реконструктивных операций. У 7 больных контрольной группы в септические осложнения (свищи, нагноения послеоперационной раны), поэтому мы разделили эту группу на две подгруппы; больные, которые закончили лечение без осложнений, и больные, которые имели осложнения. В плазме определяли: гемоглоби-нолитическую активность катепсина Д, общую антитриптическую активность - (АТА) и активность кислотостабильных ингибиторов - (КСИ), уровень молекул средней массы - (МСМ), активности кислой (КФ) и щелочной (ЩФ) фосфатаз.
Результаты и их обсуждение
В плазме крови больных основной группы до начала лечения было отмечено увеличение активности катепсина Д в 1,8 раза по сравнению с показателем у здоровых лиц. Активность КСИ достоверно не отличалась от контрольных значений, при этом АТА была
Активность кислой фосфатазы и коэффициент КФ/ЩФ в плазме крови больных этой группы были в 1,4 и 2,1 раза ниже, чем у доноров, активность ЩФ была повышена в 1,5 раза. Показатель эндогенной интоксикации молекулы средней массы были повышены в плазме крови больных основной группы на 62%. В плазме крови больных контрольной группы, которые не имели осложнений, до начала лечения актив-
Активность кислой фосфатазы и коэффициент соотношения КФ/ЩФ в плазме крови больных этой подгруппы 2 группы были на 36% и в 2 раза соответственно ниже показателей у здоровых лиц, а активность щелочной фосфатазы, напротив, выше на 60%. Концентрация молекул средней массы в плазме крови этих больных превышала контрольные величины на 67% .
В целом показатели гидролитической активности в плазме крови больных основной группы и подгруппы (без осложнений) из контрольной группы достоверно не отличались друг от друга. Так активность катепсина Д была в 2,4 раза выше, чем у здоровых лиц. При этом отмечалось повышение активности ингибиторов протеаз: АТА была на 78%, а КСИ - в 2,2 раза выше нормативных показателей. В этой связи коэффиценты кат. Д/АТА и кат. Д/КСИ были на 36% и в 4 раза выше, чем у здоровых доно-
увеличена на 20% относительно показателя у здоровых лиц. Коэффициенты кат. Д/АТА и кат. Д/КСИ, характеризующие взаимоотношения в системе протеиназа-ингибитор, в плазме крови больных основной группы были соответственно в 1,5 и 2,3 раза выше, чем у здоровых лиц (табл 1).
ность катепсина Д была повышенной в 1,8 раза по сравнению со здоровыми донорами. Изменение активности ингибиторов было разнонаправленным: активность АТА превышала контрольные значения на 22%, а КСИ, напротив, была ниже на 29%. В этой связи коэффициенты кат. Д/АТА и кат. Д/КСИ превышали показатели у здоровых лиц в 1,5 и 2,4 раза соответственно (табл 2).
ров. Активность кислой фосфатазы в плазме крови этих больных была в 2,4 раза ниже, а щелочной, напротив, в 2,6 раза выше нормативных значений. При этом, коэффициент КФ/ЩФ снизился в 6,2 раза (табл.3).
Очевидно, что уже до начала лечения в плазме крови больных двух подгрупп контрольной группы имелись выраженные отличия. Так, КСИ в плазме крови больных 2 подгруппы, т.е. имевших осложнения, был достоверно в 2,8 раза выше, чем у больных 1 подгруппы (закончивших лечение без осложнений). Коэффициент кат. Д/КСИ в 1 подгруппе в этой связи был на 60% ниже, чем у больных 2 подгруппы. В 2,8 раза у больных 1 подгруппы был выше коэффициент КФ/ЩФ. Уровень МСМ в подгруппе больных, имевших осложнения, был изначально выше на 26,5%, чем у больных, которые закончили лечение без гнойно-септических осложнений.
Показатели Катепсип Д (нМ/мл) АТА (мг.трипс/ мл) КСИ (мг.трипс/ мл) Коэф. Кат.Д/ АТА Коэф. Кат.Д/ КСИ
Здоровые доноры 107,7 ±5,2 4,1±0,5 0,4±0,08 25,6±3,6 241,9±22,4
Больные основной группы До лечения 186,4±7,21'3 4,8±0,45"3 0,44±0,073 4,1±3,31 568,6± 27,51'23
После лечения 120,3±4,72'3 4,3±0,53 0,39±0,061'3 26,3±3,73 311,7± 33,1123
Показатели МСМ (усл. ед.) КФ (нмоль/с.л) ЩФ (мккаг/л) Коэф. КФ/ ЩФ
Здоровые доноры 0,22±0,03 111,5 ±17,5 1,0±0,1 104,9±8,3
Больные основной группы До лечения 0,29±0,031,3 69,1±7,71,3 1,6±0,11,3 49,7±5,31,3
После лечения 0,24±0,022,3 97,6 ±11,32,3 1,1 ±0,12 87,6 ±8,52,3
Таблица 1
Изменения показателей протеолитической активности плазмы крови больных основной группы.
Примечание:
1 достоверно по отношению к значениям у здоровых доноров;
2 достоверно по отношению к значениям в 1-ой подгруппе,
3 достоверно по отношению к значениям во 2-ой подгруппе.
Таблица 2. Изменения показателей гидролитической активности плазмы крови больных основной группы.
Примечание:
1. достоверно по отношению к значениям у здоровых доноров;
2. достоверно по отношению к значениям в 1-ой подгруппе;
3. достоверно по отношению к значениям во 2-ой подгруппе.
Таблица 3.
Изменения показателей протеолитической активности плазмы крови больных контрольной группы.
Примечание:
1 достоверно по отношению
к значениям у здоровых доноров;
2 достоверно по отношению
к значениям в 1-ой подгруппе;
3 достоверно по отношению
к значениям во 2-ой подгруппе.
Показатели КатепсинД (нМмл) АТА мгтрипсипн/ мл КСИ (мг. трипсин/ мл) Коэф. Кат. Д/ АТА Коэф. Кат. Д/ КСИ
Контрольная группа (без осложнений (1 подгруппа) До лечения 195,3±8,51'3 5,0±0,31'3 0,33±0,073 36,51±4,6 629,5±29,8 '3
После лечения 129,6±4,21'3 4,7±0,3 0,37±0,05 29,4±3,13 387,5±24,7'3
Контрольная группа (с осложнениями 2 подгруппа) До лечения 259,6±8,4'2 7,5 ±0,6''3 0,87±0,051'2 34,4±3,Т 1011,4±37,312
После лечения 179,6±7,21'2 5,4±0,41 0,4±0,05 33,7±3,812 609,2±25,61'2
Поскольку показатели в плазме крови больных основной группы и 1 подгруппы контрольной группы до начала лечения достоверно не отличались друг от друга, то эти показатели, а именно: коэффициенты кат. Д/КСИ и КФ/ЩФ. а также МСМ можно считать прогностическими критериями развития гнойно-септических осложнений. После проведенного лечения в плазме крови больных основной группы отмечена нормализация всех исследуемых показателей. В плазме крови больных контрольной группы, которые закончили лечение без осложнений, имелась выраженная тенденция к нормализации многих исследуемых показателей. Так, активность катепсина Д после лечения снижалась на 30,7%, однако оставалась на 24,7% выше, чем у здоровых лиц и больных основной группы. Активность ингибиторов достоверно не отличалась от показателей у здоровых лиц, коэффициенты кат. Д/АТА и кат. Д/ КСИ снизились на 30% и 63% соответственно относительно показателей до начала лечения, но оставались на 14% и 55% соответственно выше, чем у здоровых доноров. Активность кислой фосфатазы в этой подгруппе больных после лечения имела выраженную тенденцию к нормализации, однако,
оставалась на 28,3% ниже, чем у здоровых лиц.
Активность щелочной фосфатазы после лечения снизилась на 23% и была на 30% выше нормативных показателей. Коэффициент КФ/ЩФ увеличился на 30%. но оставался сниженным на 37%. Уровень МСМ после лечения снизился на 21% относительно фона и оставался на 38% выше значений у здоровых доноров.
В подгруппе больных контрольной группы, у которых возникли осложнения гнойно-септического характера, после лечения коэффициент кат. Д/КСИ имел тенденцию к снижению, однако оставался в 2 раза выше, чем у больных основной группы и в 1,6 раза выше, чем у больных подгруппы (без осложнений). Коэффициент кат. Д/АТА в плазме крови этих больных не изменялся и оставался на 33% выше, чем у больных основной группы. После лечения в плазме крови больных, окончивших лечение с осложнениями, коэффициент КФ/ЩФ оставался на 84% и 30% ниже, чем у больных основной группы и подгруппы (без осложнений). Не изменялся уровень МСМ у этих больных после лечения, и он был на 86% и 41% больше, чем у больных сравниваемых групп соответственно (табл. 4).
Таблица 4.
Изменения показателей гидролитической активности плазмы крови больных контрольной группы.
Показатели МСМ усл. ед. КФ нмоль/ с.л ЩФ (мккат/л) Коэф. КФ/ ЩФ
Контрольная группа без осложнений (1-подгруппа) До лечения 0,34±0,031,3 71,6±7,З1,3 1,8±0,21,3 42,6±4,7,3
После лечения 0,27±0,021,3 81,9 ±6,73 1,4±0,21 59,9±5,8,3
Контрольная группа с осложнениями До лечения 0,42±0,07,2 42,2±3,91,2 2,4±0,61,2 14,4±1,51,2
(2-ая подгруппа) После лечения 0,39±0,061,2 55,7±5,91,2 1,7±0,3 46,2±4,812
Таким образом, значения коэффициентов, отражающих сбалансированность в системе протеи-наза-ингибитор (кат. Д/АТ А и кат. Д/КСИ), а также коэффициентов, отражающих активность энергетических процессов (КФ /ЩФ) в плазме перифе-
рической крови пациентов можно использовать в качестве прогностических критериев развития гнойно-септических осложнений течения послеоперационного периода после реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке.
Литература
1. Ананьев В.С., Кулушев В.М., Залит Н.Ю. Иммунологическая коррекция препаратом Галавит у больных колоректальным раком. Рос. биотерапевтич. журн. 2006; 2 (3): 68-72.
2. Винницкий Л.И., Бунятян К.А., Инвиева Е.В., Никода В.В. Особенности иммунного статуса у хирургических больных в послеоперационном периоде. Аллергология и иммунология. 2001; 2 (2): 36.
3. Гришина Т.И. Клиническое значение нарушений иммунитета при хирургических вмешательствах. Обзор литературы. Андрология и генитальная хирургия. 2000; 2: 14-16.
4. Нифантьев О.Е., Пац А.С., Давыдова Н.И. Реконструктивные и восстановительные операции на толстой кишке // Хирургия, № 10, 1994. С. 35-36.
5. Рудин Э.П. Отдаленные результаты лечения восстановительно-реконструктивных операций у больных с колостомой //Хирургия, №4,1986. С.59-62.
6. Станулис А.И., Гришина Т.И., Гольдберг А.П. и др. Кли-нико-иммунологическая эффективность применения Галавита в ходе комплексной послеоперационной терапии у больных с распространенными формами острого перитонита. В кн.: Галавит. Клиническое использование и механизмы действия. М., 2002; C. 45-48.
7. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Иммунодефицит в хирургической гастроэнтерологии. Вестник хир. гастроэнтерологии. 2008; 2: 40-46.
8. Шевола Д., Дмитриева Н. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике. М., 1999. 128 с.
9. Scevola D., Marone P. Flora intestinale e salute dalla microbiología alia clínica. Milano, 2000. P. 120.
10. Schimpff S.C. Infections in the Cancer Patient -Diagnosis, Prevention and Treatment // Mandel, Douglas and Bennet's Principles and Practice of Infectious Disease /Eds: G.L.Mandell, J.E.Bennett, R.Dolin. 4-th ed., 2005. P.2666 - 2675.
References
1. Ananiev V.S., Kulushev V.M., Zalit N.Yu. Immunological correction with Galavit drug in colorectal cancer patients. Ros. bioterapevtich. Zh. 2006; 2 (3): 68-72. (in Russ.).
2. Vinnitsky L.I., Bunyatyan K.A., Invieva E.V., Nikoda V.V. Features of the immune status of surgical patients in the postoperative period. Allergology and Immunology. 2001; 2 (2): 36. (in Russ.).
3. Grishina T.I. Clinical significance of disorders of immunity in surgical interventions. Literature review. Andrology and genital surgery. 2000; 2: 14-16. (in Russ.).
4. Nifant'ev O.E., Pats A.S., Davydova N.I. Reconstruction and recovery operations on the colon. Surgery, № 10, 1994. p. 35-36. (in Russ.).
5. Rudin E.P. Long-term results of the treatment restoration and reconstructive surgery in patients with colostomy. Surgery, №4,1986. p.59-62. (in Russ.).
6. Stanulis A.I., Grishina T.I., Goldberg A.P., et al. Clinical and immunological efficacy of Galavita in the complex postoperative therapy for patients with common forms of acute peritonitis. In the book .: Galavit. The clinical use and mechanisms of action. M., 2002; p. 45-48. (in Russ.).
7. Chernousov A.F., Khorobrikh T.V., Vetshev F.P. Immune deficiency in surgical gastroenterology. Bulletin sur. Gastroenterology. 2008; 2: 40-46. (in Russ.).
8. Scevola D., Dmitriev N. Antibiotic prophylaxis in medical practice. Moscow, 1999. 128 pp. (in Russ.).
9. Scevola D., Marone P. Flora intestinale e salute dalla microbiologia alia clinica. Milano, 2000. P. 120.
10. Schimpff S.C. Infections in the Cancer Patient -Diagnosis, Prevention and Treatment // Mandel, Douglas and Bennet's Principles and Practice of Infectious Disease /Eds: G.L.Mandell, J.E.Bennett, R.Dolin. 4-th ed., 2005. P.2666 - 2675.
